PANDUAN

KESELAMATAN PEMBEDAHAN

PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT LAVALETTE
MALANG
2018
 Jalan WR Supratman No. 10 T (0341)482612
Kota Malang, Jawa Timur F (0341) 470804
www.nusamed.co.id E rslavalette.nsm@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT

NOMOR : 02-SURKP-NSM-11021-18.079
tentang
PANDUAN KESELAMATAN PEMBEDAHAN
RUMAH SAKIT LAVALETTE

KEPALA RUMAH SAKIT LAVALETTE

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang aman dan
berkualitas di Rumah Sakit Lavalette diperlukan peraturan yang melindungi
keamanan dan keselamatan pasien;
b. Bahwa untuk mencapai tujuan tersebut diatas maka perlu dilakukan upaya meliputi
asesmen resiko, identifikasi, laporan analisis dan implementasi, serta monitoring
berkelanjutan terhadap tercapainya sasaran keselamatan pasien;
c. Bahwa untuk pelaksanaan hal tersebut diperlukan kebijakan Kepala Rumah Sakit
sebagai pedoman dalam pelaksanaan.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor : 36 Tahun 2009 tanggal 13 Oktober 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang – Undang Nomor : 44 Tahun 2009 tanggal 28 Oktober 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 56 Tahun 2014 tanggal 18 Agustus 2014
tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 11 Tahun 2017 tanggal 5 Februari 2017
tentang Keselamatan Pasien;
5. Keputusan Badan Penanaman Modal UPT Pelayanan Perizinan Terpadu Nomor :
P2T/5/03.22/01/V/2016 tanggal 23 Mei 2016 tentang Surat Izin Operasional
Rumah Sakit;

www.nusamed.co.id
 Jalan WR Supratman No. 10 T (0341)482612
Kota Malang, Jawa Timur F (0341) 470804
www.nusamed.co.id E rslavalette.nsm@gmail.com

6. Keputusan Direktur PT. Nusantara Sebelas Medika Nomor : XX-SURKP-NSM/15.027

tanggal 31 Juli 2015 tentang Pemindahan atau Penetapan Jabatan Kepala Rumah
Sakit Lavalette;
7. Keputusan Direktur Utama PT. Perkebunan Nusantara XI dan Ketua Koperasi
Karyawan Rumah Sakit Lavalette Nomor : XA-SURKP/18.121 dan Nomor :
03/VI/KOPKAR.RSL/2018 tanggal 26 Juni 2018 tentang Pengangkatan dan
Pemberhentian Direksi PT Nusantara Sebelas Medika;
8. Keputusan Direktur PT. Nusantara Sebelas Medika Nomor : XX-SURKP-NSM/17.074
tanggal 1 Desember 2017 tentang Penetapan Struktur Organisasi Rumah Sakit
Lavalette Tahun 2017.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Rumah Sakit tentang Panduan Keselamatan Pembedahan Rumah
Sakit Lavalette.
Kedua : Panduan Keselamatan Pembedahan ini digunakan sebagai acuan dalam melindungi
keamanan dan keselamatan pasien.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Malang
Pada Tanggal :_30 April 2018
PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT LAVALETTE

dr. ABDUL ROKHIM, MARS

Kepala Rumah Sakit

www.nusamed.co.id
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat dan
ridho-Nya Panduan Keselamatan Pembedahan telah tersusun. Panduan ini sangatlah penting
untuk membantu dalam kelancaran operasional rumah sakit sesuai standar keselamatan
pasien.
Panduan keselamatan pembedahan ini berisi tentang gambaran tata laksana keselamatan
pembedahan di Rumah Sakit Lavalette Malang. Panduan ini dimaksudkan sebagai acuan
pelaksanaan keselamatan pembedahan sehingga dapat mendukung terciptanya mutu dan
keselamatan pelayanan di Rumah Sakit Lavalette Malang. Semoga panduan ini dapat
bermanfaat bagi rumah sakit dan pihak-pihak lain yang terkait dengan penyelenggaraan
Rumah Sakit.
Dan seperti pedoman lainnya, evaluasi berkala terhadap keselamatan pembedahan ini
harus terus dilakukan sesuai dengan perkembangan rumah sakit dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Akhirnya saran dan koreksi demi perbaikan panduan ini sangat kami harapkan.

