PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIDOARJO

RSUD SIDOARJO BARAT
Jalan Bibis Bunder Tambak Kemerakan, Krian, Sidoarjo Kode Pos 61262
Telepon (031) 89911199
Email : rsudsidoarjobarat@sidoarjokab.go.id
Website : www.rsudsidoarjobarat.sidoarjokab.go.id

NOTULEN SOSIALISASI

Hari/ Tanggal : Selasa, 27 September 2022

Waktu pelaksanaan : 12.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Meeting Room Instalasi Bedah RSUD Sidoarjo Barat
Kegiatan : Sosialisasi penggunaan formulir surgical safety kamar
operasi di RSUD Sidoarjo Barat
Narasumber : Rio Andi Pratama, A.Md.Kep
Notulis : Nurul Laylatir, A.Md.Kep
Peserta : 1. Kepala Instalasi Bedah
2. Koordinator Instalasi Bedah
3. Dokter Spesialis
4. Seluruh Perawat Instalasi Bedah

Hasil Sosialisasi Penggunaan Formulir Surgical Safety Kamar Operasi di

RSUD Sidoarjo Barat adalah sebagai berikut :
1. Pokok Pembahasan :
Pengisian Formulir Surgical Safety Kamar Operasi
2. Uraian isi sosialisasi :
Cara pengisian Formulir Surgical Safety Kamar Operasi
a. Isi kelengkapan identitas pasien berupa nama, nomor rekam medis,
tanggal lahir dan nomor induk kependudukan,
b. Isi hari dan tanggal dilakukan pemeriksaan safety surgical dikamar bedah,
c. Isi diagnosa penyakit,
d. Lakukan pengisian sign in
Sign in dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri minimal oleh dokter
anestesi, perawat kamar operasi dan pasien sebelum pasien diinduksi /
di ruangan premedikasi. Prosedur yang dilakukan saat sign in yaitu :
1) Lakukan konfirmasi kepada pasien apakah identitas pasien dan
sitemarker operasi sudah benar, apakah prosedur sudah
dijelaskan, apakah pasien sudah memberikan persetujuan dalam
informed consent. Apabila ada yang belum dilakukan segera
lakukan dan beri tanda centang ( √ ) pada kotak apabila sudah
dilakukan,
2) Periksa area operasi sudah diberi penandaan operasi (sitemarking)
kalau sudah centang ( √ ) pada kotak sudah Apabila ada yang
 belum dilakukan segera lakukan dan beri tanda centang ( √ ) pada
kotak ya apabila sudah dilakukan,
3) Tanyakan kepada dokter anestesi apakah mesin anestesia dan
obat-obat anestesia sudah lengkap? Apabila belum segera
lengkapi dan centang ( √ ) pada kotak sudah apabila sudah
dilakukan,
4) Tanyakan kepada perawat kamar operasi apakah alat pulse
oksimeter terpasang pada pasien dan berfungsi dengan baik? Bila
tidak berfungsi segera lakukan penggantian dan centang ( √ ) pada
kotak ya sudah apabila sudah dilakukan,
5) Tanyakan apakah ada riwayat alergi pada pasien? Apabila tidak
ada beri tanda centang ( √ ) pada kotak tidak dan apabila ada
riwayat alergi beri tanda centang ( √ ) pada kotak ya dan tuliskan
nama obat atau bahan yang menyebabkan pasien alergi,
6) Tanyakan kepada dokter anestesi adakah risiko aspirasi atau
kesulitan menjaga jalan nafas pada pasien? Apabila tidak beri
tanda centang ( √ ) pada kotak tidak. Apabila terdapat risiko
aspirasi maka beri tanda centang ( √ ) pada kotak ya dan siapkan
alat bantu nafas harus tersedia,
7) Tanyakan kepada dokter anestesi apakah ada risiko perdarahan
lebih dari 500 ml (atau lebih dari 7ml/kg BB pada anak) ? Apabila
tidak ada risiko centang ( √ ) kotak tidak. Apabila ada risiko maka
beri tanda centang ( √ ) pada kotak ya dan harus dilakukan infus
dua jalur atau infus sentral dan harus ada rencana pemberian
cairan.
8) Tanyakan kepada dokter operator adakah rencana pemasangan
implant, tersedia dan lengkap untuk pasien? Apabila terdapat
pemasangan implant dan tersedia lengkap maka beri tanda
centang ( √ ) pada kotak ya. Apabila tidak perlu pemasangan
implant maka beri tanda centang ( √ ) pada kotak tidak perlu.
9) Tanda tangan ditempat perawat dan mintakan tanda tangan dokter
anestesi yang mendampingi pengkajian sign in.
e. Lakukan pengisian time out
Time out dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri minimal oleh
dokter anestesi, perawat kamar operasi dan pasien sebelum pasien
diinduksi. Adapun prosedur yang dilakukan saat time out yaitu:
1) Mintalah seluruh orang yang terlibat dalam tindakan operasi untuk
menyebutkan nama dan tugasnya masing-masing. Beri tanda ( √ )
pada kolom sudah, apabila semua sudah menyebutkan nama dan
tugasnya,
2) Lakukan konfirmasi kepada dokter operator terkait nama pasien,
jenis tindakan dan area yang akan dioperasi. Beri tanda ( √ ) pada
kolom sudah apabila sudah dilakukan,
 3) Tanyakan kepada perawat kamar operasi apakah antibiotik
profilaksis sudah diberikan 60 menit sebelum operasi. Beri tanda ( √
) pada kolom sudah bila sudah diberikan isi jam pemberian dan
obat beserta dosis yang dimasukkan dan beri tanda ( √ ) pada
kolom tidak bila tidak diperlukan pemberian antibiotik profilaksis,
4) Tanyakan apakah sudah dipersiapkan langkah-langkah untuk
5) mengantisipasi kejadian kritis pada pasien kepada :
a) Dokter Operator:
i. Apakah sudah dipersiapkan langkah untuk mengantisipasi
jika terjadi kejadian kritis atau tidak diinginkan pada
pasien? Dokter operator menjawab kemungkinan kesulitan
yang akan terjadi dan beri tanda ( √ ) pada kolom bila
sudah dipersiapkan dan isi tindakan antisipasinya,
ii. Tanyakan berapa lama perkiraan waktu operasi? tuliskan
perkiraan waktu operasi,
iii. Tanyakan langkah antisipasi kehilangan darah kepada
dokter operator, tuliskan langkah antisipasi yang telah
disebutkan.
b) Tim Anestesi
Tanyakan apakah terdapat masalah khusus pada pasien?
centang ( √ ) pada kolom ya apabila pasien memerlukan
perhatian khusus dan sudah dilakukan langkah antisipasi oleh
dokter anestesi. Centang ( √ ) pada kolom tidak apabila tidak
ada perhatian khusus pada pasien.
c) Perawat Instrumen
i. Apakah perawat sudah melakukan cek sterilitas peralatan
yang akan digunakan operasi dan tuliskan sudah bila
peralatan steril sudah dipersiapkan.
ii. Tanyakan apakah peralatan khusus yang diperlukan
selama operasi maupun permasalahan alat atau perhatian
lain, tuliskan yang menjadi perhatian alat
6) Apakah hasil MRI, CT Scan atau Foto Rontgen yang dibutuhkan
selama operasi sudah terpasang? Centang ( √ ) pada kolom ya
apabila sudah terpasang dan ? centang ( √ ) pada kolom tidak perlu
apabila tidak perlu memasang hasil radiologi

