Penerapan 3S ICU

Penerapan 3S (SDKI, SLKI, SIKI)
dalam Upaya Meningkatkan Kualitas

Asuhan Keperawatan di Ruang ICU
RSUD Dr.TJITROWARDOJO
PURWOREJO
R uwiyah,S.Kep.Ns
Perawatan ICU
Merupakan pelayanan asuhan keperawatan dan terapi pasien yang menderita
penyakit, cedera atau penyulit-penyulit yang mengancam jiwa atau potensial
mengancam jiwa dengan prognosis dubia, dilakukan oleh staf khusus dan
perlengkapan yang khusus
(Kemenkes RI, 2010)
www.themegallery.com
Penerapan 3S di Ruang ICU
KRITERIA MASUK ICU
Prioritas 1 Pasien kritis perlu terapi intensif dan tertitrasi, seperti bantuan
ventilasi, alat bantu supportif organ & obat vasoaktif kontinyu
Prioritas 2 Pasien yang memerlukan pemantauan canggih ICU, yang

sangat berisiko bila tidak mendapat terapi intensif segera
Prioritas 3 Pasien kritis, tidak stabil status kesehatan sebelumnya.

Kemungkinan sembuh dengan terapi di ICU sangat kecil
Pengecualian Dengan pertimbangan luar biasa, atas persetujuan Kepala

ICU,
TUJUAN PENERAPAN 3S (SDKI, SLKI, SIKI)
1. Menjadi panduan atau acuan dalam menegakkan

diagnosis keperawatan
2. Meningkatkan otonomi perawat dalam memberikan
pelayanan kesehatan
3. Memudahkan komunikasi intraprofesional dan interprofesional

dengan penggunaan istilah yang seragam dan terstandarisasi
4. Meningkatkan mutu asuhan keperawatan
5. Mengukur beban kerja dan reward perawat
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN VENTILASI
MEKANIK
Pengkajian
SDKI
Penegakan Diagnosis Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia
DescPrriopsti
eosn of
Perencanaan
SLKI
tKheepceorna Standar Luaran
Implementasi Keperawatan Indonesia
twenattsan
Evaluasi
SIKI
Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia
PENGKAJIAN
I. Assesment
11 komponen dalam pengkajian sesuai dengan standar Akreditasi

AP.1 :
1. Status fisik
2. Psiko-sosio-spiritual
3. Status ekonomi
4. Riwayat kesehatan
5. Riwayat alergi
6. Penilaian Nyeri
7. Penilaian risiko jatuh
8. Kondisi fungsional
9. Skrining nutrisi
10.Kebutuhan edukasi
11.Discharge planning
Pengkajian Fisik
Sistem Pernapasan
B1
Sistem Breathing Sistem
Muskuloskeletal B6 B2 Kardiovaskuler
Bone Blood
B5
B6 B3
Sistem Bowel Brain Sistem
Gastrointestinal B4 Neurologi
Bladder
Sistem Urogenital
Status psychosocial (pasien yg terpasang ventilator sering mengalami depresi

mental dengan manifestasi berupa kebingungan, gangguan orientasi,
kecemasan dan ketakutan akan kematian)
Pengkajian Intensif di RSUP Sanglah
Pengkajian Intensif di RSUP Sanglah
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)
II. Diagnosis
Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi
yang tertahan dibuktikan dengan tidak mampu batuk, sputum
yang berlebih, mengi, ronchi, gelisah
Gangguan pertukaran gas (D.0003)

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi –perfusi dibuktikan dengan PCO2
meningkat, PO2 menurun, PH menurun,ada suara nafas
tambahan/ronchi, takikardi.
Risiko syok (D.0039)
Risiko syok dibuktikan dengan hipotensi
II. Diagnosis
Gangguan Ventilasi Spontan (D.0004)
Gangguan ventilasi spontan brhubungan dengan kelemahan otot
pernafasn dibuktikan dengan penggunaan otot pernafasan, TV menurun,
PaO2 menurun, SaO2 menurun, takikardi, gelisah
Gangguan penyapihan ventilator (D.0002)

