PENCATATAN LAPORAN OPERASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumah Sakit
Bhayangkara
Mataram

Ditetapkan :
Karumkit Bhayangkara Mataram
TanggalTerbit
SPO
/ /2022
dr. I KOMANG TRESNA, Sp.OG(K)., MARS.
AKBP NRP 74060755
Mendokumentasikan seluruh tindakan yang telah dilakukan
PENGERTIAN pada pasien selama pembedahan pada lembar rekam medik
pasien.
Untuk mengetahui perjalanan operasi mulai dari pre op, intra
TUJUAN op, dan post operasi.
Surat Keputusan Karumkit Nomor: Kep/44/I/2021/Rumkit
KEBIJAKAN tanggal 13 Januari 2021 tentang Kebijakan Standar Prosedur
Oprasional RS. Bhayangkara Mataram
Kriteria Pelaksanaan
1. Petugas operasi menyiapkan dokumen/blanko :
 Slip kamar operasi
 Status kasus bedah
 Laporan anestesi
 Lembar observasi
 Verifikasi penghitungan kasa dan jarum
PROSEDUR
 Risalah pasien pindah ruangan
 Rekam asuhan keperawatan peri operatif
 Daftar tilik keselamatan pasien pada tindakan
pembedahan
 Blanko PA bila dibutuhkan
2. Dokter operator mencatat prosedur pembedahan yang
dilakukan meliputi :
 Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter.
 Anamnese pasien
 Diagnosa pasien
 Jenis tindakan operasi
 PENCATATAN LAPORAN OPERASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumah Sakit
Bhayangkara
Mataram
 Mencatat siapa saja yang terlibat
 Tehnik pembedahan, sayatan operasi
 Mencatat hal-hal yang berhubungan dengan temuan
selama operasi
 Mencatat sistem drainase yang dilakukan (bila
pasien
dipasang drain) dan cara pembalutan luka operasi
 Mencatat spesifikasi adanya komplikasi atau tidak
adanya komplikasi
 Mencatat kehilangan darah selama operasi
 Mencatat semua instruksi pasca operasi meliputi
perawatan luka operasi, program terapi.
 Membuat resep obat sesuai therapi yang diberikan
PROSEDUR  Mengisi formulir PA pada form PA jika ada spesimen
yang akan diperiksa.
3. Dokter anestesi membuat laporan anestesi yang
dilakukan serta obat-obat yang diberikan dari awal
premedikasi hingga selesai operasi dengan lengkap dan
rinci dalam form laporan anestesi (RM 19) demikian pula
yang terlibat dalam proses pelayanan anesthesi.
4. Dokter resusitasi membuat catatan tentang keadaan
umum bayi, keadaan fisik bayi serta therapi yang sudah
diberikan termasuk melaporkan telah berkolaborasi
dengan dokter spesialis anak (pada pasien SC)
5. Perawat anestesi mencatat observasi yang dilakukan
pada pasien dari pre anestesi, post anestesi sampai
dengan di ruang pemulihan meliputi ttv, kesadaran,
modifikasi skore ruang pulih (MAS) pada kartu anestesi.
Perawat anestesi juga mencatat semua obat/alkes yang
digunakan.
6. Perawat sirkuler mengisi dokumen/blanko antara lain :
nama pasien, umur, alamat, no registrasi, no rekam
medis, nama dokter operator, dokter anestesi, dokter
resusitasi (pasien dengan operasi SC), asisten bedah dan
asisten anesthesi, perawat instrumen, perawat sirkuler.
7. Perawat sirkuler mencatat observasi pasien selama pre
 operasi, intra operasi dan post operasi pada lembar

PENCATATAN LAPORAN OPERASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumah Sakit
Bhayangkara
Mataram
observasi pasien.
8. Perawat sirkuler mencatat jumlah pemakaian
kasa/jarum pada form verifikasi penghitungan kasa dan
jarum yang berkolaborasi dengan perawat instrumen.
9. Perawat kamar operasi melengkapi form PA yang telah
diisi dokter (bila ada spesimen yang diperiksa)
kemudian mencatatnya dalam buku ekspedisi
pengiriman PA sebelum dikirim ke bagian laboratorium
10. Perawat kamar operasi mencatat identitas pasien dalam
buku registrasi kamar operasi.
UNIT TERKAIT Dokter operator, dokter ahli anestesi, perawat anestesi,
petugas kamar operasi.