Struktur Organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien (PMKP)

Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab

Ketua Komite PMKP
Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Menyusun dan 1. Memerintahkan dan 1. Bertanggung jawab
merencanakan menugaskan staf dalam terhadap
pelaksanaan kegiatan melaksanakan Program pelaksanaan
program kerja PMKP Peningkatan Mutu dan program
2. Memimpin, Keselamatan Pasien peningkatan mutu
mengkoordinir, dan 2. Meminta laporan dan keselamatan
mengevaluasi pelaksanaan program pasien rumah sakit
pelaksanaan operasional peningkatan mutu dan 2. Bertanggung jawab
PMKP secara efektif, keselamatan pasien dari terhadap
efisien dan bermutu unit kerja terkait pelaksanaan
3. Mengumpulkan data 3. Melakukan koordinasi kegiatan yang
indikator baik dari dengan unit-unit kerja berhubungan dengan
Koordinator di lingkungan RS Royal mutu dan
Peningkatan Mutu Prima terkait keselamatan pasien
maupun dari pelaksanaan program 3. Bertanggung jawab
Koordinator peningkatan mutu dan untuk melaporkan
Keselamatan Pasien RS keselamatan pasien hasil pelaksanaan
dan unit kerja terkait 4. Memberikan program
4. Menganalisa data pengarahan dalam hal peningkatan mutu
indikator mutu penyusunan, dan keselamatan
pelayanan baik indikator pelaksanaan, evaluasi, pasien kepada
mutu klinis RS maupun dan tindak lanjut Direktur RS Royal
indikator mutu rekomendasi dari Prima Medan
manajerial RS serta program peningkatan 4. Bertanggung jawab
indikator keselamatan mutu dan keselamatan terhadap
pasien pasien ketersediaan data
5. Mengevaluasi 5. Meminta data dan dan informasi yang
pelaksanaan 5 (lima) informasi yang berhubungan dengan
area prioritas yang berhubungan dengan mutu dan
sudah ditetapkan oleh mutu dan keselamatan keselamatan pasien
Direktur dengan fokus pasien dari unit-unit rumah sakit
utama pada penggunaan kerja di lingkungan RS 5. Bertanggung jawab
PPK, clinical pathway Royal Prima Medan dalam pemberian
dan indikator mutu informasi yang
kunci berhubungan dengan
6. Melaksanakan analisis mutu dan
terhadap data yang keselamatan pasien
dikumpulkan dan rumah sakit
diubah menjadi 6. Bertanggung jawab
informasi terhadap disiplin dan
7. Melakukan validasi data kinerja kerja staf di
PMKP secara internal Komite Peningkatan
dan dilakukan secara Mutu dan
periodik
 8. Menyebarkan informasi Keselamatan Pasien
tentang peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien secara regular
melalui rapat staf
9. Meningkatkan
pengetahuan anggota
dengan memberikan
pelatihan terhadap staf
yang ikut serta dalam
program PMKP

Sekretaris Komite PMKP

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Mengatur rapat dan jadwal 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
rapat Komite PMKP pelaksanaan terhadap kegiatan
2. Menyiapkan ruang rapat program administratif di
dan perlengkapan yang peningkatan mutu Komite Peningkatan
diperlukan dan keselamatan Mutu dan
3. Membantu meminta laporan pasien dari unit Keselamatan Pasien
indikator kepada unit kerja kerja terkait 2. Bertanggung jawab
terkait 2. Melakukan terhadap
4. Menganalisis data PMKP koordinasi dengan pelaksanaan
bersama ketua dan anggota unit-unit kerja di kegiatan yang
Komite PMKP lingkungan RS berhubungan dengan
5. Mendokumentasikan hasil Royal Prima terkait mutu dan
pencapaian indikator area pelaksanaan keselamatan pasien
klinis, manajerial dan program 3. Bertanggung jawab
indikator sasaran peningkatan mutu melaporkan hasil
keselamatan pasien dan keselamatan kegiatan
6. Menjadi notulen di setiap pasien administratif kepada
kegiatan pertemuan Komite 3. Meminta data dan Ketua Komite
PMKP informasi yang Peningkatan Mutu
7. Mengorganisir kebutuhan berhubungan dan Keselamatan
logistik Komite PMKP dengan mutu dan Pasien
8. Membantu berkoordinasi keselamatan pasien
dalam kegiatan internal dan dari unit-unit kerja
eksternal Komite PMKP di lingkungan RS
9. Mengerjakan tugas – tugas Royal Prima
administratif dan 4. Melakukan
kesekretariatan lainnya komunikasi internal
dan eksternal
kepada unit kerja di
 lingkungan RS
Royal Prima dan
pihak luar melalui
surat tertulis, email,
dan telepon

