BUKU SAKU

TANYA JAWAB SURVEI

AKREDITASI

RSUD RATU ZALECHA

MARTAPURA

Tahun 2015
 SKP (Sasaran Keselamatan Pasien)

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

1 Semua Staf: Ceritakan mengenai Identifikasi pasien dengan benar
Dokter, Perawat, SKP: merupakan standard SKP 1, yang
pramusaji, petugas  Cara melakukan diawali dengan memperkenalkan diri
laboratorium, dll identifikasi pasien kemudian mengajukan pertanyaan
terbuka dengan menanyakan nama
lengkap dan tanggal lahir sambil
mencocokkan dengan gelang identitas
pasien.
 Kapan saja Sesuai IK Melakukan Identifikasi
dilakukan Pasien
identifikasi pasien?
Setiap akan melakukan prosedur
pemberian makanan, pemberian obat,
pemberian transfusi darah dan produk
darah, pengambilan sampel darah atau
 Sebutkan warna spesimen lain, Prosedur tindakan/
gelang identitas operasi.
pasien dan gelang SK Pedoman Penerapan SKP
resiko!
Warna gelang identitas pasien:
 Biru muda : Pasien dengan jenis
kelamin laki-laki
 Merah muda : Pasien dengan
jenis kelamin perempuan
Warna gelang resiko menunjukkan:
 Merah : Pasien dengan resiko
alergi
 Bagaimana  Kuning : Pasien dengan resiko
pelepasan gelang ? jatuh

Lihat SK Pedoman Penerapan SKP

Gelang identitas digunting saat pasien

pulang, gelang resiko dilepaskan dan
dibersihkan dengan kapas alkohol
untuk dipakai kembali pada pasien
berikutnya.
SK Pedoman Penerapan SKP

2. Semua Staf: Untuk pasien yang tidak Untuk pasien yang tidak dipasang
Dokter, Perawat, memungkinkan gelang identitas (pasien luka bakar
pramusaji, petugas memakai gelang luas, pasien psikatri yang tidak
laboratorium, dll. identitas, bagaimana kooperatif/ psikosis gaduh gelisah,
identifikasinya ? pasien dengan multitrauma amputasi)
petugas melakukan identifikasi dengan
mencocokkan wajah pasien dengan
foto pasien distatus rekam medis.
Prosedur:
1. Petugas kesehatan melakukan
penilaian apakah pasien memerlukan
dokimentasi foto.
a. Untuk pasien rawat jalan,

1
 dokumentasi foto dilakukan di
Bagian Humas.
b. Untuk pasien rawat inap, perawat
menghubungi Bagian Humas
RSUD RAZA setiap hari pukul
08.00-21.00 WITA. Pada pukul
21.00-08.00 perawat ruangan
dapat menghubungi Dinas
Kontrol.
2. Foto yang diambil adalah foto wajah
tampak depan ukuran postcard dan
dilengkapi dengan identitas pasien
tersebut.
3. Hasil foto diletakkan pada halaman
pertama rekam medis pasien oleh
perawat penanggung jawab pasien.
4. Dokumentasi foto pasien yang
menjalani operasi wajah dalam
beberapa tahap dilakukan oleh
dokter yang melakukan operasi
sebelum dan sesudah operasi.

SPO Identifikasi Pasien

Menggunakan Dokumentasi Foto
3. Semua Staf: Jelaskan mekanisme Komunikasi efektif dapat dilakukan
Dokter, Perawat, komunikasi efektif! dengan cara menerapakan teknik
pramusaji, petugas SBAR (Situation, Background,
laboratorium, dll. Assessment, Recommendation) dan
TBAK (Tulis, Bacakan kembali,
Konfirmasi).

Teknik teknik SBAR (Situation,

Background, Assessment,
Recommendation) digunakan saat
melakukan komunikasi secara verbal
langsung atauapun via telpon. Orang
yang melakukan konsultasi atau
melaporkan keadaan pasien yang
dianggap penting melakukan pelaporan
dengan urutan yang dipandu oleh
SBAR.

Sedangkan teknik TBAK digunakan

saat petugas medis/paramedis di RSUD
RAZA mendapatkan instruksi verbal
baik secara langsung ataupun via
telepon dimana dokter pemberi
instruksi tidak menuliskan instruksi
yang disampaikan dicatatan
terintegrasi. Cara konfirmasi yang
dilakukan saat melakukan teknik
TBAK adalah dengan menanyakan
kembali benar/tidaknya instruksi yang
diberikan dan kemudian membutuhkan
tanda tangan di cap konfirmasi di
lembar terintegrasi tempat hasil TBAK
2
 dituliskan dalam waktu 24 jam.

Tidak diperkenankan untuk

berkomunikasi/memberikan instruksi
dengan cara meninggalkan pesan di
kotak suara/voicemail.
Pemberi instruksi verbal/per telpon
tidak diperkenankan pada:
 Pemberian obat-obatan epidural.
 Pemberian produk darah, kecuali
pada kondisi emergensi di OK atau
ruang gawat darurat.
 Pemberian obat kemoterapi.
 Pemberian obat pada gagal ginjal
berat.
 Pemberian obat pada anak/bayi.
SPO Komunikasi Efektif (SKP)
4. Dokter, Perawat Apa saja obat yang Obat-obatan yang termasuk dalam
tergabung dalam high high alert medication adalah:
alert medication dan 1. Elektrolit pekat: Kalium klorida
bagaimana dalam ampul 25 ml, Natrium,
penanganannya ? klorida 3% dalam kolf 500ml
2. Analgesik narkotik: Fentanil,
morfin, petidin, sufentanil
3. Analgesik local: Bupivakain,
levobupivakain, lidokain, ropivakain
4. Anestesi umum: Desflurane,
enfluran
5. Antineoplasti: Bleomisin,
daunorubisin
6. Obat yang mempengaruhi darah:
Antitrombin, enoksaparin
7. Antidiabetik parenteral: Insulin
analog campur
8. Glikosida jantung: Digoksin
9. Inotropik: Dobutamin, dopamin,
milrinon asetat
10. Vasokonstriktor: Pinefrin,
fenilefrin HCl
11. Uterotonik: Oksitosin sintetik
12. Penghambat neuromuscular:
Atrakurium besilat, pankuronium
bromide.
Obat-obatan yang ditulis di atas hanya
sebagian dari daftar obat-obatan high
alert lengkap yang dikeluarkan oleh
farmasi

Penanganan high alert medication:

a. Penyimpanan di lokasi khusus
dengan akses terbatas dan diberi
penandaan yang jelas berupa stiker
berwarna merah bertuliskan “High
Alert”
b. NaCl > 0.9% dan KCl tidak boleh

3
 disimpan di ruang perawatan kecuali
di kamar operasi jantung dan Unit
Perawartan Intensif (ICU).
c. Ruang perawatan yang boleh
menyimpan elektrolit pekat harus
memastikan bahwa elektrolit pekat
disimpan di lokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang diberi
wewenang. Obat diberi penandaan
yang jelas berupa stiker berwarna
merah bertuliskan “High Alert” dan
khusus untuk elektrolit, harus
ditempelkan stiker yang bertuliskan
“Elektrolit pekat, harus diincerkan
sebelum diberikan”.

SK Pedoman Penerapan SKP

5. Perawatan, Ahli Bisakah anda jelaskan Proses ini merupakan standard SKP 4
Bedah, langkah-langkah proses keselamatan operasi yang meliputi:
Dokter Anestesi di untuk Sign In, Time Out, Sign In, pembacaan dan pengisian
OK atau ruang dan Sign Out yang formulist sign in yang dilakukan
prosedur resiko tinggi dilakukan dan siapa saja sebelum pasien dianestesi di holding
yang terlibat dalam area.
proses tersebut dan  Time out, dilakukan di ruang
kapan waktunya ? Operasi sesaat sebelum insisi pasien
operasi.
 Sign out, dilakukan setelah operasi
selesai (dapat dilakukan di recovery
room).
Proses sign in, time out, dan sign out
ini dipandu oleh perawat sirkuler dan
diikuti oleh operator, dokter anestesi,
perawat.
Dokumentasi prosedur ini disimpan
dalam form checklist keselematan
operasi/tindakan invasif.
SPO Keselamatan Operasi dan
Checklist Keselmatan Operasi.
6. Seluruh Staf Praktek dan teori Pencegahan infeksi nosokomial di
kebersihan tangan rumah sakit merupakan standard SKP
5, yang diwujudkan dengan gerakan
cuci tang enam langkah pada lima
moment.

Semua petugas di rumah sakit

termasuk dokter melakukan 6 langkah
kebersihan tangan pada 5 momen yang
telah ditentukan, yakni:
 Sebelum kontak dengan pasien
 Sebelum tindakan asepsis
 Setelah kontak dengan pasien
 Setelah terkena cairan tubuh pasien
 Setelah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien

4
 Apabila Anda tidak melakukan cuci
tangan 6 langkah pada 5 moment maka
pasien berhak mengingatkan sesuai
edukasi yang disampaikan pada pasiet
saat masuk ke bagian pendaftaran
rumah sakit.

Tindakan cuci tangan enam

langkah:

SPO Kebersihan Tangan

7. Seluruh Staff Dapatkah Anda Mencuci tangan dengan handrubs 20-
menjelaskan, Berapa 30 detik, cuci tangan dengan air
lama prosedur mencuci mengalir 40-60 detik.
tangan harus dilakukan?
8. Perawat & Dokter Bagaimana cara menilai Dilakukan pada saat Initial Assesment
resiko jatuh? Rawat inap, meliputi:
 Penilaian pasien Anak (usia 12-18
tahun) memakai skala Humpty
Dumpty
 Penilaian pasien Dewasa (usisa 19-
59 tahun) memakai Modified Get Up
and Go Test
 Penilaian pasien Geriatri (usisa 19-
59 tahun) memakai Modified Get Up
and Go Test

SK Pedoman Penerapan SKP

Apa yang dilakukan jika
ada pasien yang jatuh?
Prosedur:
I. Perawatan/petugas kesehatan
membantu evakuasi ketika pasien
jatuh.
II. Perawat melakukan penilaian awal
pada pasien jatuh untuk menemukan
5
cedera atau luka dan mengumpulkan
informasi mengenai apa yang telah
terjadi. Penilaian didokumentasikan
dalam catatan terintegrasi. Informasi
yang diperlukan:
a. Tanggal atau wakt jatuh
b. Deskripsi pasien mengenai
kejadian jatuh (bila
memungkinkan):
 Apa yang sedang dilakukan
pasien saat terjatuh?
 Dimana lokasi pasien saat
terjatuh?
c. Pemberitahuan kepada keluarga
atau wali
d. Pemeriksaan tanda vital (suhu,
nadi, pernapasan, tekanan darah
dalam posisi berbaring, duduk dan
berdiri, tingkat kesadaran, dan
skala nyerti)
e. Pengobatan yang sedang diterima
(apakah semua obat telah
diberikan, apakah ada obat yang
diberikan ganda)
f. Pemeriksaan pasien:
 Daerah atau lokasi cedera
 Kemungkinan penyebab jatuh
 Kondisi komorbid, misalnya
demensia, penyakit jantung,
neuropati, dll
 Faktor resiko, misalnya
gangguan kesimbangan atau cara
berjalan
 Penilaian ulang resiko jatuh
g. Faktor-faktor lain:
 Apakah pasien menggunakan
alat bantu jalan? Bila ya jenis
apa?
 Apakah pasien menggunakan
alas kaki yang tepat?
 Apakah terdapat pakaian
terserak di lantai?
 Apakah pasien menggunakan
alat bantu sensorik (kacamata,
alat bantu denganr)?
 Lingkungan:
1. Ranjang pada posisi
rendah?
2. Roda pada ranjang
terkunci?
3. Kursi roda terkunci?
4. Lantai basah?
5. Pencahayaan cukup?
6. Bel perawat terjangkau?
7. Meja di sisi ranjang
6
 dapat terjangkau?
8. Lokasi tidak terdapat
barang-barang yang
berserakan?
9. Siderail digunakan?
Bila ya, berapa banyak?
Berapa yang terdapat pada
ranjang?
 Apakah rencana pengobatan
interfensi diikuti? Mengapa
demikian?
III. Perawatan melaporkan kondisi
pasien kepada DPJP
IV. DPJP melakukan pemeriksaan
terhadap kondisi pasient jatuh
V. Perawatan/petugas melaporkan
insiden pasien jatuh ke tim
keselamatan pasien dalam waktu
maksimal 2x24 jam (Lihat SPO
Pelaporan Insiden)
VI. Tim keselamatan Pasien Unit Kerja
melaporkan secara periodik setiap
bulan ke Tim Keselematan Pasien
RSUD RAZA (UPJM)

SPO Penatalaksanaan Pasien Jatuh

Rawat Inap
Perawat memasang gelang resiko
berawarna kuning di lengan pasien,
memasang segitiga jatuh di bed pasien,
dan meletakkan standing akrilik untuk
edukasi keluarga di meja samping
tempat tidur pasien sambil
mengedukasi pasien maksud
pemasangan gelang/tanda2 tsb dan
untuk tidak bertukar gelang dengan
pasien lain. Dokter membuat konsul ke
Dokter Rehabilitasi Medik.

Rawat Jalan
Perawat memasang pita kuning di
lengan pasien dan memberikan brosur
edukasi jatuh sambil menyampaikan
pada keluarga dan pasien maksud
pemasangan pita dan brosur tersebut.
Pita disarankan untuk digunting setelah
pasien sampai di rumah. Dokter
membuat surat konsul ke Dokter
Rehabilitasi Medik untuk tatalaksana
pencegahan jatuh.

IK Cara Penilaian Resiko Jatuh

Pasien Anak, Dewasa, dam Gerlatri.

9. Perawat Dapatkah Anda Melaporkan ke dokter bahwa pasien

7
 menjelaskan, Apa yang mengalami resiko jatuh rendah.
saudara lakukan bila Melakukan intervensi keperawatan
pasien memiliki resiko berupa mendekatkan bel dan telepon,
rendah jatuh? membiarkan pintu terbuka
menggunakan penerangan yang cukup
pada malam hari, memasanag
penghalang tempat tidur, memonitor
kebutuhan pasien secara berkala
(minimalnya tiap 2 jam); menyusun
jadwal pasien miksi (kamar kecil)
secara teratur. Menggunakan alat bantu
jalan (walker, handrail), melakukan
observasi minimal setiap 1 jam pada
pasien anak. Menganjurkan pasien
mengenekan kaus kaki atau sepatu
yang tidak licin. Kamar mandi tidak
dikunci dari dalam, memastikan kunci
kamar mandi tersedia di nursing
station.

Kapan akan dilakukan SK Pengkajian Ulang Keperawatan

pengkajian ulang resiko pada Pasien
jatuh dan nyeri?

Pengkajian ulang dilakukan jika terjadi

perubahan kondisi perkembangan
kesehatan, kebutuhan, dan pengobatan
pasien.
Pengkajian ulang keperawatan
bertujuan:
 Memantau hemodinamik, keluhan
nyeri, resiko jatuh, dan resiko luka.
 Mengevaluasi respon pengobatan
yang telah diberikan.
 Merencanakan tindakan
keperawatan selnajutnya.
 Menentukan waktu rencana
pemulangan pasien.

10. Perawat Bisakah anda Dimulai dengan mengucapkan salam,

menceritakan memperkenalkan diri, hand hygine,
bagaimana langkah- identifikasi pasien, penjelasan
langkah pada saat anda mengenai obat, pemberian obat,
memberikan obat ke melihat pasien meminum obat. Bila
pasien? pasien belum dapat makan obat karena
belum makan, obat dibawa kembali
oleh perawat tidak diberikan pada
pasien, dan obat dibawa kembali ke
pasien setelah pasien makan.
11. Perawat, Petugas Apa yang anda lakukan 1. Mencatat apa yang dilakukan
Laboratorium bila mendapat laporan 2. Membacakan kembali hasil tes
hasil tes kritis dari tersebut kepada pemberi pesan.
laboratorium/radiologi? 3. Mendapat konfirmasi dari pemberi

8
 pesan.
4. Menghubungi DPJP/PPDS yang
merawat pasien dalam waktu kurang
dari 1(satu) jam dengan urutan
sebagai berikut: 15 menit pertama
lapor ke DPJP/PPDS, bila belum
berhasil menghubungi, 15 menit
kedua lapor kembali ke DPJP/PPDS,
bila belum berhasil, 15 menit ketiga
hubungi divisi departement terkait,
bila diluar jam kerja/hari libur
hubungi konsulen jaga yang
bertugas, bila belum berhasil juga,
15 menit ke empat hubungi urutan
pimpinan sebagai berikut:
a. Kepala IGD
b. Kepala ICU
c. Direktur Medik dan Keperawatan

SPO Pelaporan Hasil Kritis

12. Dokter yang terlibat Apa saja yang anda Protokol Universal:
di kamar bedah, lakukan sebelum 1. Persiapan pasien di ruang rawat,
perawat kamar OK memulai tindakan IGD, dan rawat jalan, terdiri dari:
operasi? edukasi, surat persetujuan operasi
(informed consent), penandaan
lokasi atau sisi operasi dengan
melibatkan pasien.
2. Persiapan sebelum dilakukan
induksi anestesi (sign in)
3. Persiapan sebelum dilakukan insisi
kulit (time out)
4. Persiapan sebelum pasien
meninggalkan ruangan operasi (sign
out)

SPO Keselamatan Operasi

13. Staf Medis Apakah SBAR juga SBAR adalah mekanisme komunikasi
digunakan untuk yang diberikan kepada staf untuk serah
assessment? terima pasien.
SPO Komunikasi Efektif
14. Dokter dan Perawat Bagaimana komunikasi Jika pasien dalam kondisi krtisi,
antara perawat dengan perawat akan menelpon dokter jada
doket jika ada pasien atau DPJP atau PPDS. Saat
yang kritis ? menyampaikan kondisi pasien perawat
akan menggunakan metode SBAR.
Jika gejala pasien berada dalam kondisi
code blue makan perawat akan
mengaktifkan alur penanganan code-
blue.
15. Dokter, Perawat Kapan dokter dan Setiap penerimaan instruksi verbal,
perawat menggunakan nama obat harus dispelling.
spelling(alpha, beta,
charlie, etc)?
16. Perawat Dapatkah Anda S: pasien Ny. X, umur 61 tahun, kamar

9
 menjelaskan, Dapatkah 230, dengan DPJP dr. Y, mengalami
Anda mempraktekan sesak nafas dan penurunan kesadaran,
bagaimana cara overan? TD:110/70, Nadi:160 x/menit,
Pernapasan: 40x/menit, dan
Suhu:38oC, hasil pengkajian nyeri
VAS >4

B: diagnosa pasien TB paru, dengan

hasil EKG pasien takikardi, pasien
memaki 02 masker, 4 liter permenit
dengan saturasi 70-72%

A: kondisi semakin lemah, wajah pucat

dan membiru, ekstremitas dingin

R: saya sudah melakukan pelaporan

kepada Dr. Z dan saya
merekomendasikan agar pasien
dipindahkan ke ICU, dan Dr.Z telah
setuju, proses dokumen transfer pasien
telah disiapkan, saat ini sedang
menunggu konfirmasi ruang ICU siap
untuk pemindahan Pasien.

APK (Akses Ke Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan)

No Staf Terkait Pertanyaan Jawaban
1. Perawat Dapatkah Anda Dengan rata-rata BOR (sebutkan rata-
Supervisor/Manager menjelaskan berapa rata BOR dalam persen) Dan rata-rata
Klinik pasien pada saat ini? LOS (sebutkan jumlah hari)
Berapa rata-rata BOR
dan rata-rata LOS
(ALOS)?

2. Perawat Dapatkah Anda Kasusnya meliputi (sebutkan nama

Supervisor/Manager menjelaskan, kasus apa diagnosa dari penyakit yang ada),
Klinik saja yang dirawat di kasus terbanyak (sebutkan kasus
ruangan ini? Kasus apa diagnosa terbanyak)
yang terbanyak?
3. Perawat Dapatkah anda Jumlah tenaga perawat (sebutkan
Supervisor/Manager menjelaskan berapa jumlah tenaga perawat) orang
Klinik jumlah tenaga perawat
di ruangan ini?
4. Perawat Dapatkah Anda Sesuai/tidak sesuai
Supervisor/Manager menjelaskan apakah
Klinik perawat yang hadir
sesuai jadwal (roster)
dinas?
5. Perawat Dapatkah Anda Perawat yang melakukan tukar dinas
Supervisor/Manager menjelaskan, mencari sendiri perawat pengganti dan
Klinik Bagaimana prosedur melaporkannya ke Head Nurse.
bila seorang perawat Selanjutnya Head Nurse akan mmberi
akan tukar dinas dengan tanda jadwal dinas yang baru pada
perawat lainnya? nama perawat yang bersangkutan
Apakah sudah ada dengan melingkarinya.