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................ 1

A. LATAR BELAKANG .................................................................................. 1
B. PENGERTIAN .......................................................................................... 1
BAB II RUANG LINGKUP .......................................................................................... 2
BAB III KEBIJAKAN ................................................................................................... 3
BAB IV TATA LAKSANA ............................................................................................ 6
BAB V DOKUMENTASI ............................................................................................ 11
LAMPIRAN ..................................................................................................................... 12

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit merupakan salah satu bentuk sarana kesehatan yang berfungsi untuk
melakukan upaya kesehatan dasar, kesehatan rujukan dan upaya kesehatan penunjang.
Keberhasilan rumah sakit dalam menjalankan fungsinya ditandai dengan adanya mutu
pelayanan prima rumah sakit. Pelayanan kesehatan yang bermutu merupakan salah satu
kebutuhan dasar yang diperlukan bagi setiap orang. Pelayanan kesehatan masyarakat
tersebut dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan
teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang tetap mampu meningkatkan
pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya.
Di rumah sakit, setiap tindakan medis baik di kamar operasi maupun diluar kamar
operasi seringkali dilakukan, yang mana tindakan/prosedur tersebut dapat berdampak
pada keselamatan pasien oleh karena itu diperlukan persiapan-persiapan baik pasien,
petugas, peralatan maupun sarana dan prasarana untuk mengantisipasi keselamatan
pasien, khususnya tindakan invasif diluar kamar operasi dan prosedur pembedahan di
kamar operasi.

B. PENGERTIAN
Keselamatan pembedahan merupakan bagian penting dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan rumah sakit. Keselamatan pembedahan dilakukan sebagai bentuk
menjaga budaya keselamatan rumah sakit yg dilakukan dengan surgical safety
ceklist/ceklist keselamatan pembedahan yg harus dilakukan setiap kali pasien akan
menjalani operasi/pembedahan/tindakan invasif lain yang beresiko terjadi insiden kassa
tertinggal, alat pembedahan tertinggal, dll.
Dengan adanya surgical safety ceklist ini diharapkan dapat mencegah terjadinya
insiden2 yang dapat terjadi pada saat Proses pembedahan.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Tindakan invasif dan pembedahan dilakukan di lingkup rumah sakit baik didalam maupun
diluar kamar operasi. Tindakan invasif dan pembedahan ini membutuhkan assesmen pasien
yang lengkap dan komprehensif, perencanaan asuhan yang terintegrasi, dan monitoring
pasien yang berkesinambungan.
Pelayanan ini dapat beresiko tinggi sehingga menuntut adanya manajemen terhadap
resiko tersebut agar pelayanan tersebut dapat berjalan aman, lancar dan sukses dengan
memperhatikan kaidah – kaidah patient safety atau keselamatan pasien. Adapun ruang
lingkup yang terkait dengan tindakan invasif didalam kamar operasi dan diluar kamar operasi
tersebut adalah:
1. Instalasi gawat darurat
2. Unit rawat inap
3. Unit kamar operasi
4. Unit rawat jalan ( termasuk poli gigi)
5. Unit intensif
6. Unit farmasi
7. Unit kebidanan dan kandungan
8. Unit gizi
9. Unit radiologi

2
 BAB III
KEBIJAKAN

1. Kebijakan Umum
a. Setiap tindakan invasif dan prosedur pembedahan dapat membawa resiko dengan
tingkatan yang tinggi harus direncanakan secara seksama.
b. Assesmen pra bedah sebagai dasar untuk memilih prosedur pembedahan yang tepat
yang memberikan informasi penting terhadap
1) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya
2) Melaksanakan tindakan dengan aman
3) Menyimpulkan temuan selama monitoring
c. Pasien, keluarganya dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan
untuk berpartisipasi dalam keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan
yang dibutuhkan (informed consent). Untuk memenuhi kebutuhan pasien, maka
penjelasan tersebut diberikan secara terintegrasi oleh para professional pemberi
asuhan (PPA) terkait dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP). Informasi itu
memuat:
1) Resiko dari rencana tindakan operasi
2) Manfaat dari rencana tindakan operasi
3) Kemungkinan komplikasi dan dampak
4) Pilihan operasi atau non operasi (alternative) yang tersedia untuk menangani
pasien
5) Sebagai tambahan jika dibutuhkan darah atau produk darah, sedangkan resiko
dan alternative lain didiskusikan.
d. Dokter bedah yang kompeten dan berwenang serta PPA yang terkait memberikan
informasi ini.
e. Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi dan semua
tindakan dan hasilnya di catat dalam rekam medis pasien secara tertulis dilaporan
operasi dan juga lembar SOAP
f. Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi
dicatat segera setelah operasi selesai. Laporan operasi memuat paling sedikit :

3
 1) Diagnosis pasca operasi
2) Nama dokter bedah dan asistennya
3) Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan
4) Ada dan tidak adanya komplikasi
5) Specimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
6) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat tranfusi
7) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implant)
8) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
g. Pelayanan di unit kamar operasi/diluar kamar operasi harus selalu berorientasi
kepada mutu dan keselamatan pasien.
h. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas unit kamar operasi/diluar kamar
operasi wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
i. Setiap petugas unit kamar operasi/diluar kamar operasi harus bekerja sesuai dengan
standar profesi, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan
menghormati hak pasien.

