WS IMPLEMENTASI PARADIGMA PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

PCC

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes.

KARS
 Proses Asuhan Pasien
2 blok Patient Care
1 kegiatan

Asesmen Pasien Pola IAR

(Skrining, Periksa Pasien)
S
Profesinal Pemberi Asuhan

1. Informasi dikumpulkan : Anamnesa,

Asesmen Ulang
pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang,
O
dsb
A 2. Analisis informasi : dihasilkan
Diagnosis / Problem / Kondisi,
identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
(PPA)

P 3. Rencana Pelayanan/Care Plan disusun :

untuk memenuhi Kebutuhan Yan
Pasien

2
*Implementasi Rencana
Pemberian Pelayanan
*Monitoring
 Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA

1. Asesmen Pasien IAR

S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN: anamnesa, pemeriksaan I Std AP 1

O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb
2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l. Std APK 1, 1.1.1,
Masalah, Kondisi, Diagnosis, 1.1.2, 3, 4, AP 1.3,
A
A untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien 1.3.1, 1.2. EP 4, 1.9,
1.11, 4.1, PP 7.
3. MEMBUAT RENCANA PELAYANAN / Care Plan, Std PP 2 EP 1, PP
P untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien R 2.1, 5, Std AP 2,
PAB 5, 7, 7.4.

2. Implementasi Rencana Std PP 2, EP 2, PP

Pemberian Pelayanan 5 EP 2 & 3, PAB 3
EP 5, 5.3, 6, 7.3,
Monitoring
Pemberian pelayanan/asuhan, pelaksanaan rencana, beserta monitoringnya 3
Beberapa metode pencatatan asesmen

SOAP : Subjective, Objective, Assessment,

Plan
ADIME : Assessment, Diagnosis,
Intervention (+ Goals), Monitoring,
Evaluation
DART : Description, Assessment,
Response, Treatment
Proses Asuhan Pasien
Patient Care

Asesmen Awal
Medis Perawat (Dietisian)

Asesmen Ulang
Medis Perawat PPA
Lainnya

5
*Standar AP.1 Semua pasien yg dilayani RS
harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses asesmen yg baku.

Elemen Penilaian AP.1

1. Kebijakan & prosedur RS menegaskan
asesmen informasi yg harus diperoleh dari
pasien rawat inap.
2. Kebijakan & prosedur RS menegaskan
asesmen informasi yg harus diperoleh dari
pasien rawat jalan.
3. Kebijakan RS mengidentifikasi ttg informasi
yg hrs didokumentasi utk asesmen.
6
*Standar AP.1.3 Kebutuhan yan medis dan keperawatan
ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada
catatan klinisnya.
Elemen Penilaian AP.1.3
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen
awal. Riwayat kes terdokumentasi, juga pem fisik dan
asesmen lain yg dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
pasien yg teridentifikasi
2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui
asesmen keperawatan yg didokumentasi, asesmen medis,
dan asesmen lain yg dilaksanakan berdasarkan
kebutuhan pasien.
3. Kebutuhan medis yg teridentifikasi dicatat dalam rekam
medis
4. Kebutuhan keperawatan yg teridentifikasi dicatat dalam
rekam medis
5. Kebijakan & prosedur mendukung praktek yg konsisten
7
dalam semua bidang
*Standar AP.1.1 RS telah menetapkan isi minimal asesmen
berdasarkan UU, peraturan dan standar profesi.

Elemen Penilaian AP.1.1

1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis
yg melakukan asesmen & merinci elemen yg dibutuhkan
di riwayat penyakit &pemeriksaan fisik (lih.juga PAB.3,
EP 3 dan PAB.4, EP 1)
2. Hanya mereka yg kompeten sesuai perizinan, UU &
peraturan yg berlaku atau sertifikasi dapat melakukan
asesmen
3. Isi minimal dari asesmen pasien Ranap ditetapkan dalam
kebijakan (lih.juga AP.1.2, EP 1)
4. Isi minimal dari asesmen pasien Rajal ditetapkan dalam
kebijakan
8
*Standar AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien meliputi
evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial & ekonomi,
termasuk pem fisik & riwayat kes.