10
 kebijakanya?
6. Perawat Dapatkah Anda Alur pasien baru masuk ruangan dapat
menjelaskan, melalui IGD atau Poliklinik. Untuk
Bagaimana alur proses Kelas Khusus dapat langsung masuk
pasien masuk ke ruang ke ruang rawat dengan syarat kondisi
perawatan? (sesuaikan stabil dan ada Surat Pengantar Rawat
dengan SPO (SPR) dari DPJP departemen.
unit/departement yang
memiliki rawat inap)
7 Perawat dan Dokter Dapatkah Anda Saya mendapatkan informasu melalui
menjelaskan, Apa yang telepon dari petugas admission bahwa
perawat lakukan pada pasien akan tiba di ruang rawat dan
saat menerima pasien akan menempati kamar nomer
baru di ruangan? (sebutkan contoh nomor kamar di
ruangan Anda), Kemudian saya
menginformasikan kepada perawat
lainnya dan melakukan konfirmasi
kesiapan tempat tidur pasien, ketika
pasien datang, saya memperkenalkan
diri saya kepada pasien dan keluarga
pasien,saya mengindentifikasi pasien
dengan menanyakan nama lengkap
pasien dan tanggal lahir pasien sambil
mencocokan dengan gelang identitas
pasien. Kemudian saya mengantarkan
pasien ketempat tidur. Bila pasien
mampu berdiri, saya akan menimbang
berat badan pasien terlebih dahulu.
Selanjutnya saya akan melakukan
serah terima pasien dengan petugas
yang mengantar pasien dan menda
tangani Formulir Transfer Pasien
Antar Ruang.
8. Perawat Dapatkah Anda Perawat PP dan PA
menjelaskan, Siapa
yang melakukan initial
assessment atau
pengkajian awal?
9. Perawat Dapatkah Anda Pengkajian awal dilakukan oleh
menjelaskan, Apakah perawat pelaksana atau perawat primer
ada persyaratan atau dengan pendidikan minimal SPK dan
kualifikasi perawat dilengkapi oleh Perawat Primer dengan
yang melakukan pendidikan minimal D3 Keperawatan
pengkajian awal dan dalam waktu kurang dari 24 jam. Pada
pengkajian ulang atau saat hari Sabtu, Minggu, atau hari libur
pengkajian lanjut? pengkajian awal dilengkapi oleh
Perawat Penanggung Jawab (PJ).
10 Dokter dan Perawat Dapatkah Anda 1. Keputusan untuk transfer pasien
menjelaskan, dilakukan DPJP
Bagaimana kebijakan 2. DPJP memberikan penjelasan
transfer pasien? Apa mengenai alasan pemindahan pada
saja yang perlu pasien sebelum pemindahan
dipersiapkan? dilakukan.
3. Memastikan kesiapan ruang
penerima pasien dan kesiapan tenaga

11
 medis di tempat pasien akan
ditransfer.
4. Pasien-pasien yang memerlukan
pemantauan tanda vital secara
berkesinambungan (EKG, tekanan
darah, saturasi oksigen) dan
peralatan resusitasi lengkap
termasuk difribilator perlu mendapat
perhatian khusus. DPJP wajib
melakukan pendampingan.
5. Pengisian Formulit Transfer Pasien
Antar Ruang.
6. Persiapan transportasi pasien yang
dilengkapi dengan resume pasien
pindah
7. Saya melakukan indentifikasi
pasien, kemudian saya melakukan
pendampingan transfer pasien jika
pasien mendapat transfusi darah,
terapi obat kewaspadaan tinggi,
pasien dengan masalah irama
jantung.
8. Serah terima menggunakan teknik
SBAR dan membawa Formulit
Transfer Pasien Antar Ruang, hasil
pemeriksaan pasien, status rekam
medis pasien.
11. Perawat Dapatkah Anda Saya akan mempersiapkan sesuai yang
menjelaskan, Apa saja telah diinstruksikan DPJP dalam
yang perlu dipersiapkan resume medis, discharge planning
ketika pasien akan pada lembar catatan terintegrasi yaitu
pulang? kebutuhan edukasi, instruksi perawatan
pasien selama di rumah seperti obat,
alat bantu selama pasien di rumah,
kebutuhan perawatan luka, pantangan
makanan, waktu kontrol pasien
12 Perawat Dapatkah Anda Resume Medis harus dibuat dari dokter
menjelaskan, Kapan dan diberikan ke pasien oleh perawat
resume pasien pulang sebelum pasien pulang.
dibuat? Dapatkan Anda
menunjukkan instruksi
pasien diperbolehkan
pulang DPJP?
13 Petugas Admisi Bagaimana kebijakan Petugas admisi akan membuat list
mengenai pasien-pasien pasient tunggu kemudian akan disusun
waiting list? prioritas berdasarkan kriteria yang
ditetapkan masing-masing ruang rawat
inap.
14 Dokter dan Perawat Bagaimana kebijakan Rawat inap: Semua pasien yang akan
mengenai penilaian di transfer antar ruangan akan ditemani
transportasi pasien oleh petugas RSUD RAZA.
rawat inap dan rawat Berdasarkan kondisi medsi pasien, dan
jalan? alat yang digunakan, akan menentukan
siapa pendaming transfer (perawat,
transporter, dll)

12
 SPO Transfer pasien dari poliklinik
ke unit lain
15 Dokter, Perawat Apakah ada kebijakan Ada, tapi tidak semua ruang rawat,
mengenai case hanya Gedung A
manager?
16 Dokter, Perawat Apa tugas dari case Case manager bertanggung jawab
manager ? terhadap perawatan pasien. Mereka
akan memastikan bahwa pasien sesuai
dengan kriteria admission ruang rawat
inap dan berkoordinasi untuk transfer
pasien keruangan.
17 Dokter, Perawat Siapa yang melakukan Screening/Primary Triage dilakkan
Screening/ Triase oleh Dokter dan Keperawatan yang
primer terhadap pasien telah mendapatkan pelatihan khusus
dan dimana dilakukan? triase di IGD.
18 Petugas admisi Jelaskan prosesnya Dimulai dari pendaftara, pengurusan
mulai dari pasien jaminan, menuju perawatan-perawatan
datang hingga pulang? yang dibutuhkan, pengurusan
pembayaran dan administrasi lain yang
dibutuhkan, selesai
19 Petugas P3RN, MOD Bagaimana monitoring P3RN akan berkoordinasi dengan
bed kosong? seluruh rawat inap (Koordinator
manajemen bed) yang ada di RS
RAZA, dapat melalui telepon, MOD,
dll.
20 Petugas P3RN, Apakah dibolehkah Tidak bisa. Hal ini hanya bisa
Perawat, Dokter booking antar ruangan dilakukan melalui Koordinator
tanpa melewati petugas manajemen bed atau P3RN.
pendaftaran rawat inap?
21 Staf Apa yang selanjutnya Memberikan informasi alur
dilakukan petugas selanjutnya.
setelah selesai melayani
pasien/keluarga?

22 Staf admisi Gelang apa saja yang Gelang Identitas akan diberikan sesuai
diberikan kepada pasien dengan kebijakan, pink untuk
di bagian pendataran perempuan, biru untuk laki-laki.
rawat inap? Tambahan berupa gelang resiko akan
ditambahkan kemudian berdasarkan
hasil initial assessment di ruang rawat
dari perawatan.
23. Staf admisi Ada berapa hak pasien Ada 20 Hak pasien yang terlampir
di rawat inap? Kapan dalam formulir hak dan kewajiban
Anda menjelaskan pasien. Formulir dan penjelasan
tentang hak pasien? tersebut akan diberikan kepada pasien
oleh petugas admisi.
24. Perawat Ada berapa hak pasien Hak dan kewajiban pasien tertera pada
di rawat jalan? Kapan leaflet yang tersedia di bagian
Anda menjelaskan customer service. Jika pasien
tentang hak pasien? membutuhkan penjelasan/klarifikasi,
pasien bisa mendapatkannya dari staf
di bagian klinik edukasi yang berasa di
area registrasi.
25 Petugas Ambulan Ceritakan tentan Yang mendampingi adalah satu
perawatan ambulans perawat dengan kemampuan

13

26. Petugas Ambulan
dan siapa yang BTCLS/BHD plus Defensive Driving
mendampingi pasien di dan berkomunikasi (pilot) serta satu
dalam ambulan? perawat dengan kemampuan
BTLCS/PPGD (crew).
Bagaimana tentang Dijabarkan di MOU Nomor
pengaturan ambulan? 0029/MKRT/YAGD118/III/2012

HPK (Hak Pasien dan Keluarga)

No. Staf Terkain Pertanyaan Jawaban

1. Staf Medis Bagaimana kebijakan Pemberian informasi diberikan sesuai
mengenai pemberian kebutuhan, dan diberikan oleh petugas
informasi kepada dengan kompetens yang sesuai.
pasien? SK Pemberian Informasi Pelayanan
(PFR)
2. Pasien Apakah Bapak/Ibu Wajib diinformasikan kepada pasien
diberitahu mengenai oleh DPJP pada awal diagnosis dan
penyakin yang sedang setiap ada perubahan kondisi.
diderita?
3. Dokter, Perawat, Kapan saja Untuk informasi pertama diberikan pada
Petugas Laboratorium, kemungkinan memberi saat pendaftaran (admisi), di ruang
Staf Admisi, Dietisien informasi kepada rawat informasi diberikan setelah initial
keluarga dan apa saja assessment oleh perawat, setiap akan
informasi yang tindakan dan sesudah tindakan, sitap ada
diberikan tersebut? perubahan kondisi
4. Staf Medis Dimana pasien bisa Pelayanan kerohanian terdiri dari rutin
mendapatkan informasi dan atas permintaan. Pasien yang
pelayanan kerohanian? membutuhkan pelayanan kerohanian
akan melaporkan ke perawat ruangan
dan mengisi formulir permintaan
pelayanan kerohanian. Kemudian
perawat akan menghubung petugas
terkait sesuai daftar yang ada.
SPO Pelayanan Kerohanian
5. Perawat Bagaimana Selama ibu bayi masih dirawat, maka
memastikan bahwa akan dipastikan melalui gelang
pengunjung pasien identitas.
adalah benar ibunya Jika sudah tidak menggunakan gelang
bayi? identitas, maka fotokopi KTP orang tua
akan ada di rekam medis, sehingga
ketika orang tua berkunjung akan
dicocokan denga KTP asli.
6. Perawat Apakah ada Sudah termasuk saat pasien mengisi
identifikasi agama lembar identitas pasien.
pasien saat masuk?
7. Staff Medis Dapatkah Anda 1. Petugas admisi memberi penjelasan
menjelaskan, bahwa rumah sakit menjamin dan
Bagaimana prosedur melindungi privasi dan kerahasiaan
rumah sakti dalam penyakit pasien selama dalam
memenuhi hak pasien perawatan dan menanyakan kepada
atas privasi terkait pasien apakah ada privasi khusus
informasi pasien pasien yang perlu dilindungi oleh

14
 selama perawatan rumah sakit.
inap? 2. Petugas admisi menindak lanjuti
kepada perawat dan dokter yang
merawat pasien. Untuk pengambilan
dokumentasi pasien berupa foto,
rekaman wawancara diluar
kepentingan keperawatan dan
pengobatan harus seijin oleh pasien.
8. Staff Medis Bagaimana Saat dilakukan pemeriksaanm,
implementasi konsultasi, tatalaksana antar pasien akan
kebijakan privasi dibatasi dengan tirai
pasien di IGD? SK Privasi Pasien
9. Staf Medis Bagaimana Saat anamnesis, pemeriksaan,
implementasi konsultasi, pengobatan ada privasinya
kebijakan privasi masing-masing
pasien di RSUD RAZA SK Privasi Pasien
(mata) (1 ruang periksa
ada 3 pasien tanpa
skerem), bagaimana
dengan kerahasiaan
informasinya?
10. Seluruh Staf Penyimpanan barang SPO Penyimpanan Barang Milik
pasien yang ada di Pasien
IGD? Dan siapa yang 1. Petugas menyimpan barang milik
bertanggung jawab pasien dalam kantong yang telah
menyimpan? disediakan
2. Petugas membuat daftar barang
sesuai spesifikasi barang dan kondisi
barang yang meliputi: nama lengkap
pasien, NRM, tanggal lahir, waktu
dan nama petugas yang menerima
barang.
3. Daftar barang milik pasien
ditandatangai oleh pasien atau
perawat juka pasien tidak sadar dan
tidak ada pendamping. Manager of
Duty (MOD) yang bertugas dan dua
orang saksi dari rumah sakit.
4. Daftar barang dibuat dalam dua
rangkap, satu lembar untuk pasien
dan satu lembar untuk rumah sakit.
5. Jika pasien dalam kondisi tidak sadar,
maka satu lembar yang seharusnya
untuk pasien disimpan dalam rekam
medis pasien.
6. Daftar barang untuk rumah sakit
disimpan oleh MOD.
7. Apabila pasien pindah ruang
perawatan, maka barang milik pasien
akan diserahkan kepada perawat
ruangan pasien dirawat dengan
formulir serah terima barang.
8. Penyerahan barang milik pasien
setelah pasien sadar diri atau kepada
keluarga setelah diidentifikasi dengan
berita acara serah terima.
15
 9. Berita acara serah terima dibuat
dalam rangkap dua dan
ditandatangani oleh pasien atau
keluarga dan petugas MOD/Kepala
Perawat ruangan
10. Berita Acara serah terima barang
milik pasien yang sudah
ditandatangani satu rangkap disimpan
dalam rekam medik pasien.
11. Seluruh Staf Apakah rumah sakit Loker untuk pasien hanya terdapat di
menyediakan loker area seperti ODC, IGD, dan jika pasien
untuk pasien? Only in areas like ODC, IGD. Jika
pasien tidak sadar, rumah sakit akan
menjaga barang-barang milik pasien
sesuai kebijakan SPO Penyimpanan
Barang Milik Pasien. Untuk pasien
normal lainnya, kebijakan rumah sakti
mengatakan bahwa rumah sakit tidak
bertanggung jawab atas rasa memiliki
pasien. Hal ini ditulis dalam Tata
Tertib dari Rumah Sakit.
12. Seluruh Staf Perlindungan pasien Kriteria kekerasan fisik di lingkungan
terhadap kekerasan Rumah Sakit terdiri atas; pelecehan
fisik? seksual, pemukulan, penelantaran dan
pemaksaan fisik terhadap pasien baik
yang dilakukan oleh
penunggu/pengunjung pasien maupun
petugas. Kecuali terdapat indikasi,
petugas kesehatan dapat melakukan
pemaksaan fisk (spt: pengekangan)
sesuai standar medis dan etika rumah
sakit yang berlaku.
Setiap petugas keamanan sudah terlatih
untuk menangani hal tersebut.
Setiap pengunjung hanya boleh
berkunjung pada jam tertentu dengan
menggunakan identitas.
SK Perlindungan Pasien Dari
Kekerasan Fisik
13. Dokter, Perawat Pasien apa saja yang a. Anak-anak dan Remaja (0-12 tahun)
termasuk kelompok b. Pasien dengan usia lanjut (lebih 60
resiko? tahun)
c. Pasien dengan sakit terminal atau
stadium akhir
d. Pasien dengan nyeri hebat atau nyeri
kronis
e. Wanita bersalin dam wanita yang
mengalami terminasi kehamilan.
f. Pasien dengan gangguan jiwa
g. Pasien yang dicurigai memiliki
ketergantungan obat dan atau
alkohol.
h. Pasien korban penganiayaan dan
penelantaran.
i. Pasien dengan penyakit infeksi
menular dan atau gangguan sistem
16
 kekebalan tubuh,
j. Pasien yang menjalani kemoterapi
dan atau terapi radiasi.
k. Pasien cacat
SK Perlindungan Pasien Sesuai
Kelompok Resiko
14. Dokter Data apa saja yang Dalam formulir second opinion akan
boleh dilampirkan dituliskan identitas pasien, alasan
dalam second opinion? rujukan, resume perjalanan pasien.
SPO Secon Opinion
15. Dokter, Perawat Bagaimana kebijakan 1. DPJP mengkaji secara medis terkait
pasien dalam kondisi kondisi terminal, merevisi discharge
terminal? planning, membuat rencana
pengobatan.
2. Hubungi/beri informasi kepada DPJP
untuk melakukan pelayanann
terminal.
3. Identifikasi pasien dalam kondisi
terminal
4. Perawat melaksanakan asuhan dan
pengobatan pada pasien terminal.
5. Perawat yang merawat pasien
menghubungi keluarga untuk
memberitahuh kondisi pasien.
6. Perawat memfasilitasi kebutuhan
terhadap pelayanan kerohanian,
kehadiran sanak saudara dan
kebutuhan privasi pasien.
7. Keluarga pasien diberi kesempatan
untuk mendampingi pasien dan
berdoa sesuai kepercayaan pasien.
16. Seluruh Staf Bagaimana Komplain tingkat A:
Penanganan komplain Petugas unit kerja/humas/ kontrol
pasien? menerima komplain tingkat A secara
tertulis (mengisi formulir
kimplain/saran) kemudian melakukan
koordinasi dengan Ka. Bagian/ Ka. Unit
kerja untuk membuat kronologis
kejadian.
Komplain tingkat B:
Petugas humas/kontrol menerima
komplain tingkat B secara tertulis dari
unit kerja kemudian mengidentifikasi
komplain dan berkoordinasi dengan
CSO
Komplain tingkat C:
Petugas unit kerja/humas/kontrol
menerima komplain tingkat C secara
tertulis dan melaporkan komplain
kepada CSO.

AP (Asesmen Pasien)

No Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

17
1. Perawatan dan dokter Dapatkah Anda Penilaian status fungsional untuk
menjelaskan, Apa yang mengetahui tingkat kemandirian pasien
dimaksud dengan dalam melakukan kegiatan sehari-hari
penilaian status menggunakan formulir Bartel Index. Bila
fungsional dan apa hasil skor < 4 atau ketergantungan total,
yang Anda lakukan bila PPDS/perawat melaporkan ke DPJP dan
pasien membutuhkan selanjutanya DPJP membuat konsul ke
bantuan? dokter rehabilitasi medik. Kemudian
Mengapa dilakukan? dokter rehabilitasi medik melakukan
pengkajian lanjut untuk menentukan
terapi dan tindakan rehabilitasi oleh tim
rehabilitasi medik.
2. Perawat dan dokter Dapatkah Anda Terdapat 11 point yang dilakukan dalam
menjelaskan, pon apa pengkajian awal keperawatan, yaitu:
saja yang Anda kaji 1. Riwayat Alergi.
pada pasien baru? 2. Alasan Masuk rumah sakit.
3. Riawayat kesehatan/perawatan
sebelumnya.
4. Riwayat Psikososial.
5. Pemeriksaan fisik.
6. Skrining Gizi
7. Resiko Jatuh/Cedera
8. Skrining Nyeri.
9. Status Fungsional.
10. Kebutuhan Edukasi
11. Kebutuhan Perencanaan Pulang
(discharge planning)/
3. Perawat Dapatkah Anda Berdasarkan assessment keperawatan
menjelaskan, Jelaskan maka perawat menetapkan masalah
mengapa perawat perlu keperawatan, selanjutnya perawat
menetapkan rencana mampu menyusun secara keperawatan
keperawatan? yang bertujuan mengatasi masalah pasien
sesuai dengan kebutuhan pasien.
4. Perawat Dapatkah Anda Dokter melakukan pemeriksaan pada
menjelaskan, Kapan pasien baru dalam waktu 1x24 jam dan
Dokter datang discharge planning harus selesai dalam
melakukan pemeriksaa waktu 48 jam dari waktu pasien masuk.
pada pasien baru?
5. Perawat Dapatkah Anda Bila hasil skor > 2 Ahli gizi melakukan
menjelaskan, pengkajian lanjut dan membuat
Bagaimana sikap Anda perencanaan intevensi pemberian nutrisi
dengan skrinning gizi? sesuai dengan kebetuhan gizi pasien dan
Kapan dilakukan resep Dokter.
assesment ulang? Assesment ulang dilakukan:
 Setiap hari untuk pasien beresiko
tinggi malnutrisi
 Setiap 3 hari untuk pasien beresiko
malnutrisi sedang
 Setiap 7 hari untuk pasien beresiko
malnutrisi rendah
SPO Assesment Lanjut Pada Pasien
Beresiko Malnutrisi
6. Perawat Dapatkah Anda Melakukan penilaian ulang (re-
menjelaskan, Kapan assessment) derajat nyeri dengan skala
Anda melakukan nyeri < 4 dinilai ulang secara berkala

18
 pengkajian ulang pada setiap 8 jam, sedangkan pasien dengan
pasien nyeri? skala nyeri > 4 dapat dilakkan penilaian
ulang setiap 2 jam sampai nyeri teratasi.
7. Perawat Dapatkah Anda Tatalaksana nyeri dengan skala nyeri >4
menjelaskan, Siapa (sedang sampai berat) wajib diberikan
yang bertanggung oleh DPJP. Dan apabila nyeri tidak
jawab menangani tertanggulangi lagi dapat dikonsultasikan
pasien jika pasien kepada Tim Tatalaksana nyeri yang
nyeri? diketuai oleh dr. Anestesi menggunakan
formulir konsultasi.
8. Perawat Diaman biasanya Formulir Catatan Perkembangan
perawat mencatat Terintegrasi
kajian ulang?
9. Dokter Saat menerima pasien Menanyakan identitas pasien dengan
baru di ruang rawat pertanyaan terbuka: siapa nama lengkap
inap apa yang Anda pasien, dan tanggal lahir pasien, sambil
lakukan? mencocokkannya dengan gelang
identifikasi pasien. Memberikan orientasi
kepada pasien dan keluarganya sesuai
Checklist Orientasi Pasien Baru. Lalu
membuat initial assessment perawat
untuk mengetahui adakah hal-hal yang
harus ditindaklanjuti: bila pasien
memiliki resiko tinggi jatuh, akan
dilakukan tatalaksana mencegah resiko
jatuh termasuk membuat surat konsul ke
Dokter Rehabilitasi Medik,
menyesuaikan obat-obat yang diminum
pasien sebelumnya dengan obat yang
akan diberikan, dll.
10 Dokter, Perawat Jika pasien merupakan Pasien akan diperiksa oleh dokter/PPDS
pasien dari luar dengan sebelum memulai tatalaksana apapun,
membawa surat rawat, Initial assessment akan dilakukan
maka dalam waktu sebelum 24 jam.
berapalama pasien SK dan SPO Initial Assesment
tersebut akan dilihat
oleh dokter?
11 Dokter, Perawat Apa yang dioperkan Saat serah terima akan dibahas:
saat serah terima pasien 1. Identitas dan identifikasi pasien
pada pergantian shift? 2. Diagnosis psien
3. Riwayat tindakan
4. Rencana tindakan
5. Masalah keprawatan dari tindakan-
tindakan
6. Pasien-pasien higt depence
7. Rekapitulasi rencana bedah
8. DPJP setiap pasien
9. Rekapitulasi jadwal pulang
10. Pasien-pasien dengan risiko code
blue + penanganannya
11. Berapa jumlah perawat dan
jumlah perawat cuti/tidak masuk
12 Dokter, Perawat Bagaimana mekanisme Dalam 48 jam setelah pasien masuk,
penyusun Discharge perawat akan membuat discharge
Planning saat pasien planning pasien yang mencakup

19
 datang? beberapa topik dan kriteria tentang
bagaimana pasien akan dirawat setelah
pulang. Hal ini didokumentasikan di
formulir pengkajian awal keperawatan
rawt inap.
13 Patologi Anatomi, staf Alur Frozen section di Petugas menerima sample dari OK
Ok IBP? nomor sekian disertai formulir
permintaan, kemudian specimen akan
diproses di laboraturium PA di OK 
petugas akan menyampaikan hasil secara
verbal kemudian akan menulis hasil
tersebut dalam lembar jawaban. Saat
petugas menerima sample, petugas akan
mencocokan identitas pasien dengan
sample.
14. Dokter ( terutama Apabila ada pasien Pasien baru di IGD yang telah melewati
residen) baru langkah apa yang triage 2 dan sudah memiliki catatan
harus dilakukan di kondisi pasien dalam formulir triage.
IGD? Paseien akan dikirim ke IMET dimana
asesmen gejala pasien dan tatalaksana
sudah akan diberikan nerdasarkan
hasilkonsultasi denganKonsulen, dimana
keluarga pasien mengurus pendaftaran.
Hal ini akan didokumentasikan dalam
formulir evaluasi IMET terintegrasi.
Jika pasien butuh konsultasi kebagian
lain maka akan dibuatkan formulir
konsul ke bidang ilmu yang dituju. Jika
pasien berada dalam kondisi yang
membutuhkan resusitasi makan akan
dikirim langsung ke ruang resusitasi
tanpa melalui IMET.
Jika pasien merupakan pasien falee
emergency, maka pasien akan melalui
tahapan yang awal.

