PEMBUATAN LAPORAN

RUMAH SAKIT OPERASI

BINA HUSADA
Jl.Mayor Oking Jayaatmaja No Dokumen : No Revisi : Halaman :
No.101 Cibinong Bogor
00 1/2

Ditetapkan Oleh :
Tanggal Terbit : Direktur Rumah Sakit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr.Taufany C.J Soemarjanto,MM

Pengertian : Suatu kegiatan membuat operasi atau mendokumentasikan jalannya

operasi setelah operasi selesai dikerjakan.

Tujuan : Sebagai acuan langkah-langkah pembuatan laporan operasi (catatan

operasi).

Kebijakan : Penulisan laporan operasi secara lengkap harus dilakukan oleh dokter
bedah dan dokter anestesi.

Prosedur : A. Persiapan Alat

1. Alat tulis
2. Lembar catatan operasi
3. Dokumen rekam medis pasien

B. Pelaksanaan
1. Sebelum melakukan tindakan membaca basmallah
2. Mengisi catatan operasi (diisi oleh petugas kamar operasi)
laporan operasi mencakup: nama pasien, umur, nomor rekam
medis, kelas, tanggal operasi,operator, asisten operator, perawat
instrumen, perawat sirkulasi, dokter anestesi, perawat anestesi.
3. Dokter bedah (dokter operator) mengisi laporan operasi:
diagnosa, jenis operasi, catatan mengenai jalannya operasi,
posisi pasien selama operasi, temuan selama operasi kesulitan-
kesulitan yang dialami selama operasi berlangsung, banyaknya
pendarahan yang keluar, obat dan atau cairan implant yang
dipasang jika menggunakan, system drainase, kassa &
instrument yang digunakan, cara pembalutan dan instruksi
pasca bedah
4. Catatan anestesi (dokter anestesi & perawat anestesi) mengisi
catatan anestesi: anamnese, klinis kepala thorak, abdomen,
ekstremitas, status fisik ASA (I/II/III/IV/E). Penunjang : thorax
 PEMBUATAN LAPORAN
RUMAH SAKIT OPERASI
BINA HUSADA
Jl.Mayor Oking Jayaatmaja No Dokumen : No Revisi : Halaman :
No.101 Cibinong Bogor
00 2/2

foto, EKG, hasil laboratorium, diagnosa pra operasi, diagnosa

pasca operasi, premedikasi, jenis anestesi (GA/RA/LA), cek
alat (mesin anestesi, laringoscop, ET, obat-obat yang
dibutuhkan, mesin suction, dll), mencatat monitor pasien
selama operasi: obat-obat anestesi yang masuk, O2, N2O,
cairan infuse/darah yang masuk, tekanan darah, nadi, respirasi,
anestesi, teknik, dokter spesialis anestesi, operator, jumlah
cairan yang keluar (darah, urine, dll), catatan perkembangan
selama pembedahan
5. Mengisi catatan-catatan pasca bedah (dokter anestesi/perawat
anestesi): aldrete score bila general anestesi, bromege scale bila
regional anestesi, komplikasi pasca pembedahan, pengobatab,
instruksi pasca bedah, pasien dirawat di ICU, IMC, rawat inap,
atau pulang, infuse pasca operasi, antibiotic, analgesic, anti
muntah, posisi pasien, dll.
6. Melakukan serah terima dengan perawat bangsal
menandatangani catatan rekam medis disetujui oleh dokter
anestesi
7. Mengisi catatan pemakaian obat dan material yang digunakan
di kamar operasi.

C. Hal yang harus diperhatikan

Yang berhak melakukan pengisian laporan operasi dilakukan oleh
perawat kamar operasi, dokter bedah, dokter anestesi dan perawat
anestesi.

Instalasi Terkait : 1. Kamar Bedah