PELAKSANAAN SIGN IN,TIME OUT,SIGN

OUT

No. /SOP.03/PKM.WWR/
:
Dokumen III /2022
No. Revisi : 3
SOP
Tanggal
: 12 Maret 2022
Terbit
Halaman : 1/3
dr.Veronika Maria
PUSKESMAS Yulianti Bara
WOLOWARU Bai,M.K.M
NIP.197907182014122
001

1. Pengertian Langkah – langkah yang dilakukan tim pembedahan untuk memiliki persepsi
yang sama tentang tindakan yang akan di lakukan dengan memberlakukan
metode verifikasi sebelum dan setelah pasien dilakukan tindakan operasi /
tindakan diagnostik invasif non invasif . Verifikasi dilakukan dengan mengisi
check list keselamatan pasien operasi ( sign in, time out, sign out )

2. Tujuan Sebagai acuan untuk menerapkan langkah – langkah untuk Tim agar konsisten
mengikuti beberapa langkah keselamatan pasien,menurunkan angka kejadian
tidak di harapkan (salah lokasi, salah prosedur,salah pasien operasi)

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Wolowaru Nomor : /SK.03/PKM.WWR

/ 13 /III / 2022 Tentang

4. Referensi
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017

1/3
 Tentang Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019,
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/MENKES/247/2020
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease
2019 (COVID-19). Pedoman dapat diakses melalui
http://infeksiemerging.kemkes.go.id
6. Petunjuk Teknis Pelayanan Puskemas Masa Pandemi Covid-19 Tahun
2020;

5. Prosedur / 1. Sign In
Langkah – a) Waktu Pelaksanaan : sesaat sebelum pasien dibawa keruang
langkah operasi ( sebelum melakukan induksi)
b) Persiapan alat : check list keselamatan pasien
c) Tim yang harus hadir : perawat instrument, dokter anastesi,
dokter oprator,atau perawat asisten
d) Perawat instrument meperkenalkan diri pada pasien dan
memperkenalkan diri perawat anastesi
e) Perawat instrument menjelaskan tujuan sign in
f) Perawat instrument mengkonfirmasi ulang identitas pasien dan
mencocokan apa yang disebut pasien dengan gelang pasien dan
rekam medis pasien
g) Perawat sirkuler memastikan pasien mengetahui tindakan
operasi apa yang akan dilakukan pada pasien
h) Perawat sirkuler menanyakan pada pasien lokasi operasi sambil
melakukan pengecekan,apakah sudah dilakukan persiapan
cukur dan penandaan daerah operasi atau belum
i) Perawat sirkuler menanyakan apakah tanda tangan atau cap jari
pasien yang ada dalam informed concent formulir adalah tanda
tangan pasien atau cap jari pasien, kecuali pasien tidak sadar
j) Perawat sirkuler menyakan apakah pasien mempunyai riwayat
alergi
k) Perawat sirkuler menanyakan apakah mesin anastesi dan obat-
obatan sudah di cek kelengkapannya

2/3
 l) Perawat menayakan apakah ada masalah dengan pernapasan
pasien
m) Perawat menanyakan apakah pasien memiliki riwayat
perdarahan
n) Perawat instrument apakah menanyakan apakah perlu akses IV
line lebih dari satu
2. Time Out
a) Perawat sirkuler memberi kode time out dengan tanda “T” sesaat
sebelum dilakukan insisi
b) Perawat sirkuler membacakan urutan sesuai yang tertera pada check
List
c) Perawat sirkuler mempersilahkan seluruh anggota tim
memperkenalkan diri sesuai perannya masing-masing.
d) Perawat sirkuler menyebutkan nama, Tanggal lahir dan nomor RM
pasien dan diverifikasi oleh petugas anestesi dengan melihat gelang
identitas pasien
e) Perawat sirkuler menanyakan kepada dokter operator nama tindakan
operasi, dan area yang akan diinsisi.
f) Perawat sirkuler menanyakan kepada dokter operator apakah antibiotic
profilaksis sudah diberikan.
g) Perawat sirkuler menanyakan kepada dokter operator adakah tindakan
yang beresiko atau adakah tindakan tidak rutin yang akan dilakukan.
h) Perawat sirkuler menanyakan kepada dokter operator berapa lama
tindakan ini akan dikerjakan
i) Perawat sirkuler menanyakan kepada operator apakah sudah
diantisipasi perdarahan
j) Perawat sirkuler menanyakan kepada dokter anestesi apakah ada hal
khusus yang perlu diantisipasi
k) Perawat sirkuler menanyakan kepada operator dan dokter anastesi
langkah apa yang perlu dilakukan jika terjadi kondisi kritis atau
kejadian yang tidak diharapkan
l) Perawat sirkuler menanyakan kepada perawat instrument apakah ada
masalah dengan peralatan atau masalah yang dikhawatirkan
m) Perawat sirkuler menanyakan kepada perawat instrument apakah
3/3
 sudah dipastikan kesterilan peralatan
n) Perawat sirkuler memberi informasi tentang kelengkapan tim operasi
dan mempersilahkan untuk berdoa sebelum memulai operasi
o) Setelah check list terisi semua, perawat sirkuler membubuhkan nama
terang dan tanda tangan dibawah check list.
3. Sign out ( di kamar operasi )
a) Perawat sirkuler mengingatkan operator untuk dilakukan sign
out sebelum operator menutup luka insisi
b) Perawat sirkuler mencatat dan melakukan pengisian check list
keselamatan pasien operasi
c) Perawat sirkuler menanyakan kepada operator nama tindakan
operasi yang telah dilakukan
d) Perawat sirkuler menanyakan kepada Perawat instrument
kelengkapan alat instrument, kassa dan jarum yang dipakai
e) Perawat sirkuler mencatat dan memastikan apakah ada
specimen yang akan diperiksa, jika ada beri label sesuai
identitas pasien kemudian dibaca dengan keras label spesimen
tersebut.
f) Perawat sirkuler menanyakan kepada perawat instrument,
apakah ada alat yang bermasalah selama operasi berlangsung
g) Perawat sirkuler menanyakan kepada operator, dokter anastesi
dan instrumentator apakah ada hal khusus yang harus
diperhatikan untuk proses recovery dan penanganan perawatan
pasien
h) Setelah check list terisi semua perawat sirkuler, dokter bedah,
dokter anastesi segera membubuhkan nama terang dan tanda
tangan dibawah check list sebelum keluar kamar operasi.

6. Bagan Alir

7. Unit Terkait

4/3
8. Dokumen Terkait

9. Rekam Histori Tanggal Mulai

Perubahan No Yang Diubah Isi Perubahan
Diberlakukan
1. Nomor Dokumen

2. Revisi

3. Tanggal terbit

4. Kebijakan

5. Prosedur /
Langkah-langkah
6. Penambahan
Kolom Rekam
Histori

5/3