f. Lakukan Sign Out

Sign out dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri seluruh orang yang
terlibat dalam tindakan operasi sebelum pasien meninggalkan kamar
operasi. Adapun prosedur yang dilakukan saat time out yaitu:
1) Lakukan konfirmasi verbal:
a) Nama prosedur tindakan kepada dokter operator dan lakukan
pencatatan
 b) Tanyakan kepada perawat kamar operasi bilamana jumlah
instrumen, bahan medis hais pakai, dan jarum telah dihitung
dengan benar sebelum dan sesudah operasi, tulislah dalam
kolom yang sesuai, dan centang ( √ ) pada kolom sesuai
apabila jumlah sesuai
c) Tanyakan kepada perawat kamar operasi apakah spesimen
telah diberi label (identitas, jenis spesimen, nomor rekam
medis pasien dan ruangan pasien saat menjalani rawat inap)
sesuai isi label.
d) Tanyakan kepada seluruh orang yang terlibat dalam tindakan
operasi adakah masalah dengan peralatan selama operasi,
apabila ditemukan permasalahan alat centang ( √ ) pada
kolom ada dan apabila tidak ditemukan permasalahan alat
centang ( √ ) pada kolom tidak ada permasalahan alat.
2) Tanyakan dan tulis pesan khusus dari dokter operator, dokter
anestesi dan perawat untuk perawatan di ruang pemulihan.
g. Dokter operator, dokter anestesi, perawat sirkuler dan perwakilan perawat
yang ada di kamar operasi memberikan tanda tangan dan nama terang
pada kolom yang tersedia apabila seluruh rangkaian sign in, time out dan
sign out telah selesai dilakukan dan disepakati bersama

3. Saran dan Masukan :

a. Pada formulir SSC pada bagian sign in dipoin 6 (Implant) ditambahkan opsi
tidak perlu
b. Pada formulir SSC pada bagian time out di poin 5 (rontgen) opsi tidak
digantikan opsi tidak perlu
c. Pada formullir Instrumen set ditambahkan kolom tambahan dibagian AHP
d. sign in dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi
e. Yang bertanggung jawab keseluruhan pada ssc adalah perawat sirkuler,
tapi secara teknis dalam pelaksanaanya semua petugas kamar operasi
wajib mematuhi apa yang ada sesuai formulir surgical safety
f. Sign out dilakukan saat meninggalkan ruangan operasi namun pada
pelaksanaannya dilakukan sebelum insisi kulit yaitu pada poin nama
prosedur dan penghitungan instrumen, jumlah jarum sebelum dan sesudah
operasi untuk poin - poin lainnya tetap dilakukan pada saat pasien akan
meninggalkan ruangan operasi

4. Dokumentasi
 Demikian hasil kegiatan Penggunaan Formulir Surgical Safety Kamar Operasi di
RSUD Sidoarjo Barat. Terima kasih atas partisipasi seluruh pihak karena telah
mendukung keberhasilan dan kesuksesan kegiatan ini.

Mengetahui,

KEPALA SEKSI PELAYANAN

NOTULIS
KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

Hani Riska Ariyanti.,S.Kep.Ns.,M.Kep Rio Andi Pratama, A.Md.Kep

NIP. 19850608 201001 2 026 NIP. 19920502 202203 1 007