2. Kebijakan khusus
a. Setiap tindakan kedokteran (medis) yang akan dilakukan harus ada informed concent
dan ditandatangani oleh DPJP atau dokter operator, pasien dan saksi.
b. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan invasif/prosedur pembedahan harus
dilakukan identifikasi untuk memastikan pasien yang akan dilakukan tindakan
invasif/pembedahan.
c. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan invasif/prosedur operasi, prinsip
pencegahan dan pengendalian infeksi selalu dijalankan.
d. Setiap tindakan invasif/prosedur operasi di Kamar Operasi sebelum dilakukan harus
dilakukan penandaan pada lokasi tindakan dengan tanda panah dan titik
e. untuk memastikan lokasi operasi dan harus melakukan penandaan
pula pada form rekam medis di FRM 5.5.1 Penandaan Lokasi Operasi .
f. Penandaan pada lokasi tindakan dilakukan pada semua jenis operasi
g. Untuk operasi di area kelamin, perianal atau perineum, tidak dilakukan penandaan
pada tubuh, tetapi cukup pada form rekam medik saja

4
h. Tindakan pembedahan pada bayi tidak dilakukan penandaan krn akan meninggalkan
bekas permanen seperti tato di tubuh bayi
i. Setiap tindakan invasif/prosedur operasi di Kamar Operasi dan diluar kamar operasi
harus melaksanakan Surgical Safety Checklist yang meliputi Sign In, Time Out dan Sign
Out sesuai dengan instrument yang sudah ditetapkan.
j. Untuk pelayanan di luar kamar operasi tindakan yang memerlukan surgical safety
ceklist (SSC) antara lain kuretase, partus dengan hecting perineum, marsupialisasi.
SSC diluar kamar operasi diberlakukan pada tindakan-tindakan tersebut karena
beresiko terjadi insiden, seperti: kassa tertinggal, jarum atau tampon tertinggal
k. Penghitungan alat habis pakai: kasa dan instrumen dilakukan pada saat sebelum
menutup sayatan atau sebelum tindakan invasif diluar kamar operasi selesai
dilaksanakan. Bila terdapat ketidaksesuaian penghitungan kasa dan atau instrumen
sebelum dan sesudah operasi atau tindakan invasif diluar kamar operasi maka
dilakukan penghitungan ulang dan sayatan operasi tidak boleh ditutup, bila tetap
tidak ditemukan maka dilakukan imaging dengan menggunakan C-arm.
l. Laporan operasi ditulis oleh dokter operator secara lengkap sesuai dengan formulir
yang sudah tersedia dan disimpan dalam berkas rekam medis pasien
m. Tindakan invasif yang lain, laporan tindakan didokumentasikan di form CPPT.

5
 BAB IV
TATA LAKSANA

Tindakan bedah dan prosedur invasif memuat semua prosedur investigasi dan atau
memeriksa penyakit serta kelainan dari tubuh manusia melalui proses mengiris, mengangkat,
memindahkan, mengubah atau memasukkan alat laparoskopi/endoskopi kedalam tubuh
untuk keperluan diagnostic dan terapeutik.
Tata laksana prosedur :
1. Setelah dilakukan asesmen pasien dan ditentukan akan dilakukan tindakan maka dokter
pelaksana tindakan mendokumentasikan dalam form CPPT, melakukan edukasi pada
pasien dan keluarga serta didokumentasikan dalam form rekam medis
2. Setiap riwayat perkembangan pasien dicatat dalam form CPPT, dilakukan hand over pada
setiap pergantian shift.
3. Dokter bedah yang kompeten dan berwenang serta PPA yang terkait memberikan
informasi tentang tindakan/prosedur yang akan dikerjakan
4. Pasien, keluarganya dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan untuk
berpartisipasi dalam keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan yang
dibutuhkan (informed consent). Untuk memenuhi kebutuhan pasien, maka penjelasan
tersebut diberikan secara terintegrasi oleh para professional pemberi asuhan (PPA)
terkait dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP). Informasi itu memuat:
a. Resiko dari rencana tindakan operasi
b. Manfaat dari rencana tindakan operasi
c. Kemungkinan komplikasi dan dampak
d. Pilihan operasi atau non operasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien
e. Sebagai tambahan jika dibutuhkan darah atau produk darah, sedangkan resiko dan
alternatif lain didiskusikan.
Tiga komponen penting keselamatan pembedahan didalam kamar operasi
1. Proses Identifikasi Pasien :
a. Pasien tiba diruang transit (serah terima antar unit rawat inap dan petugas Unit
Kamar Operasi).
b. Identifikasi yang dilakukan : nama , tanggal lahir, no Rekam Medis.