Gangguan penyapihan ventilator berhubungan dengan hipersekresi jalan
nafas dibuktikan dengan frekuensi nafas meningkat, penggunaan otot bantu
nafas, gasping, upaya nafas dan bantuan ventilator tidak sinkron, nilai AGD
abnormal
Risiko infeksi (D.0142)

Risiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif
II. Diagnosis
Risiko luka tekan (D.0144)
Risiko luka tekan dibuktikan dengan penurunan mobilitas
Gangguan komunikasi verbal (D.0119)

Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan
fisik pasien terintubasi dibuktikan dengan tidak mampu bicara,
menunjukkan respon tidak sesuai
Ansietas (D.0142)
Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap
kematian dibuktikan dengan tampak gelisah, tampak
tegang,sulit tidur
LUARAN KEPERAWATAN
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
III. Perencanaan
• Aspek yang dapat diobservasi dan diukur meliputi

kondisi, prilaku atau dari persepsi pasien, keluarga
sebagai respon terhadap intervensi keperawatan
• Luaran : negatif dan positif
• Luaran : label, ekspektasi, kriteria hasil
Penetapan Luaran
Memenuhi Prinsip SMART

LUARAN KEPERAWATAN
III. Perencanaan
Bersihan jalan nafas meningkat
Pertukaran gas membaik
Tingkat syok menurun
Ventilasi spontan meningkat
Meningkat Penyapihan ventilator meningkat

Tingkat infeksi menurun
Membaik
Integritas kulit dan jaringan meningkat
Menurun
Komunikasi verbal meningkat
Tingkat ansietas menurun
LUARAN KEPERAWATAN
III. Perencanaan
Diagnosis Ekspektasi Kriteria Hasil
Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Batuk efektif

tidak efektif berhubungan tindakan
dengan sekresi yang tertahan
keperawatan selama dibuktikan
meningkat
….. x 24 jamdengan tidak mb
diharapkan
Produksi sputum menurun
Mengi menurun
Ronchi menurun
Gelisah menurun
LUARAN KEPERAWATAN
III. Perencanaan
Gangguan Setelah dilakukan Suara nafas

pertukaran gas berhubungan dengan
tindakan ketidakseimbangan
keperawatan selama ventilasi
tambahan
.... –perfusi
x 24 jam
menurun dibuktik
diharapkan pe
Takikardi menurun
PCO2 35-45 mmHg
PO2 >80 mmHg
PH 7.35-7.45
LUARAN KEPERAWATAN
III. Perencanaan
Risiko syok Setelah dilakukan Kekuatan nadi

dibuktikan dengan hipotensitindakan keperawatan selama
meningkat
..x24 jam diharapkan tingk
Output urine >0.5 ml/kgbb/ja
Tingkat kesadaran meningka
Akral hangat
Tekanan darah sistolik memb
Tekanan darah diastolik mem
LUARAN KEPERAWATAN
III. Perencanaan
Gangguan ventilasi Setelah dilakukan Penggunaan otot

spontan berhubungan dengan kelemahan
tindakan otot pernafasan
keperawatan selama dibuktikan
bantu
……x24nafasjamdengan
menurun pengg
diharapkan v
gelisah volum tidal membaik
PO2 >80 mmHg
SaO2 >95%
Takikardi membaik
Gelisah menurun
LUARAN KEPERAWATAN
III. Perencanaan
Gangguan Setelah dilakukan Kesinkronan bantuan

penyapihan ventilator berhubungan dengan hipersekresi
tindakan keperawatan selama jalan nafas
ventilator
…..x24 jamdibuktikan
meningkat
diharapkandeng
pe
nilai AGD abnormal Penggunaan otot bantu nafa
Gasping menurun
Agitasi menurun
Nilai AGD membaik
LUARAN KEPERAWATAN
III. Perencanaan
Risiko infeksi Setelah dilakukan  Demam menurun

dibuktikan dengan  Cairan
tindakan keperawatan selama ….x24 berbau
jam busuk
diharapkan tin
efek prosedur invasif menurun
 Sputum berwarna hijau
menurun
 Kadar sel darah putih
membaik
Risiko luka tekan Setelah dilakukan  Kerusakan jaringan

