SURGICAL SAFETY CHECKLIST

SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Lintas Sumatra Km 65 0577a/KPTS-RSAS/A/IV/2016 1 1/3
Yukum Jaya
Ditetapkan oleh :
Direktur RSI Asy-Syifaa
STANDAR PROSEDUR Tanggal terbit
OPERASIONAL
(SPO) 28 April 2016
Dr Imilia Safitri
Direktur
Sign In adalah suatu langkah langkah penilaian kesiapan tindakan
operasi yang dilakukan sebelum induksi anestesi (Before induction of
anesthesia)
Time Out adalah suatu langkah langkah kegiatan melakukan penilaian
tindakan pasien di kamar operasi sebelum insisi kulit (Before skin
PENGERTIAN
incision)
Sign Out adalah suatu langkah langkah kegiatan menilai kelengkapan
tindakan operasi sebelum pasien meninggalkan kamar operasi (Before
patient leaves operating room)
Lembar ini berada di halaman kedua dari Lembar Verifikasi dan
Penandaan Lokasi Prosedur Pasien Operasi dan merupakan bagian dari
rekam medis.
Sebagai panduan untuk melakukan penilaian kesiapan dan kelengkapan
TUJUAN tindakan operasi di kamar operasi untuk menjamin keselamatan pasien
operasi.
SK Direktur No. 013a/KPTS-RSAS/A/IV/2016 tentang pemberlakuan
KEBIJAKAN
Standar Prosedur Operasional (SPO) Bidang Keperawatan dan
Kebidanan

PROSEDUR SIGN IN
1. Sign in dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri minimal oleh
dokter anestesi, perawat kamar operasi dan pasien sebelum pasien
diinduksi.
2. Lakukan konfirmasi kepada pasien apakah identitas pasien dan site
operasi sudah benar, apakah prosedur sudah dijelaskan, apakah pasien
sudah memberikan persetujuan dalam informed consent.
3. Apabila ada yang belum dilakukan segera lakukan dan beri tanda
centang ( ) pada kotak Yes.
4. Periksa area operasi sudahkah diberi penandaan operasi (sitemarking)
kalau sudah centang ( ) kotak Yes.
5. Apabila site marked tidak dapat diaplikasikan centang kotak
NotApplicable.
6. Tanyakan kepada dokter anestesi apakah mesin anesthesia dan obat-obat
anesthesia sudah lengkap? Apabila belum segera lengkapi dan centang
( ) kotak Yes.
7. Tanyakan kepada perawat kamar operasi apakah alat pulseoximeter
pasien berfungsi? Bila tidak berfungsi segera lakukan penggantian dan
centang ( ) kotak Yes.
8. Tanyakan apakah ada riwayat alergi pada pasien? Apabila tidak ada beri
tanda centang ( ) pada kotak No dan apabila ada beri tanda centang
() pada kotak Yes dan tuliskan nama obat atau bahan yang
 menyebabkan pasien alergi.
9. Tanyakan kepada dokter anestesi adakah risiko aspirasi atau kesulitan
nafas pada pasien? Apabila tidak beri tanda centang ( ) pada kotak No.
Apabila Ya maka beri tanda centang ( ) pada kotak Yes dan alat bantu
nafas harus tersedia.
10. Tanyakan kepada dokter anestesi apakah ada risiko perdarahan lebih dar
500 ml (atau lebih dari 7ml / kg pada anak)? Apabila tidak centang ( )
kotak No. Apabila Ya maka beri tanda centang ( ) pada kotak Yes dan
harus dilakukan infus dua jalur atau infus sentral dan harus ada rencana
pemberian cairan.

TIME OUT
1. Time Out dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri seluruh orang
yang terlibat dalam tindakan operasi sebelum insisi dilakukan.
2. Mintalah seluruh orang yang terlibat dalam tindakan operasi untuk
menyebutkan nama dan perannya masing-masing. Beri tanda ( ) pada
kolom.
3. Lakukan konfirmasi kepada dokter operator tentang nama pasien,
prosedur dan lokasi operasi. Beri tanda ( ) pada kolom.
4. Tanyakan kepada perawat kamar operasi apakah antibiotic
profilaksissudah diberikan 60 menit sebelum operasi. Beri tanda ( )
pada kolom Yes bila sudah diberikan dan beri tanda ( ) pada kolom No
bila belum diberikan.
5. Tanyakan apakah sudah dipersiapkan langkah-langkah untuk
mengantisipasi kejadian kritis pada pasien kepada :
Dokter Operator:
a. Apakah sudah dipersiapkan langkah untuk mengantisipasi jika
terjadi kejadian kritis atau tidak diinginkan pada pasien? Dokter
operator menjawab kemungkinan kesulitan yang akan terjadi dan
beri tanda ( ) pada kolom Ya bila sudah dipersiapkan tindakan
antisipasi.
b. Tanyakan berapa lama perkiraan waktu operasi? Tuliskan perkiraan
waktu dan beri tanda ( ) pada kolom Ya.
c. Tanyakan perkiraan kehilangan darah pada pasien dan tuliskan
perkiraan kehilangan darah dan beri tanda ( ) pada kolom Ya bila
langkah antisipasi kehilangan darah sudah dilakukan.
Tim Anesthesi
Tanyakan apakah terdapat masalah khusus pada pasien? Beri tanda ( )
pada kolom Ya apabila pasien memerlukan perhatian khusus dan sudah
dilakukan langkah antisipasi oleh dokter anestesi.

Tim Perawat
a. Apakah perawat sudah melakukan check sterilitas peralatan yang
akan digunakan operasi dan centang ( ) pada kolom Ya bila
peralatan steril sudah dipersiapkan.
b. Tanyakan apakah peralatan khusus yang diperlukan selama operasi
sudah tersedia dan beri tanda ( ) pada kolom Ya apabila sudah
dipersiapkan
c. Apakah hasil MRI, CT Scan atau Foto Rontgen yang dibutuhkan
 selama operasi sudah terpasang?

SIGN OUT
1. Sign Out dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri seluruh orang
yang terlibat dalam tindakan operasi sebelum pasien meninggalkan
kamar operasi.
2. Lakukan konfirmasi verbal:
a. Nama prosedur tindakan kepada dokter operator dan lakukan
pencatatan
b. Tanyakan kepada perawat kamar operasi bilamana jumlah
instrumen, sponge, dan jarum telah dihitung dengan benar, tulislah
dalam kolom yang sesuai.
c. Tanyakan kepada perawat kamar operasi apakah specimen telah
diberi label (minimal dengan nama, alamat, nomer RM pasien dan
asal jaringan spesimen)
d. Tanyakan kepada seluruh orang yang terlibat dalam tindakan
operasi adakah masalah dengan peralatan selama operasi
e. Tanyakan dan tulis pesan khusus dari dokter operator, dokter
anestesi dan perawat untuk perawatan di ruang pemulihan.
f. Dokter operator, dokter anestesi, perawat sirkuler dan perwakilan
perawat yang ada di kamar operasi memberikan tanda tangan dan
nama terang pada kolom yang tersedia apabila seluruh rangkaian
Sign in, Time Out dan Sign Out telah selesai dilakukan dan
disepakati bersama.
g. Simpan Lembar Verifikasi dan Penandaan Lokasi Prosedur Pasien
Operasi dan Checklist Sign in, Time out dan Sign Out dalam rekam
medis pasien.
UNIT TERKAIT RUANG OK