Elemen Penilaian AP.1.2

1. Semua pasien Ranap dan Rajal mendapat assessmen
awal yg termasuk riwayat kes & pemeriksaan fisik
sesuai dgn ketentuan yg ditetapkan dlm kebijakan RS
(lih.juga AP.1.1, EP 3)
2. Setiap pasien mendpt asesmen psikologis awal yg
sesuai dgn kebutuhannya
3. Setiap pasien mendpt asesmen sosial & ekonomis
awal sesuai kebutuhannya
4. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal

9
*Standar AP.1.3.1 Asesmen awal medis dan keperawatan pd pasien
emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya.
Elemen Penilaian AP.1.3.1
1. Untuk pasien GD, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya.
2. Untuk pasien GD, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya. 3. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada
catatan ringkas dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum tindakan.

*Standar AP.1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan

sebelum tindakan anestesi atau bedah.
Elemen Penilaian AP.1.5.1
1. Kpd pasien yg direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis
sebelum operasi.(lih.juga PAB.7, EP 1 dan 2)
2. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.
10
*Standar AP.1.5 Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien dan siap tersedia bagi para penangg-jwb asuhan pasien.

Elemen Penilaian AP.1.5

1. Temuan pada asesmen dicatat dlm rekam medis pasien (lih.juga
MKI.1.9.1, EP 1)
2. Mereka yg memberi yan kpd pasien dapat menemukan dan mencari
kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu
yg lain yg mudah diakses & terstandar (lih.juga MKI.1.7, EP 2)
3. Asesmen medis dicatat dlm rekam medis pasien dalam waktu 24 jam
setelah pasien di rawat inap.
4. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap.

11
 Form Asesmen Awal
Medis Perawat (Dietisian)

I Informasi : Anamnesa, Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan

Penunjang, Pemeriksaan lain
A Analisis (Asesmen) : Diagnosa, Masalah, Kondisi : utk
identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
R Rencana : Rencana obat, tindakan, pemeriksaan lain : utk
memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

Isi Form Asesmen Awal

(Isi minimal form, dapat perdisiplin)

I Triage IAR & Pemberian Yan

IGD Riwayat kesehatan, Pemeriksaan fisik.
A Psikologis, Sosio-ekonomis, Nyeri, Risiko
I
jatuh, Risiko nutrisional
Rajal
R Diagnosis awal, Masalah, Kondisi A
Rencana Tindakan, Obat, R
KARS
Ranap
1/4 KARS, Nico A. Lumenta 13
2/4 KARS, Nico A. Lumenta 14
3/4 KARS, Nico A. Lumenta 15
4/4 KARS, Nico A. Lumenta 16
Asesmen IGD

1/2

(DIISI OLEH PERAWAT)

(DIISI OLEH PERAWAT)

KARS, Nico A. Lumenta 17

 (DIISI OLEH DOKTER)

Asesmen IGD
2/2
(DIISI OLEH PERAWAT)
(DIISI OLEH PERAWAT)

KARS, Nico A. Lumenta 18

Asesmen Awal Medis-1/2

KARS, Nico A. Lumenta 19

Asesmen Awal Medis-2/2

KARS, Nico A. Lumenta 20

 Asesmen Awal Pwt-1/6

KARS, Nico A. Lumenta 21

 Asesmen Awal Pwt-2/6

KARS, Nico A. Lumenta 22

 Asesmen Awal Pwt-3/6

Lanjut Pengkajian
Nyeri Komprehensif

KARS, Nico A. Lumenta 23

 Asesmen Awal Pwt-4/6

KARS, Nico A. Lumenta 24

 Asesmen Awal Pwt-5/6

KARS, Nico A. Lumenta 25

 Asesmen Awal Pwt-6/6

KARS, Nico A. Lumenta 26

*Standar AP.1.3.1 Asesmen awal medis dan keperawatan pd pasien
emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya.
Elemen Penilaian AP.1.3.1
1. Untuk pasien GD, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
2. Untuk pasien GD, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya. 3. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan
ringkas dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum tindakan.