6
 c. Identitas pada gelang dicocokan dengan data pada status pasien.
d. Setiap kali melakukan tindakan pada pasien selalu melakukan identifikasi.

2. Penandaan lokasi Operasi

Penandaan lokasi operasi ada 2 cara:
a. Penandaan operasi pada tubuh pasien:
1) Untuk operasi elektif penandaan operasi di lakukan satu hari sebelum dilakukan
tindakan pembedahan oleh dokter bedah/operator.
2) Untuk kasus kasus one day care penandaan operasi di lakukan di kamar operasi
atau dilakukan saat di poli sebelum dilakukan pembedahan oleh dokter
bedah/operator
3) Penandaan operasi dilakukan pada semua jenis pembedahan, baik operasi multi
organ, multi level, lateralisasi, termasuk juga operasi pada organ tunggal
4) Penandaan dilakukan dengan melibatkan pasien dan dilaksanakan saat pasien
terjaga, jika memungkinkan pasien sadar dan terlihat sampai saat dilakukan
operasi
5) Penandaan operasi dilakukan dengan tinta permanen, mudah dikenali, tidak
mudah luntur, bila terkena air/alkohol/betadin dengan tanda panah dan titik

6) Penandaan lokasi operasi tidak dilakukan untuk tindakan pembedahan di sekitar

area organ kelamin, perianal maupun perineum, penadaan cukup dilakukan pada
form rekam medik saja
7) Penandaan lokasi operasi tidak dilakukan pada pasien bayi karena akan
meninggalkan bekas permanen seperti tato, sehingga cukup dilakukan
penandaan pada form rekam medik
8) Penandaan dilakukan secara konsisten di Rumah Sakit Lavalette
b. Penandaan operasi pada status rekam medik pasien
1) Penandaan pada status pasien dengan mengisi form Rekam Medis nomer
FRM.5.5.1 Penandaan Lokasi Operasi. Untuk kasus gigi dengan mengisi form
rekam medis no. FRM.01.

7
 2) Prosedur yang tidak memerlukan penandaan adalah prosedur yang dilakukan
pada bayi dimana penandaan akan menyebabkan tato permanen. Selain itu,
lokasi pembedahan di sekitar area perineum dan perianal atau di sekitar kelamin
juga tidak dilakukan penandaan.
3) Dalam kasus-kasus dimana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat
dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Sedapat mungkin penandaan harus
melibatkan pasien untuk menghindarkan kekeliruan. Meskipun jarang, pasien
boleh menolak penandaan setelah dijelaskan maksud dan tujuannya. Penandaan
harus dibuat menggunakan Paint Marker yang tidak hilang bila dicuci saat
preparasi lapangan operasi. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh
digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas
terlihat, misalnya warna merah.

3. Checklist Keselamatan Bedah di Dalam Kamar Operasi

Program Keselamatan Pasien safe surgery saves lifes dilakukan untuk tindakan invasif
diluar kamar operasi dan di dalam kamar operasi dengan cara melakukan surgery safety
checklist yang sudah ditetapkan sebagai media informasi yang dapat membina
komunikasi yang lebih baik dan kerjasama antara disiplin klinis.
Surgery Safety Checklist melalui 3 tahap, masing-masing sesuai dengan alur waktu
yaitu sebelum dilakukan anestesi lokal (Sign In), sebelum tindakan invasif (Time Out) dan
setelah tindakan invasif selesai dilakukan (Sign Out) (WHO 2008) diawali dengan briefing
dan diakhiri dengan debriefing menurut (Nhs,uk 2010). Koordinator memastikan setiap
tahapan tidak ada yang terlewati, bila ada yang terlewati, maka akan meminta operasi
berhenti sejenak dan melaksanakan tahapan yang terlewati
a. Sign in
1) Didalam kamar operasi
Langkah pertama yang dilakukan segera setelah pasien tiba di ruang serah terima
sebelum dilakukan induksi anestesi. Tindakan yang dilakukan adalah memastikan
identitas, lokasi/area operasi, prosedur operasi, serta persetujuan operasi.
Pasien atau keluarga diminta secara lisan untuk menyebutkan nama lengkap,
tanggal lahir dan tindakan yang akan dilakukan. Penandaan lokasi operasi harus