PP (Pelayanan Pasien)

No Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

1 Dokter, Perawat
2 Dokter, Perawat, Staf
medis lain
3 Seluruh Staf
4 Ahli Gizi
Siapa yang bias DPJP.
mengambil keputusan
mengenai tindakan medis
yang akan dilakukan?
Bila pemeriksaan Memberikan informasi kepada pasien
penunang memakan waktu bahwa hasil akan didapatkan dalam
lama maka apa yang harus berapa lama dan rencana tindakan, jika
dilakukan? hasil merupakan hasil kritis maka hasil
dapat diberikan terlebih dahulu secara
verbal menggunakan metode TBaK.
Mekanisme jika terjadi Tergantung masing-masing unit kerja.
Code Blue di unit kerja
masing-masing
Berapa lama waktu 1. Dilakukan Edukasi Gizi Bagi
edukasi kepada siapa Pasien yang Membawa Makanan
20
 edukasi diberikan, apakah dari Luar RS
yakin diperhatikan oleh 2. Edukasi dan konseling gizi
pasien dan keluarga? diberikan kepada pasien agar
keluarga, yang beresiko malnutrisi,
malnutrisi dan kondisi khusus saat
dirawat dan sebelum pulan. Pasien
diberikan anjuran untuk control
ulang ke Dietsien di rawat jalan
untuk monev asupan gizinya.
Edukasi dan Konseling Gizi Pasien
Rawat Inap
Panduan pemberian Edukasi Gizi
oleh Instalasi Gizi
5 Dokter, Perawat
6 Dokter, Perawat, Staf Aftercare setelah Setelah pemberian obat, saya akan
Farmasi pemberian obat ke pasien melakukan observasi mengenai reaksi
bagaimana? obat.
7 Perawat Bagaimana cara Penilaian derajat nyeri pasien rawat
melakukan penilaian inap dilakukan oleh perawat DPJP
nyeri? Apakah ada data pada saat pasien masuk ke ruang rawat
tata laksana nyeri oleh dan setiap 8 jam. Kemudian selama
spesialis? pasien dirawat dengan skoring
penilaian derajat nyeri disesuaikan
dengan keadaaan pasien.
Tatalaksana nyeri wajib diberikan oleh
DPJP pada pasien dengan derajat nyeri
sedang dan berat (nilai VAS>4). Bila
8nyeri tidak tertanggulangi dapat
dikonsultasikan pada tim tatalaksana
nyeri dengan formulir konsultasi oleh
DPJP utama

SK PENILAIAN DERAJAT NYERI

DAN TATALAKSANA NYERI
PASIEN(COP)
8 Perawat Dapatkah anda 1. Memastikan Persetujuan
menjelaskan, Bagaimana tindakan Transfusi Darah sudah
penatalaksanaan pasien diberikan dokter, memeriksa Instruksi
transfuse? dokter dan form permintaan darah.
2. Mengambil sampai darah untuk
darah cross dan mengirim sampel
bersama form permintaan darah ke
UTPD.
3. Memasang cairan MaCi 0,9%%
menggunakan blood set dan iv line
dengan nomor jarum 18 atau 20 yang
dilengkapi dengan three way
stopchock.
4. Melakukan verifikasi oleh 2
orang petugas untuk mencocokan
identitas pasien, jenis darah, golongan
darah dan nomor stok kantong darah
antara kantong darah, formulir
permintaan darah, label darah dan
tanggal kadaluarsa. Bila ada
ketidaksesuaian, catat dan rekam
21

5.
6.
7.
9. Perawat Dapatkah Anda
menjelaskan, Tolong
jelaskan yang dimaksud
dengan clinical pathway.
10 Perawat Dapatkah Anda
menjelaskan, Jelaskan
terapi apa yang harus
diberikan bilapasien syok.
medis dan laporkan ke UPTD dan
dokter yang meminta media darah.
Darah harus segera ditransfusikan
<30 menit setelah darah keluar dari
UPTD RSUD RaZa
Identifikasi pasien dan
mengukur tanda vital serta
mencatatnya pada Form Observasi
Tanda Vital.. Menjelaskan kembali
tujuan transfuse darah dan
reaksitransfusi yang harus dilaporkan
pasien selama transfuse.
Memasang kantong darah pada
tiang infus, menghubungkan sedang
blood set dengan kantong darah, dan
menggantungkan lebel darah pada
tiang infus. Mencatat waktu, jenis
darh, jumlah, golongan darah, dan
nomor kantong pda Form Daftar
Infus/Form Daftar Transfusi.
Memriksa respon /reaksi 5
menit setelah transfuse, bila ada
reaksi segera lapor dokter, hentikan
transfuse bila indikasi, dan berikan
obat sesuai instruksi dokter.
Memasukan kantong sisa darah
kedalam kantong plastic kuning,
kirim kembali ke UPTD beserta
labeldan form laporan dugaan reaksi
transfusi telah selesai,lengkapilabel
darah dengan jumlah darah yang telah
di transfusikan, nama perawat yang
memberikan transfuse, dan tulis
TIDAK ADA REAKSI.Label dan
formulir ini juga dikembalikan ke
UPTD.
Clinical Pathway adalah sebuah
rencana yang menyediakan secara
detail setiap tahappenting dari
perawatan pasien dari saat pasien
datang hingga pasien pulang
(discharge), bagi pasien dengan
masalah klinis tertentu, berikut dengan
hasil yang diharapkan.
1. Syok Hipovolemik
(Kekurangan Cairan): terapi oksigen
(airway+breathing), cairan sesuai
instruksi dokter.
2. Syok Neurogenik: terapi
oksigen (airway+breathing), cairan
sesuai instruksi dokter.
3. Syok Kardiogenik (gagal
jantung):Terapi oksigen
(airway+breathing), inotropic,
diuretic (sesuai instruksi dokter)
4. Syok Anafilaktik (reaksi
22
 alergi):terapi oksigen
(airway+breathing), cairan sesuai
instruksi dokter.
11 Perawat Dapatkah Anda - Alat-alat yang di Emergency Trolley
menjelaskan, Siapa yang deperiksa 1x sehari setiapkali serah
mengendalikan/mengontrol terima jaga, Setiap pagi hari pada jam
Emergency Trolley? kerja oleh nurse Officer (NO) dan
padasiang dan malam hari atau diluar
jam kerja oleh Perawat
Penanggungjawab(PJ sore/malam).
- Obata tau alat kesehatan didalam
Emergency Trolley diperiksa dan
dilengkapi oleh Petugas Farmasi
setiap kali sehabis pemakaian atau
minimal 3 bulan sekali untuk
memonitor tanggal kadaluarsa.
- DC shock machine has to be checked
every shift.
12 Perawat Dapatkah Anda Bilapsien sudah ada indikasi gaduh
menjelaskan, Bagaimana gelisah yang dinilai dengan PANSSEC
cara melakukan fiksasi oleh dokter atau perawat, dan
(restraint) pasien? PANSSEC menunjukan adanya item
<3 menunjukan indikasi untuk
dilakukan fiksasi, maka:
1. Dokter atau saya memintakan
informed consent kepada keluarga,
saya akan mengevaluasi adanya
cedera atau luka pada pasien pada
area yang akan mengalami
pengikatan. Kemudian saya memilih
alat pengikat yang aman dan
nyaman, terbuat dari bahan katun.
2. Pengikatan dilakukan minimal
5 orang (satu orang memgang epada
pasien, 2 orang ekstremitas atas dan
2 orang ekstremitas bawah) di
tempat tidur bukan diisi tempat tidur
dengan posisi terlentang, kedua kaki
lurus, satu lengan disamping badan,
satu lengan kearah kepala,
3. Ikatan sebaiknya tidak terlalu
kencang, juga tidaklonggar untuk
mencegah cidera, beri
bantaldidaerah kepala.
4. Perawat dan dokter melakukan
monitoring sesuai dengan lembar
monitoring.
5. Lakukan latihan anggota gerak
setiap 15menit serta mengubah
posisilengan secara bergantian.
Lakukan persuasi untuk melepaskan
ikatan setiap 2 jam (>1 tahun) dan
1jam (<9 tahun)
6. Beri makan dan minum secara
teratur dengan obat-obatan.
7. Setiap shift penilaian untuk
23

13 Perawat Prosedur apa yang
dilakukan terhadappasien
yang teridentifikasi End Of
Life/Perawatan Pallatif?
fiksasi harus dilakukan oleh staf
perawat atau jika diperintahkan oleh
dokter.
1. DPJP harus mengidentifikasi
pasien yang teridentifikasi End Of
Life
2. DPJP mengaktifkan penilaian
secara rinci dari End Of Life

MPO (Manajemen Penggunaan Obat)

No Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

1 Perawat Dapatkah anda Sebelum memberikan obat oral kepada
menjelaskan, Tolong pasien saya mencuci tangan dengan
tunjukan cara handrub Mencocokan daftar obat dengan
memberikan obat oral status rekan medik, serta membawa obat
kepada pasien dan kardex ke dekat pasien.Kemudian
saya melakukan Identifikasi pasien
dengan menanyakan nama.lengkap
pasian dan tanggal lahir, serta
mencocokan dengan gelang pasien. Saya
harus memastikan bahwa obat yang
saya berikan diminum oleh pasien
dihadapan saya.
2 Perawat Dapatkah Anda Setiapkali memberikan obat kepada
menjelaskan Apa saja pasien sya harus melakukan prinsip 7
langkah-langkah atau benar, meliputi:Benar Obar benar Dosis,
prosedur yang harus Benar Cara, Benar Waktu, Benar Pasien,
dilakukan untuk Benar Informasi, Benar Dokumentasi.
menjamin bahwa obat
yang diberikan kepada
pasien adalah aman?
3 Perawat, Ahli Farmasi Jika petugas lupa Konfirmasi kepada dokter yang
memberikan obat bersangkutan atau apoteker dilingkungan
pasien pada saat jadwal tersebut apakah obat obat tersebut masih
tertentu , bagaimana perlu diberikan, Kejadian ini perlu
proses selanjutnya? dicatat di catatan kejadian terintegrasi.
4 Dokter, Perawat, Apakah saja daftar SPO Obat-obatan Sound Alika Look
Petugas Farmasi obat-obat yang Allke selain itu ada juga daftar pada
tergabung dalam buku quality and safety. (look Allke 67
LASA? Ada dimana obat, Sound Allke 81 Obat).
daftar tersebut?
5 Dokter, Perawat, Staf Bagaimanakebijakan Tidak diijinkan, namun jika kondisi
Farmasi mengenai pasien- mameksa harus dimintakan persetujuan
pasien yang membawa DPJP. SPO pengelolaan perbekalan
obat-obatnya sendiri? farmasi yang dibawa pasien dari luar
6 Perawat Dapatkah Anda Saya akan menghubungi PPDS/DPJP,
menjelaskan, Apa yang melakukan intervensi sesuai instruksi
harus dilakukan bila dokter , membuat laporan insiden
terjadi kesalahan medication error dalam waktu 2x24jam.
pemberian obat/ SPO Pelaporan Kesalahan Obat
7 Dokter,Perawat, Staf Bagaimana alur Sama dengan alur pelaporan insiden di
farmasi pelaporan insiden POKJA QPS (lihat pertanyaan QPS
apabila terjadi nomor 8)
24
 medication error? SPO Pelaporan Insiden
8 Dokter, Perawat, Ahli Bagaimana monitoring 1. Menidentifikasi terjadinya efek
Farmasi terhadap adverse samping obat
event? a. Perawat/Apoteker
- Perawat atau apoteker yang
menemukan atau mendapat laporan
terjadinya efek samping obat mencatat
data pasien, reaksi efek samping obat,
dan data obat yang dicurigai.
- Melaporakan segera kepada
dokter yang merawat pasien untuk
dievaluasi dan di tangani lebih lanjut.
b. Dokter
- Dokter yang menemukan atau
mendapat laporan terjadinya efek
samping obat mencatat data pasien,
reaksi efek samping obat, dan data obat
yang dicurigai direkam medis.
- Dokter mengevaluasi dan
menangani efek samping yang terjadi.
2. Dokter/apoteker/Perawat mengisi
dengan lengkap Formulir MESO yang
tersedia di status.
3. Formulir MESO yang telah diisi,
difotokopi dan Salinan formulir
dikirimkan ke Tim Farmasi dan Terapi
Departemen dibantu
apotekermenelusuri literature mengenai
ESO tersebut dan menetapkan skor
berdasarkan algoritma Naranjo.
4. Laporan ESO dikirimke panitia
farmasi dan terapi tingkat RS dan
tembusan ke KMKKdalam waktu 7
hari setelah reaksi efek samping obat
terdeteksi.
5. Jika diperlukan, ESO yang terjadi
dapat ditindaklanjutioleh tim
pemantauan ESO dengan tim medis di
ruang rawat.
6. Panitia farmasi dan terapiRS
RaZa merekpitulasi kejadian ESO
setiap bulan dan membahasnya dalam
rapat rutin.
7. Panitia farmasi dan terapi RS
RaZa melaporkan hasil evaluasi
pemantauan efek samping obat kepada
direktur medik dan keperawatan
8. Panitia farmasi dan terapi
menyebarluaskan hasil evaluasi
pemantauan efek samping obat kepada
seluruh departemen
medik/UPT/Instalasi terkait sebagai
umpan balik dan edukasi.
9. Panitia farmasi dan terapi
mengirimkan kepada badan POM
setiap6 bulan sekali
25
 SPO Pemantauan dan Pelaporan Efek
Samping obat.
9 Perawat Apakah disini IK Penyimpanan Obat High Alert
menyiapkan obat-obat Obat high Alert disimpan dilokasi
higt alert?Jika ya, terpisah (ditandai dengan selotip merah),
Bagaimana Anda dan tiapobat diberi stiker “High Alert”
menyimpan obat-obat
higt alert?
10 Dokter, Perawat, Ahli Apakah di ruang rawat Kebijakan Pengelolaan dan Penggunaan
Farmasi ini dibolehkan Perbekalan Farmasi dan SPO
menyimpan kalium Penanganan Obat High Alert: HANYA
Idorida pekat (KCI ruang rawat intensif (ICU, ICCU, PICU,
7,46%%)? Bagaimana NICU, HCU) dan kamar operasi jantung
kebijakan penyimpanan yang boleh menyimpan elektrolit pekat
elektrolit pekat di RS (Kalium Idorida 7,46% dalam ampul,
Raza? dan Natrium klorida3% dalam kolf).
11 Dokter, Perawat, Ahki Apakah di sini tersedia Kebijakan PPengelolaan dan Penggunaan
farmasi obat sampel dari pabrik Perbekalan Farmasi: Obat sampai tidak
obar? Jika ya, boleh digunakan dalam pelayanan di RS
bagaimana Raza.
penyimpanannya?
Bagaimana
pemantauannya?
12 Perawat, Ahli Farmasi Bagaimana Anda SPO Penyimpanan Perbekalan Farmasi:
menyimpan obat-obat Obat LASA tidak disimpan berdekatan,
LASA? wadah obat LASA diberi stiker hijau
LASA.
13 Dokter, Perawat, Ahli Bagaimana kebijakan SPO Pengelolaan Perbekalan Farmasi
Farmasi pengelolaan obat Emergensi:
emergensi di RS raza? 1. SK Direktur RSUD Ratu Zalecha
Martapura No.
Perbekalan farmasi emergensi disimpan
dalam troli/kit/lemari emergensi terkunci,
diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan
harus diganti segera jika jenis dan
jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan
daftar .
2. Obat emergensi disimpan dalam
troli/kit/lemari emergensi terkunci,
diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan
harus diganti segera jika jenis dan
jumlahnya sudah tidak sesuai lagi
dengan daftar.
3. Troli/kit/lemari emergensi hanya
boleh diisi dengan perbekalan farmasi
emergensi, tidak boleh dicampur
dengan perbekalan farmasi lain.
4. Setiap troli/kit/lemari emergensi
memiliki daftar Perbekalan Farmasi
Emergensi yang ditempel/digantung di
troli/kit/lemari emergensi.
5. Apabila terdapat perbekalan
farmasi emergensi yang tidak
tertagih/hilang, maka konskuensi
finansial menjasi tanggungjawab pihak

26
 yang menghilangkan.
6. Perbekalan farmasi dan
penguncian troli dikontrol oleh farmasi.
7. Troli akan dibuka 3 bualn sekali
untuk dilakukan pemeriksaan
kesesuaian perbekalan farmasi dengan
daftar, ketepatan penyimpanan dan
tanggal kadaluarasa.
8. Laci troli diberi label yang jelas
berdasarkan jenis tindakan (Airway,
Breathing, Circulation).Prosedur
khusus diletakkan pad arak bagian
bawah.
9. Jenis obat dan alat kesehatan
emergensi disesuaikan dengan
kebutuhan pelayanan.
10. Pengecekan defibrillator
dilakukan setiap hari oleh
dokter/perawat.
11. Tidak semua troli emergensi
memiliki defibrillator. Lokasi troli
emergensi yang memiliki defibrillator
ditetapkan oleh Kepala Unit Pelayanan
dan diketahui Oleh petugas.
14 Perawat, Apoteker Bagaimana SPO Pengembalian Perbekalan Farmasi
Penyimpanan obat-obat dari Pasien:
sisa? Obat sisa tidak disimpan di ruang rawat.
Jika belum terpakai dan kemasan masih
utuh, dikembalikan ke satelit farmasi.
Jika sudah terpakai sebagian dan
kemasan tidak utuh lagi, maka segera
dibuang ke tempat limbah yang sesuai
(infeksius, sitostatika, benda tajam).
15 Perawat, Apoteker Bagaimana prosedur SPO Pemusnahan Perbekalan
penanganan obat yang Farmasi; SPO Stock Opnamae
sudah kadaluarsa? Perbekalan Farmasi; IK penanganan
Perbekalan Farmasi Akan/Sudah
Rusak/Kadaluarsa; IK Penggantian
Perbekalan
FarmasiRusak/Kadaluarsa; Obat yang
sudah kadaluarsa segera dikembalikan ke
gudang farmasi untuk dimusnahkan,
16 Perwat, Apoteker Jika ada obat suntik Obat suntik mutidose vial (contoh:
tersisa, Apa yang anda heparin, insulin), jika tidak disebutkan
lakukan? lain oleh produsennya, maka dapat
disimpan selama 28 hari hari kedepan
dari tanggal pertama kali dibuka.
Instalasi Farmasi setiap bulan
mengeluarkan daftar tanggal kadaluarsa
obat multidose vial berdasarkan tanggal
pertama kali vial dibuka/ditusuk.
PERHATIAN: ketentuan ini tidak
berlaku untuk obat suntik yang
dilarutkan dalam pelarut lain atau
produsen telah menetapkan batas
kadaluarsa khusus.
27
17 Perawat, Apoteker Apakah pada botol Tidak Perlu, karena instalasi farmasi
handruf perlu dibuka telah menetapkan tanggal kadaluarsa
tanggal pertama kali disetiap botolnya dan menetapkan bahwa
dibuk? tanggal tersebut dapat dijadikan patokan
bahwa handruf masih dapat digunakan
sampai dengan batas waktu tersebut.
18 Perawat, Apoteker Bagaimana cara Botol handruf RS RaZa adalah
mengisi kembali botol disposable (sekali pakai buang), artinya
handruf yang sudah ketika isi botol handruf sudah habis
habis? maka, botol segera dibuang, dan diganti
dengan yang baru.
19 Dokter, Perawat, Apakah pernah ada SPO Penarikan Kembali Perbekalan
Apoteker kejadian penarikan Farmasi:
obat? Jika ya, Jika terdapat obat yang ditari, maka
bagaimana prosedurnya adalah: Instalasi Farmasi
prosedurnya? akan mengedarkan surat yang meminta
penarikan kembali obat tersebut. Semua
ruang rawat/poliklinik/satelit farmasi
yang memiliki obat tersebut segera 2x24
jam harus dipastikan obat tersebut sudah
tidak ada lagi diruang
rawat/poliklinik/satelit/satelit farmasi.
20 Perawat, Apoteker Bagaimana Anda IK Pemantauan Suhu Ruangan dan
memantau suhu lemari Lemari Pendingin:
pendingin obat - Pemantauan suhu lemari
pendingan dilakukan tiga kali sehari
pada pukul 06.00, 14.00, dan 21.00
WIB.
- Suhu yang tertera pada
thermometer saat melakukan
pemantauan, dicatat pada formulir
pemantauan, dengan membubuhkan titik
pada posisi yang sesuai.
- Ditarik garis dari titikpada
pemantauan sebelumnya sehingga
terlihat seperti grafik garis.
- Petugas yang melakukan
pemantauan, membubuhkan inisial
nama pada kolompetugas sesuai dengan
inisial yang telah ditetapkan oleh
penanggung jawab.
- Jika pada saat pemantauan, suhu
dari ruangan berada diluar rentang 15-
30oC, atau suhu lemari pendingin berada
diluar rentang 2-8oC, maka petugas yang
melakukan pemantauan memerikasa
apakah aliran listrik atau ada atau tidak,
apakah pintu ruangan atau pintu lemari
pendingin dalam keadaan terbuka, dan
sebab lain yang diketahui dapat
mempengaruhi perubahan suhu,.Jika
ditemukan penyebabnya, maka petugas
pemantau segera melakukan upaya
tindakan perbaikan.
- Jika setelah dilakukan upaya
tindakan perbaikan suhu tetap diluar
28
 rentang normal, maka petugas pemantau
segera melaporkan ketidaksesuaian
tersebut kepada penanggung
jawabsatelit/ gudang/ruang
perawatn/poliklinik untuk dibuatkan
laporan kepenanggung jawab asset-unit-
kerja terkait/ Bagian Teknik RS RaZa.
- Formulir pemantauan
dikumpulkan oleh penanggung jawab
satelit/ gudang/ ruang pearawatan/
poliklinik setiap bulan, kelalaian
pengisian formulir pemantauan menjadi
tenggung jawab penanggung jawab
satelit/ gudang/ ruang perawatan/
poliklinik.
- Apabila lemari pendingin
mengalami kerusakan, maka obat-obat
disimpan di lemari pendingin lain.
21 Perawat, Apoteker Apa yang anda lakukan IK Penanganan Resep yang tidak
jika instruksi dokter Jelas:
kurang jelas? Meminta klarifikasi ke dokter penulis
resep/instruksi. Jika melalui telepon,
maka dilakukan metode TBAK.
22 Dokter Apa yang anda lakukan Kebijakan Pengelolaan dan
ketika akan menulis Penggunaan Perbekalan Farmasi:
resep? Melakukan medication reconcillation;
mantara obat yang akan diresepkan
dengan obat yang sedang digunakan
pasien), untuk mencegah duplikasi atau
terhentinya pengobatan (omission), atau
terjadinya kesalahan obat lain (dosis,
interaksi obat, kontraindikasi,alergi obat)
23 Dokter, Perawat Apakah ada Pedoman PPRA:
pembatasan dalam Ya, antibiotika di RS RaZa
peresepan antibiotic? dikelompokan menjadi 3 lini: Lini 1
(Kelompok A) boleh diresepkan oleh
semua dokter; Lini 2(B) boleh dirsepkan
oleh semua dokter tetapi hanya untuk
indikasi tertentu sesuai dengan standar
pelayanan medik Departemen; Lini 3(C)
boleh diresepkan setelah mendapat
persetujuan dari Tim Pokja PPRA tingkat
Departemen /UPT/Instalasi atau Tim
PPRA yang telah ditunjuk berdasarkan
Direktur.
24 Dokter, Perawat Apakah ada singkatan Ya, RS RaZa telah menerbitkan buku
standar dalm penulisan Standar Singkatan RS RaZa.
resep? Jika ya, berikan
contoh yang sering
Anda tulis,
25 Dokter, Perawat, Abagaimana prosedur IK Instruksi Lisan:
Apoteker instruksi verbal untuk Instruksi verbal dilakukan hanya jika
terapi obat diberikan? dokter tidak sedang berada diruang
rawat. Instruksi verbal tidak boleh
dilakukan untuk obat high alert, kecuali

29
 dalam keadaaan emergensi. Prosedur
instruksi verbal: petugas yang menerima
instruksi yang diberikan, membacakan
kembali, untuk nama obat dieja, dan
memastikan dokter mngonfirmasi
kebenarannya.
26 Dokter, Perawat Bagaimana kebijakan Kebijakan Pengelolaan dan
RS RaZa tentang Penggunaan Perbekalan Farmasi:
persyaratan resep yang Resep harus memenuhi kelengkapan:
lengkap? - Nama pasien
- Tanggal lahir dan norekam
medik.
- Berat bdan pasien (untuk pasien
anak)
- Nama dokter
- Tanggal penulisan resep
- Nama ruang pelayanan
- Memastikan ada tidaknya riwayat
alergi obat dengan mengisi kolom
riwayat alergi obat pada bagian kanan
atas lembar resep manual atau secara
elektronik dalam system informasi
farmasi.
- Tanda R pada setiap sediaan.
- Untuk nama obat tunggal ditulis
dengan nama generik, Untuk obat
kombinasi ditulis sesuai nama dalam
Formularium, dilengkapi dengan
bentuksediaan obat (contoh; injeksi,
tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya
(contoh; 500mg, 1gram).
- Jumlah sediaan
- Bila obat berupa racikan
dituliskan nama setiap jenis/bahan obat
dan jumlah bahan obat (untuk bahan
padat: microgram, milligram, gram) dan
untuk cairan: tetes, milliliter, liter.
- Pencampuran beberapa obat jadi
dalam satu sediaan tidak dianjurkan,
kecuali sediaan dalam bentuk campuran
tersebut telah terbukti aman dan efektif.
- Penggunaan obat off-label
(penggunaan obat yang Indikasinya
diluar indikasi yang disetujui oleh
Badan Pengawas Obat dan Makanan
RI)harus berdasarkan panduan
pelayanan medik yang menetapkan oleh
Departemen.
- Aluran pakai(frekuensi, dosis,
rute pemberian), Untuk aturan pakai jika
perlu atau prn atau “pro re nate”, harus
dituliskan dosis maksimal dalam sehari.
27 Apoteker, Perawat Bagaimana anda SPO Penanganan Limbah Obat
membuang limbah Sitostatika:
kemoterapi? Limbah kemoterapi dibuang kedalam
kantong berstiker warna ungu “OBAT
30
 KANKER, TANGANI DENGAN
HATI-HATI”
28 Doketr, Perawat, Siapa yang SPO Pelayanan Konseling Obat
APoteker memberikan edukasi (untuk edukasi yang diberikan
tentang penggunaan farmasis):
obat ke pasien? Poin- Edukasi tentang penggunaan obat dapat
poin apa saja yang diberikan oleh dokter, perawat, atau
disampaikan ke pasien? farmasis (untuk ruang rawat yang sudah
ada farmasis klinikny). Poin-poin yang
disampaikan: Indikasi, dosis, waktu dan
cara minum/ menggunakan obat, hasil
terapi yang diharapkan, efek samping
obat, cara penyimpanan obat dan hal-hal
lain yang harus diperhatikan selama
penggunaan obat.
29 Dokter, Perawat, Bagainama anda SPO Pemantauan dan Pelaporan Efek
Apoteker melaporkan jika asien Samping Obat:
mengalami efek Laporan mengisi formulir khusus (warna
samping obat? kuning) dan mengirimkannya ke PAnitia
Farmasi dan Terapi paling lambat 7 hari
setelah ditemukannya ESO.
30 Doketer, Perawat, Bagaimana anda SPO Pemantauan Respons Pasien
Apoteker memonitor efek obat? terhadap Terapi Obat:
PEmantauan respons pasien terhadap
terapoi obat dilakukan secara kolaboratif
oleh dokter, perawatdan farmasis klinik.
Pemantauan dilakukan setiap kunjunagn
dokter.

