Pengisian Surgical Safety Checklist

No. Kode : Ditetapkan Oleh Pimpinan

Tanggal Terbit : Klinik Bhakti Nusantara
No. Revisi :
KLINIK SOP Tgl. Mulai Berlaku :
NUSANTARA Halaman :
…………………..
1. Pengertian Surgical Safety Checklist adalah sebuah daftar periksa untuk
memberikan pembedahan

2. Tujuan Sebagai actual langkah-langkah pengisian Surgical Safety Checklist

3. Kebijakan Surat Keputusan Direktur Klinik Bhakti Nusantara tentang Sasaran
Keselamatan Pasien Klinik Nusatara Nomor : ......./SK-DIR/..../.......
4. Langkah- SIGN IN:
1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi,
pimpinan oleh dokter anasthesi. Dilakukan diruang persiapan
minimal dihadiri oleh dokter anasthesi dan perawat
2. Siapkan checklist sefety surgery dan dilengkapi sebelum induksi
dimulai.
a. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi indentitasdengan
mencocokannya pada gelang menanyakan nama pasien, tanggal
lahir, dan mencocokkan nomor RM pada RM pasien.
b. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi area operasi, prosedur yang
akan dilakukan dan adanya persetujuan operasi
c. Pastikan apakah site operasi sudah ditandai
d. Tanyakan kesiapan mesin dan obat anasthesi
e. Tanyakan apakah pulse oximeter berfungsi dan pasien dengan
nilai normal
f. Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi
g. Pastikan adakah kemungkinan resiko kesulitan jalan nafas
aspirasi, bila ya pastikan alat/alat bantu tersedia
h. Pastikan adakah kemungkinan kehilangan darah > 500 ml (pada
anak: 7 ml/kg BB),
i. Pastikan kesiapan akses IV/ central line dan kesiapan darah
atau komponen cairan yang dibutuhkan.
j. Pasien dikirim ke kamar operasi
3. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum Insisi area operasi,
dipimpin oleh dokter operator dilakukan di kamar operasi. Minimal
dihadiri oleh dokter bedah, dokter anasthesi dan perawat.

TIME OUT
1. Lanjutkan melengkapi checklist safety surgey sebelum dilakukan
insisi pada pasien.
a. Sampaikan pada semua tim untuk memperkenalkan diri dengan
menyebutkan nama dan perannya
b. Konfirmasi pada semua tim nama pasien, prosedur dan area
dimana insisi akan dilakukan
c. Pastikan apakah antibiotik profilaxis sudah diberikan dalam 60
menit terakhir
d. Antisipasi adanya kejadian kritis:
1) Dokter bedah menyampaikan: Langkah-langkah tindakan kritis
atau tahapan tindakan tidak biasa yang mungkin dilakukan.
Waktu penyelesaian tindakan Kemungkinan kekurangan darah
 pada pasien
2) Dokter ansthesi menyampaikan: Kemungkinan ada perhatian
khusus pada saat operasi
3) Tim perawat menyampaikan  Kesterilan alat dan bahan yang
dipakai  Adakah masalah pada alat yang akan dipakai atau
hal lain yang perlu diperhatikan
2. Pastikan apakah dibutuhkan “display imaging” (hasil radiologi yang
perlu dipajang)
3. Insisi dimulai
4. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan
penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter operator didalam
kamar operasi. Minimal dihadiri oleh dokter anasthesi dan perawat.

SIGN OUT :
Lanjutkan mengisi checklist safety surgery sesaat sebelum penutupan
luka operasi dengan:
1. Perawat menyampaikan:
a. Nama prosedur yang dilakukan
b. Jumlah instrumen, gass, jarum dan alat lain sama (sebukan
jumlah angka untuk tiap alat/bahan) sebelum dan sesudah
pembedahan.
c. Pelabelar spesimen-bahan PA (baca label spesimen dan nama
pasien)
2. Dokter bedah, dokter anasthesi dan perawat: menyampaikan bila
ada perhatian khusus yang harus dilakukan untuk recovery maupun
perawatan pada pasien ini.
5. Unit terkait Ruang Periksa
Unit Laboretorium
Dst…………………………
6. Dokumen terkait Dokumen Rekam medik
Dokumen hasip pemeriksaan penunjang.
Dst…………………………………………..