*Standar AP.1.4 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yg

ditetapkan RS.
Elemen Penilaian AP.1.4
1. Kerangka waktu yg benar utk melaksanakan asesmen hrs ditetapkan
untuk semua jenis & tempat pelayanan.
2. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yg ditetapkan RS.
3. Temuan dari semua asesmen diluar RS harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien masuk Ranap (lih.juga AP.1.4.1) utk
memperbarui atau mengulang bagian2 dari asesmen medis yg sdh lebih
dari 30 hari; lih.juga MKI.1.6, EP 1)
27
*Standar AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu
24 jam setlh pasien masuk Ranap atau lebih cepat tergantung
kondisi pasien atau sesuai kebijakan RS.
Elemen Penilaian 1.4.1
1. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan RS.
2. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama
sejak RI atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan RS.
3. Asesmen awal medis yg dilakukan sebelum pasien di Ranap, atau
seblm tindakan pada Rajal di RS, tidak boleh lebih dari 30 hari,
atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
4. Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien
yg signifikan, sejak asesmen dicatat dlm rekam medis pasien pd
saat masuk Ranap
28
*Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan
fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut & pengobatan
apabila dibutuhkan.
Elemen Penilaian 1.6
1. Staf yg kompeten (qualified) mengembangkan kriteria utk
mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.
2. Pasien diskrining utk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen
awal.
3. Pasien dgn risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendpt
asesmen gizi.
4. Staf yg kompeten mngembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yg memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut. (lih.juga
Sasaran Keselamatan Pasien VI, E 1, terkait asesmen risiko jatuh)
5. Pasien disaring utk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut
sbg bagian dari asesmen awal.(lih.juga Sasaran Keselamatan Pasien VI,
EP 2)
6. Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul utk
asesmen tsb.
29
*Standar AP.1.7 Semua pasien Ranap dan Rajal di skrining
untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa
nyeri.
Elemen Penilaian 1.7
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal,
pasien dirujuk atau RS melakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien dan pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
3. Asesmen dicatat sedmk shg memfasilitasi asesmen
ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg
dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien
30
 PENGELOLAAN RASA NYERI
*Standar PP.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa
nyeri secara efekif.

Elemen Penilaian PP.6

1. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS mempunyai prosedur
untuk identifikasi pasien yg kesakitan. (lih.juga AP.1.7, EP 1 dan
AP.1.8.2, EP 1)
2. Pasien yg kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman
pengelolaan nyeri.
3. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien & keluarga ttg rasa
sakit. (lih.juga PPK.4, EP 4)
4. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit.(lih.juga KPS.3, EP 1)
31
*Standar AP.1.8 RS melaksanakan asesmen awal
individual untuk populasi tertentu yg dilayani RS.
Elemen Penilaian 1.8
1. RS menetapkan kriteria tertulis ttg asesmen tambahan,
khusus atau lbh mendlm yg perlu dilaksanakan.
2. Proses asesmen utk populasi pasien dg kebutuhan
khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga
mencerminkan kebutuhan pasien

32
*Standar AP.1.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan
utk tambahan asesmen khusus.
Elemen Penilaian 1.10
1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus,
pasien dirujuk didalam atau keluar RS (lih.juga APK.3, EP 1)
2. Asesmen khusus yg dilakukan didalam RS dilengkapi dan dicatat
dalam rekam medis pasien

*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk menentukan

kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge plan)
Elemen Penilaian 1.11
1. Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana
pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2)
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera
setelah pasien diterima sebagai pasien Ranap.(lih.juga APK.3,
EP 3 & 4)
33
*Standar AP.3 Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen
ulang.
Elemen Penilaian AP.3
1. Petugas yg kompeten yg melakukan asesmen pasien & asesmen ulang
ditetapkan oleh RS.
2. Hanya mereka yg diizinkan dg lisensi, sesuai UU dan peraturan yg
berlaku, atau sertifikasi, yg dpt melakukan asesmen.
3. Asesmen GD dilaksanakan oleh petugas yg kompeten.
4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yg kompeten.
5. Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang thd
pasien, & tangg-jwb nya ditetapkan secara tertulis. (lih.juga KPS.1.1, EP 1
dan 2 dan KPS.10, EP 1)
*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-jwb atas
yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan mengintegrasikan
asesmen pasien.
Elemen Penilaian AP.4
1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
(lih.juga PP.2, EP 1)
2. Mereka yg bertangg-jwb atas yan pasien diikutsertakan dalam proses.34
*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-
jwb atas yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien.
M & T :..Manfaatnya akan besar bagi pasien, apabila staf yang
bertangg-jwb atas pasien bekerja sama menganalisis temuan pada
asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran
komprehensif dari kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan
pasien di identifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya, dan dibuat
keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi
koordinasi pemberian pelayanan
..Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks kebutuhannya yang
tidak jelas, mungkin diperlukan pertemuan formal tim pengobatan,
rapat kasus dan ronde pasien. Pasien, keluarga diikut sertakan dalam
proses pengambilan keputusan, bila perlu.

