SURGICAL SAFETY CHECKLIST

SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
1 dari 2
01/PAB/7.4

Ditetapkan di Pontianak
SPO Direktur Rumah Sakit Universitas Tanjungpura
(STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL)
Tanggal Terbit
15 Desember 2017
dr. Muhammad Asrorudin, Sp.M
NIP 198012312006041002
 Sign In adalah kegiatan penilaian kesiapan tindakan operasi yang
PENGERTIAN dilakukan sebelum induksi/tindakan anestesi (Before induction of
anesthesia)
 Time Out adalah kegiatan melakukan penilaian tindakan pasien di
kamar operasi sebelum insisi kulit (Before skin incision)
 Sign Out adalah kegiatan menilai kelengkapan tindakan operasi
sebelum pasien meninggalkan kamar operasi (Before patient
leaves operating room)
TUJUAN Sebagai panduan untuk melakukan penilaian kesiapan dan
kelengkapan tindakan operasi di kamar operasi untuk menjamin
keselamatan pasien operasi.

1. SK Direktur Nomor 1489/UN22.20/KP/2017 tentang Pelayanan

Anestesi dan Bedah RS Universitas Tanjungpura Pontianak.
KEBIJAKAN 2. SK Direktur Nomor 1885/UN22.20/KP/2017 tentang Perencanaan
Pembedahan RS Universitas Tanjungpura Pontianak.
Persiapan Alat :
1. Formulir asuhan keperawatan perioperatif.
2. Formulir surgical safety check list.
3. Cek list instrumen pre dan post operasi.
4. Alat tulis.
PROSEDUR

Prosedur Sign- In
1. Sign in dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri minimal oleh
dokter anestesi, perawat kamar operasi dan pasien sebelum
pasien diinduksi.
2. Lakukan konfirmasi mengenai identitas pasien (nama dan tanggal
lahir), rencana tindakan dan surat izin operasi dan anestesi
3. Lihat penandaan area operasi, apakah sudah ditandai atau belum.
4. Jelaskan kepada tim anestesi mengenai riwayat alergi pasien.
5. Diskusikan bersama tim anestesi bila terdapat resiko aspirasi dan
factor penyulit dan rencana antisipasinya.
6. Antisipasi operasi yang mempunyai resiko kehilangan darah
dengan akses vena dan persiapan darah.
7. Konfirmasi tentang kesiapan alat dan obat anestesi.
 SURGICAL SAFETY CHECKLIST
SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
2 dari 2
01/PAB/7.4

Ditetapkan di Pontianak
SPO Direktur Rumah Sakit Universitas Tanjungpura
(STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL)
Tanggal Terbit
15 Desember 2017
dr. Muhammad Asrorudin, Sp.M
NIP 198012312006041002
Prosedur Time Out
1. Time Out dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri seluruh
orang yang terlibat dalam tindakan operasi sebelum insisi
dilakukan.
Lakukan kembali pengecekan sesuai prosedur “Time Out” oleh tim
(diruang tindakan pembedahan), meliputi :
• Benar identitas pasien nama dan tanggal lahir
• Benar tanda
• Benar posisi
• Benar jenis tindakan operasi
• Benar alat / instrument
2. Sebutkan petugas yang terlibat dalam tindakan operasi, dimulai
dari dokter operator, asisten operator, scrub nurse, dokter
anestesi, penata anestesi dan sirkulating nurse.
3. Minta kepada Scrub Nurse/ Perawat Instumentator untuk
menyebutkan jumlah instrumen, kassa, jarum dan bisturi yang akan
dipakai
4. Perawat Sirkuler mencatat jenis dan jumlah kassa, jarum, bisturi
dan instrumen yang digunakan.
5. Berdo'a dipimpin oleh dokter operator

Prosedur Sign-Out
1. Perawat Instrumentator
 Kumpulkan kassa dan instrumen kemudian hitung kembali.
 Hitung kassa yang belum dipakai (sisa).
 Bila telah sesuai laporkan ke operator.
2. Perawat Sirkuler
 Hitung dan catat kassa dan instrumen yang sudah dipakai.
 Jumlah kassa / instrumen yang dipakai dan sisa harus sesuai
jumlahnya pada saat sebelum operasi dan sesudah operasi.
 Catat nama dan tanda tangan dokter operator.
 Mencatat bila ada jaringan yang akan dilakukan pemeriksaan
PA.

Unit Terkait Kamar Operasi