dibuktikan dengan tindakan keperawatan menurun
penurunan mobilitas selama …..x 24 jam  Kerusakan lapisan
diharapkan integritas kulit menurun
kulit dan jaringan
meningkat
LUARAN KEPERAWATAN
III. Perencanaan
Ekspektasi
Diagnosis Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …..x 24 jam
Gangguan Kemampuan
komunikasi verbal berbicara meningkat
dibuktikan dengan Kesesuaian ekpresi wajahme
hambatan fisik pasien
terintubasi

Ansietas Setelah dilakukan  perilaku gelisah
berhubungan dengan tindakan keperawatan menurun
ancaman akan selama …..x 24 jam Perilaku tegang
kematian dd tampak diharapkan tingkat menurun
gelisah, tampak ansietas menurun Pola tidur membaik
tegang, sulit tidur
INTERVENSI KEPERAWATAN
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
Diharapkan dapat mengatasi etiologi atau tanda/gejala diagnosis keperawatan
dan mengeliminasi faktor risiko.
Luaran yang tepat → arah intervensi jelas
Pertimbangkan waktu, tenaga dan sumber daya yang

tersedia
Rasionalisasi ilmiah , ketrampilan psikomotor →

implementasi keperawatan
Diterima oleh pasien → nilai budaya yang di anut
Gunakan prinsip ilmiah /konsultasi perawat

spesialis → pemilihan intervensi tepat
Manajemen Jalan Nafas ( I.01011)
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
Observasi
 monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) Bersihan jalan nafas
 monitor bunyi nafas tambahan(mengi, wheezing, ronchi)
 monitor sputum (jumlah, warna, bau) tidak efektif (D.0001)
Terapeutik Intervensi Utama
 Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head tilt dan
chin lift (jaw trust jika ada kecurigaan trauma servikal) latihan batuk efektif
 Posisikan semi fowler atau fowler  Manajemen jalan nafas
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu Pemantauan respirasi
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal Intervensi Pendukung
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
 Berikan oksigen •Manajemen ventilasi
mekanik
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator , ekspektoran,mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respirasi (I. 01014)
Observasi - Monitor pola nafas

(bradipneu,takipneu,
hiperventilasi,kusmaul)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil X-ray thoraks
Terapeutik - Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan setiap hasil pemantauan
Edukasi - Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Latihan Batuk Efektif (I. 01006)
Observasi - Identifikasi kemampuan batuk

- Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
- Monitor input dan output cairan
Terapeutik - Atur posisi semi fowler atau fowler
- Buang secret pada tempatnya
Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

Kolaborasi - Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
Manajemen ventilasi mekanik ( I.01013)
Observasi - Periksa indikasi ventilasi mekanik
- Monitor efek ventilasi mekanik terhadap status oksigenasi (bunyi
paru,AGD,Sa)2,, respon subjektif pasien)
- Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator
- Monitor efek negative ventilator (barotrauma, empisema
subkutan,penurunan curah jantung)
- Monitor gejala peningkatan pernafasan
- Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen( demam, kejang,
nyeri)
- Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea dan laring
Terapeutik - Atur posisi kepala 45-60 derajat utk mrncegah aspirasi

- Reposisi pasien tiap 2 jam , jika perlu
- Lakukan perawatan mulut secara rutin, sikat gigi tiap 12 jam
- Lakukan fisioterapi dada ,jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
- Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai protocol
- Siapkan bag valve mask disamping tempat tidur pasien untuk antisipasi
malfungsi ventilator
- Berikan media untuk berkomunikasi (kertas, pulpen)
- Dokumentasi respon terhadap ventilator
Kolaborasi - Kolaborasi pemilihan mode ventilator

www.themegallery.c om- Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot
Intervensi (SIKI)
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan

ventilasi –perfusi dibuktikan dengan PCO2 meningkat,PO2 menurun, PH
menurun,ada suara nafas tambahan, takikardi.
Intervensi utama - Pemantauan respirasi (I.01014)

