(kop surat)

SURAT KETERANGAN
NO .

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini direktur Rumah Sakit :

Nama Rumah Sakit :
Alamat RS :
Nomor Telp :
Email :

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Benar-benar sudah melakukan tindakan kompetensi tambahan Fellowship, masih aktif dan
mampu menjalankan pelayanan kompetensi tambahan di Rumah sakit ini dibidang:

- Fellowship ……………………….
- Fellowship ……………………….
- Fellowship ……………………….

Mulai ………………………. hingga saat ini.

Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

………, …………….2020
Direktur Rumah Sakit…..

Materai 6000

(…………………………….)

Lampiran:
1. Kompetensi kualifikasi tambahan Fellowship yang telah dilaksanakan dalam 3 tahun
terakhir