PPK (Pendidikan Pasien dan Keluarga)

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

1 Staf admisi, perawat, Kapan saja edukasi Mulai darai pendaftaran, sebelum dan
dokeer, dietisien, diberikan kepada sesudah melakukan tindakan,pemberian
farmasi, keteknisan pasien dan keluarga? obat, diagnosis dan perubahan
medik, dll. diagnosisnya, discharge planning.
Sesuai SPO Pemberian Edukasi di
Pendaftaran, IGD. Rawat Inap, Rawat
Jalan, discharge planning (PPK).
2 Staf admisi, perawat, Siapa yang Petugas yang sesuai dengan bidangnya,
dokeer, dietisien, memberikan edukasi? Misalnya edukasi mengenai gizi akan
farmasi, keteknisan diberikan oleh dietsien, edukasi
medik, dll. mengenai diagnosis diberikan oleh
dokter, dst.
3 Staf admisi, perawat, Bagaimana mekanisme Pasien baru  isi general consent di
dokeer, dietisien, pasien dan keluarga customer service jika TB/ penyakit
farmasi, keteknisan mendapatkan edukasi mata yang menular pasien diminta ke
medik, dll. di rawat jalan? klinik edukasi  pendaftaran ke poli
yang ditujujika masih diperlukan
edukasi tambahan akan dirujuk ke
sumber terkait.
SPO Pemberian Edukasi di Rawat

31
 Jalan (PPK)
4 Dokter, perawat, staf Bagaimana mekanisme Pasien baruinformasi pertama
admis rawat jalan pasien dan keluarga diberikan oleh petugas admisi (hak dan
mendapatkan edukasi kewajiban, pengurusan
di rawat inap? jaminan)masuk ruang
rawatassesment kebutuhan edukasi
menggunakan formulir edukasi
terintegrasiedukasi akan diberikan
sesuai kebutuhan oleh pihak yang
berkewenangan.
Sesuai SPO Pemberian Edukasi di
Rawat Inap (PPK)
5 Dokter, perawat, Apa bukti edukasi telah Tanda tangan pasien dan educator di
tenaga kesehatan lain diberikan kepada formulir edukasi terintegrasi yang ada di
pasien? rekam medik.
Sesuai dengan:
IK Pemberian Edukasi Kepada Pasien
Dan Keluarga di Rawat Jalan
IK Pemberian Edukasi Kepada Pasien
Dan Keluarga di Rawat Inap
6 Dokter, perawat, Bagaimana Berdasarkan asesmen keperawatan jika
tenaga kesehatan lain penanganan edukasi didapatkan ada hambatan Bahasa/ fisik,
pasien jika terkendala akan menghubungi PKRS untuk
Bahasa/ Fisik? mendapatkan bantuan penerjemah.
Sesuai SPO Pemberian Edukasi Pada
Pasien dengan hambatan Bahasa dan
kebutuhan khusus (PPK)
7 Dokter, perawat, Bagaimana monitoring Melalui kolom evaluasi di formulir
tenaga kesehatan lain pencapaian edukasi terintegrasi, ada bagian re-
keberhasilan edukasi edukasi, re-demonstrasi, atau sudah
yang telah diberikan? mengerti. Jika membutuhkan re-edukasi
aka nada tanggal rencana pelaksanaan.
Metode pengisian akan dilakukan
berdasarkan Tanya jawab dengan pasien
atau pasien diminta mengulangi edukasi
yang telah diberikan.
Sesuai IK Formulir Edukasi
Terintegrasi.
8 Dokter, perawat Apakah ada program Ada di program kerja klinik edukasi dan
mengenai edukasi UPJT.
pengunjung dan pasien Jika di rawat inap akan dilakukan oleh
terhadap cuci tangan? perawat di rawat inap. Melalui Banner,
poster, media televise, dllBerdasarkan
Program Kerja unit PKRS dan PPIRS.

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)

No Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

1 Direksi Apakah ada program Sudah ada SK tentang Program

mengenal peningkatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
mutu? Pasien, di dalam Program tersebut sudah
dijabarkan mengenai program
peningkatan Mutu di RS Raza.
32
 1. Seluruh pimpinan unit terlibat
aktif dalam penyusunan Program
peningkatan Mutu dan Keselamatan
Patien Rumah Sakit.
2. Pimpinan dan Dewan berpearan
aktif dalam pengukuran Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
3. Pimpinan menetapkan proses
pengawasan terhadap Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
4. Pimpinan memberikan laporan
Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien kepada Dewan
Pengawas.
5. Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien ditujukan pada
design dan re-design system dalam
peningkatan mutu dan keselamatan
dengan menggunakan pendekatan
multidisiplin pada seluruh departemen
dan unit kerja.
6. Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien menggunakan
pendekatan sistematik.
7. Prioritas area pengukuran
didasarkanpada resiko tinggi, biaya
tinggi dan volume tinggi termasuk
implementasi SKP (International
Patient Safety Goals)
8. Direksi menetapkan dan
menyediakan system pengukuran data
yaitu mengumpulkan data sampai
analisis hasil berbasis teknologi.
9. Informasi Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien disosialisasikan
pada karyawan melalui bulletin interna,
papan pengumuman, rapat koordinasi,
dan saluan internal.
10. Hasil yang diinformasikan
mencakup perbaikan atau re-design
terhadap kepatuhan SKP.
11. Pelatihan terkait peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
melibatkan seluruh pimpinan dan
pengawas RSUD Ratu Zalecha
Martapura.
12. Pelatihan Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Patien
Terhadap karyawan mencakup
pengumpulan data, analisis,
perencanaan dan implementasi
program.
2 Direksi & Kepala unit Apakah ada bukti Dibuktikan dengan memperlihatkan
keterlibatan Notulensi dan Daftar hadir rapimtas,
33
 direksi/pimpinan dalam rapat-rapat yang melibatkan Direktur,
rapat-rapat mengenai Notulensi rapat mutu unit kerja yang
mutu? melibatkan kepada unit.
3 Direksi & Kepala unit Sebutkan indicator- Indikator yang ada terdiri dari 3
indikator yang ada kelompok, yaitu:
untuk menilai mutu dan 1. Indikator KPI
latar belakang serta 2. Indikator Medik
alasan indikatortersebut 3. Indikator JCI
dipilih!
Untuk Indikator JCI terdiri dari:
I. Area Klinik, ada 11 poin dengan nama
indicator sebagai berikut:
a. Pengkajian PasienPengkajian awal
pasien baru dalam 24 jam.
b. Pelayanan laboratoriumTAT
pemeriksaan Lab emergensi
c. Pelayanan Radiologi &
PencitraanWaktu tunggu hasil
pemeriksaan radiologi clto.
d. Penggunaan antibiotic dan obat-
obatan lainoperasi bersih tanpa
penggunaan antibiotic profilaksis.
e. Medication Error and near
missesiKejadian Nyaris Cidera
peresepan obat dan Pencegahan
Adverse Drug Event.
f. Penggunaan anestesi dan sedasi
Disatures oksigen intra anestesi
atau sedasi.
g. Penggunaan darah dan produk
darahC/T ratio dan Analisis reaksi
transfuse.
h. Prosedur
operasiketidaksesuaian diagnosis
pra dan pasca bedah.
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan
rekam medis pasienKelengkapan
rekam medis.
j. Pencegahan dan control infeksi,
surveliens, dan
pelaporanVAP,IAD,ISK,IDO,HA
P
k. Penelitian KlinisPenelitian
dengan ethical clearance.

II. Area Manajerial ada 9 poin, yaitu:

a. Ketersediaan suplai rutin dan obat-
obatan untuk memenuhi kebutuhan
pasienKetersediaan obat.
b. Pelaporan kegiatan yang terkait
hokum dan regulasiPelaporan
pasien HIV.
c. Menejemen resikoTertusuk
jarum/needle stickInjury.
d. Manajemen utilisasiutilisasi
kedokteran canggih.
34
 e. Harapan dan kepuasan pasien dan
keluarga pasienTingkat kepuasan
pasien.
f. Harapan dan kepuasan staftingkat
kepuasan pegawai.
g. Demografi pasien dan diagnosis
klinislaporan 10 penyakit terbesar,
laporan sebaran 10 penyakir terbesar
berdasarkan wilayah demografi, dan
aporan 10 tindakan terbesar.
h. Manajemen keuanganCost
Recovery Rate
i. Pencegahan dan control kejadian
yang membahayakan keselamatan
pasien, keluaraga dan stafketaatan
kebersihan tangan pengunjung.

III. Are SKP ada 6 poin:

a. Identifikasi pasien secara benar
kepatuhan penggunaan gelang
identitas pasien rawat inap dan
Kepatuhan penggunaan gelang
identitas di ruang tindakan invasive.
b. Komunikasi efektifMelakukan
TBaK pada saat menerima instruksi
verbal atau per telepon.
c. High Alert
MedicationKetidakpatuhan
penyimpanan elektrolit pekat.
d. Prosedur operasi
amanPenandaan lokasi Operasi
sebelum pasien dioperasi dan
penerapan Time Out secara verbal.
e. Hand HygieneKebersihan Tangan.
f. Falls Pasien jatuh dengan cidera.

IV. Area JCI Library, ada 5 yang dipilih,

yaitu:
a. AMI-3pemberian ACEI atau ARB
pada pasien AMI dengan LVSD saat
pulang dari perawatan.
b. HF-3pemberian ACEI atau
ARB pada pasien HF dengan LVSD
saat pulang dari perawatan.
c. STK-2Pemberian antitrombolik
bagi pasien stroke iskemik yang
pulang dari perawatan.
d. CAC-2Pemberian
kortikosteroid sistematik pada pasien
asma anak yang dirawat.
e. PC-5 Pemberian ASI Ekslusif

Latar belakang dipilihnya indicator

tersebut adalah sesuai dengan High Risk,
High Volume dan High Cost (SK
Pengukuran indicator Kinerja JCI library,
35
 Area Klinik, Area Manajerial, dan Area
SKP)
SK Indikator Medik
Bukti: Notulensi pemilihan indicator.
4 Direksi, Ketua KMKK, Apakah sudah Sudah dilakukan analisa, dilakukan
kepala Unit dilakukan analisa riview oleh par pemilik Indikator
terhadap hasil capaian bersama KMKK
indicator dan
bagaimana tindak
lanjutnya?
5 Direksi Apakah latr belakang High risk, High Volume and High Cost
pemilihan Indikator (data surveilans, hasil ronde, data rekam
JCI Library? medik, sesuai SPO Penentuan Prioritas
Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien).
6 PIC Pengumpul Data Bagaimana cara Proses validasi data dilakukan dengan
& Kepala Unit validasi data? cara:
1. Pengumpulan data oleh orang
kedua yang tidak terlibat dengan proses
pengumpulan data pertama.
2. Mengambil data dari sumber data
yang valid spt: rekam medik.
3. Menggunakan kamus dan cara
serta form pengumpulan data yang
sama.
4. Menghitung akurasi dengan
membagi jumlah data yang akurasi
yang baik bila bernilai 90%.
5. Bila data tidak sama, cari tahu
apa sebabnya dan kesenjangan
diperbaiki.
6. Pengesahan data oleh kepala unit
kerja (lihat IK Validasi Data).
7 Seluruh Staf Apakah definisi Kejadian sentinel merupakan suatu
kejadian sentinel dan kejadian tidak diantisipasi yang dapat
perlihatkan data- mengakibatkan kehilangan fungsi
datanya! permanen, dimana kejadian tersebut tidak
berhubungan dengan riwayat alamiah
penyakit yang mendasari atau penyakit
penyeria. (lihat SK Kejadian Sentinel).
Data dapat dilihat dari data Laporan
Insiden yang telah dikirimkan ke
KMKK.
8 Direksi, Ketua KMKK, Bagaimana kebijakan Seluruh insiden (KTD, KTC, KNC,
Seluruh Staf mengenai pelaporan KPC) langsung ditangani segera.
insiden dan alur Laporan insiden diselesaikandalam
pelaporannya serta waktu maksimal 2 x 24 jam untuk
tindak lanjutnya? diberikan ke atasan langsung/ PJ
keselamatan pasien departemen/ UPT/
Instalasi/ Bidang/ Bagian  dilakukan
grading dengan Risk Grading Matrix,
Untuk hasil Grading:
 Biru  dilakukan investigasi
sederhana max 1 minggu
 Hijau  dilakukan investigasi
sederhana max 2 minggu

36
 Dilakukan tindak lanjut perbaikan
serta mengisi table assessment resiko,
lalu dikirimkan ke KMKK berikut
hasil tindak lanjutdan perbaikannya
untuk dianalisis/ regrading.
 Kuning  laporan insiden segera
dikirim ke KMKK, dilakukan RCA
oleh unit kerja maks 45 hari.
 Merah  laporan insiden segera
dikirim ke KMKK, RCA dipimpin
oleh KMKK dalam waktu maks 45
hari untuk memperoleh rekomendasi.

Seluruh rekomendasi yang diberikan

dikirim ke unit kerja sebagai feedback,
dan KMKK melakukan rekap label
assesmen resiko lalu memberikan
laporan ke direksi dank e KKP PERSI.
9 Direksi, Ketua KMKK Apakah ada kebijakan Kebijakan FMEA ada di dalam Program
FMEA dan bagaimana Manajemen Resiko dan langkah-
langkah-langkahnya? langkahnya dapat dilihat didalam SPO
FMEA
10 Direksi, Ketua KMKK Bagaimana pemilihan Melakukan Risk Priority Number (RPN),
topik FMEA? dan dipilih proses/ maslah high risk yang
paling tinggi RPN-Nya. Ada bukti
Notulensi penentuan prioritas pemilihan
topik FMEA.
11 Perawat Dapatkah anda  Jika saya adalah orang pertama yang
menjelaskan menemukan/ mengetahui/ terlinbat
bagaimana anada saya akan membuat laporan insiden
melaporkan jika terjadi keatasan saya, dan saya melaporakan
kejadian nyaris cidera segera dalam waktu 24 jam.
pada pasien?  Jika saya yang melaporakan insiden
sedang dalam shift jaga, maka saya
akan menyelesaikan laporan pada shift
itu juga. Kemudian atasan saya
langsung memeriksa laporan dan
menentukan grading resiko terhadap
insiden. Jika grading biru atau hijau,
atasan saya akan melakukan
investigasi sederhana, hasil investigasi
sederhana dan laporan Insiden dikirim
ke Tim Keselamtan Pasien. Jika hasil
kuning akan dilakukan RCA oleh
menejemen gedung A dan dikirim ke
Tim Keselamatan Pasien. Jika hasil
grading merah, kepala unit langsung
melapor ke direktur dan Tim
Keselamatan Pasien. Kemudian Tim
Keselamatan Pasien melakukan
Investigasi dan analisis akar masalah
untuk mendapatkan rekomendasi
perbaikan.

37
 PPI (Pencegahan Pengendalian Infeksi)

No. Staf terkait Pertanyaan Jawaban

1. Perawat Didapakan Anda Dibersihkan menggunakan alcohol swab,
menjelaskan setiap kaliselesai digunakan
Bagaimana Anda
membersihkan
stetoskop setiap
pergantian pasien?
2. Perawat Dapatkah Anda Pasien harus ditempatkan di ruang isolasi
menjelaskan Apa yang dengan tekanan negatif, Semua
harus dilakukan jika kebutuhan perawatan harian dan
pasien mengalami pemeriksaan sederhana tersedia dalam
airbone disease? ruangan, Kassa dan bahan steril lainnya
dipan dalam wadah tertutup.Sebelum dan
setelah kontak dengan pasien petugas
harus mencuci tangan, menggunakan
APD (surgical mask(khusus untuk
tuberculosis menggunakan N 95),
apron,goggle, dan sarung tangan).
Setelah digunakan, APD(masker, sarung
tangan dan apron dibuang ketempat
sampah infeksius, dan goggle
dimasukkan kedalam cairan berisi cairan
desinfektan. SPO Isolasi Lewat Udara
Untuk Pasien Dewasa
3. Perawat Apakah Anda tahu Pasien dengan infeksius baik penularan
kriteria penerimaan melalui kontak langsung, air bone,
pasien di ruang Isolasi? maupun dorplet.
4. Perawat Apakah Anda tahu 2 lokasi
kriteria penerimaan IGD, Perinatologi
pasien di ruang isolasi?
5. Perawat & petugas Bagaiana dengan Memakai role kertas selebar tempat tidur
kebijakan mengenai periksa pasien, dan diganti setiap kali
laundry
penggantian linen bagi selesai pasien selesai diperiksa
pasien diruang
pemeriksaan?
6. Perawat Apakah uraian tugas Sesuai dengan SK IPCN no
untuk masing-masing Tugas Perawat Infection Prevention &
petugas pengendali Control Nurse (IPCN)
infeksi? Sesuai dengan buku pedoman dan buku
menegerial
1. Sebagai pelaksana PPI antar
Departemen / Instalasi/ Unit
Pelayanan Terpadu untuk
mendeteksi mencegah dan
mengendalikan infeksi di RSUD
Ratu Zalecha Martapura.
2. Mengunjungi ruangan setiap hari
untuk memonitor kejadian infeksi
yang terjadi di unit-unti
perawatan.

38
3. Memberikan penyuluhan bagi
petugas kesehatan, pengunjung
dan keluarga tentang PPI-RSUD
Ratu Zalecha Martapura.
4. Melaksanakan survelians infeksi,
pola kuman, kejadian luka tusuk
jarum.
5. Melakukan investigasi terhadap
KLB, melaporkan ke komite
PPIRS dan bersama-sama
mengatasi KLB yang terjadi.
6. Mengaudit Pengendalian Infeksi
termasuk terhadap limbah,
factory, gizi, kelengkapan
fasilitas PPI-RSUD Ratu Zalecha
dengan menggunakan daftar tilik.
7. Memberikan motivasi dan
teguran tentang pelaksanaan
kepatuhan PPI-RSUD Ratu
Zalecha Martapura.
8. Bersama Komite PPIRS
melakukan pelatihan petugas
kesehatan tentang PPI di RSUD
Ratu Zalecha Martapura.
9. Bersama komite PPIRS
menganjurkan prosedur isolasi
dan memberi konsultasi
pencegahan pengendalian infeksi
yang diperlukan pada kasus yang
terjadi di rumah sakit.
10. Bersama Komite PPIRS
mendesain dan mengevaluasi
surveilans infeksi yang terjadi di
RSUD Ratu Zalecha Martapura.
11. Melaksanakan, memonitor dan
mengevaluasi surveilans infeksi
yang terjadi di RSUD Ratu
Zalecha Martapura.
12. Memonitor kesehatan petugas
kesehatan ke pasien atau
sebaliknya.
13. Memonitor Pelaksanaan PPI,
penerapan SPO, kewaspadaan
isolasi.
14. Memonitor kesehatan
lingkungan.
15. Turut memonitor terhadap
pengendalian penggunaan
antibiotiknya yang rasional.
16. Membuat laporan surveilans dan
melaporkan ke Komite PPIRS.
17. Bersama komite PPIRS,
memberikan saran desain ruangan
rumah sakit agar sesuai dengan
prinsip PPI.
18. Bertanggung jawab terhadap
39
 pelaksanaan PPI-RS Ratu
Zalecha Martapura kepada
Komite PPIRS.
IPONLINK Sesuai dengan SK tim PPI
1. Mengisi dan mengumpulkan
formulir surveilans setiap pasien
di unit rawat inap masing-masing
dengan arahan IPCN, kemudian
menyerahkan kepada IPCN setiap
bulan maksimum tanggal 5.
2. Memberikan motivasi dan
teguran tentang pelaksanaan
kepatuhan pengendalian infeksi
pada setiap personil ruangan di
unit rawatnya masing-masing.
3. Memberitahukan kepada IPCN
apabila ada kecurigaan atau
adanya infeksi rumah sakit pada
pasien.
4. Berkoordinasi dengan IPCN saat
terjadi infeksi atau potensial
KLB, penyuluhan bagi
pengunjung di ruang rawat
masing-masing, konsultasi
prosedur yang harus dijalankan
bila belum paham.
5. Memonitor kepatuhan petugas
kesehatan yang lain dalam
menjalankan Standar Isolasi.
6. Bekerja dalam Tim Pencegahan
dan Pengendalian infeksi di
Departemen / Unit Pelayanan
Terpadu / Instalasi.