- Terapi oksigen (I.01026)
Intervensi pendukung Fisioterapi dada (I.01004)
Terapi Oksigen ( I. 01026)
Observasi - Monitor kecepatan aliran oksigen

- Monitor posisi alat terapi oksigen
- Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
- Monitor efektifitas terapi oksigen ( oksimetri, AGD) jika perlu
- Monitor tanda hipoventilasi
- Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
Terapeutik - Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea jika perlu
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Berikan oksigen tambahan jika perlu
- Tetap berikan oksigen saat pasien di transportasi
Kolaborasi - Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Fisioterapi Dada (I. 01004)
Observasi - Identifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada ( hipersekresi
sputum,sputum yang kental dan tertahan, tirah baring lama)
- Identifikasi kontraindikasi fisioterapi dada (eksaserbasi PPOK akut,
pneumia tanpa sputum yang berlebih, kanker paru)
- Monitor status pernafasan (suara nafas, kedalaman nafas)
- Periksa segmen paru yang mengandung sekresi yang berlebihan
- Monitor jumlah dan karakter sputum
Terapeutik - Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami penumpukan
sputum
- Gunakan bantal untuk membantu pengaturan posisi
- Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditangkupkan selama 3-5 menit
- Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata bersamaan ekspirasi melalui
mulut
- Lakukan fisoterapi dada setidaknya 2 jam setelah makan
- Hindari perkusi pada tulang belakang,ginjal, payudara wanita, insisi dan tulang
yang patah
- Lakukan penghisapan lendir jika perlu
Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
Intervensi (SIKI)
Risiko syok dibuktikan dengan hipotensi
Intervensi utama - Pencegahan syok (I.02068)

- Pemantauan cairan (I.03121)
Pencegahan Syok ( I.02068)
Observasi - Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, TD,

MAP, frekuensi nafas)
- Monitor status oksigenasi
- Monitor status cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Terapeutik - Pertahankan saturasi oksigen >94%

- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu
Kolaborasi - Pemberian cairan 30ml/kgbb bila pasien syok

- Pemberian antibiotika
Pemantauan Cairan ( I.03121)
Observasi - Monitor frekuenai dan kekuatan nadi

- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekanan darah
- Monitor elastisitas/turgor kulit
- Monitor kadar albumin
- Monitor intake dan output
- Identifikasi tanda hipovolemia(nadi meningkat, nadi lemah, TD
menurun, vol urine menurun)
- Identifikasi tanda hipervolemia ( dispnea, edema perifer, edema
anasarka, vol urine meningkat, CVP meningkat)
Terapeutik - Atur interval wkatu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Kolaborasi - Pemberian cairan
Intervensi (SIKI)
Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelemahan otot

pernafasan dibuktikan dengan penggunaan otot bantu pernafasan,
volume tidal menurun, PO2 menurun, SaO2 menurun, gelisah, takikardi
Intervensi utama - Dukungan ventilasi (I.01002)

- Pemantauan respirasi (I.01014)
Intervensi pendukung - Manajemen asam basa (I.02036)

Dukungan Ventilasi ( I.01002)
Observasi - Identifikasi adanya kelelahan otot pernafasan

- Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernafasan
- Monitor status respirasi dan oksigenasi (frekuensi dan kedalaman nafas,
bunyi nafas tambahan, saturasi oksigen)
Terapeutik - Pertahankan kepatenan jalan nafas

- Berikan posisi semi fowler atau fowler
- Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
- Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
- Gunakan bag valve mask, jika perlu
Kolaborasi - Pemberian bronkodilator , jika perlu
Manajemen Asam Basa ( I.02036)
Observasi - Identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam-basa

- Monitor frekuensi dan kedalaman nafas
- Monitor status neurologis (tk kesadaran, status mental)
- Monitor irama dan frekuensi jantung
- Monitor perubahan PH,PaCO2, HCo3
Terapeutik - Ambil spesimen darah arteri untuk pemeriksaan AGD