8
 oleh ahli bedah yang akan melakukan operasi. Pemeriksaan keamanan anestesi
oleh ahli anestesi dan harus memastikan kondisi pernafasan, resiko perdarahan,
antisipasi adanya komplikasi, dan riwayat alergi pasien. Memastikan peralatan
anestesi berfungsi dengan baik, ketersedian alat, dan obat-obatan, serta
ketersediaan implant yang dibutuhkan.
2) Diluar kamar operasi
Langkah pertama yang dilakukan segera setelah pasien akan dilakukan anestesi.
Tindakan yang dilakukan adalah memastikan identitas, lokasi/area operasi,
prosedur operasi, serta persetujuan operasi. Apakah diperlukan monitoring
hemodinamik kontinyu, apakah pasien memiliki alergi dan apakah alat dan obat
sudah tersedia sesuai kebutuhan
b. Time out
1) Didalam Kamar Operasi
Merupakan langkah kedua yang dilakukan pada saat pasien sudah berada di
ruang operasi, sesudah induksi anestesi dilakukan dan sebelum ahli bedah
melakukan sayatan kulit. Untuk kasus pada satu pasien terdapat beberapa
tindakan dengan beberapa ahli bedah timeout dilakukan tiap kali pergantian
operator. Tujuan dilakukan timeout adalah untuk mencegah terjadinya
kesalahan pasien, lokasi dan prosedur pembedahan dan meningkatkan
kerjasama diantara anggota tim bedah, komunikasi diantara tim bedah dan
meningkatkan keselamatan pasien selama pembedahan. Seluruh tim bedah
konfirmasi nama dan peran masing-masing. Menegaskan lokasi dan prosedur
pembedahan, dan mengantisipasi risiko. Ahli bedah menjelaskan kemungkinan
kesulitan yang akan di hadapi, ahli anestesi menjelaskan hal khusus yang perlu
diperhatikan. Tim perawat menjelaskan ketersediaan dan kesterilan alat sesuai
indikator. Memastikan profilaksis antibiotik sudah diberikan. Memastikan
apakah hasil radiologi yang ada dan diperlukan sudah ditampilkan dan sudah
diverifikasi oleh 2 orang.
2) Di luar kamar operasi
Merupakan langkah kedua yang dilakukan saat pasien sudah diberi anestesi dan
sebelum ahli bedah melakukan tindakan. Tujuan time out adalah untuk

9
 mencegah terjadinya kesalahan pasien, lokasi dan prosedur pembedahan dan
meningkatkan kerjasama diantara anggota tim bedah, komunikasi diantara tim
bedah dan meningkatkan keselamatan pasien selama tindakan. Seluruh tim
bedah konfirmasi nama dan peran masing-masing. Menegaskan lokasi dan
prosedur pembedahan, dan mengantisipasi risiko. Ahli bedah menjelaskan
kemungkinan kesulitan yang akan di hadapi. Tim perawat menjelaskan
ketersedian dan kesterilan alat sesuai indikator. Memastikan apakah hasil
radiologi yang diperlukan sudah ditampilkan .

c. Sign Out
Merupakan tahap akhir yang dilakukan saat tindakan selesai dilakukan. Operator
memastikan prosedur sesuai rencana, Instrumen memastikan kesesuaian jumlah
alat, kasa, jarum, dan memastikan pemberian etiket dengan benar pada bahan-bahan
yang akan dilakukan pemeriksaan patologi dan hal hal yang harus diperhatikan
setelah tindakan

10
 BAB V

DOKUMENTASI

Seluruh catatan tindakan invasif dan prosedur pembedahan untuk keselamatan pasien di
dalam dan diluar kamar operasi terdokumentasi dalam rekam medik.

11
 LAMPIRAN
Ceklist Keselamatan Bedah didalam kamar operasi
Ceklist Keselamatan Tindakan diluar kamar operasi
FRM 5.5.1 Penandaan Pria
FRM 5.5.2 Penandaan Wanita

12