7. Perawat Bagaimana sistem - Pengumpulan surveilans

pengumpulan data dilakukan setiap hari dengan
survelliance? menggunakan formulir harian
yang diisi oleh IPCN link dan
IPCN.
- Jika ada kasus ingeksi maka
IPCN link dan IPCN,
memastikan kasus tersebut
dengan membaca status pasien,
pemeriksaan diagnostic, melihat
kondisi klinis pasien dan
berkolaborasi dengan dr DPJP
- Setiap tanggal 5, hasil surveilans
dari ruangan dikirimkan ke
PPIRS untuk di analisa dan
diberikan rekomendasi sesuai
dengan hasil surveilans.
- IPCN membuat laporan analisa,
rekomendasi, dan tindak lanjut ke
unit yang bersangkutan komite
40
 PPIRS membuat analisa yang
dikirim ke direksi

8. Petugas CSSO, seluruh Bagaimana proses Terdapat Kebijakan steri sentral.

OK (34), pembersihan
Laboratorium, Ruang sterilisasi? Jika ada
Prosedur, URUT, dll pembersihan alat Proses pembersihan dimulai dengan
ditempat lain apakah dekontaminasi.
sama prosesnya dan
SPO-nya? Unit apa Peralatan tersebut dicuci dan direndam
saja yang diizinkan dalam larutan enzimatik kurang lebih 10-
melakukan sterilisasi 15 menit.
sendiri? Kemudian peralatan dicuci dan dibilas
lagi. Setelah kering secara menyeluruh
peralatan dikemas dan dikirim ke ISP
untuk sterilisasi. SPO pengangkutan
barang kotor sudah ada.

Pencucian sendiri dilakukan kencana,

IGD, ISP, dll.
9. Perawat Bagaimana - Penggantian linen diruangan
mekanisme/prosedur sesuai dengan SOP/IK
melakukan - Linen infeksius langsung
penggantian linen di dimasukkan ke kantong
ruangan? kuning(infeksius), Linen non
infeksius dimasukkan ke kantong
plastik hitam (non infeksius).
Sesuai dengan SOP linen kotor.
- Penghitungn tidak diruangan, tapi
diloundry tetapi disaksikan oleh
petugas loundry dan pengirim
dari ruangan.
- Linen diganti 2 hari sekali bila
tidak kotor, dan bila kotor segera
diganti.
- Sistem loundry RSRAZA adala
sentral dan ada satelit.
10. Perawat Alat apa saja yang Sesuai dengan buka panduan proses
diizinkan untuk re- single use sebagai bahan pertimbangan:
use?
- Teknis
- Klinis
- Keamanan Personil
- Etika dan Medikolegal
- Cost Efektif
- SDM
- Referensi (Evidence Based
Practice)

41
11. Perawat Apakah ada kebijakan - Ada kebijakan sesuai dengan
berapa kali dipakai ketetapan profesi masing-masing
ulang? Yang - Yang menentukan adalah profesi
menentukan siapa? dan kondisi alat setelah di re-use.

12. Perawat, Petugas Pertanyaan terkai Proses penanganan dimulai diunit kerja
Farmasi Penanganan barang harus dijelaskan dan menjadi tanggung
kadaluarsa: jawab siapa harus dijelaskan. Kemudian
jelaskan Barang kadaluarsa diretur ke
◦ Bagaimana
faramsi, kemudian farmasi simpan
penanganan barang
digudang kemudian dimusnahkan sesuai
kadaluarsa contoh
jadwal. Barang alat medis seperti linen
alkes?
yang akan kadaluarsa sebaiknya
◦Bagaimana kebijakan dikirimkan ke CSSD 1 bulan sebelum
untuk barang yang kadaluarsa untuk proses sterilisasi ulang.
akan kadaluarsa? Jika barang yang akan kadaluarsa
ternyata kemasan masih bagus dan tidak
◦Bagaimana kita tahu
bahwa barang akan Berubah warna, dapat dikembalikan
kadaluarsa? kemanufaktur untuk penggantian

◦Siapa yang
bertanggung jawab
diunit untuk mendata
barang yang akan
kadaluarsa?
13. Petugas laboratorium, Penanganan sampel Sesuai dengan SPO pembangunan
USL dilaboratorium limbah medis/infeksius. Semua sampah
bagaimana hasil laboratorium adalah sampah
pembuangannya? infeksus, dimasukkan ke sampah
infeksius. Limbah benda tajam
dimasukkan ke box infeksi.
14. Departemen Forensik, Pertanyaan terkait Sesuai dengan SPO pengiriman
PPIRS, Perawat jenazah: Jenazah
◦ Bagaimana - Semua Jenazah adalah infeksius,
mekanisme untuk sehingga penerapan kewaspadaan
pengiriman jenazah? standar terutama kebersihan
tangan dan memakai APD
◦Bagaimana penandaan - Ada identitas dari ruangan untuk
jenazah infeksius? jenazah infeksi dan non infeksi
- Ada penandaan jenazah basah
dan kering
- Identifikasi jenazah yang
infeksius dengan menuliskan
diagnosis di lembar identitas
jenazah.

42
 - Jika jenazah berpenyakit menular
khusus (SARS, flu babi, flu
burung) maka tubuh jenazah
ditempatkan dalam kantong
jenazah pada proses pemindaian.

15. Petugas Pantry Bagaimana Sesuai dengan SPO pembersihan alat

pembersihan alat makan
makan dan bagaimana
- Pembersihan alat makan, sisa
kontrol suhu dan
makanan dibuang disiram, cuci
kelembapan dengan sabun, bilas dengan air,
dan disiram dengan air panas
- Petugas menggunakan APD.
- Sayuran, suhu 5-10, lauk hewani
0-(-10), kering 20-25 Monitoring
setiap 2x sehari
- Kalibrasi dilakukan setahun 2
kali
16. Kepala unit, perawat Apakah pernah ada - Pernah
sushu yang terjadi - Sesuai dengan SOP ketetapan
ketidaksesuaian suhu.
dengan ang ditetapkan? - Lapor ke bagian teknik untuk
Bila ada, apa yang kalibrasi/ pemeliharaan pendingin
dilakukan?
17. Bagian Teknik, PPIRS Untuk bangunan yang - Dengan menutup daerah yang
sedang dalam direnovasi sehingga debu dan
konstruksi bagaimana partikel tidak mengenai pasien
proses penanganan dan petugas
risiko infeksinya? - Menganjurkan untuk memasang
Sejauhmana tanda “sedang direnovasi”
- Rapat koordinasi dengan DirUm
keterlibatan PPIRS
bagi teknik sanitasi K3RS
pada saat RS akan
renovasi?
18. Bagian Teknik, PPIRS Apakah Anda memiliki Untuk semua area rumah sakit yang
dokumen ICRA untuk sedang dalam pembangunan, telah dibuat
area yang sedang dokumen ICRA yang berkoordinasi
dalam pembangunan? dengan PPIRS, Vendor, Bagian Teknik.
Dokumen ini digunakan sebagai acuan
untuk pengendalian infeksi selama dan
setelah pembangunan dan sebelum
tersedia ruang untuk operasional normal.
19. Perawat & dokter Bagaimana Sesuai dengan SOP penggunaan APD
Penyimpanan masker
- Masker disimpan diempat
untuk perawat/dokter?
penyimpanan APD
20. PPIRS, perawat & Bagaimana kebijakan Sesuai dengan SOP penanganan pasien

43
 dokter mengenai isolasi dan isolasi
penanganan pasien
- Ruangan isolasi dngan negatif
dengan TB?
preasure (sedang mengajukan)
- Pasien menggunakan masker
surgical
- Petugas menggunakan Masker
N95
- Breket APD diletakkan
diantercom
21. PPIRS, perawat & Bagaiana perawatan Sesuai dengan SK Kebijakan
dokter pasien dengan hepatitie penerapan kewaspadaan isolasi
B? (kewaspadaan standar)
1. Kebersihan tangan
2. Penggunaan alat pelindung diri
3. Desinfeksi, dekontaminasi, dan
sterilisasi alat
4. Manajemen limbah/ benda tajam
5. Manajemen linen
6. Penempatan pasien / isolasi
7. Pemngendalian lingkungan dan
hewan pengganggu
8. Kesehatan karyawan
9. Lumbal pungsi
10. Penyuntikan obat yang aman
Etika batuk dan bersin
22. Petugas UPM/pantry Bagaimana proses Sesuai dengan SOP
bahan makanan
Bahan makanan masuk sesuai dengan
masuk?
spesifikasi jenis bahan makanan
- Memeriksa kualitas dan kuantitas
sesuai spesifikasi dan order UPM
- UPM berhak menolak bahan dan
jasa yang tidak sesuai dengan
order
- UPM mengecek, menghitung,
menimbang bahan makanan
termasuk tanggal kadaluarsa
- Menyerahkan bahan makanan
kemasing – masing gudang
dengan buku expedisi
23. Petugas UPM/pantry Bagaiana proses Sesuai dengan Kemenes 1204/tahun
pemantauan mutu 2004
bahan makanan?
- Koordinasi dengan sanitasi untuk
pemeriksaan mikroba
- Pemeriksaan spesimen tangan,
celemek, peralatan makanan, alat
penyajian, sample makanan,
untuk penjamah makanan
24. Petugas UPM/pantry Bagaimana Seusai dengan SPO penanganan
penanganan makanan makanan yang kadaluarsa.
yag kadaluarsa?
- Kontrol bahan makanan
menggunakan prinsip First in
44
 First Out (FIFO)
- Makanan matang dicicip
25. Petugas UPM/pantry Berapa stadar suhu di Sesuai dengan standart SOP ruangan
ruangan persiapan persiapan makanan 20 – 25 Celcius
makanan?
26. Petugas UPM/pantry Bagaimana Sesuai dengan SOP pembersihan
pemeliharaan ruangan ruangan UPM, dipel 3-4 x sehari
ini?
- Jumat bersih melakukan
kebersihan oleh semua pegawai
dibagian masing – masing
- Kamis melakukan bongkar besar
27. Petugas UPM/pantry Bagaimana - Sesuai dengan rekomendasi
memastikan makanan dengan menggunakan cairan
bebas formalin/boraks? bebas formalin yag dkeluarkan
dari badan POM
28. Petugas UPM/pantry Berapa lama makanan - Sesuai dengn kebijakan dan SOP
disimpan di ruangan enyimpann 1x24 jam, untuk
ini? sample makanan disimpan dalam
3x24 jam
29. Petugas UPM/pantry Bagaimana sterilisasi - Sesuai dengan pembersihan
alat-alat yang makanan, Alat makan tidak
digunakan? disterilisasi, tahap akhir disiram
dengan air panas
-
30. Petugas UPM/pantry, Apa saja medical - Sesuai dengan Kemenkes
PPIRS check-up yang perlu 1204/tahun 2004. Pemeriksaan
dilakukan terhadap terhadap E, Coli
penjamah makanan?
31. Direksi, Kepala SDM, Apakah dilakukan - Iya, 2 tahun sekali
PPIRS vaksinasi dan medical
check up teratur bagi
dokter dan pegawai?
32. Seluruh staf Kenapa masker - Sesuai dengan SOP penggunaan
dibuang ketempat APD, dan perhitungan limbah,
sampah kuning? Karena terkena cairan tubuh dari
mulut (mukos)
33. Perawat & dokter Apakah dipisahkan - Iya, pasien ditempatkan sesuai
pasien infeksius dan dengan sumber infeksi, apakah
non infeksius? lewat kontak, airbone, dan
droplet.
34. Perawat & dokter Penanggalan Hard rub - Sebagai tanggal buka hardrub
untuk memonitoring terpakainya
handrub tersebut(diisi di dalam
logbook masing- masing
ruangan)
35. Perawat & dokter Kapan pasien TB di - Jika pasien adalah pasien
pindahkan dari ruang diagnosis baru dan saat ini dalam
isolasi keadaan menular maka pasien
akan diisolasi dan diberi Obat
OAT yang ketat sampai 3
minggu.

45
36. Perawat & dokter Berapa lama maskes
N95 dipakai
37. Perawat & dokter Tindakan apa yang
Anda lakukan jika
terdapat pasien
infeksius udara isolasi
yang kosong?
TKP (Tata Kelola, Kepemimpian dan Pengarahan)
No. Staf Terkait Pertanyaan
1. Direksi & kepala unit Bagaimana kebijakan
mengenai pendelegasikan
program-program kepada
masing-masing pimpinan?
2. Direksi & kepala unit Tatanan setting
laboratorium satelit , siapa
yang menjadi
penanggungjawabnya?
- Sesuai dengan IK pemakaian N95
- Mengguanakan surgical mask
dulu; lalu memakai N 95
- Disimpan di amplop kertas
sampai 5 hari, diberi nama
- Pasien disuruh menggunakan
masker
- Petugas yang merawat pasien
harus menggunakan APD;masker
N95
- Matikan AC dala ruangan, buka
jendela lebar-lebar
- Pintu selalu ditutup
Jawaban
SK tentang Pendelegasian Wewenang
- Pelimpahan sebagian wewenang
dari Direktur
- Semua Kepala Departemen
/Unit/Instalasi/Bidang/Bagian
untuk melaksanakan tugasnya
dan bertanggung jawab atas
wewenang yang diterima sesuai
prosedur yang berlaku dengan
penuh tenggung jawab atas
wewenang yang diterima sesuai
prosedur yang berlaku dengan
penuh tanggung jawab.
- Pengawasan dan pengendalian,
terhadap pendelegasikan
wewenang.
a. Pengawasan kegiatan di
Direktorat dilakukan oleh
masing-masing Direktur
terkait
b. Kegiatan pengawasan di unit
dilakukan secara berjenjang
Monitoring dan evaluasi
a. Setiap unit kerja menyusuri
laporan kegiatan unit
mengacu rencana strategis
unit
b. Kinerja unit dilakukan
penilaian dalam rangka
penetapan renumerasi unit
Departemen Patologi klinik
46
3. Direksi Bagaimana Penjabaran visi
dan misi dalam bentuk
pelayanan?
4. Direksi & kepala unit Dapatkan anda
menunjukkan bentuk
kerjasama yang dilakukan
dengan pihak luar?
5. Direksi Apa saja yang menjadi
nilai – nilai dasar korporat/
corporate Values?
6. Direksi Apakah ada kebijakan
mengenai kerja sama
dokter dengan rumah sakit
lain untuk pemeriksaan
radiologi di rumah sakit
lain?
7. Direksi Bagaimana peran polisi
terhadap otopsi medis?
MFK (Manajemen Fasilitas dan Keselamatan)
No Petugas Terkait Pertanyaan
1 Seluruh Staf Dapatka Anda
menjelaskan, Apa saja
kode-kode warna yang ada
di RS RAZA?
1. Kerjasama antara Lab. Tony
dengan RSAS tentang Rujukan
Pemeriksaan Laboratorium
2. Kerjasama antara RS Islam dan
RSAS untuk CT-SCAN
3. Kerjasama antara PMI dan RSAS
untuk Unit Transfusi Darah.
4. Kerjasama antara Muhamadiyah
dan Aisyiyah ddengan RSAS
tentang Bibingan Rohaniawan
1. Profesionalisme
Kompeten, bertanggung jawab,
dan memberikan yang terbaik
2. Integritas
- Jujur, disiplin, dan konsisten
- Menjunjung tinggi moral, etika,
dan kemanusiaan.
3. Kepedulian
- Proaktif, peka, dan tanggap
- Ramah dan bersahabat
- Saling menghargai dan bekerja
sama
4. Penyempurnaan
Berkesinambungan
- Kreatif dan inovatif
- Terbuka terhadap perubahan
5. Belajar dan mendidik
- Belajar berkesinambungan
- Mendidik dengan santun
Tidak ada
Polisi berwenang untuk meminta
dilaksanakannya otopsi dan
mendapatkan hasil otopsi
Jawaban
Ada 7 kode di RSRAZA, yaitu:
1. Code Blue : Kegawatdaruratan
Medis
2. Code Red : Kebakaran
3. Code Pink : Penculikan Bayi
4. Code Purple : Evakuasi
47
 5. Code Grey : Gangguan keamanan
6. Code Green : Gempa
7. Code Black : Ancaman Bom
2. Seluruh Staf Apakah anda dapat Setiap peralatan harus ada dokumentasi
mengenai kalibrasi jika perlu yang
dilakukan (SK tentang kalibrasi atau
sertifikasi sarana, perasarana, dan
peralatan medik atau non medik)
3. Seluruh Staf Berapa banyak pasien Tergantung ERP masing – masing
yang bisa digandeng untuk gedung.
dievakuasi petugas?
4. Seluruh Staf Jelaskan daftar roster Tergantung ERP masing – masing
petugas fire drill dan gedung.
evakuasi?
5. Seluruh Staf Dapatkan Anda Cara melakukan evakuasi: jika ada
menjelaskan, Bagaimana komando dari KKD (koordinator
cara melakukan Evakuasi keadaan darurat) untuk melakukan
pasien bila terjadi evakuasi pasien, maka petugas berteriak
kebakaran? “code purple” dan melakukan evakuasi
pada 2 kanan dan 2 kiri kamar dari kamar
kejadian.
6. Korporat Bagaimana Sosialisasi dilaksanakan melalui
PJ Pokja Mensosialisasikan pelatihan-pelatihan kepada PJ gedung.
PJ Gedung kebijakan dan SPO terkait Staf dan karyawan dan koordinasi ke
FMS ke seluruh unit dan bagian diklat
gedung?
7. Korporat Bagaiana sistem inspeksi (dalam FMSplan)
PJ safety security resiko dilakukan oleh
PJ gedung RSRAZA o Penilaian risiko dilakukan setiap
tahun
o Dalam melakukan penilaian resiko
dilakukan pada pegawai
o Untuk memastikan titik-titik rawan /
area sensitive keamanan terawasi
dengan baik dilakukan patroli secara
berkala dengan menggunakan alat
sistem checkpoint yang ditempatkan
pada area sensitif keamanan
o Inspeksi yang dilakukan:
o Harian dilakukan rutin setiap 2 jam
1x untuk memastikan keamanan
setiap fasilitas/zona (patroli) dan
melihat kondisi yang tidak sesuai
o Tuhanan : dilakukan berdasarkan
laporan dari inspeksi harian
8. Korporat Dari hasil inspeksi, coba (dalam FMSplan)
PJ safety security jelaskan area spesifik
PJ gedung terhadap keamanan dan o Area sensitif yang memerlukan
safety? pengawasan safety dan security yaitu
yaitu UGD, OK, farmasi, Lab,
Rekam Medis, Radiologi, Kasir dan
SDM
o Sedangkan untuk sistem

48
 pengamanan area menggunakan 3
ring area risiko, yaitu
o Ring II pengawasan tidak terlalu
ketat (Alur masuk dan keluar
pengunjung, Taman, Toilet)
9. PJ hazmat Cara mengidentifikasi area o Berdasarkan daftar identifikasi
PJ gedung bahan berbahaya? Apa barang B3 yang dikeluarkan oleh
yang menjadi pemerintah , maka Unit Sanitasi
pedomannya? membuat kebijakan untuk identifikasi
barang B3 yang ada di setiap unit
kerja Kemudian unit kerja akan
mengidentifikasi dan
mengelompokkan barang B3 tersebut
dalam suatu area tersendiri.
o Penandaan B3 dilakukan dengan
menggunakan label dan stiker
standard B3 yang sudah tertuang
dalam SPO/IK
o Terdapat dalam IK penyimpanan
bahan B3; IK penyimpanan B3
yang bersifat asam; IK pemberian
Symbol dan label B3

10. Seluruh Staf Apakah Anda tahu di Penyimpanan spill kit tergantung
mana spill kit disimpan di kebijakan masing-masing departemen.
departemen Anda dan bisa Jika ada darah / tumpahan silotoksik:
Anda menjelaskan langkah  Bawa spill kit, buka kotak dan tutup
– langkah untuk area tumpahan dengan potongan –
menggunakan spill kit potongan kain kasa.
dalam kasus darah /  Pasang papan peringatan Awas
tumpahan silotoksik? berwarna kuning
 Hubungi staf rumah tangga
 Masukan APD
 Dengan bantuan gunting tang yang
terdapat di kotak kit, ambil kain kasa
dan masukkan ke dalam tas kuning /
ungu.
 Setelah daerah tumpahan telah
dibersihkan buang semua APD dan
masukkan ke dalam kantong plastik
masing-masing
 Laporkan tumpahan dalam Laporan
Insiden dan kirimkan laporan ke
K3RS
11. Korporat Bagaiana mengkoordinir Melakukan pertemuan setiap bulan
PJ Pokja tanpa outsourcing? dengan perusahaan cleaning service,
pertemuan dengan supervisor dan leader
cleaning service, komunikasi dengan HT
dan telephone
12. Korporat Bagaimana menjamin Pelatihan dalam bentuk pemberian materi
PJ Pokja roses pleatihan untuk dan referensi bersumber dari SPO dan
tenaga outsourcing sudah IK. Untuk menilai keberhasilan
sesuai dengan pedoman? pelatihan, maka dilakukan pengetesan
Bentuk pelatihannya (uji) kepada seluruh tenaga outsourcing
49
 seperti apa?
13. Korporat Bagaimana prosedur o Dokter/perawat/karyawan yang
PJ safety security pencegahan dan mengetahui segera melapor pada pos
Karyawan/petugas penanganan penculikan komando pusat jalan kimia (ext 3823)
Pengunjung bayi (code pink)? o Pos komando segera mengaktifkan
code pink
o Petugas keamanan terutama pada
gerbang pintu masuk menutup akses
masuk dan keluar rumah sakit dan
melakukan penyisiran
o Setiap orang yang membawa bayi/tas
besar/bungkusan besar/kendaraan
segara di lokalisir dan diperiksa
o Code pink dinyatakan selesai setelah
bayi ditemukan atau pasca 12 jam
setelah pencurian (dialihkan kepada
pihak kepolisian)
o Semua merujuk pada SPO
pencegahan penculikan bayi dan
SPO penanganan penculikan bayi
dan anak
14. Korporat Bagaimana bila ada o Bila mendengar informasi adanya
PJ safety security ancaman bom, apakah paket bom atau ancaman bom, tetap
Karyawan/petugas sudah terdapat tenang, mengambil panduan ceklist
Dokter/PPDS prosedurnya? ancaman bom pada pos security
setempat.
o Petugas security setempat
mengaktifkan code black dan melapor
pada pos komando pusat jalan kimia
(ext 3823)
o Dapatkan informasi atau data-data
lengkap mengenai bom dan sang
penelepon atau tempat yang dicurigai
adanya bom
o Petugas security mengamankan lokasi
dan melakukan penyisiran.
o Jika ada perintah evakuasi, segera
evakuasi sesuai arahan dan Regu
Pengamanan/ Koordinator Keamanan
o Code black telah selesai jika bom
ditemukan atau pasca 12 jam
dilakukan penyisiran
o Semua merujuk pada SPO
penanganan ancaman terror bom

15. Korporat Apa saja kemungkinan 1. Kerusakan alam kebakaran

PJ gedung besar bencana yang dapat 2. Kebakaran internal
PJ Perencanaan terjadi di RS RAZA? 3. Banjir (internal)
Sumberdaya 4. Insiden dengan korban masal
Perusahaan (trauma)
5. Insiden dengan korban masal
(medical/Infectious)
6. Ancaman Bom
7. Tumpahan B3 sedikit & sedang
8. Paparan radiasi (internal)