- Berikan oksigen sesuai indikasi
Kolaborasi - Penggunaan ,setting ventilasi mekanik
Intervensi (SIKI)
Gangguan penyapihan ventilator berhubungan dengan hipersekresi jalan
nafas dibuktikan dengan frekuensi nafas meningkat, penggunaan otot
bantu nafas, gasping, upaya nafas dan bantuan ventilator tidak sinkron,
nilai AGD abnormal
Intervensi utama - Penyapihan ventilator (I.01021)

- Pemantauan respirasi (I.01014)
Intervensi pendukung Manajemen jalan nafas buatan (I.01012)
Penyapihan Ventilasi Mekanik ( I.01021)
Observasi - Periksa kemampuan untuk disapih (hemodinamik stabil, kondisi optimal,

bebas infeksi)
- Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir penyapihan (tingkat
kemampuan bernafas, kapasitas vital, kekuatan inspirasi,)
- Monitor tanda kelelahan otot pernafasan ( nafas cepat dan dangkal,
gerakan dinding abdomen paradoks, hipoksemia, hipoksia jaringan saat
penyapihan)
- Monitor status cairan dan elektrolit
Terapeutik - Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat)
- Lakukan pengisapan jalan nafas ,jika perlu
- Berikan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit dengan nafas spontan yang
dibantu ventilator)
- Gunakan tehnik relaksasi, jika perlu
- Hindari pemberian sedasi farmakologis selama percobaan penyapihan
- Berikan dukungan psikologis
Edukasi - Ajarkan cara pengontrolan nafas saat penyapihan
Kolaborasi - Pemberian obat yang meningkatkan kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas
www.themegallery.c om
Manajemen Jalan Nafas Buatan ( I.01012)
Observasi - Periksa kemampuan untuk disapih (hemodinamik stabil, kondisi optimal,

bebas infeksi)
- Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir penyapihan (tingkat
kemampuan bernafas, kapasitas vital, kekuatan inspirasi,)
- Monitor tanda kelelahan otot pernafasan ( nafas cepat dan dangkal,
gerakan dinding abdomen paradoks, hipoksemia, hipoksia jaringan saat
penyapihan)
- Monitor status cairan dan elektrolit
Terapeutik - Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat)
- Lakukan pengisapan jalan nafas ,jika perlu
- Berikan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit dengan nafas spontan yang
dibantu ventilator)
- Gunakan tehnik relaksasi, jika perlu
- Hindari pemberian sedasi farmakologis selama percobaan penyapihan
- Berikan dukungan psikologis
Edukasi - Ajarkan cara pengontrolan nafas saat penyapihan
Kolaborasi - Pemberian obat yang meningkatkan kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas
www.themegallery.c om
Intervensi (SIKI)
Risiko luka tekan dibuktikan dengan penurunan mobilitas
Intervensi utama - Pencegahan luka tekan (I.14543)
Risiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif
Intervensi utama Pencegahan infeksi (I.14539)

Pencegahan luka tekan ( I.01012)
Observasi - Monitor suhu kulit yang tertekan

- Monitor status kulit harian
- Monitor ketat area yang memerah
- Monitor kulit di atas area tonjolan tulang atau titik tekan saat mengubah
posisi
- Monitor sumber tekanan dan gesekan
Terapeutik - Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat, cairan luka, dan
inkontinensia fekal atau urin
- Gunakan barier seperti lotion atau bantalan yang menyerap keringat
- Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam
- Buat jadwal perubahan posisi
- Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan
- Jaga sprei tetap kering
- Gunakan Kasur khusus, jika perlu
Edukasi - Anjurkan melapor jika menemukan tanda kerusakan kulit
Pencegahan Infeksi( I.14539)
Observasi - Monitor tanda dan gejala infeksi local maupun sistemik
Terapeutik - Batasi jumlah pengunjung

- Cuci tangan ( 5 momen cuci tangan)
- Pertahankan tehnik aseptic pada pasien beresiko tinggo
Kolaborasi - Pemberian antibiotka, jika perlu
Intervensi (SIKI)
Gangguan komunikasi verbal dibuktikan dengan hambatan fisik pasien
terintubasi
Intervensi utama - promosi komunikasi : defisit bicara (I.13492)
Ansietas berhubungan dengan ancaman akan kematian dibuktikan dengan

tampak gelisah, tampak tegang, sulit tidur
Intervensi utama - Reduksi ansietas (I.09314)

