PENULISAN CATATAN PERKEMBANGAN

PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

No. Revisi
No. Dokumen Halaman
1
1/2
Ditetapkan Oleh,
STANDAR Direktur RSU Mitra Sejati
PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal Terbit

(dr. H.SG. WELDY RITONGA,

MM)
Catatan hasil penilaian perkembangan pasien oleh setiap
praktisi pemberi asuhan pasien, yaitu dokter, perawat,
farmasis, dietisien, dan pemberi asuhan lainnya kepada
pasien yang dituangkan dalam rekam medis secara
PENGERTIAN
sistematis dan mudah dibaca.
Penulisan dalam CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi) ini, mempunyai sistematika model S-O-A-P
dan ADIME.
1. Menganalisa hasil temuan penilaian dan
menggabungkan informasi tersebut menjadi satu
gambaran menyeluruh mengenai kondisi pasien.
2. Integrasi hasil temuan akan memfasilitasi koordinasi
TUJUAN
penyediaan perawatan.
3. Agar tercipta keseragaman dalam penulisan rekam medis
sehingga mempermudah dalam mengetahui kondisi
pasien

KEBIJAKAN SK Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit

PROSEDUR 1. Isi identitas pasien mulai dari No RM, nama, tgl lahir,
jenis kelamin, ruangan dan bed pada kolom sebelah kiri
atas.
2. Di kolom ruangan diisi dengan nama ruangan di mana
pasien di rawat.
3. Di kolom lembar diisi lembaran ke berapa form CPPT
yang diisi.
4. Tulis Tanggal Dan Waktu Kunjungan Pada Kolom
tanggal dan jam
5. Di kolom profesi di isi profesi yang melakukan visite.
6. Lakukan pengkajian dan penilaian keadaan dan
kebutuhan pasien (keluhan, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang)
7. Catat hasil pemeriksaan dan pengkajian pasien, beserta
perencanaan terapi ( pada kolom Hasil Pemeriksaan,
Analisa, Rencana ,Penatalaksanaan Pasien) dalam
bentuk sistematika S-O-A-P/ADIME
8. Dikolom Instruksi Tenaga Kesehatan Termasuk Pasca
Bedah, Prosedur (Instruksi Ditulis Dengan Rinci Dan
Jelas)\
9. Tulis nama dan tanda tangan pada akhir pengkajian.
 10. Untuk DPJP, lakukan verifikasi terhadap pengkajian dan
penilaian oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lain,
bila asuhan sudah sesuai dengan rencana dan
pencapaian sasaran beri paraf pada pojok kanan bawah
tiap lembar CPPT/
11. Pengisian CPPT ini oleh Profesional Pemberi Asuhan
(Dokter, Perawat, Dietisien, Farmasis)
1. Dokter DPJP dan Dokter Konsulen
2. Dokter Ruangan
UNIT TERKAIT 3. Perawat/Bidan
4. Tenaga kesehatan lainnya (Gizi, Laboratorium,
Radiologi, Rehabilitasi Medik, Fisioterapi, Farmasi )
 No. RM : 34-35-67
CATATAN PERKEMBANGAN Nama : SITI
PASIEN TERINTEGRASI Tgl Lahir : 23 JUNI 1960
(INTEGRATED PROGRESS NOTES) Jenis Kelamin :P
Bed : 305
(Mohon di tempel STIKER)
Ruangan :AMARILIS Lembar : 1
P
r
o
f VERIFIKA
e INSTRUKSI SI DPJP
s HASIL PEMERIKSAAN,ANALISA, TENAGA Bubuhkan
KESEHATAN stempel,
Tanggal/ i RENCANA,PENATALAKSANAAN PASIEN
Nama,Paraf,T
Jam / (di tuliskan dengan format SOAP/ADIME, disertai dengan TERMASUK PASCA
gl,Jam
target yang terukur, Evaluasi hasil tata laksana,dituliskan BEDAH, (DPJP harus
dalam assessment,Harap Bubuhkan stempel Nama, dan
B PROSEDUR membaca
Paraf pada setiap akhir catatan)
(instruksi ditulis dengan seluruh
a rinci dan jelas) rencana
g perawatan)
i
a
n
10 P
jul e S : Pasien mengatakan nyeri akut lutut kiri sejak 1-2
i r jam yang lalu
20 a O : pasien tampak meringis menahan sakit
17 w skala nyeri VAS : 7
Ja a TD 165/90, N 115/x/I , Frek Nafas : 30x/i - monitoring nyeri tiap 30
m: t A : Nyeri akut arthritis gout menit
15. P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS
00 <4 - lapor DPJP
Paraf perawat
- Kolaborasi ttg pemberian
anti inflamasi dan
analgertik

S : nyeri lutut kiri akut sejak pagi

O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala
nyeri 7-8, hangat pada palpasi - lapor 2 jam lagi skala
A : gouty arthritis-flare genu sinistra nyeri
p : - inj steroid xx mg
- foto ro lutut hari ini bila
D - tab colchicine 2 x o,6 mg/hari
nyeri mereda/toleransi
10 o
cukup
jul k
i t Paraf Dokter
20 e Di paraf pada
17 r pojok kanan
Ja bawah tiap
m lembar CPPT
17.
00

VERIFIKASI DPJP
Bubuhkan stempel,
Nama,Paraf,Tgl,Ja
m