50
 9. Insiden B3 dengan korban sedikit
10. Wabah
11. Gempa Bumi
12. Banjir eksternal
16. Korporat Adakah pedoman Ada yaitu:
PJ gedung penanggulangan bencana o Kebijakan Direksi Tanggap Darurat
PJ Perencanaan di RSRAZA? Bagaimana dan Bencana
Sumberdaya implementasinya? o SPO kesiapsiagaan Tanggap Darurat.
Perusahaan o IK menghadapi gempa:
o Jika terjadi gempa, menuju ke tempat
aman sesuai peta area aman setiap
lantai, untuk jongkok di bawah meja
yang kuat atau sudut dalam ruangan
atau di sebelah lemari yang kokoh
o Lindungi kepala dan leher dengan
menggunakan kedua tangan yang
diletakkan di atas kepala atau
menggunakan tas dan lainnya
o Berpeganglah erat pada sesuatu benda
yang kuat
o Tetap berada di sana dan jangan
bergerak sampai goncangan berhenti,
tunggu perintah lebih lanjut
o IK menghadapi banjir:
o Jika air mulai meninggi, segera bawa
dokumen ketempat aman
o Matikan aliran listrik
17. Korporat Bagaimana setiap staf dan Agar penghuni gedung mengetahui arah
PJ Gedung setiap pengunjung dapat evakuasi saat bencana dengan cara:
PJ Perencanaan mengetahui arah evakuasi o Melihat tanda arah jalan keluar, pintu
Sumberdaya jika ada bencana? keluar, dan titik aman berkumpul
Perusahaan pada masing-masing gedung
Karyawan/petugas o Untuk pegawai, diberi tambahan
Pengunung pelatihan khusus berupa simulai ERP
menghadapi bencana
o Adanya pengenalan petunjuk
evakuasi pada orientasi pegawai baru
18. Korporat Peraturan pemerintah yang Secara Implisit:
PJ gedung mengatur tentang o UU Nomor 1 thun 1970 tentang
PJ Perencanaan penanganan kebakaran di Keselamatan Kerja
Sumberdaya RS? o UU nomor 13 tahun 2003 tentang
Perusahaan Ketenagakerjaan.
o UU nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
o Permenaker nomor 5 tahun 1996
tentang SMK3:

Secara Eksplisit:
o Permen PU nomor 26 tahun 2008
tentang Persyaratan Teknis sistem
Proteksi Kebakaran pada Bangunan
gedung dan Lingkungan
o Kepmen PU nomor 11 tahun 2000
tentang manajemen Pemasangan dan
Pemeliharaan APAR
51
 o Permenaker nomor 2 tahun 1983
tentang Instalasi Alarm Kebakaran
Automatik.
o Kepmenaker nomor 186 tahun 1999
tentang Unit Penanggulangan
kebakaran di tempat kerja.
o Instruksi Menaker nomor 11 tahun
1997 tentang Pengawasan Khusus K3
Penanggulangan Kebakaran (dalam
SK Manajemen penanggualangan
kebakaran)
19. Korporat Jika sistem utilitas utama (dalam FMS plan)
di RS RAZA mati?
Apakah ada Sistim peruntuka kelistrikan di RSRAZA
dibagi menjadi 3
PJ Utilitas Back-up plan terkait Area:
kondisi tersebut? Apakah o AREA 1 (tidak berisiko)yaitu
pernah diuji cobakan untuk penerangan selasar, penerangan
memastikan back-up plan taman, penerangan area parkir, ruang
berfungsi? kerja administrasi umum, area ini
tidak mendapa back-up kelistrikan
o AREA 2 (resiko sedang)yaitu
gedung- gedung ruang perawatan.
Poliklinik, laundry , unit produksi
makanan, sterilisasi, bank darah
boiler, mesin- mesin pompa air, lift
dll mendapat back up listrik genset
o AREA 3 (resiko tinggi)yaitu ruang
yang berisiko tinggi seperti ICCU,
ICU, OK, NICU, system IT/ server
dll di samping mendapat back-up
listrik genset juga mendapat back-up
UPS (Uninterrupted Power Supply)
o Back up supply air bersih adalah
menggunakan sumur dalam (Deep
Well)
o Laporan-laporan back-up utilites
(Dalam FMS plan)
Uji Coba terhadap PERALATAN
back up
o Uji kesiapan genset tanpa beban
dilakukan 2 kai setiap hari (pagi dan
sore) dengan lama uji sekurang-
kurangnya 10 menit.
o Uji kesiapan genset dengan beban
dilakukan minimal 2 kali dalam satu
tahun
o Uji coba terhadap pompa air (deep
well) dilakukan seriap hari
20. Korporat Bagaimana pengelolaan Setiap peralatan medis dilakukan 3
PJ Pokja peralatan medis? program dari bagian teknik, yaitu
Karyawan/ petugas prevntif, kuratif, dan kalibrasi
teknik
o Bagian teknik melakukan tugas
berupa merencanakan memonitoring,
52
 dan mengevaluasi kegiatan
pemeliharaan sarana,prasarana, dan
peralatan medik atau non-medik.
o Bagian teknik mengusulkan kepada
pengendali program memonitoring,
mengevaluasi kegiatan kalibrasi atau
sertifikasi sarana, prasarana dan
peralatan medik atau non-medik yang
idak memiliki kejelasan pengolahnya
o SK pemeliharaan sarana, prasarana,
dan peralatan medik atau non-medik
21. Korporat Apakah semua peralatan o Semua peralatan / mesin dilakukan
PJ Pokja mendapatkan 3 program program preventif maintenance setiap
Karyawan/ petugas ini (preventf,kuratif dan hari untuk mengecek parameter pada
teknik kalibrasi)? mesin/ peralatan apakah sesuai
dengan ketentuan- ketentuan dari
pabrikan, hasil pengecekan parameter
tersebut tercatat dalam log book /
kartu pemeliharaan
o Semua peralatan/mesin dilakukan
kuratif maintenance/ pemeliharaan /
perbaikan berjadwal untuk mengganti
peralatan/ suku cadang yang
mempunyai masa “life time” nya
sudah habis/ berakhir
o Semua peralatan/ komponen harus
dilakukan kalibrasi terutama
komponen utama yang menentukan
terhadap akurasi kinerja mesin
22. Korporat Bagaimana memastikan Sudah termasuk dalam MOU yang telah
PJ Pokja pihak KSO tetap dibuat
Karyawan/ petugas melakukan 3 program
teknik tersebut?
23. Korporat Apakah ada daftar Ada daftar peralatan ada di bagian teknik
PJ poka peralatan medis? dan masing – masing gedung
Karyawan/ petugas
Teknik
24. Korporat` Bagaimana jadwal Jadwal ada,
PJ Pokja kalibrasinya?siapa yang Dilakukan RSRAZA dan pihak III
Karyawan/ petugas melakukan? (BPFK/Vendor/BATAN/DEPNAKER)
teknik
25. Korporat Bagaimana memastikan o Dengan menghidupkan monitor
PJ Pokja seluruh alat siap pakai? o Dengan melihat kartu pemeliharaan
Karyawan/ petugas alat medik
Teknik o Dengan melihat kari kalibrasi alat
yang tergantung/ ditempel pada alat
tersebut
26. Korporat Apakah terdapat program o Sudah terdapat program orientasi
PJ pokja orientasi PPDS dan PPDS dan pegawai yang
Karyawan/Petugas pegawai mengenai berkoordinasi dengan bagian diklat
keamanan dan o Bukti TOR
keselamatan
27. PJ Fre safety Bagaimana cara Penggunaan APAR menggunakan
PJ gedung menggunakan APAR metode yang disingkat dengan CARRA,
53
 Karyawan/petugas yaitu:
PPDS/pengunjung
o CABUT: Cabut atau tarik pengaman
APAR
o ARAHKAN: Arahkan ujung selang
ke dasar api jaga jarak sekitar 2,5
meter
o REMAS: Remas tuas APAR
o RATAKAN: Ratakan ke arah api
dengan cara menyapu.
28 PJ Fire safety Apakah anda tahu jalur
PJ gedung evakuasi ketika terajadi
Karyawan/petugas bencana?
PPDS/pengunjung
29. PJ Gedung Apakah anda sudah Sudah, terkait dengan jadwal yang
Karyawan/petugas mendapatkan pelatihan- diberikan oleh K3RS berkoordinasi
PPDS/pengunjung pelatihan seperti APAR dengan bagian diklat
dan bencana?
30. PJ hazmal Radiologi: Bagaimana cara Bekerja sesuai prosedur dan instruksi
PJ gedung anda memastikan bahwa kerja pemakaian APD yang tepat,
Karyawan/petugas anda aman dari bahaya pengukuran paparan radiasi baik ke
PPDS radiasi? pasien pekerja dan lingkungan terjadwal
sesuai program proteksi radiasi

(dalam Radiology Safety Plan)

31. PJ equipment Bagaimana Prosedur
PJ gedung pemeliharaan alat,
Katyawan/petugas mengetahui bahwa ada
jadwal maintenancem,
siapa yang melakukan,
termasuk sistem pelaporan
apabila terjadi kerusakan?
32. PJ Peralatan Bagaimana dengan
PJ gedung penggunaan alat baru?
Karyawan/petugas Apakah ada pelatihan
o Prosedur pemeliharaan alat tertuang
dalam SPOZ & IK
o SPO perbaikan alat
o SPO Usulan pemeliharaan, perbaikan
sarana prasarana dan alat medik
o SPO Usulan kalibrasi atau ijin
operasional sarana prasarana dan alat
medik
o IK jadwal pemeliharaan peralatan
o IK masing-masing pemeliharaan alat
o Jadwal maintenance alat adalah
program terjadwal yang ada dalam
program pemeliharaan rutin/
operasional yang terdapat dalam
usulan pemeliharaan tahunan ( RAB
& RKT)
o Pelaksana program preventif
maintenance dilakukan oleh
Operator/ teknisi sedangkan untuk
program kuratif maintenance
dilakukan oleh pihak ke 3 dengan
pengawasan oleh UPP
o Sistem pelaporan pemeliharaan atau
kerusakan adalah melalui pencatatan
oleh teknisi/ operator dalam lembar
form pemeliharaan
o Operator / teknisi dalam melakukan
penggunaan peraturan baru / mesin
baru terlebih dahulu dilakukan
54
 sebelum menggunakan dan training oleh penyedia peralatan baik
prosedur dari cara pengoperasian maupun
pemeliharaannya? preventif maintanance
o Prosedur pemeliharaan dilakukan
terhadap komponen- komponen yang
mempunyai teknologi dasar hingga
menengah sedangkan untuk
komponen-komponen yang
mempunyai teknologi tingkat tinggi
tetap dilakukan oleh pihak ke 3 atau
teknisi dari pabrikan alat tersebut
o IK Pemeriksaan dan pendataan
alat baru
33. PJ equipment Jika terdapt kebakaran dan o Pecahkan fire alarm glass di koridor
PJ gedung tidak dapat o Bila tidak mendengar bunyi alarm,
Karyawan/petugas menanggulanginya dengan laporkan ke koordinator Lantai/Zona
PPDS/pengunjung APAR? Apa yang anda atau telepon ke nomor telepon darurat
lakukan dan nomor siapa o Evakuasi pasien di sekitar area
yang dapat dihubungi? terbakar dan ikuti instruksi kerja
evaluasi
o Matikan semua peralatan yang
menggunakan tenaga listrik dan cabut
semua steker dari stop kontaknya
o Jika melihat api dekat dengan pipa
aliran oksigen segera laporkan ke
koordinator Lantai
o Nomor yang dapat dihubungi: pos
komando pusat ext 3823
o Dalam SPO penyelamatan diri bila
terjadi kebakaran
34. PJ ERP Dimana tempat berkumpul
PJ gedung ketika terjadi bencana
Karyawan/petugas
PPDS/pengunjung
35. PJ fire safety Dimana letak APAR Denah lokasi masing-masing gedung
PJ gedung terdekat dalam lokasi
Karyawan/petugas Anda jika terjadi
PPDS/pengunjung kebakaran?
36. PJ teknik Bila ada peralatan rusak, o Memberi tnda bahwa alat tersebut
PJ gedung apa yang akan Anda rusak dan tidak dapat dipakai
Karyawan/petugas lakukan? o Melapor kepada bagian teknik
o Dokumen terkait SPO perbaikan
peralatan, SPO pengamanan
kerusakan boiler, SPO terjadi
kerusakan saat lift beroperasi
37. PJ ERP Apakah Anda dilatih untuk o Tetap tenang, jangan panik
PJ gedung evakuasi? o Amankan semua dokumen berharga
Karyawan/petugas dan kunci semua lemari
PPDS/ pengunjung o Matikan semua peralatan listrik dan
cabut steker stop kontak
o Jangan menggunakan Lift
o Berjalan cepat tetapi jangan lari
o Jangan membawa barang yang lebih
besar dari tas kantor tas tangan
o Jangan kebali masuk gedung sampai
55
 ada pemberitahuan lebih lanjut
komandan Lantai/Zona
o Ikuti instruksi Petugas Evakuasi
o Membantu tindakan perawatan medis
menggunakan troley emergency
berdasarkan arahan dari koordinator
Zona
o Dokter yang bertugas tidak
diperbolehkan menuju titik
berkumpul evakuasi sebelum
berkoordinasi dengan koordinator
zona/lantai.
o Dokumen terkait. IK evakuasi
38. Perawat, house Bagaimana prosedur Rumah sakit menyediakan tempat
keeping, cleaning, penanganan sampah? sampah dengan beberapa kategori,
service , sanitarian, masing-masing tempat sampah diberi
petugas kesehatan label dan dilapisi kantong plastik untuk
membedakannya, sbb;
1. Sampah infeksus, patologis, kantong
darah, jaringan, materi yang terkena
darah atau cairan tubuh, potongan
tubuh, dan organ tubuh dibuang ke
dalam sampah infeksius yang di lapisi
kantong kunig
2. Sampah sisa obat kemoterapi, bahan
yang terkontaminasi obat kemoterapi
atau hasil tindakan kemoterapi
dibuang ke dalam sampah sitoloksik
yang dilapisi kantong ungu atau ke
dalam container khusus sitoloksik.
3. Sampah jarum suntik dan benda
tajam lainnya dibuang ke dalam
wadah benda tajam ( safety box atau
sharp container)
4. Sampah rumah tangga seperti sisa
makanan, kemasan pembungkus
makanan dibuang ke dalam tempat
sampah non infeksius dilapisi
kantong hitam
5. Sampah kertas, kardus, botol, gelas
dibuang ke dalam tempat sampah
daur ulang dilapisi kantong bening
o Terkait dokumen SK pengolahan
sampah, SPO penanganan sampah
medis
39. Cleaning sevice Bagaimana anda  Pembuangan sampah dilakukan
melakukan pembuangan sesuai instruksi kerja
sampah, coba tunjukan 1. Gunakan APD (masker,sarung
kepada kami? tangan, apron dan sepatu boot).
2. Angkat kantong sampah bila sampah
sudah hampir penuh (2/3 bagian) dan
kantong diikat kuat
3. Untuk kantong sampah infeksius dan
sitoloksik diberi identitas pada
kantongnya dengan spidol permanen (
56
 nama ruangan, tanggal dan waktu
pembuangan)
4. Lapisi tempat sampah dengan
kantong plastik yang baru (kantong
kuning untuk tempat infeksius,
kantong hitam untuk tempat sampah
non infeksius).
5. Bawa kantong dengan cara dijinjing
dan masukkan ke dalam troli sampah
dengan posisi leher kantong berada di
atas
6. Tutup troli sampah rapat-rapat
sampah tidak boleh luber
7. Isi formulir Pengiriman Sampah
dangan lengkap
8. Angkut troli sampah, ke tempat
pembuangan sampah sementara atau
incinerator dengan membawa
Formulir Pengiriman Sampah.
o Dokumen terkait. IK pembuangan
sampah sitoloksik, IK pembuangan
sampah benda tajam, IK
pembuangan sampah infeksius
40. Perawat, petugas Jelaskan prosedur Pembuangan sampah sitoloksik
farmasi, Cleaning pembuangan sampah dilakukan sesuai instruksi kerja.
service sitoloksik ke inicerator?
1. Gunakan APD(masker, sarung
tangan, apron dan sepatu boot)
2. Periksa wadah sitoloksik yang
diterima dari petugas kesehatan untuk
dibuang, apakah lubangnya sudah
ditutup rapat, bila belum segera tutup
lubang dengan rapat dan ikat kuat
kantong plastik ungu dan periksa juga
formulir pengiriman sampah medis
apakah sudah diisi lengkap, bila
belum lengkap agar dikomunikasikan
ke petugas ruangan untuk dilengkapi.
3. Wadah sitoloksik dan kantong ungu
yang berisi sampah sitoloksik diberi
identitas (nama ruangan, tnggal dan
waktu) dengan spidol permanen
4. Letakkan wadah sitoloksik baru pada
tempat yang telah ditentukan dan
lapisi tempat sampah sitoloksik
dengan kantong ungu baru
5. Bawa sampah dalam wadah sitoloksik
dan kantok sitoloksik dengan cara
dijinjing
6. Masukkan ke dalam troli sampah
medis hangan terbalik (posisi lubang
wadah sitoloksik dan posisi leher
kantong tidak berada di bawah)
7. Tutup troli sampah medis rapat-rapat
sampah tidak boleh luber
8. Angkat troli sampah medis ke
57
 inicerator dengan membawa Formulir
Pengiriman Sampah Medis.Wadah
sitoloksik dan kantong ungu tidak
boleh dimasukkan ke dalam kantong
hitam/kuning/bening atau kantong
lainnya
Dokumen terkait IK pembuangan
sampah sitoloksik
41. Cleaning service Jelaskan prosedur 1. Gunakan APD(masker, sarung
pembuangan sampah tangan, apron dan sepatu boot)
jarum suntik/benda tajam 2. Siapkan wadah limbah benda
ke inicerator? tajam(sharp container/ safety box)
yang baru, letakkan pada tempat yang
telah ditentukan
3. Periksa wadah limbah benda tajam
yang akan dibuang apakah lubangnya
sudah ditutup rapat, bila belum segera
tutup lubang dengan rapat.
4. Tulis lokasi/nama ruangan, tanggal
dan waktu dengan spidol permanen/
tahan air pada wadah limbah benda
tajam
5. Isi formulir pengiriman sampah
medis dengan lengkap
6. Bawa wadah limbah benda tajam
dengan cara dijinjing
7. Masukkan wadah limbah benda tajam
infeksius ke dalam kantong kuning,
letakkan pada posisi paling atas dan
jangan terbalik (posisi lubang wadah
limbah benda tajam tidak berada di
bawah)
8. Masukan wadah limbah benda tajam
sitoloksik ke dalam kantong ungu,
letakan pada posisi paling atas dan
jangan terbalik (posisi lubang wadah
limbah benda tajam tidak berada di
bawah)
9. Masukan kantong kuning/kantong
ungu ke dalam troli sampah medis
bersama sampah medis lainnya,
jangan terbalik(posisi leher kantong
tidak berada di bawah)
10. Tutup troli sampah medis tapat-
rapat. Sampah tidak boleh luber.
11. Angkut troli sampah medis ke
incinerator dengan membawa
Formulir Pengiriman Sampah Medis
42. Cleaning service Dimana sampah disimpan Sampah dalam troli sampah disimpan
untuk sementara sebelum sementara di ruang janitor/ruang spool
dibuang ke tempat hock sesuai ketentuan di ruangan
pembuangan akhir sampah (ruangan harus menyediakan tempat
atau incinerator? untuk menyimpan troli sampah sulo agar
troli sampah tidak diletakkan pada jalur
evakuasi, exit emergency, ram, atau
58
 tangga darurat)
o Dokumen terkait IK penerimaan dan
penyimpanan sampah medis di
tempat penyimpanan sementara
sampah medis
43. Cleaning Service Kapan anda melakukan Sampah dibuang 3 kali sehari dengan
pembuangan sampah ke waktu pembuangan sampah sebagai
tempat oembuangan akhir berikut:
sampah atau inicerator dan a. Pagi hari : Pk.06.00 – 10.00 WIB
bagaimana cara b. Siang hari : Pk.14.00 – 16.00 WIB
mengangkut sampah c. Malam hari : Pk.19.00 – 20.00
tersebut? WIB
Gunakan APD (masker, sarung tangan,
apron dan sepatu boot) Ketika
mengankut sampah, sampah diangkut
elalui jalur pengangkutan yang sudah
ditentukan oleh penanggung jawab
gedung( sebutka dimana
Dokumen terkait: IK pengangkutan
sampah medis ke inicerator
44. Cleaning service Bagaimana anda Sampah beserta formulir pengiriman
menyerahkan sampah sampah diserahkan kepada petugas
infeksius / sitiloksik di inicerator, kantong – kantong sampah
inicerator? dikeluarkan dan ditimbang kemudian
dicatat dalam formulir dan ditanda
tangani petugas inicerator, satu lembar
formulir dibawa ke ruangan untuk arsip
unit kerja pengirim.
Troli sampah yang sudah kosong dicuci
dengan sabun dan dikeringkan. Lepaskan
masker dan sarung tangan lalu buang ke
tempat sampah infeksius kemudian cuci
tangan dengan sabun dah air mengalir.
Troli sampah dibawa ke ruangan dan
disimpan di tempat yang sudah
ditentukan (sebutkan dimana!). Formulir
pengiriman sampah diserahkan ke
pananggung jawab kebersihan di
ruangan.
Dokumen terkait: IK pengangkutan
sampah medis ke incinerator.
45. House Keeping Jelaskan bagaimana Sampah diangkut menggunakan lift
Penanggung jawab pengangkutan sampah khusus untuk mengangkut barang atau
gedung melalui lift dan ketika bila tidak ada lift khusus maka melalui
Cleaning service diangkut tidak lift umum (sebutkan dimana!) dan
menimbulkan bahaya menepelkan tanda peringatan pada pintu
infeksi? lift bagian luar. Desinfeksi lift setelah
selesai dipergunakan untuk mengangkut
barang kotor dan lepaskan tanda
peringatan.
59
 Petugas pengangkut sampah
menggunakan APD lengkap (masker,
sarung tangan, apron, dan sepatu boot)
dan Troli sampadh dalam keadaan
tertutup rapat (sampah tidak boleh luber).
Instruksi penggunaan lift umum untuk
mengangkut sampah dan barang kotor :
1. Penanggung jawab gedung
menentukan lift yang akan dipakai.
2. Penanggung jawab gedung
menentukan jam pembuangan
sampah dan pengangkutan barang
kotor.
3. Penanggung jawab gedung
menyiapkan tanda peringatan.
4. Petugas Cleaning service
menempelkan tanda peringatan pada
pintu lift bagian luar

Tanda Peringatan:

MOHON TIDAK MENGGUNAKAN LIFT

INI PADA:

JAM:.......S/D........