-Tehnik relaksasi (I.09326)

IV. IMPLEMENTASI
Lakukan
Tidak ada standarisasi dokumentasi
dalam melakukan perawatan setiap
tindakan/implementasi. melakukan
implementasi
keperawatan
V. Evaluasi
Sesuai dengan standar akredit
Di tulis pada CPPT dalam Form

Penerapan 3S ICU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penerapan 3S ICU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penerapan 3S (SDKI, SLKI, SIKI)

dalam Upaya Meningkatkan Kualitas

Prioritas 2 Pasien yang memerlukan pemantauan canggih ICU, yang

Prioritas 3 Pasien kritis, tidak stabil status kesehatan sebelumnya.

Pengecualian Dengan pertimbangan luar biasa, atas persetujuan Kepala

1. Menjadi panduan atau acuan dalam menegakkan

3. Memudahkan komunikasi intraprofesional dan interprofesional

11 komponen dalam pengkajian sesuai dengan standar Akreditasi

Status psychosocial (pasien yg terpasang ventilator sering mengalami depresi

Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)

Gangguan pertukaran gas (D.0003)

Gangguan penyapihan ventilator (D.0002)

Risiko infeksi (D.0142)

Gangguan komunikasi verbal (D.0119)

• Aspek yang dapat diobservasi dan diukur meliputi

Penerapan 3S di Ruang ICU

Ventilasi spontan meningkat

Meningkat Penyapihan ventilator meningkat

Diagnosis Ekspektasi Kriteria Hasil

Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Batuk efektif

Diagnosis Ekspektasi Kriteria Hasil

Gangguan Setelah dilakukan Suara nafas

Diagnosis Ekspektasi Kriteria Hasil

Risiko syok Setelah dilakukan Kekuatan nadi

Diagnosis Ekspektasi Kriteria Hasil

Gangguan ventilasi Setelah dilakukan Penggunaan otot

Diagnosis Ekspektasi Kriteria Hasil

Gangguan Setelah dilakukan Kesinkronan bantuan

Diagnosis Ekspektasi Kriteria Hasil

Risiko infeksi Setelah dilakukan  Demam menurun

Diagnosis Ekspektasi Kriteria Hasil

Risiko luka tekan Setelah dilakukan  Kerusakan jaringan

Diagnosis Ekspektasi Kriteria Hasil

Luaran yang tepat → arah intervensi jelas

Pertimbangkan waktu, tenaga dan sumber daya yang

Rasionalisasi ilmiah , ketrampilan psikomotor →

Diterima oleh pasien → nilai budaya yang di anut

Gunakan prinsip ilmiah /konsultasi perawat

Observasi - Monitor pola nafas

Edukasi - Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Observasi - Identifikasi kemampuan batuk

Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

Terapeutik - Atur posisi kepala 45-60 derajat utk mrncegah aspirasi

Kolaborasi - Kolaborasi pemilihan mode ventilator

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan

Intervensi utama - Pemantauan respirasi (I.01014)

Intervensi pendukung Fisioterapi dada (I.01004)

Observasi - Monitor kecepatan aliran oksigen

Kolaborasi - Kolaborasi penentuan dosis oksigen

Risiko syok dibuktikan dengan hipotensi

Intervensi utama - Pencegahan syok (I.02068)

Observasi - Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, TD,

Terapeutik - Pertahankan saturasi oksigen >94%

Kolaborasi - Pemberian cairan 30ml/kgbb bila pasien syok

Observasi - Monitor frekuenai dan kekuatan nadi

Kolaborasi - Pemberian cairan

Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelemahan otot

Intervensi utama - Dukungan ventilasi (I.01002)

Intervensi pendukung - Manajemen asam basa (I.02036)

Penerapan 3S di Ruang ICU

Observasi - Identifikasi adanya kelelahan otot pernafasan

Terapeutik - Pertahankan kepatenan jalan nafas

Observasi - Identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam-basa