35
*Standar PP.2 Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan yg diberikan kepada setiap
pasien.

Elemen Penilaian PP.2

1. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di antara
berbagai unit kerja & yan (lih.juga APK.2, EP 3)
2. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di
berbagai unit kerja & yan
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain ttg
kerjasama dicatat dalam rekam medis pasien.

36
*Standar PP.2 M & T :
Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi
tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien
Pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar dapat
mengintegrasikan dan mengkoordinasi lebih baik asuhan pasien.
Contoh asuhan secara tim, ronde pasien multi departemen,
kombinasi bentuk perencanaan asuhan, rekam medis pasien
terintegrasi, manager kasus/case manager
Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi
dan koordinasi asuhan.

37
*Standar AP.4.1 Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di
identifikasi.

Elemen Penilaian AP.4.1

1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil
asesmen.
2. Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses
asesmen dan setiap diagnosis yg telah ditetapkan apabila
diperlukan. (lih.juga HPK.2.1, EP 1)
3. Pasien & keluarganya diberi informasi ttg rencana pelayanan &
pengobatan dan diikutsertakan dlm keputusan ttg prioritas
kebutuhan yg perlu dipenuhi.(lih.juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan
APK.1.2, EP 5)

38
Asesmen Rawat Jalan h. 1/2 h. 2/2

KARS Nico A. Lumenta

*Standar AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd interval tertentu
atas dasar kondisi & pengobatan utk menetapkan respons thd pengobatan dan
utk merencanakan pengobatan atau utk pemulangan pasien.
Elemen Penilaian AP.2
1. Pasien dilakukan asesmen ulang utk menentukan respons mrk thd
pengobatan. (lih.juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1;
dan PP.5, EP 3)
2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan
atau pemulangan.(lih.juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan
2; dan AP.1.9,, EP 2)
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dlm interval sesuai dg kondisi pasien &
bilamana terjadi perubahan yg signifikan pd kondisi mereka, rencana
asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur RS (lih.juga
PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1)
4. Dr melakukan asesmen ulang sekurang2nya setiap hari, termasuk akhir
minggu, selama fase akut dr perawatan dan pengobatannya.
5. Utk pasien nonakut, kebijakan RS menetapkan keadaan, tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh Dr bisa kurang dr sekali sehari &
menetapkan interval minimum utk jadwal asesmen ulang bagi kasus spt ini
6. Asesmen ulang didokumentasikan dlm rekam medis pasien. CPPT 40
 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien :

Tanggal (Tepi utk) (Tepi utk) Nama

Jam Dokter Staf Klinis lainnya Ttd
10/5/13 S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb ..
7.30 O ddd eeee ..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq Prwt..
8.15
S ccccc hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb kkkkkkkkkk..
O ddd eeee ..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp
Dr..
9.10
S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy
O Eee ddddd xxxxx
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa dddddd rrrr
Ahli
ccc.
Gizi..
P Rrrrr llll hhhh wwww
Dst

(Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat perkembangan pasien disini,

semua PPA membaca semua catatan) KARS, Nico A. Lumenta 41
KARS, Nico A. Lumenta 42
KARS Dr.Nico Lumenta
 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi - CPPT

Asesmen ulang dicatat di CPPT

Asesmen ulang terjadi di Ranap, tetapi dapat juga di IGD,
Rajal
Pelaku : Semua Nakes PPA terkait
Untuk Perawat dicatat tentang Progress pasien. Nurses
note dicatat dalam form lain
Pencatatan Asesmen ulang dgn metode SOAP : Subjective,
Objective, Assessment, Plan.
Untuk Gizi dgn ADIME : Assessment, Diagnosis,
Intervention (+ Goals), Monitoring, Evaluation
RS agar menetapkan Form-form lain yang diperlukan sesuai
kebutuhan

44
 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi - CPPT
Subjective
Initiate an interview with the patient.
Ask how old issues are coming along and whether there are any new
complaints.
Seek details. Ask questions such as: When does it happen? How
does it feel? What did you do? How many times? Where does it hurt?
Ask what other medical practitioners the patient has seen.
Ask what the other doctors or nurses have told him.
Find out what is new or has changed in the patient's life. Ask how it is
affecting her health and state of mind.