LIFT SEDANG DIGUNAKAN UNTUK

MENGANGKUT SAMPAH DAN BARANG
KOTOR

TERIMA KASIH

PJ.GEDUNG

46. Cleaning service Coba peragakan cara 1. Siapkan peralatan dan bahan pelarut
mengepel lantai? yang akan digunakan (satu unit
double bucket, 1 buah mop set,1
lembar kape, 3 unit warning
sign(caution wet floor), bahan
desinfektan, air bersih)

60
 2. Kenakan sarung tangan, masker,
apron, dan sepatu boot sebelum
membuat larutan pembersih lantai.
3. Buat larutan bahan pembersih pada
ember 1 dari double bucket dengan
perbandingan sesuai dengan
ketentuan pabrik sedang ember diisi
dengan 2 air bersih 2/3 bagian
4. Ambil 2 unit warning sign dan
letakkan pada batas depan (warning
sign 1) dan batas belakang area kerja
(warnign sign ) ± 5 meter, sehingga
tidak dilalui orang saat melakukan
pengepelan
5. Khusus untuk area selasar, lobby, dan
ruang tunggu, pasang tali pembatas
yang menghubungkan kedua warning
sign (setengah area)
6. Letakkan double bucket di belakang
garis kerja pada saat pengepelan
7. Masukan kain mop ke dalam ember
larutan pembersih, peras hingga
hampir kering, agar saat pengepelan
lantai tidak terlalu basah
8. Mulailah mengepel dari baian
belakang warning sign 1 secara zig-
zag dengan gerakan mundur
9. Lakukan pengepelan separuh-separuh
area, agar orang yang lalu lalang
tidak menginjak lantai yang basah
10. Bilaslah kain pel pada ember air
bersih jika kain pel sudah agak kotor
11. Jika sudah sampai pada batas
warning sign 2, ambil warning sign 3
dan letakkan pada batas belakang
area kerja berikutnya
12. Biarkan lantai yang telah dipel
sampai kering selama ± 15-20 menit,
agar bahan desinfektan bekerja untuk
membunuh bakteri
13. Lakukan pengepelan sampai
batas warning sign 3
14. Pindahkan warning sign 1 ke
batas belakang area warning sign 3,
dan seterusnya
15. Gantilah larutan pembersih dan
air bersih pada double bucket jika
sudah terlihat keruh dan buang ke
spoelhok atau saluran buangan di
kamar mandi atau janitor
16. Kenakan sarung tangan, masker,
dan sepatu bot jika akan mengepel di
ruangan yang beresiko menularkan
penyakit
47. Cleaning service Kapan anda melakukan 1. Pada saat membuat larutan pembersih
perlindungan diri ketika APD yang digunakan: sarung tangan,
61
 bekerja untuk menjaga masker, apron, dan sepatu boot
kesehatan anda dan APD 2. Pada saat mengepel ruangan/ area
apa yang dipakai? yang beresiko menularkan penyakit
(ruang rawat penyakit menular, ruang
operasi, laboratorium, toilet)
APD yang digunakan: sarung tangan,
masker, apron dan sepatu boot
3. Pada saat membuang sampah
APD yang digunakan: sarung tangan,
masker, apron dan sepatu boot
4. Pada saat menangani tumpahan bekas
infeksius
APD yang digunakan: sarung tangan,
masker, apron, dan sepatu boot
5. Pada saat menangani tumpahan bahan
sitostatika APD yang digunakan:
masker N951 lapis atau masker bedah
lapis 2, penutup kepala, kacamata
goggle, sarung tangan lapis 2,
surgical Gown atau Jumpsuit,
penutup sepatu/shoe cover
o Dokumen terkait SPO pemakaian
APD
48. Cleaning service Kapan anda melakukan 1. Setelah membuat larutan pembersih
kebersihan tangan? 2. Setelah melakukan kegiatan
pembersihan ruangan
3. Setelah membuang sampah
4. Setelah melepas sarung tangan
49. Cleaning service Bagaimana menangani 1. Amankan area tumpahan, lokalisir
tumpahan infeksius? dengan perlengkapan apapun yang
tersedia di area sekitar tumpahan
(floor sign, kursi, meja dll)
2. Pasang rambu (tanda peringatan) di
area tumpahan
3. Buka spill kit, gunakan APD
(masker, sarung tangan, gaun, tutup
kepala, penutup kaki, kaca mata
goggle)
4. Batasi penyebaran tumpahan dengan
bahan yang menyerap (tissue, kain
majun)
5. Bersihkan dan dekontaminasi area
tumpahan dengan cara:
a. Serap tumpahan dengan bahan
penyerap (tissue/ kain majun)
b. Bersihkan material tumpahan
dengan menggunakan sekop dan
sikat sampai benar-benar bersih
c. Buang bahan penyerap dan material
tumpahan ke dalam kantong kuning
d. Berikan larutan desinfektan pada
area tumpahan, biarkan selama 2
menit kemudian bersihkan dan
keringkan dengan kain majun/
tissue, lalu buang kedalam kantong
kuning
62
 6. Lepaskan APD dan masukan ke
dalam kantong kuning
7. Cucilah tangan dengan sabun dan air
mengalir sampai bersih
8. Buat laporan terjadinya tumpahan
dengan menggunakan formulir
laporan insiden dan kirim ke Unit
K3RS
o Dokumen terkait: IK penanganan
tumpahan dan kebocoran B3 dan
limbah B3
50. Perawat, petugas Bagaimana menangani 1. Tutup/ lokalisir area tumpahan
farmasi dan Cleaning tumpahan obat atau limbah dengan perlengkapan apapun yang
service sitotoksik? tersedia di area sekitar
2. Kenakan APD setibanya dilokasi,
namun sebelum masuk area
tumpahan (masker N951 lapis atau
masker bedah 2 lapis, penutup kepala,
kacamata gogel, sarung tangan 2
lapis, surgical Gown atau Jumpsuit,
penutup sepatu/ shoe cover)
3. Tempatkan tanda peringatan penanda
sedang dilakukan pembersihan
tumpahan sitostatika
4. Bersihkan tumpahan menggunakan
tisu (gunakan pinset untuk memegang
tisu tersebut)
5. Jika tumpahan adalah obat serbuk,
basahi tisu sehingga mencegah
serbuk beterbangan. Gunakan sikat
plastic dan pengki jika diperlukan
untuk membersihkan serpihan kaca
6. Masukkan seluruh sampah tisu
kedalam plastik klip
7. Bersihan area tumpahan dengan
larutan antidote (basa kuat misalnya
NaOH)
8. Bilas area tumpahan dengan air,
kemudian keringkan dengan tisu
9. Masukkan seluruh plastic klip dan
pinset kedalam kantung ungu
10. Masukkan kantong ungu ke dalam
wadah safety sharp (wadah
sitotoksik) kemudian bawa wadah ke
incinerator
o Dokumen terkait: IK penanganan
tumpahan dan kebocoran B3 dan
limbah B3
51. Perawat, dan Cleaning Bagimana menangani 1. Amankan area tumpahan, lokalisir
service tumpahan mercury dengan perlengkapan apapun yang
tersedia di area sekitar tumpahan
(floor sign, kursi, meja dll)
2. Pasang rambu (tanda peringatan) di
area tumpahan
3. Lepaskan seluruh perhiasan atau
asesoris yang menempel di
63
 pergelangan tangan
4. Buka spill kit, gunakan APD
(masker, sarung tangan, kaca mata
goggle)
5. Bersihkan dan dekontaminasi area
tumpahan dengan cara:
a. Kumpulkan butiran mercury dan
pecahan mercury dengan
menggunakan 2 card board (satu
dipegang dangan tangan kiri dan
satu lagi dipegang dengan tangan
kanan) lalu masukkan ke dalam
plastik klip
b. Masukan card board ke dalam
plastik klip
c. Ambil syringe dan hisap mercury
dengan syringe
d. Masukan dengan hati-hati ke
dalam tube tahan bocor, tutup
rapat-rapat
e. Masukan syringe ke dalam plastik
klip
f. Ambil sisa-sisa mercury yang
tidak tersedot oleh syringe dengan
menggunakan surgical tape
g. Masukan surgical tape ke dalam
plastik klip
h. Masukan tube ke dalam plastic
klip
6. Lepaskan sarung tangan dan masker
lalu masukan ke dalam plastik klip
7. Lepaskan kaca mata gogle dan
masukan ke dalam plastik klip bila
terkena percikan mercury
8. Tutup rapat plastik klip
9. Masukan plastik klip ke dalam plastik
klip yang lainnya
10. Tutup rapat plastik klip dan simpan
sementara di ruang untuk diserahkan
ke Unit Sanitasi dan Lingkungan
11. Cucilah tangan dengan sabun dan air
mengalir sampai bersih
12. Buat laporan terjadinya tumpahan
dengan menggunakan formulir
laporan insiden dan kirim ke Unit
K3RS
o Dokumen terkait: IK penanganan
tumpahan dan kebocoran B3 dan
limbah B3
52. Perawat, dan Cleaning Bagaimana menangani 1. Amankan area tumpahan, lokalisir
service tumpahan bahan kimia dengan perlengkapan apapun yang
tersedia di area sekitar tumpahan
(floor sign, kursi, meja dll)
2. Pasang rambu (tanda peringatan) di
area tumpahan
3. Buka spill kit, gunakan APD
64
 (masker, sarung tangan, gaun, tutup
kepala, penutup kaki, kaca mata
gogel)
4. Hentikan tumpahan dengan
mengangkat kemasan bahan
berbahaya dan tutup segera tumpahan
tersebut
5. Cegah tumpahan agar tidak masuk ke
dalam saluran air hujan, saluran air
limbah, reservoar air bersih dan tanah
atau batasi penyebaran tumpahan
dengan dengan bahan yang menyerap
(absorben, kain majun)
6. Identifikasi jenis tumpahan dengan
cara melihat label dan simbol yang
ada di kemasan bahan berbahaya
7. Batasi penyebaran tumpahan dengan
bahan yang menyerap (tissue, kain
majun)
8. Bersihkan dan dekontaminasi/
netralisir area tumpahan dengan cara:
a. Material asam/ basa
1) Serap tumpahan dengan bahan
penyerap (absorben/kain majun)
2) Bersihkan material tumpahan
dengan menggunakan sekop
dan sikat sampai benar-benar
bersih
3) Buang bahan penyerap dan
material tumpahan ke dalam
kantong bening/ coklat
4) Berikan sedikit air pada area
tumpahan kemudian bersihkan
dan keringkan dengan kain
majun/ tissue, lalu buang ke
dalam kantong bening/ coklat
b. Material yang mudah terbakar:
1) Taburi area tumpahan dengan
media penyerap seperti pasir
atau tanah diatom
2) Matikan semua sumber api
3) Bersihkan material tumpahan
dengan menggunakan sekop
dan sapu sampai benar-benar
bersih
4) Buang bahan penyerap dan
material tumpahan ke dalam
kantong bening/ coklat
c. Material berbentuk serbuk
1) Basahi bahan penyerap
(absorben/ tisu/ kain majun)
dengan air
2) Tutupi area tumpahan dengan
bahan penyerap basah
3) Bersihkan material tumpahan
dengan menggunakan sekop
65
 dan sapu sampai benar-benar
bersih
4) Buang bahan penyerap dan
material tumpahan ke dalam
kantong bening/ coklat
9. Lepaskan APD dan masukan ke
dalam kantong kuning
10. Cucilah tangan dengan sabun dan air
mengalir sampai bersih
11. Buat laporan terjadinya tumpahan
dengan menggunakan formulir
laporan insiden dan kirim ke Unit
K3RS
53. Bagian Teknik/ petugas Have you received any We have received training from the
teknik untuk lain special training from the vendor/ distributor/ installation
Hospital for managing the technician of the equipment. They have
high end equipment? certified and trained us in the basic
maintenance and repairing of the
equipment

KPS (Kualifikasi Pendidikan dan Staff)

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

1. Dokter Dapatkah Anda SK tentang penyusunan uraian jabatan di
menjelaskan uraian jabatan RSUD Ratu Zalecha Martapura:
Anda? Uraian jabatan adalah proses, metode
dan teknik untuk memperoleh data
jabatan yang diolah menjadi informasi
jabatan dan disajikan untuk kepentingan
program pegawai serta memberikan
umpan balik bagi organisasi dan
tatalaksana.
Uraian jabatan staff bersifat personal
tergantung pada jabatan yang dimiliki.
Secara umum uraian jabatan tersebut
terdiri dari nama, NIP, jabatan, misi
organisasi, misi jabatan, hasil kerja,
bahan kerja, perangkat kerja sifat
jabatan, pelaksanaan tugas (uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang), nama
jabatan bawahan langsung, korelasi
jabatan, kondisi pelaksanaan kerja,
persyaratan jabatan, kondisi fisik,
butiran informasi lain dan surat tugas.
Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian
administrasi di masing-masing
departemen/ divisi/ unit tempat bertugas
dan salinannya harus dimiliki oleh setiap
staff medis yang bersangkutan
2. Dokter Dapatkah Anda SK tentang pengelolaan dokumen/ arsip
menjelaskan garis besar isi pegawai di RSUD Ratu Zalecha:
personal file Anda? Personal file/ arsip pegawai adalah
rekaman kegiatan atau peristiwa dalam
berbagai bentuk meliputi dokumen surat
66
 maupun surat keputusan yang berkaitan
dengan data pegawai, pengembangan
pegawai, hak-hak pegawai serta reward
and punishment pegawai.
Personal file ini disimpan oleh bagian
SDM di departemen/ divisi/ unit, bersifat
rahasia (hanya dapat dipinjam maksimal
1 hari) dan dikelola secara sistematis
pertahun dan dimusnahkan 10 tahun
sejak pegawai berhenti, pension, atau
pindah.
3. Perawat Dapatkah Anda SUPERVISOR
menjelaskan secara singkat Planning:
uraian tugas perawat 1. Menyusun rencana kerja tahunan
diruangan? bersama Head (HN) dan Nurse
Officer (NO)
2. Merencanakan mutasi, rotasi,
promosi, cuti, dan kenaikan pangkat
sesuai asupan dari HN & NO
3. Menyusun rencana pengembangan
perawat melalui Pelatihan,
Pendidikan yang berkelanjutan,
seminar atau symposium
4. Menyusun rencana perbaikan atas
temuan untuk mencapai quality
improvement

Organizing:
1. Mengadakan rapat koordinasi dengan
HN & HO tentang managemen ruang
rawat setiap bulan
2. Melakukan validasi rencana mutasi,
rotasi, promosi, cuti dan mengajukan
kenaikan pangkat perawat
3. Mengikuti evening report &
menginformasikan ke subordinatnya
4. Menghadiri pertemuan kasus sulit
yang terjadi di unit kerjanya
5. Melaksanakan Manager Of Duty
Corporate (MODC)

Supervision:
1. Melakukan supervise terhadap
pelaksanaan asuhan keperawatan
2. Melakukan supervisi & bimbingan
kepada HN, NO, PP, dan PA
3. Melakukan supervisi terhadap penata
rekening
4. Melakukan supervisi pelaksanaan
praktek mahasiswa
5. Melakukan koordinasi dengan HN &
NO tentang penilaian kinerja PP &
PA

Monitoring:
1. Memonitor pelaksanaan Clinical
67
 Pathway
2. Melakukan monitoring dokumentasi
asuhan keperawatan
3. Memonitor ketersediaan alat
kesehatan dan berfungsi baik
4. Memonitor kegiatan HN, NO, PP,
PA, POS dan piñata rekening
5. Memonitor kebersihan & kerapihan
ruang rawat (5R)

Evaluating:
1. Melakukan evaluasi mutu askep
2. Melakukan evaluasi kepuasan pasien
3. Melakukan evaluasi kepuasan
karyawan
4. Melakukan evaluasi keselamatan
pasien
5. Melakukan evaluasi “bed
Management”
6. Melakukan evaluasi kinerja HN &
NO per bulan
7. Rekapitulasi data dashboard Gedung
A
8. Rekapitulasi data KPI
9. Melakukan evaluasi bimbingan
mahasiswa
10. Melakukan evaluasi BOR, ALOS,
TOI, BTO, NDR, dan GDR setiap
tahun
11. Membuat rekapitulasi laporan harian,
bulanan, tahunan indikator mutu

HEAD NURSE (HN)

Planning
1. Menyusun roster dinas perawat
2. Merencanakan mutasi, rotasi,
promosi, cuti dan kenaikan pangkat
perawat bersama NO
3. Menyusun rencana pengembangan
tenaga Keperawatan untuk Pelatihan
4. Pendidikan yang berkelanjutan,
seminar atau symposium

Organizing:
1. Memimpin pre-conference
2. Melakukan orientasi perawat baru,
mahasiswa baru (PPDS, Kedokteran
Umum, keperawatan dan kebidanan
3. Melakukan mutasi, rotasi, promosi,
cuti dan mengajukan kenaikan
pangkat perawat bersama NO
4. Melakukan koordinasi untuk
pertemuan ilmiah secara berkala.
5. Mengikuti evening report &
menginformasikan ke subordinatnya
6. Menghadiri pertemuan kasus sulit
68
 yang terjadi di unit kerjanya
7. Melaksanakan MODC

Supervision:
1. Melakukan supervisi terhadap
pelaksanaan asuhan keperawatan di
unit kerjanya
2. Supervisi & bimbingan kepada PP,
PA dan mahasiswa
3. Melakukan koordinasi dengan Nurse
Officer tentang pelaksanaan
penilaian kinerja yang berhubungan
dengan remunerasi dan penilaian
usulan angka kredit seluruh pegawai
di unit kerjanya

Monitoring:
1. Memonitor pelaksanaan Clinical
Pathway
2. Melakukan monitoring dokumentasi
asuhan keperawatan yang dilakukan
PP dan PA
3. Memonitor kebersihan & kerapihan
ruang rawat (5 R)

Evaluating:
1. Melaksanakan evaluasi mutu askep
2. Melakukan evaluasi kinerja PP & PA
setiap bulan
3. Melakukan evaluasi kepuasan pasien
4. Melakukan evaluasi kepuasan
karyawan
5. Melakukan evaluasi keselamatan
pasien
6. Membuat laporan harian, bulanan,
tahunan indicator mutu

PERAWAT PRIMER (PP)

Planning:
1. Melakukan serah terima antar shift
jaga
2. Melengkapi/ Validasi pengkajian
awal keperawatan <24 jam
3. Menyusun rencana keperawatan,
Menyusun discharge planning
4. Memberikan edukasi kepada pasien
& keluarga

Organizing:
1. Koordinasikan kegiatan konsul atau
kegiatan keluar ruang rawat lain
2. Kesinambungan askep pasien dari
masuk ruang rawat hingga keluar
rumah sakit
3. Komunikasikan dan koordinasikan
dengan anggota tim lain, dokter, tim
69
 terapis, ahli gizi, dll

Monitoring:
1. Memonitor & membimbing PA
melakukan intervensi keperawatan
(pemenuhan oksigen, nutrisi,
eliminasi, mobilisasi, perawatan
luka, dsb)
2. Memonitor ketepatan daftar terapi
3. Memonitor dan melengkapi
dokumentasi keperawatan

Evaluating & Reporting:

1. Menulis laporan jaga menggunakan
teknik SBAR setiap kali selesai jaga
pagi.
2. Menghadiri journal reading

PERAWAT ASOSIET (PA)

1. Melakukan serah terima antar shift
jaga,
2. Menerima pasien baru, Memberikan
orientasi, dan melakukan pengkajian
awal keperawatan < 24 jam
3. Melakukan intervensi keperawatan
4. Memonitor nyeri, risiko jatuh, risiko
malnutrisi, risiko dekubitus
5. Mengevaluasi respon pasien
6. Memonitor kebersihan & kerapihan
ruang rawat (5 R)
7. Mengevaluasi kemampuan/
keterampilan pasien & keluarga
setelah diberikan edukasi oleh PP/
PA
8. Menerapkan teknik TBaK bila ada
instruksi verbal
9. Melakukan dokumentasi
keperawatan secara lengkap
10. Menulis laporan jaga menggunakan
teknik SBAR
11. Menghadiri journal reading &
pelatihan yang telah terjadwal
Terdapat 11 point yang dilakukan dalam
pengkajian awal keperawatan, yaitu:
1. Riwayat alergi
2. Alas an masuk rumah sakit
3. Riwayat kesehatan/ perawatan
sebelumnya
4. Riwayat Psikososial
5. Pemeriksaan fisik
6. Skrining Gizi
7. Risiko Jatuh/ Cedera
8. Skrining Nyeri
9. Status Fungsional
10. Kebutuhan Edukasi
70