Koordinator Peningkatan Mutu

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Melaksanakan kegiatan 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
program peningkatan pelaksanaan terhadap pemantauan
mutu di RS Royal Prima pemantauan Program Indikator Mutu
2. Menyusun panduan program indikator dan pelaksanaan clinical
indikator mutu mutu penjaminan pathway
3. Membuat metode mutu dan 2. Bertanggung jawab
pemantauan indikator pelaksanaan terhadap penyusunan
mutu klinis dan clinical pathways laporan pemantauan
manajerial dari unit kerja indikator mutu dan
4. Menyusun formulir terkait pelaksanaan clinical
pemantauan indikator 2. Melakukan pathway di Komite
mutu koordinasi dengan Peningkatan Mutu dan
5. Berkoordinasi dengan unit-unit kerja di Keselamatan Pasien
unit terkait dalam lingkungan RS 3. Bertanggung jawab
penyelenggaraan Royal Prima terhadap pelaksanaan
pemantauan indikator terkait kegiatan yang
mutu dan pelaksanaan pelaksanaan berhubungan dengan
clinical pathway pemantauan inovasi mutu dan
6. Menganalisa hasil indikator mutu pelaksanaan clinical
pencapaian indikator serta pelaksanaan pathway dan Manajemen
mutu clinical pathway resiko di rumah sakit
7. Membuat laporan dan hal-hal 4. Bertanggung jawab
periodik hasil lainnya yang untuk melaporkan hasil
pemantauan indikator berhubungan pelaksanaan pemantaua
mutu dengan mutu n indikator mutu dan
8. Melakukan perbandingan rumah sakit pelaksanaan clinical
hasil pemantauan 3. Meminta data dan pathway serta kegiatan-
indikator mutu secara informasi yang kegiatan mutu lainnya
periodik dengan standar berhubungan kepada Ketua Komite
nasional serta rumah sakit dengan mutu dan Peningkatan Mutu dan
lain yang sejenis pelaksanaan Keselamatan Pasien
9. Melaksanakan clinical pathway 5. Bertanggung jawab
komunikasi secara rumah sakit dari terhadap pengolahan
internal dan eksternal unit-unit kerja di data dan informasi yang
tentang pencapaian mutu lingkungan RS berhubungan dengan
 dan pelaksanaan clinical Royal Prima mutu dan pelaksanaan
pathway kepada unit clinical pathway rumah
kerja di lingkungan dan sakit
pihak luar melalui surat
tertulis, email dan telepon
10. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal
dan eksternal program
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan
pelaksanaan validasi data
internal khusus indikator
mutu
12. Membuat alat ukur
validasi khusus indikator
mutu
13. Menyelenggarakan
kegiatan validasi hasil
pencapaian indikator
mutu berkoordinasi
dengan unit terkait
14. Melaksanakan analisis
komparatif hasil validasi
internal dengan data unit
terkait
15. Membuat laporan hasil
validasi internal khusus
indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan
Kepala Bagian
Perencanaan dan
Informasi dalam
mengunggah hasil
pencapaian indikator
mutu yang telah
dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh
Direktur

Sekretaris Peningkatan Mutu

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Menyusun indikator mutu 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
 area klinis dan manajerial pelaksanaan terhadap
2. Menyusun format pemantauan pemantauan
pengumpulan indikator mutu indikator mutu area indikator area klinis
area klinis dan manajerial klinis dan dan manajerial
3. Menganalisa hasil manajerial 2. Bertanggung jawab
pencapaian indikator mutu 2. Melakukan terhadap penyusunan
area klinis dan manajerial koordinasi dengan laporan pemantauan
4. Membuat laporan periodik unit – unit kerja di indikator area klinis
hasil pemantauan indikator lingkungan RSU. dan manajerial
mutu area klinis dan Royal Prima 3. Bertanggung jawab
manajerial 3. Meminta data dan terhadap
5. Menyelenggarakan dan informasi yang pelaksanaan
menyiapkan kegiatan berhubungan kegiatan yang
sosialisasi internal rumah dengan mutu berhubungan dengan
sakit tentang pencapaian manajerial di mutu rumah sakit
indikator mutu area klinis lingkungan RSU. 4. Bertanggung jawab
dan manajerial Royal Prima dalam pemberian
6. Menyusun rekomendasi informasi yang
terhadap hasil pemantauan berhubungan dengan
indikator mutu area klinis kegiatan mutu
dan manajerial rumah sakit
7. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal dan
eksternal program PMKP

Penanggungjawab Unit
Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Menyusun indikator mutu 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
unit kerja pelaksanaan terhadap pemantauan
2. Menyusun format pemantauan indikator mutu unit
pengumpulan indikator indikator mutu unit kerja
mutu unit kerja kerja 2. Bertanggung jawab
3. Mengumpulkan laporan 2. Melakukan terhadap penyusunan
harian dan bulanan koordinasi dengan laporan pemantauan
4. Menganalisa hasil unit – unit kerja di mutu unit kerja
pencapaian indikator mutu lingkungan RSU. 3. Bertanggung jawab
unit kerja Royal Prima terhadap pelaksanaan
5. Menyelenggarakan dan 3. Meminta data dan kegiatan yang
menyiapkan kegiatan informasi yang berhubungan dengan
sosialisasi internal rumah berhubungan mutu rumah sakit
sakit tentang pencapaian dengan mutu unit 4. Bertanggung jawab
indikator mutu unit kerja kerja di lingkungan dalam pemberian
6. Menyusun rekomendasi informasi yang
 terhadap hasil pemantauan RSU. Royal Prima berhubungan dengan
indikator mutu unit kerja ke kegiatan mutu rumah
unit terkait sakit
7. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal dan
eksternal program PMKP

Koordinator Keselamatan Pasien

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Memberi masukan pada 1. Mengusulkan konsep 1. Bertanggung jawab
Direktur penyusunan atau perubahan terhadap
Kebijakan Keselamatan kebijakan pemantauan
Pasien RS sesuai dengan keselamatan pasien Program
standar akreditasi 2. Meminta laporan Keselamatan Pasien
2. Menyusun program pelaksanaan 2. Bertanggung jawab
peningkatan mutu dan pemantauan indikator terhadap
keselamatan pasien mutu keselamatan penyusunan laporan
3. Membuat laporan tahunan pasien dan pemantauan
/ laporan pelaksanaan penjaminan mutu indikator
program dari unit kerja terkait Keselamatan Pasien
4. Melaksanakan monitoring 3. Melakukan di Komite
dan evaluasi program koordinasi dengan Peningkatan Mutu
melalui pertemuan berkala unit-unit kerja di dan Keselamatan
5. Menyusun indikator lingkungan RSU. Pasien
keselamatan pasien RS Royal Prima terkait 3. Bertanggung jawab
6. Menganalisa hasil pelaksanaan untuk melaporkan
pencapaian indikator pemantauan indikator hasil pelaksanaan
keselamatan pasien keselamatan pasien pemantauan
7. Membuat laporan periodik dan hal-hal lainnya program
hasil pemantauan indikator yang berhubungan Keselamatan Pasien
keselamatan pasien dengan keselamatan dan kegiatan-
8. Menyelenggarakan dan pasien kegiatan mutu
menyiapkan kegiatan 4. Meminta data dan lainnya kepada
sosialisasi internal rumah informasi yang Ketua Komite
sakit tentang pencapaian berhubungan dengan Peningkatan Mutu
indikator keselamatan keselamatan pasien dan Keselamatan
pasien rumah sakit dari unit- Pasien
9. Mendesimenasikan bahan unit kerja di 4. Bertanggung jawab
rekomendasi hasil lingkungan RSU. terhadap pengolahan
pemantauan indikator Royal Prima data dan informasi
keselamatan pasien dan yang berhubungan
pelaksanaan manajemen dengan keselamatan
resiko ke unit terkait pasien rumah sakit
 10. Mengkoordinasikan 5. Bertanggung jawab
pendokumentasian, dalam pemberian
evaluasi dan upaya tindak informasi yang
lanjut atas Kejadian Nyaris berhubungan dengan
Cedera (KNC) / Kejadian kegiatan
Tidak Diharapkan (KTD) keselamatan pasien
dan Kejadian Sentinel rumah sakit
11. Melaksanakan koordinasi
antar unit bila terjadi KTD
dan KNC
12. Melakukan koordinasi
tentang program Patient
Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait
dalam pembuatan RCA
dan FMEA

Koordinator Manajemen Risiko

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Melakukan 1. Mengelola tim 1. Terlaksananya program
monitoring manajemen risiko manajemen risiko rumah
perencanaan risk RS sakit
manajemen 2. Melakukan 2. Terpenuhinya prosedur –
2. Melakukan pengawasan dan prosedur pelaksanaan dan
monitoring melaksanakan layanan yang menjamin
pelaksanaan manajemen risiko di pelaksanaan risiko di
program seluruh unit kerja rumah sakit
3. Melakukan rumah sakit 3. Terkendalinya kondisi –
pendidikan / edukasi 3. Memberi masukan kondisi yang berpotensi
staf tentang dan rekomendasi membahayakan pasien,
manajemen risiko kepada Direktur staf, maupun pengunjung
rumah sakit rumah sakit dengan serta mendukung
4. Monitoring tugas kegiatan pelaksanaan manajemen
insiden/kecelakaan manajemen risiko risiko dirumah sakit
karena fasilitas 4. Terjaganya komitmen
5. Melakukan evaluasi karyawan terhadap
dan revisi program manajemen risiko di rumah
secara berkala sakit
6. Memberikan laporan
tahunan kepada
pemilik RS tentang
pencapaian program
7. Melakukan
 pengorganisasian
dan pengelolaan
secara konsisten dan
terus menerus

Indikator Mutu
1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)
No Standar Judul Indikator
1 Asesmen pasien Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam
pada pasien rawat inap
2 Pelayanan Laboratorium Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
3 Radiologi 1. Waktu lapor Hasil Tes Kritis Head CT-
Scan
2. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax
Foto Rawat Inap

4 Bedah Tidak Adanya Kejadian Salah Sisi Pasien

Operasi
5 Penggunaan Antibiotika & Obat Lainnya Pasien dengan Acute Myocard Infarction (AMI)
diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di
Rumah Sakit
6 Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Insiden Kesalahan Dosis Obat
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
7 Penggunaan Anestesi dan Sedasi Komplikasi Anestesi Karena Overdosis,Reaksi
Anestesi,Dan Salah Penempatan Anestesi
Endotracheal Tube
8 Penggunaan Darah dan Produk Darah Reaksi transfusi darah yang dilaporkan
9 Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam Kelengkapan Informed Consent Pasien
medik
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, 1. Angka Infeksi Phlebitis
Surveilans dan Pelaporan 2. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
3. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
4. Infeksi Daerah operasi (IDO)
5. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

2. Indikator Area Manajemen

No Standar Judul Indikator
1 Pengadaan suplai serta obat-obatan penting Ketersediaan obat untuk pasien AMI sesuai
bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin formularium
2 Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan
undang-undang dan peraturan rumah sakit (RL. 5) ke Dinas Kesehatan Kota
Medan
3 Manajemen Risiko Insiden tertusuk jarum suntik di rawat inap
4 Manajemen penggunaan Alat Utilisasi ruang VIP
5 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Kepuasan pasien rawat inap
pasien
6 Harapan dan Kepuasan Staf Kepuasan staf
7 Demografi dan Diagnosis Klinis pasien Laporan 10 besar penyakit rawat inap
8 Keuangan Cost Recovery Rate
9 Pencegahan dan pengendalian peristiwa Edukasi Handhygiene Staf
yang membahayakan keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf
10 Pendidikan Klinis Rasio Dosen dengan Mahasiswa Kedokteran
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
No Standar Judul Indikator
1 Ketepatan identifikasi pasien Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi
pasien rawat inap pada saat pemasangan
gelang
2 Komunikasi yang efektif Verbal order yang di tanda tangani dokter dan
perawat dalam 24 jam
3 Peningkatan keamanan obat yang perlu High alert yang masih ditemukan tanpa label
diwaspadai high alert
4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat Kelengkapan pengisian format check list
pasien operasi keselamatan pasien operasi
5 Pengurangan Infeksi terkait pelayanan Angka kepatuhan perawat dalam melakukan
kesehatan handhygiene
6 Pengurangan Risiko Jatuh Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasien
rawat inap

