FORM TELAAH RESEP FORM TELAAH RESEP

Nama: Nama:
Alamat: Alamat:
Tgl. Lahir/Usia: Tgl. Lahir/Usia:
Rawat Jalan/Inap (Ruang .) *lingkari salah satu Rawat Jalan/Inap (Ruang .) *lingkari salah satu
Ya Tidak Tindak Lanjut Ya Tidak Tindak Lanjut
Benar pasien Benar pasien
(minimal 2 identitas) (minimal 2 identitas)
Benar indikasi Benar indikasi
(indikasi&terapi sesuai) (indikasi&terapi sesuai)
Benar obat Benar obat
(etiket & obat sesuai) (etiket & obat sesuai)
Benar dosis Benar dosis
(terutama dosis insulin) (terutama dosis insulin)
Benar waktu pemberian Benar waktu pemberian
(ac/pc, setiap 6, 8, atau (ac/pc, setiap 6, 8, atau
12 jam, terutama 12 jam, terutama
antibiotik) antibiotik)
Benar cara pemberian Benar cara pemberian
(supp, subling, insulin) (supp, subling, insulin)
Benar dokumentasi Benar dokumentasi
(ESO, IO, duplikasi, (ESO, IO, duplikasi,
KNY, KTD dilaporkan) KNY, KTD dilaporkan)
Ket: Ket:
ac: sebelum makan ac: sebelum makan
pc: sesudah makan pc: sesudah makan
ESO: efek samping obat ESO: efek samping obat
IO: interaksi obat IO: interaksi obat
KNY: kejadian nyaris cedera Paraf KNY: kejadian nyaris cedera Paraf
KTD: kejadian tidak dikehendaki Petugas KTD: kejadian tidak dikehendaki Petugas
Duplikasi: ada 2 obat dengan zat aktif sama Duplikasi: ada 2 obat dengan zat aktif sama
 FORM TELAAH RESEP FORM TELAAH RESEP
Nama: Nama:
Alamat: Alamat:
Tgl. Lahir/Usia: Tgl. Lahir/Usia:
Rawat Jalan/Inap (Ruang .) *lingkari salah satu Rawat Jalan/Inap (Ruang .) *lingkari salah satu
Ya Tidak Tindak Lanjut Ya Tidak Tindak Lanjut
Benar pasien Benar pasien
(minimal 2 identitas) (minimal 2 identitas)
Benar indikasi Benar indikasi
(indikasi&terapi sesuai) (indikasi&terapi sesuai)
Benar obat Benar obat
(etiket & obat sesuai) (etiket & obat sesuai)
Benar dosis Benar dosis
(terutama dosis insulin) (terutama dosis insulin)
Benar waktu pemberian Benar waktu pemberian
(ac/pc, setiap 6, 8, atau (ac/pc, setiap 6, 8, atau
12 jam, terutama 12 jam, terutama
antibiotik) antibiotik)
Benar cara pemberian Benar cara pemberian
(supp, subling, insulin) (supp, subling, insulin)
Benar dokumentasi Benar dokumentasi
(ESO, IO, duplikasi, (ESO, IO, duplikasi,
KNY, KTD dilaporkan) KNY, KTD dilaporkan)
Ket: Ket:
ac: sebelum makan ac: sebelum makan
pc: sesudah makan pc: sesudah makan
ESO: efek samping obat ESO: efek samping obat
IO: interaksi obat IO: interaksi obat
KNY: kejadian nyaris cedera Paraf KNY: kejadian nyaris cedera Paraf
KTD: kejadian tidak dikehendaki Petugas KTD: kejadian tidak dikehendaki Petugas
Duplikasi: ada 2 obat dengan zat aktif sama Duplikasi: ada 2 obat dengan zat aktif sama