Lampiran 3 53

LEMBAR PENGKAJIAN

I. IDENTITAS RESPONDEN
Kode Responden : No. Reg :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Tanggal MRS :
Tanggal Masuk ICU :
Diagnosa Medis :

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Kesehatan Keluarga

IV. PEMERIKSAAN FISIK SISTEM TUBUH

Nafas  Spontan  Ventilator  ETT
Frekuensi ………x/menit
 Takipnea  Ortopnea  Hiperpnea  Upnea
 Reguler  Ireguler  Dangkal  Dalam
Saturasi O2 ………………%
Suara Nafas  TAK  Rokhi  Wheezing  Tidak Ada
B1 BREATHE

Gerakan Dada  Simetris  Asimetris  Retaksi ICS

Sputum  Kental  Encer
Warna  Jernih  Kuning  Hihau  Berdarah
Trakheostomy  Kering  Basah  Merah  Kotor
Cyanosis  Ya  Tidak
Nebuleizer  Ya  Tidak
Masalah:
Lampiran 3 54

Nadi: x/mnt  Reguler  Ireguler  Kuat  Lemah

Tekanan Darah ………mmHg  Ekstremitas Atas  Ekstremitas Bawah
Suhu ………˚C  Aksila  Rektal  Oral
CRT  < 2 detik  > 2 detik
IV Line  Ya  Tidak  Kaki  Tangan
Cairan Masuk Jenis…………. Dosis:………………./24 jam
B2 BLOOD

Irama Jantung  Sinus  Bradikardi  VT  VF

Suara Jantung  S1  S2  Murmur  Lain-lain
Nyeri Dada  Ya  Tidak
Perfusi  Hangat  Kering  Merah
 Dingin  Basah  Pucat
Perdarahan  Ya  Tidak Lokasi………………… …………cc
Masalah:

GCS E: V: M: Jml:……
Pupil  Isokor  Anisokor Reflek Cahaya ……/……
Kesadaran  Composmentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma  Gelisah
B3 BRAIN

Nyeri Tekan  Ya  Tidak

Nyeri Kepala  Ya  Tidak
Masalah:

BAK  Spontan  Dower Chateter

Produksi Urine ………….cc/jam
 TAK  Oliguri  Poliuria  Disuria
RDEADBLB4

 Menetes  Nyeri  Panas  Incontinensi

Warna Urine  Jernih  Keruh  Hematuri  Lain-lain
Bau Urine ……………….
Masalah:
Lampiran 3 55

Makan  Oral  Sonde Jenis…………………..

Jumlah / Volume………………cc/24 jam
Frekwensi……………………...x/hari
Retensi………………………...cc
 Mau Makan  Tidak Mau Makan
Minum ……………..cc/hari
BAB  Keras  Lembek  Cair
B5 BOWEL

 Melena  Ya  Tidak …………cc

Bising Usus  Ya  Tidak Frekwensi…………….x/mnt
Mual  Ya  Tidak
Muntah  Ya  Tidak Jumlah………………..…..cc
Colostomy  Ya  Tidak
Produksi…………cc/ jam Konsistensi………………
Menelan  Sulit  Tidak
Masalah:

Fraktur  Ya  Tidak Lokasi…………………….

Dislokasi  Ya  Tidak Lokasi…………………….
Fiksasi  nternal  Eksternal Lokasi…………………….
Traksi  Skin  Skeletal Lokasi…………………….
Gibs  Ya  Tidak Lokasi…………………….
B6 BONE

Luka Operasi  Ya  Tidak Lokasi…………………….

Keadan Luka  Bersih  Kotor  Kemerahan  Pes
Tirgor  Baik  Jelek
Masalah:

V. PSIKOLOGIS SOSIAL SPIRITUAL

 TAK  Gelisah  Takut
 Hiperaktif  Apatis  Marah
Psikologis  Sedih  Sedih  Rendah Diri
Lain-lain:

 TAK  Menarik Diri  Gangguan

Komunikasi
Sosial
Lain-lain:

Spiritual  TAK  Perlu Dibantu

Masalah:
Lampiran 3 56

VI. DATA PENUNJANG

Laboratorium Radiologi ECG
Jenis…………..Tgl…..… Jenis…………..Tgl......... Tgl……………..

Lain-lain:

VII. TERAPI

Surabaya, Agustus 2009

Peneliti