Hasil Indikator Area Klinis

Daftar Stand Pencapaian
N
Indikato ar
o
r Indika FEB- MAR AP MEI- JUN- JUL- AGS SEP- OKT- NOV DES-
 tor 18 -18 R- 18 18 18 -18 18 18 -18 18
Mutu 18
1 Asesmen 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
awal % % % % % % % % % % %
medis
lengkap
dalam 24
jam pada
pasien
rawat
inap
2 Waktu 100% 72,9 70,8 69,8 79,8 73,8 78,8 80,8 80,8 79,8 79,8 78,8
lapor 0% 0% 0 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
hasil tes
kritis lab
3 Waktu 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
lapor % % % % % % % % % % %
hasil tes
kritis
Head
CT-Scan
4 Waktu 100% 90% 92% 98% 96% 88% 89% 99,6 86,8 94,9 92,3 92,2
tunggu 0% 0% 0% 0% 0%
hasil
pemeriks
aan
Thorax
photo
untuk
pasien
rawat
inap ≤ 3
Jam
5 Pasien 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
dengan % % % % % % % % % % %
acute
myocard
infarction
(AMI)
diberikan
aspirin
dalam 24
jam
pasien
masuk di
rumah
sakit
6 Reaksi ≤0,01 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
 transfusi %
darah
yang
dilaporka
n
7 Angka ≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Infeksi
Saluran
Kemih
8 Angka ≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Kejadian
Infeksi
Daerah
operasi
9 Angka ≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Kejadian
Infeksi
Aliran
Darah
Primer
(IADP)
1 Angka ≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0 Ventilato
r
Associat
ed
Pneumo
nia
(VAP)
1 Angka ≤1,5% 2,85 2,19 2,11 1,58 1,00 3,47 4,45 2,01 2,07 2,18 2,11
1 Kejadian % % % % % % % % % % %
Phlebitis

Hasil Indikator Area Manajemen

Stan Pencapaian
Daftar dar
N
Indikat Indik FEB- MAR APR- MEI- JUN- JUL- AGS- SEP- OKT- NOV- DES-
o
or ator 18 -18 18 18 18 18 18 18 18 18 18
Mutu
1 Keterse 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
diaan % % % % % % % % % % %
obat
untuk
pasien
AMI
 sesuai
formular
ium
2 Ketepat Tepat Tepat Waktu
an Wakt
waktu u
laporan
kegiatan
rumah
sakit
(RL. 5)
ke
Dinas
Kesehat
an Kota
Medan
3 Insiden Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Tidak 2 2 Tidak Tidak Tidak Tidak
tertusuk Ada Ada Ada Ada Keja Ada Keja Keja Ada Ada Ada Ada
jarum Kejad Keja Keja Keja dian Keja dian dian Keja Keja Keja Keja
suntik di ian dian dian dian dian dian dian dian dian
rawat
inap
4 Utilisasi 80% 96% 96% 97% 80% 79% 80% 80% 81% 80% 80% 80%
ruang
VIP
5 Kepuas 80% 88% 90% 92% 95% 95% 97% 91,50 93,30 83,60 84,20 87,70
an % % % % %
pasien
rawat
inap
6 Kepuas 80% 76,4 76,4 76,4 76,4 76,4 76,4 76,4 76,4 76,4 76,4 76,4
an staf % % % % % % % % % % %
7 Laporan Lengk Lengkap
10 ap
besar
penyakit
rawat
inap
8 Cost ≤40% 46% 52% 45% 45% 44% 51% 43% 50% 41% 47% 62%
recover
y rate
9 Edukasi 100% 79,78 81,23 88,64 87% 80,80 80,10 82,37 83,61 81,33 78,06 79,20
Handhy % % % % % % % % % %
giene
Staf
1 Rasio 100% 100%
0 Dosen
dengan
Mahasis
wa
Kedokte
ran

Hasil Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Stand Pencapaian
Daftar ar
N
Indikato Indik JAN FEB MA APR MEI- JUN JUL- AGS SEP OKT NOV DES
o
r ator -18 -18 R-18 -18 18 -18 18 -18 -18 -18 -18 -18
Mutu
1 Ketepat 100% 99% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
an % % % % % % % % % % %
identifika
si pasien
2 Komunik 100% 98,8 99,5 98,8 96,3 96,7 99,8 97,2 98,1 98,6 97,6 92% 96,3
asi yang 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Efektif
3 Peningk 100% 77,2 96,3 86,6 86% 95,6 95,6 40% 100 61,5 86,7 100 50%
atan 0% 0% 0% 0% 0% % 0% 0% %
keaman
an obat
yang
perlu
diwaspa
dai
4 Kepastia 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
n tepat % % % % % % % % % % % %
lokasi,
tepat
prosedur
, tepat
pasien
operasi
5 Pengura 100% 75,9 79,8 81,2 85,9 88,6 82,6 79,9 80,4 82,1 82,3 83,2 83,8
ngan 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Infeksi
Terkait
Pelayan
an
Kesehat
an
6 Pengura 100% 94,7 86,3 95% 95,2 98,8 98,8 97,4 96,5 97,4 95,3 90,5 97%
ngan 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
risiko
jatuh