"OLD CHARTS" :
Onset, Location, Duration, CHaracter (sharp, dull, etc.),
Alleviating/Aggravating factors, Radiation, Temporal pattern
(every morning, all day, etc.), Severity

The SOAP note was first generated by Dr. Lawrence Weed, MD in the 1970s, under the
acronym POMR (Problem Oriented Medical Record).
45
 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi - CPPT
Objective
Obtain objective information by observation and testing. The data will
be a record of what you observe and what the tests show.
Begin with the patient's vital signs: height, weight, blood pressure,
pulse, temperature.
Conduct a basic physical exam, from general appearance to reflexes,
and note anything that has changed from the previous visit.
Add any new hard data, such as laboratory results, to the patient's
record.
The objective section of the SOAP includes information that the
healthcare provider observes or measures from the patient's current
presentation. The objective component includes:
Vital signs and measurements, such as weight.
Findings from physical examinations, including basic systems of
cardiac and respiratory, the affected systems, possible involvement of
other systems, pertinent normal findings and abnormalities.
Results from laboratory and other diagnostic tests already completed.
Medication list obtained from pharmacy or medical records.
46
 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi - CPPT

Assessment
Evaluate the information you have obtained.
Make a diagnosis, or record what you suspect.
Summarize or even list ongoing problems with the
patient's current status -- stable, progressing, improved,
resolved and so on -- and any new complaints.
Plan
Record what you intend to do with the information you
have obtained. Include medication changes -- started,
discontinued, increased, decreased -- and referrals to
specialists, tests ordered, recommendations and
instructions to the patient.
State when or if the patient should return for follow-up
KARS : Tulis Sasaran terukur yang ingin dicapai (Std PP
2.1.) 47
 MANAGEMENT AND OBSERVATION CHARTS
1. Pain Management and Evaluation Chart
2. Pain Management and Evaluation Graph
3. *Residential Care Services Wound Progress Chart
4. Oral Hygiene Management Plan (OHCP)
5. Resident Serial Weight Chart
6. *Falls Risk Assessment Management Chart (FRAT) (part of the
assessment tool)
7. *Falls Risk Assessment and Management Form (CERA)
8. *Ballarat Urinary Management Form, refer to tool
9. 24 hr Urinary Diary and Observation Chart
10. *Ballarat Bowel Management Form
11. Ballarat Bowel Observation Chart
12. Behavioural Management Chart
13. Vital Sign Observation Chart
14. Catheter and Line Management Chart 48
 DPJP dalam Patient Centered Care

DPJP
Perawat/ Ahli Gizi
Bidan

Fisio Psikolog
terapis Pasien, Klinis
Keluarga

Penata Apoteker
Anestesi
Lainnya

DPJP adalah Clinical/Team Leader PPA

Koordinasi
Kolaborasi
Sintesis
Interpretasi
Integrasi asuhan komprehensif
 Standar PP.1 Keseragaman Pelayanan
Standar PP.2 Integrasi asuhan integrasi asesmen
pasien IAR
Standar PP.2.1 Rencana Asuhan
1) Asesmen pasien (pola IAR) oleh masing2 Nakes PPA :
tugas mandiri, sifatnya individual, menghasilkan Rencana
2) Rencana asuhan memuat : rencana dan sasaran-terukur
3) Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam
bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran.
4) Rencana asuhan utk tiap pasien direview dan di verifikasi
oleh DPJP dengan memberikan catatan pd CPPT
Clinical Leader
Integrasi asuhan
5) Plan of Care Rencana terintegrasi
50
KARS, Nico A. Lumenta 51
KARS Dr.Nico Lumenta
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit