PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, DAN SIGN OUT

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

445/063/SPO/BLUD 1/3
BLUD RSUD
SCHOLOO KEYEN
RSUD-SS/X/2017

STANDAR
Tanggal terbit
PROSEDUR
01 November 2022
OPERASIONAL

PENGERTIAN Langkah-langkah yang dilakukan oleh ;m pembedahan untuk

menyamakan persepsi tentang ;ndakan yang akan dilakukan dengan
memberlakukan metode verifikasi sebelum dan setelah pasien dilakukan
;ndakan operasi atau pemeriksaan diagnos;c invasive non invasive dan
verifikasi dilakukan dengan mengisi check list verifikasi pre operasi, check
list keselamatan asien o erasi Sign In, Time Out, Sign Out
TUJUAN Membantu ;m agar konsisten mengiku; beberapa langkah keselamatan
pasien, (memandu—interaksi, verbal) antar ;m 3 (menurunkan) angka
Kejadian Tidak Diharapkan, salah lokasi, dan salah prosedur, dan salah
asien o erasi di kamaro erasi
KEBIJAKAN KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN NOMOR.
445/008/PED/BLUD RSUD-SS/X/2017 TENTANG PEDOMAN
PELAYANAN BEDAH DI BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN
KABUPATEN SORONG SELATAN
PROSEDUR 1 . Sign In
a. Waktu pelaksanaan: sesaat pasien sebelum dibawa ke
ruang operasi
b. Persiapan alat: checklist keselamatan pasien operasi alat
tulis
c. Tim yang hadir: perawat sirkuler/instrument, dokter, dokter
anastesi dokter operator atau perawat asisten
d. Perawat sirkuler/perawat instrument memperkenalkan diri
e. Perawat sirkuler/instrument memperkenalkan dokter anastesi
f. Perawat sirkuler/instrument menjelaskan tujuan sign in
g. Perawat sirkuler/instrument mengkonfirmasi ulang tentang
iden;tas pasien
h. Perawat sirkuler/instrument mencocokan apa yang
disebutkan pasien dengan gelang pasien dan rekam medis
pasien
Perawat sirkuler/instrument memas;kan pasien mengetahui
;ndakan operasi yang akan dilakukan pada pasien
j. Perawat sirkuler/instrument menanyakan pada pasien
lokasi operasi sambil melakukan pengecekan, apakah sudah
diberi tanda lokasi daerah operasi atau belum
k. Perawat sirkuler/instrument menanyakan apakah tanda
tangan atau cap jari pasien yang ada pada inform consent
formulir adalah tanda tangan atau cap jari pasien, kecuali
pasien Qdak sadar
 PELAKSANAAN SIGN W, TIME OUT, DAN SIGN OUT
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
00
BLUD RSUD 445/063/SPO/BLUD
SCHOLOO KEYEN RSUD-SS/X/2017
Perawat sirkuler/instrument menanyakan apakah pasien
mempunyai riwayat alergi
m. Perawat sirkuler/instrument mencocokan dengan s;ker (merah)
jika ada tanda alergi
n. Perawat silkuler/instrument menanyakan dokter anestesi
apakah alat dan mesin anestesi sudah Siap digunakan
o. Perawat sirkuler/instrument menanyakan pada dokter anestesi
apakah ada permasalahan pada pernapasan pasien
p. Perawat sirkuler/instrument menanyakan pada dokter anestesi
apakah pasien mempunyai resiko pendarahan
q. Perawat sirkuler/instrument menanyakan pada dokter anestesi
apakah di butuhkan IV line lebih dari satu
r. Setelah checklist terisi semua, perawat sirkuler/instrument,
penata anastesi, dokter bedah (operator) dan dokter anestesi
segera membubuhkan nama terang dan tanda tangan di bagian
bawah checklist
2. Time out
a. Waktu pelaksanaan: sesaat sebelum dilakukan incise
b. Persiapan: checklist keselamatan pasien operasi dan alat tulis
c. Pemberian kode untuk dilakukan ;me out adalah perawat
instrument/perawat asisten
d. Yang membacakan: perawat/sirkuler atau onloop
e. Perawat sirkuler/onloop membacakan urutan sesuai yang
tertera pada cek list, sambil melakukan pengisian checklist
f. Tanggal, bulan, tahun, jam dilakukan ;me out
g. Se;ap anggota ;m memperkenalkan diri sesuai perannya
masing-masing
h. Operator menyebutkan nama pasien, usia, ;ndakan dan lokasi
operasi
Dokter anastesi atau dokter operator memas;kan apakah
an;bio;kprofilaksis sudah diberikan
j. Perawat sirkuler/onloop menanyakan kepada operator dan
dokter anastesi langkah apa yang perlu dilakukan jika kondisi
kri;s atau kejadian yang ;dak diharapkan
k. Perawat sirkuler/onloop menanyakan kepada operator: apakah
ada hal khusus yang yang perlu dian;sipasi
Perawat sirkuler/onloop: menanyakan kepada operator apakah
perlu dipasangi hasil X-Ray pasien. Perawat sirkuler/on/oop
member informasi tentang kelengkapan ;m operasi dan
mempersilahkan untuk berdoa sebelum memulai operasi
m. Setelah checklist terisi semua perawat sirkuler atau onloop
membubuhkan nama terang dan tanda tangan di bagian bawah
checklist dan ditanda tangani oleh operator setelah operasi
3. Sign out
a. Waktu pelaksanaan: sebelum area operasi ditutup
 PELAKSANAAN SIGN W, TIME OUT, DAN SIGN OUT
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

445/063/SPO/BLUD 3/3
BLIJD RSUD
SCHOLOO KEYEN RSUD-SSW2017
b. Persiapan: checklist keselamatan pasien operasi dan alat tulis
c. Perawat instrument memberi kode dimulainya sign out
d. Perawat sirkuler/onloop: mencatat dan melakukan pengisian
checklist keselamatan pasien operasi
e. Operator menyebutkan operasi yang telah dilakukan
f. Perawat instrument melaporkan jumlah dan kelengkapan alat,
instrument, kasa, dan jarum yang dipakai
g. Perawat sirkuler mencatat dan memas;kan jumlah dan
kelengkapan alat, instrument, kasa, dan jarum yang dipakai
h. Perawat sirkuler/onloop apakah ada spesimen yang akan
diperiksa, jika ada, beri label sesuai iden;tas pasien
Perawat sirkuler/onloop menanyakan operator dan anastesi
apakah ada hal khusus yang perlu diperha;kan pada pasien
yang setelah operasi
j. Perawat sirkuler/onloop menanyakan kepada perawat
instrument apakah ada alat yang bermasalah selama operasi
berlangsung
k. Perawat sirkuler/on/oop memas;kan kembali checklist
keselamatan pasien operasi sudah dilengkapi
Jika sudah lengkap semua maka area operasi boleh ditutup
m. Setelah checklist terisi semua, perawat asisten, penata anestesi,
perawat sirculer, dokter bedah (operator), dokter anastesi
segera membubuhkan nama terang dan tanda tangan di bawah
checklist sebelum keluar kamar operasi
UNIT TERKAIT IBS