SPO PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

004/SKP/XII/2015 00 1/4
Ditetapkan,
Direktur RSKartiniKupang
Tanggal Terbit
SPO
04 Desember2015
dr. Yudith Marieta Kota, M.Kes
NIK 29111301101
Langkah-langkah yang dilakukan tim pembedahan untuk memiliki persepsi
PENGERTIAN yang sama tentang tindakan yang akan dilakukan dengan memberlakukan
metode verifikasi sebelum dan setelah pasien dilakukan tindakan
operasi/pemeriksaan diagnostik invasif non invasif. Verifikasi dilakukan
dengan mengisi check list keselamatan pasien operasi (sign in, time out, sign
out)
TUJUAN Sebagaiacuanpenerapan langkah-langkah untuk membantu tim agar konsisten
mengikuti beberapa langkah keselamatan pasien, menurunkan angka kejadian
tidak diharapkan (salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi)
KEBIJAKAN Keputusan Direktur RS Kartini Kupang nomor142/SK/DIR/VIII/2015
tentangKebijakan Pelayanan BedahRS Kartini Kupang.
PROSEDUR 1) Sign in
a) Waktu pelaksanaan : sesaaat sebelum pasien dibawa ke ruang operasi
(sebelum dilakukan induksi)
b) Persiapan alat : check list keselamatan pasien
c) Tim yang harus hadir : perawat sirculer/instrumen, dokter anastesi.
Dokter operator atau perawat asisten.
d) Perawat sirkuler/instrumen memperkenalkan diri pada pasien dan
memperkenalkan perawat anastesi
e) Perawat sirkuler/instrumen menjelaskan tujuan sign in
f) Perawat sirkuler mengkonfirmasi ulang identitas pasien dan
mencocokkan apa yang disebut pasien dengan gelang pasien dan rekam
medis pasien.
g) Perawat sirkuler memastikan pasien mengetahui tindakan operasi apa
yang akan dilakukan pada pasien
h) Perawat sirkuler/instrumen menanyakan pada pasien lokasi operasi
sambil melakukan pengecekan, apakah sudah dilakukan persiapan cukur
dan penandaan daerah operasi atau belum.
i) Perawat sirkuler/instrumen menanyakan apakah tanda tangan atau cap
jari pasien yang ada dalam informed concent formulir adalah tanda
tangan pasien/cap jari pasien, kecuali pasien tidak sadar
 SPO PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

004/SKP/XII/2015 00 2/4
j) Perawat sirkuler/instrumen menanyakan apakah pasien mempunyai riwayat
alergi dan mencocokan dengan stiker/kancing (merah) allergy.
Perawat sirkuler/instrumen menanyakan kepada dokter anastesi, apakah
mesin anastesi dan obat-obatan sudah dicek kelengkapannya
Perawat sirkuler/instrumen menanyakan apakah tanda tangan atau cap jari
pasien yang ada dalam informed concent formulir adalah tanda tangan
pasien/cap jari pasien, kecuali pasien tidak sadar
k) Perawat sirkuler/instrumen menanyakan apakah pasien mempunyai riwayat
alergi dan mencocokan dengan stiker/kancing (merah) allergy.
l) Perawat sirkuler/instrumen menanyakan kepada dokter anastesi, apakah
mesin anastesi dan obat-obatan sudah dicek kelengkapannya
m) Perawat sirkuler/instrumen menanyakan apakah ada masalah dalam
pernapasan pasien
n) Perawat sirkuler/instrumen menanyakan apakah pasien memiliki risiko
perdarahan
o) Perawat sirkuler/instrumen menanyakan apakah perlu akses IV line lebih
dari satu.
2) Time out
a) Waktu pelaksanaannya : sesaat sebelum dilakukan insisi
b) Persiapan : check list keselamatan pasien dan alat tulis
c) Pemberi kode untuk dimulainya time out adalah perawat instrumen/perawat
asisten
d) Yang membacakan : perawat sirkuler/onloop
e) Perawat sirkuler membaca urutan sesuai yang tertera pada check list,
sambil melakukan pengisian check list
f) Tanggal, bulan, tahun, jam dilakukan time out
g) Setiap anggota tim memperkenalkan diri sesuai perannya masing-masing
h) Operator menyebutkan identitas pasien, tindakan dan lokasi operasi
i) Dokter anastesi/operator memastikan apakah antibiotik profilaksis, terapi
untuk melebarkan pupil sudah diberikan
j) Perawat sirkuler menanyakan kepada operator dan dokter anastesi : langkah
apa yang perlu dilakukan jika terjadi kondisi kritis atau kejadian yang tidak
diharapkan.
k) Perawat sirkuler menanyakan kepada operator : apakah ada hal khusus yang
perlu diantisipasi
l) Perawat sirkuler menanyakan kepada operator apakah perlu dipasang hasil
X-ray pasien. Perawat sirculer memberi informasi tentang kelengkapan tim
operasi dan siap untuk melaksanakan tindakan operasi dan mempersilahkan
 SPO PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

004/SKP/XII/2015 00 3/4
untuk berdoa sebelum memulai operasi
m) Setelah check list terisi semua, perawat sirkuler membubuhkan nama terang
dan tanda tangan dibagian bawah check list dan ditandatangani oleh
operator setelah operasi selesai
Perawat sirkuler menanyakan kepada operator : apakah ada hal khusus yang
perlu diantisipasi
n) Perawat sirkuler menanyakan kepada operator apakah perlu dipasang hasil
X-ray pasien. Perawat sirculer memberi informasi tentang kelengkapan
timoperasi dan siap untuk melaksanakan tindakan operasi dan
mempersilahkan untuk berdoa sebelum memulai operasi
o) Setelah check list terisi semua, perawat sirkuler membubuhkan nama terang
dan tanda tangan dibagian bawah check list dan ditandatangani oleh
operator setelah operasi selesai.
3) Sign out
a) Waktu pelaksanaan : sebelum area operasi ditutup
b) Persiapan check list keselamatan pasien dan alat tulis
c) Perawat instrumen memberi kode dimulainya sign out
d) Perawat sirkuler: mencatat dan melakukan pengisian check list keselamatan
pasien
e) Operator, menyebutkan operasi yang telah dilakukan
f) Perawat instrumen melaporkan jumlah dan kelengkapan alat, instrumen,
kasa dan jarum yang dipakai
g) Perawat sirkuler mencatat dan memastikan apakah ada spesimen yang akan
diperiksa, jika ada beri label sesuai identitas pasien
h) Perawat sirkuler menanyakan kepada operator dan anastesi apakah ada hal
khusus yang perlu diperhatikan pada pasien setelah operasi.
i) Perawat sirkuler menanyakan ke perawat instrumen, apakan ada alat yang
bermasalah selama operasi berlangsung
j) Perawat sirkuler memastikan kembali check list keselamatan pasien operasi
sudah lengkap
k) Jika sudah lengkap semua maka area operasi boleh ditutup
l) Setelah check list terisi semua, perawat asisten, perawat anastesi, perawat
sirkuler/instrumen/onloop, dokter bedah (operator), dokter anastesi segera
membubuhkan nama terang dan tanda tangan dibagian bawah check list
sebelum keluar kamar operasi.
 SPO PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

004/SKP/XII/2015 00 4/4
UNIT TERKAIT 1. OK
2. OPD (Out Patient Departement)
3. IPD (In Patient Departement)
4. ER (Emergency Room)
5. TPP (Tempat Pendaftaran Pasien)