4. Dokter, perawat, Anda sudah mendapatkan
seluruh pegawai pelatihan apa saja?
5. Bagian SDM Apakah ada data
recruitment dari setiap
pegawai?
6. Dokter, perawat Apakah dilakukan
seluruh pegawai orientasi terhadap petugas
yang baru masuk?
7. Direksi, Kepala Bagian Apakah ada MOU untuk
SDM petugas-petugas yang
berasal dari outsourching
dan bagaimana
kebijakannya?
8. Bagian SDM Berapa banyak dana yang
disiapkan untuk pensiun?
Apakah ada data dari
bagian perencanaan?
9. Instalasi Diklat Apakah pelatihan Fire
Safety Training sudah
dilakukan?
10. Bagian SDM Apakah dilakukan
vaksinasi dan medical
check up teratur bagi
dokter dan pegawai?
11. RESIDEN Sedang bertugas dalam
pendidikan tahun berapa?
12. RESIDEN, Instalasi Apakah sudah dijelaskan
Diklat mengenai hal-hal yang
menjadi wewenang dan
bukan wewenang?
13. Bagian SDM Apakah ada kebijakan
mengenai evaluasi kinerja?
14. Petugas Medis Bisakah Anda menjelaskan
proses Clinical Privilage
untuk
11. Kebutuhan Perencanaan Pulang
(discharge planning)
Education training dan pelatihan khusus
yang terkait pekerjaan yang saya
lakukan, (Pelatihan umum yang
diperoleh misalnya: FMS, Infection
control, Quality training, BHD)
Ada, terdapat di SK tentang Recruitment
dengan perhitungan kebutuhan tenaga
berdasarkan analisa beban kerja.
Iya
SPO Program Orientasi Pegawai Baru
MOU untuk pegawai sekuriti dan
cleaning service. Di dalam kebijakan
disebutkan masa berlaku kontrak,
beberapa orang pegawai yang diberikan,
fasilitas atau infrastruktur yang diberikan
dan monitoring evaluasi setelah
pemberian pelayanan oleh pegawai
outsorching.
Kebijakan dibuat berdasarkan undang-
undang pemerintah untuk pensiun dan
pengaturan dana pensiun. Data ini diatur
oleh Bagian SDM dan dana pension
tersebut dikelola oleh Bagian Keuangan.
Topik yang berbeda diidentifikasi di
dalam Rencana Pelatihan Fire Safety.
Setiap pegawai harus ikut serta minimal
satu dari topik yang diidentifikasi untuk
dilaksanakan setiap tahunnya. Terdapat
data mengenai kehadiran, dan update
dilakukan di setiap file pegawai serta
dikomunikasikan.
Iya, setiap 2 tahun sekali.
Merujuk kepada Kebijakan Rumah Sakit
mengenai Kesehatan Pegawai. (SK
Medical Check Up dan Imunisasi untuk
Kesehatan Kerja Pegawai)
Dijawab sesuai dengan masa pendidikan
yang sedang dijalani
Sudah dijelaskan pada saat orientasi
Sudah ada di dalam SK Evaluasi Kinerja
Pegawai
Setiap dokter harus mengajukan
permohonan penugasan klinis dengan
menyertakan permintaan terhadap jenis
kewenangan klinis (clinical privilege)
spesifik tertentu dalam Formulir
71
 MKI (Manajemen Komunikasi dan Informasi)
No. Staf Terkait Pertanyaan
1. Bagian Pemasaran Bagaimana mekanisme
komunikasi Website
RSUD Ratu Zalecha dan
siapa yang menjadi
sasarannya?
2. Bagian Pemasaran, Apakah sudah ada
Perawat & Dokter prosedur komunikasi
dengan pasien?
3. Bagian UPPJ Bagaimana prosedur
komunikasi dengan
Jamkesmas
(pengelolanya)?
4. Bagian Pemasaran Bagaimana cara menilai
seberapa efektif metode
komunikasi dengan
menggunakan buku, leaflet
dan juga customer service?
5. Bagian Pemasaran Bagaimana menyampaikan
apa yang dibutuhkan oleh
RSUD Ratu Zalecha
kepada penjamin?
6. Seluruh staf Apakah ada prosedur
singkatan-singkatan yang
dipakai dan yang tidak
dipakai di dalam buku
daftar singkatan RSUD
Ratu Zalecha?
7. Bagian Administrasi Bagaimana kebijakan
mengenai pengelolaan
dokumen mulai dari
penyusunan, penyebaran,
dan penarikan dokumen
yang sudah tidak dipakai
lagi?
8. Unit Rekam Medis Mengenai evaluasi rekam
medis yang dikaitkan
dengan penggunaan
singkatan yang terstandar.
Bagaimana prosedur
evaluasi yang dipakai di
rekam medis?
9. Ketua KMKK, PIC Indikator JCI sudah masuk
Pengumpul Data Unit dalam JCI dashboard dari
Kerja tiap-tiap unit kerja.
Jawaban
Data website dikelola Bagian Pemasaran
yang bekerjasama dengan Bagian
Perencanaan. Komunikasi yang
dilakukan RSUD Ratu Zalecha dengan
organisasi lainnya di luar RSUD Ratu
Zalecha sudah memiliki prosedur
komunikasi khusus.
Sudah ada metode komunikasi
identifikasi pasien-pasien yang berada
tidak pada tempatnya. Sudah ada SPO
nya sering juga dilakukan ronde oleh
pihak keamanan, dan perawat.
File terkait:
Administrasi pelayanan 24 jam di UGD
bagi peserta Jamkesmas SPO UPPJ.
Menggunakan kuisioner yang disebarkan
kepada pasien.
Diadakan pertemuan berkala yang
dilaksanakan antara RSAS dengan
penjamin, dan sudah diatur jadwalnya
untuk tiap penjamin yang ada di masing-
masing daerah. Sudah ada KSO yang
mengatur jadwal, materi, tempat yang
diatur tetapi belum diatur dalam SPO.
RSUD Ratu Zalecha memiliki Buku
Standar Singkatan RSUD Ratu Zalecha,
didalamnya ada singkatan yang boleh
dan tidak boleh dipakai. Bila tidak ada
dalam Buku Standar Singkatan berarti
kata tersebut tidak boleh disingkat.
Sudah ada SK kebijakan dari Bagian
Administrasi.
Sudah ada SPO monitoring rekam
medis. Sudah ada form monitoringnya.
Ada penanggung jawab pengumpul data
pada tiap-tiap unit kerja, sudah ada IK
dan validasi data (QPS).
72
 Bagaimana cara memilah/ IK Input data ke JCI dashboard.
mengolah data dashboard
dari unit terkecil? Apakah
ada pengaturan data yang
lebih simpel? Dashboard
adalah kumpulan data dari
unit, apakah ada prosedur
pemasukan datanya?
10. Bagi Pemasaran Bagaimana evaluasi Jika evaluasi dilakukan kepada pasien,
prosedur komunikasi? bisa menggunakan metode wawancara,
apakah pasien mengerti mengenai
informasi yang sudah diberikan kepada
pasien atau belum. Dari hasil tersebut,
bisa kita gunakan untuk media informasi
selanjutnya.
11. Perencanaan Tipe informasi yang Kepala Departemen dan Korporat sudah
termasuk rahasia/ punya daftar data-data yang termasuk
confidential? confidential tersebut. Pegawai yang akan
mengakses data harus mempunyai
authorized dari kepala departemen atau
atasan.

12. Bagian administrasi Bagaimana kebijakan Sudah ada kebijakan yaitu SK Pedoman
untuk membuat kebijakan? Pemberlakuan Kebijakan Standar
Prosedur Operasional dan Instruksi
Kerja di RSUD Ratu Zalecha.
13. Bagian administrasi Kebijakan untuk dokumen Sudah dijelaskan dalam SPO penarikan
dan formulir yang sudah dokumen internal yang tidak berlaku
tidak terpakai? (absolut).
Dokumen yang sudah tidak berlaku
ditarik dari peredaran dengan
melampirkan persetujuan dari pembuat
dokumen tersebut.
14. Bagian administrasi Berapa lama waktu untuk Waktu penyimpanan untuk informasi
penyimpanan data dan rekam medik adalah 5 tahun. SK
informasi (informasi medis Pengelolaan Rekam Medis.
dan non medis)? Prosesnya (Rekam Medis):
1. Dilakukan penyeleksian dokumen
rekam medis yang sudah lama
2. Dokumen tersebut disimpan terpisah
dari dokumen yang masih dipakai
3. Dimusnahkan
Untuk Dokumen no medis belum ada
kebijakan.

PAB (Pelayanan Anestesi dan Bedah)

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

1. Bagian Pemasaran Bagaimana mekanisme Data website dikelola Bagian Pemasaran
komunikasi Website yang bekerjasama dengan Bagian
RSUD Ratu Zalecha dan Perencanaan. Komunikasi yang
siapa yang menjadi dilakukan RSUD Ratu Zalecha dengan

73
 sasarannya?
2. Bagian Pemasaran, Apakah sudah ada
Perawat & Dokter prosedur komunikasi
dengan pasien?
3. Bagian UPPJ Bagaimana prosedur
komunikasi dengan
Jamkesmas
(pengelolanya)?
4. Bagian Pemasaran Bagaimana cara menilai
seberapa efektif metode
komunikasi dengan
menggunakan buku, leaflet
dan juga customer service?
5. Bagian Pemasaran Bagaimana menyampaikan
apa yang dibutuhkan oleh
RSUD Ratu Zalecha
kepada penjamin?
6. Seluruh staf Apakah ada prosedur
singkatan-singkatan yang
dipakai dan yang tidak
dipakai di dalam buku
daftar singkatan RSUD
Ratu Zalecha?
7. Bagian Administrasi Bagaimana kebijakan
mengenai pengelolaan
dokumen mulai dari
penyusunan, penyebaran,
dan penarikan dokumen
yang sudah tidak dipakai
lagi?
8. Unit Rekam Medis Mengenai evaluasi rekam
medis yang dikaitkan
dengan penggunaan
singkatan yang terstandar.
Bagaimana prosedur
evaluasi yang dipakai di
rekam medis?
9. Ketua KMKK, PIC Indikator JCI sudah masuk
Pengumpul Data Unit dalam JCI dashboard dari
Kerja tiap-tiap unit kerja.
Bagaimana cara memilah/
mengolah data dashboard
dari unit terkecil? Apakah
ada pengaturan data yang
lebih simpel? Dashboard
adalah kumpulan data dari
unit, apakah ada prosedur
pemasukan datanya?
organisasi lainnya di luar RSUD Ratu
Zalecha sudah memiliki prosedur
komunikasi khusus.
Sudah ada metode komunikasi
identifikasi pasien-pasien yang berada
tidak pada tempatnya. Sudah ada SPO
nya sering juga dilakukan ronde oleh
pihak keamanan, dan perawat.
File terkait:
Administrasi pelayanan 24 jam di UGD
bagi peserta Jamkesmas SPO UPPJ.
Menggunakan kuisioner yang disebarkan
kepada pasien.
Diadakan pertemuan berkala yang
dilaksanakan antara RSAS dengan
penjamin, dan sudah diatur jadwalnya
untuk tiap penjamin yang ada di masing-
masing daerah. Sudah ada KSO yang
mengatur jadwal, materi, tempat yang
diatur tetapi belum diatur dalam SPO.
RSUD Ratu Zalecha memiliki Buku
Standar Singkatan RSUD Ratu Zalecha,
didalamnya ada singkatan yang boleh
dan tidak boleh dipakai. Bila tidak ada
dalam Buku Standar Singkatan berarti
kata tersebut tidak boleh disingkat.
Sudah ada SK kebijakan dari Bagian
Administrasi.
Sudah ada SPO monitoring rekam medis.
Sudah ada form monitoringnya.
Ada penanggung jawab pengumpul data
pada tiap-tiap unit kerja, sudah ada IK
dan validasi data (QPS).
IK Input data ke JCI dashboard.
74
10. Bagi Pemasaran Bagaimana evaluasi Jika evaluasi dilakukan kepada pasien,
prosedur komunikasi? bisa menggunakan metode wawancara,
apakah pasien mengerti mengenai
informasi yang sudah diberikan kepada
pasien atau belum. Dari hasil tersebut,
bisa kita gunakan untuk media informasi
selanjutnya.
11. Perencanaan Tipe informasi yang Kepala Departemen dan Korporat sudah
termasuk rahasia/ punya daftar data-data yang termasuk
confidential? confidential tersebut. Pegawai yang akan
mengakses data harus mempunyai
authorized dari kepala departemen atau
atasan.

12. Bagian administrasi Bagaimana kebijakan Sudah ada kebijakan yaitu SK Pedoman
untuk membuat kebijakan? Pemberlakuan Kebijakan Standar
Prosedur Operasional dan Instruksi Kerja
di RSUD Ratu Zalecha.
13. Bagian administrasi Kebijakan untuk dokumen Sudah dijelaskan dalam SPO penarikan
dan formulir yang sudah dokumen internal yang tidak berlaku
tidak terpakai? (absolut).
Dokumen yang sudah tidak berlaku
ditarik dari peredaran dengan
melampirkan persetujuan dari pembuat
dokumen tersebut.
14. Bagian administrasi Berapa lama waktu untuk Waktu penyimpanan untuk informasi
penyimpanan data dan rekam medik adalah 5 tahun. SK
informasi (informasi medis Pengelolaan Rekam Medis.
dan non medis)? Prosesnya (Rekam Medis):
1. Dilakukan penyeleksian
dokumen rekam medis yang
sudah lama
2. Dokumen tersebut disimpan
terpisah dari dokumen yang
masih dipakai
3. Dimusnahkan
Untuk Dokumen no medis belum ada
kebijakan.

ACC (Acces To Care and Continuity of Care)

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

1. Perawat Bagaimana anda tau Ketika pasien datang ke ruang rawat, kita
bahwa pasien siap untuk mengecek formulir anestesi pra operasi
dioperasi? pasien. Jika pasien tidak mempunyai
formulir tersebut, minta status rekam

75
 medik yang lama ke Bagian Rekam
Medik. Jika status rekam medik yang
lama juga tidak ada maka kita minta
PPDS dan Anestehetis mengunjungi
pasien untuk melakukan pengkajian
kesiapan operasi. Dengan demikian maka
dapat diketahui apakah pasien siap atau
tidak untuk dioperasi.
2. Perawat Bagaimana anda - Kita mengecek rekam medis pasien
mempersiapkan pasien dan mengkonfirmasi waktu
yang akan dipindahkan ke pelaksanaan operasi sesuai instruksi
OK? anasthetif.
- Pasien dimandikan dengan disinfektan
pada pagi hari
- Semua formulir rekam medik yang
dibutuhkan; formulir ceklis
keperawatan pra operasi dan formulir
transfer pasien antar ruang diatur dan
dilampirkan ke status pasien.
- Tergantung kondisi pasien, perawat
mengantarkan pasien ke OK.
- Serah terima pasien dilakukan dengan
staf keperawatan dari OK.
3. Perawat OK Bisakah anda menjelaskan Pasien dibawa ke OK oleh perawat atau
proses serah terima pasien Transporter. Kami mengkonfirmasi
dari ruang rawat ke OK? jadwal pasien dengan perawat bangsal
sebelum pasien dipindahkan ke OK.
Ketika pasien tiba kami memeriksa
transfer Formulir pasien untuk
mengetahui kondisi pasien. Perawat
memberitahu kita jika ada instruksi
khusus bagi pasien. Kami juga melakukan
serah terima pasien dengan bantuan
Ceklis Formulir Keperawatan Pra
Operasi.
4. Dokter OK Proses apa yang ada di SKP 4 keselamatan operasi yang meliputi
tempat anda untuk proses:
memastikan operasi yang
benar dilakukan pada - Sign in, pembacaan dan pengisian
pasien yang benar? formulir sign in yang dilakukan
sebelum pasien dianestesi di holding
area
- Time out, dilakukan di ruang operasi
sesaat sebelum insisi pasien operasi
- Sign out, setelah operasi selesai (dapat
dilakukan di recovery room).
Proses sign in, time out dan sign out ini
dipandu oleh perawat sirkuler dan
diikuti oleh operator, dokter anestesi,
perawat.
Dokumentasi prosedur ini disimpan
dalam form checklist keselamatan
operasi tindakan invasif.
SPO Keselamatan Operasi dan
Checklist Keselamatan Operasi.
5. Dokter & perawat OK Seberapa sering anda Dilakukan dengan frekuensi setiap 5
76
 dan Ruang Pulih melakukan monitoring menit.
terhadap pasien yang
mendapatkan prosedur SPO Pemantauan Selama Anestesi dan
sedasi dalam? Sedasi
6. Dokter & perawat OK Seberapa sering anda SPO Layanan Anestesi
dan Ruang Pulih melakukan monitoring - Setelah pembedahan selesai,
terhadap pasien yang kedalaman anestesi tetap dipantau dan
mendapatkan anestesi dicatat di status anestesi.
umum dalam untuk - Sebelum dipindahkan ke ruang pulih,
operasi? kondisi pasien dievaluasi lagi
- Jika pasien belum sadar setibanya di
ruanng pulih maka di pantau dengan
lebih ketat oleh staf ruang pulih
- DPJP Anestesiologi atau PPDS
mengidentifikasi keadaan pasien bila
terjadi keadaan anestesi yang
berkepanjangan akibat komplikasi atau
pemulihan anestesi yang lambat.
- Setiap pasien pasca anestesi
diobservasi di ruang pulih dan dinilai
secara periodik menggunakan kriteria
skor Aldrette.
- Semua proses pasca anestesi harus
terdokumentasi dan dimasukkan dalam
rekam medis pasien.
Pemantauan dilakukan dengan
frekuensi setiap 5 menit.
SPO Pemantauan Selama Anestesi dan
Sedasi
7. Ruang Pulih, Ruang Apa saja kriteria SPO Perhitungan Skor Aldrette
Operasi, ODC pemulangan pasien
setelah operasi - Kriteria pengeluaran pasien yang
pembedahan? dipakai adalah skor Aldrette yang
terdapat di status anesthesia halaman 4
dan catatan keperawatan intra dan
pasca operatif halaman 4.
- Penilaian skor Aldrette dilakukan
dengan pemantauan 5 parameter yaitu
aktivitas, pernafasan, sirkulasi,
kesadaran dan saturasi oksigen.
- Dari setiap parameter tersebut
diberikan skor 0-2
- Semua skor parameter dijumlahkan
- Bila skor Aldrette > 8 maka pasien
dapat dipindahkan ke ruang rawat.
- Pemantauan terhadap skor Aldrette
dilakukan secara periodik setiap 15
menit.
- Pemantauan skor Aldrette di ruang
pulih dilakukan maksimal 6 jam.
- Rasio antara perawat ruang pulih
dengan pasien disesuaikan dengan
kondisi pasien:
- Jika pasien sadar = 1:2
- Jika pasien sudah ke tahap persiapan
pulang = 1:4
77
 - Semua kondisi pasien pasca operasi
harus diinformasikan kepada keluarga
pasien.
- DPJP atau peserta anestesiologi yang
bertugas di ruang pulih mengisi dan
menandatangani kriteria skor Aldrette
yang terdapat di status anesthesia
halaman 4 dan catatan keperawatan
intra dan pasca operatif halaman 4.
8. Ruang Pulih, Ruang Dimana anda mencatat - Dokter anestesi mencatat instruksi di
Operasi, ODC instruksi pasca operasi catatan anestesi
untuk pasien? - Dokter bedah akan mencatat di laporan
pembedahan.
- Dokter di ruang pulih akan mencatat di
formulir transfer pasien antar ruang
untuk keseluruhan instruksi perawatan
pasien di ruang rawat.
9. Kepala Departemen Bagaimana anda Pelayanan sedasi sedang dan berat di
Anestesi mengelola pelayanan rumah sakit dibatasi hanya pada kamar
sedasi dalam dan sedasi operasi saja. Ada ronde rutin/ penemuan
sedang di area berbeda di dengan Kepala departemen untuk
rumah sakit? menjamin keselamatan pasien selama
operasi. DPJP untuk operasi ini
bertanggung jawab atas pasien selama
operasi dan dia melayani pasien dengan
bantuan perawat yang telah dilatih secara
khusus. DPJP yang menyediakan layanan
sedasi telah diberi hak istimewa klinis
untuk sedasi.

PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/ AIDS

No. Pertanyaan Jawaban

1. Apakah yang HIV atau Human Immunodeficiency Virus adalah virus yang
dimaksud dengan menyerang sel darah putih di dalam tubuh (limfosit) yang
HIV? mengakibatkan turunnya kekebalan tubuh manusia. Orang yang dalam
darahnya terdapat virus HIV dapat tampak sehat dan belum
membutuhkan pengobatan. Namun orang tersebut dapat menularkan
virusnya kepada orang lain bila melakukan hubungan seks berisiko dan
berbagi alat suntik dengan orang lain.

AIDS atau acquired immuno Deficiency Syndrome adalah sekumpulan

gejala penyakit yang timbul karena turunnya kekebalan tubuh. AIDS
disebabkan oleh infeksi HIV. Akibat menurunnya kekebalan tubuh
pada seseorang maka orang tersebut sangat mudah terkena penyakit
seperti TBC, kandidiasis, berbagai radang pada kulit, paru, saluran
pencernaan, otak dan kanker. Stadium AIDS membutuhkan pengobatan
Antiretroviral (APV) untuk menurunkan jumlah virus HIV dalam tubuh
sehingga bisa sehat kembali.
2. Bagaimana HIV bisa - Melalui hubungan seks tanpa menggunakan kondom sehingga
ditularkan kepada memungkinkan cairan mani atau cairan vagina yang mengandung
orang lain? virus HIV masuk ke dalam tubuh pasangannya.
- Dari seorang ibu hamil yang HIV positif kepada bayinya selama
masa kehamilan, waktu persalinan dan/ atau waktu menyusui.
78
 - Melalui transfusi darah/ produk darah yang sudah tercemar HIV.
Lewat pemakaian alat suntik yang sudah tercemar HIV, yang dipakai
bergantian tanpa disterilkan, terutama terjadi pada pemakaian
bersama alat suntik di kalangan pengguna narkoba.
3. Apakah transfusi Tidak berisiko karena umumnya, Palang Merah Indonesia dan fasilitas
darah di fasilitas kesehatan selalu melakukan pengecekkan atau krining HIV pada donor
kesehatan berisiko darah sebelum melakukan transfusi kepada orang lain.
menularkan HIV?
Darah tercemar HIV tidak digunakan.
4. Apakah Resiko Resiko Infeksi HIV dapat dicegah melalui:
Infeksi HIV dapat
dicegah?

5. Bagaimana Cara Orang yang sedang dalam tahap HIV tidak bisa kita kenali. Mereka
Mengetahui Status tampak sehat dan tidak menunjukkan gejala penyakit apapun. Status
HIV? terinfeksi HIV hanya dapat diketahui setelah mengikuti test HIV yang
disertai konseling.
6. Apa yang dimaksud Layanan tes HIV dan konseling ini disebut sebagai VCT (Voluntary
dengan tes HIV? Counseling and Testing). Tes HIV biasanya berupa tes darah untuk
memastikan adanya antibodi HIV di dalam sampel darah. Tes HIV
bersifat sukarela dan rahasia. Sebelum melakukan tes HIV akan
dilakukan konseling untuk mengetahui tingkat risiko infeksi dan
perilaku selama ini dan bagaimana nantinya harus bersikap setelah
mengetahui hasil tes HIV. Untuk tes cepat dapat juga digunakan tes
usapan selaput lendir mulut (Oraquick).
7. Apakah ada Terinfeksi HIV bukanlah vonis mati. AIDS dapat dicegah dengan
pengobatan untuk pengobatan antiretroviral atau ARV. Pengobatan ARV menekan laju
HIV dan AIDS perkembangan virus HIV di dalam tubuh sehingga orang dengan infeksi
HIV dapat kembali kembali “sehat” atau “bebas gejala”. Namun virus
HIV masih ada di dalam tubuhnya dan tetap bisa menularkan pada
orang lain.
8. Apakah orang yang Risiko penularan kepada pasangan melalui hubungan seksual dapat
terinfeksi HIV boleh dicegah dengan penggunaan kondom. Pengobatan denngan ARV juga
berkeluarga dan dapat menekan pertumbuhan virus HIV dalam tubuh manusia sampai
memilki keturunan? ke batas yang tidak terdeteksi sehingga risiko penularan ke pasangan
dapat dikurangi, namun harus tetap menggunakan kondom.

Orang yang telah terinfeksi HIV bahkan tetap dapat memiliki keturunan
dengan aman. Melalui program Pencegahan Penularan HIV dari ibu ke
anak (PPIA/ PMTCT), penularan HIV dari ibu ke anak saat kehamilan,
melahirkan dan menyusui dapat dikurangi sampai 0%. Calon orang tua
dapat menekan risiko penularan pada anak dengan mengetahui status
HIV sejak dini.
9. Apakah orang yang Anda tidak perlu menghindari orang yang telah terinfeksi HIV.
terinfeksi HIV perlu Penularan HIV terjadi melalui cara-cara yang spesifik. Berinteraksi

79
 dihindari? sosial dengan orang yang telah terinfeksi HIV tidak menyebabkan
penularan HIV.
10. Adakah keterkaitan Infeksi Menular Seksual atau IMS adalah infeksi yang ditularkan
infeksi dan Infeksi melalui hubungan seksual baik melalui vagina, anus atau mulut. Orang
Menular Seksual yang mengidap IMS memilki risiko yang lebih besar untuk terinfeksi
HIV. Perlukaan pada kelamin karena adanya IMS dapat mempermudah
seseorang tertular HIV saat berhubungan seks tanpa pengaman.
11. Apa saja media - Aliran darah, bisa berbentuk luka
penularan HIV? - Cairan sperma
- Cairan vagina

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

No. Pertanyaan Jawaban
1. Bagaimana
prosedur evakuasi
di rumah sakit?
2. Bagaimana Prosedur penggunaan APAR (alat pemadam api ringan)
prosedur  Tarik keluar segel pengaman handle picu
penggunaan  Angkat nozel ke area bebas
APAR?  Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2/ powder keluar
 Bawa APAR ke titik api
 Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu jarak APAR
dengan titik api: 2 meter

3. Kode darurat
Hal-hal yang perlu Kode Simbol Panggilan Darurat
diwaspadai
Kebakaran Merah -

Henti jantung Biru 999

pada dewasa

Henti jantung Biru -

pada anak-anak

Penculikan bayi/ Merah -

anak-anak Muda

80
 Orang yang Abu-abu -
membahayakan

Orang yang Perak -

membahayakan
dengan senjata

Ancaman bom Kuning -

Bencana di dalam Triage di -

RS RS

Bencana di luar Triage -

RS diluar
RS

Tumpahan bahan Oranye -

berbahaya

81