PELAKSANAAN SIGN IN, TIMEOUT, DAN SIGN OUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

014/Farmasi/IX
RS KASIH INSANI 00 1 dari 3

Ditetapkan
Direktur RS Kasih Insani
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL 06 APRIL 2021
dr. HARI
Nik:
Langkah-langkah yg di lakukam tim pembedahan untuk
menyamakan persepsi tentang Tindakan yang akan di lakukan
PENGERTIAN dengan memberlakukan metode perifikasi sebelum dan sesudah
pasien di lakukan Tindakan opearasi, verifikasi di lakukan dengan
mengisi cheklist verifikasi pre operasi, check list keselamatan
pasien operasi (sign in, timeout, sign out)
Membantu Tim agar konsisten mengikuti beberapa Langkah
keselamatan pasien
TUJUAN
Menurunkan angka kejadian Tidak Diharapkan ( Salah lokasi, Slah
prosedur, Salah pasien operasi ) Di kamar operasi
KEBIJAKAN Peraturan Direktur RS Kasih Insani Nomor
PROSEDUR 1. Sign In
A. Waktu Pelaksanaan: Sesaat sebelum pasien di bawa ke
ruang operasi ( Sebelum di lakukan induksi )
B. Persiapan Alat : Ceklist keselamatan pasien Operasi dan alat
tulis
C. Tim yg harus hadir: Perawat Sirkuler,instrument dan Asisten
Dokter anastesi, Dokter Opoerator
D. Perawat Sirkuler/Instrumen Mengkonfirmasi ulang identitas
pasien
E. Perawat Sirkuler/Instrumen Memperkenalkan diri pada pasien
F. Perawat Sirkuler/Instrumen memperkenalkan Operator
G. Perawat Sirkuler/Instrumen Memperkenalkan dokter Anastesi
H. Perawat Sirkuler/Instrumen Menjelaskan tujuan sign in
I. Perawat Sirkuler/Instrumen Menjelaskan Tujuan Sign In
J. Perawat Sirkuler/Instrumen Memastikan Pasien mengetahui
Tindakan operasi apa yang akan di lakukan pada pasien

2). Time Out:

A. Waktu Pelaksanaan : Sesaat Sebelum dilakukan Tindakan
Incisi
B. Persiapan : Ceklist keselamatan pasien dan alat tulis
C. Pemberian Kode untuk di mulainya time out adalah perawat
Instrumen/asisten.
D. Yang Membacakan : Perawat Sirkuler/Onloop
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIMEOUT, DAN SIGN OUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

014/Farmasi/IX
RS KASIH INSANI 00 2 dari 3

E. Perawat Sirkuler Membacakan urutan sesuai dengan yang

tertera pada ceklist,sambal melakukan pengisian cek list
F. Tanggal,Bulan Tahun dan Jam di lakukan Time out
G. Setiap Tim Memperkenalkan diri sesuai Peran nya masing-
masing
H. Operator Menyebutkan Nama Pasien,Usia dan Tindakan yg
akan di lakukan
I. Perawat Sirkuler menanyakan kepada operator dan dokter
anastesi Tindakan apay g akan di lakukan jika terjadi kondisi
kritis atau kejadian yang tidak di inginkan
J. Perawat Sirkuler menanyakan kepada operator : apakah ada
hal khusus yg perlu di antisipasi
K. Perawat Sirkuler Memastikan apakah alat-alat
Couter,Suction Dan Lampu Operasi beroperasi dengan baik
L. Setelah Ceklist di isi semua perawat sirkuler membubuhkan
nama terang dan tanda tangan di bagian bawah cheklist dan
ditandatangani oleh operator sebelum operasi
M. Perawat Sirkuler Memimpin untuk berdoa sebelum di lakukan
nya insisi

3). SIGN OUT :

A. Waktu pelaksanaan : Sebelum area operasi di tutup
B. Persiapan : Ceklist Keselamatan pasien dan alat tulis
C. Perawat Instrumen memberikan kode di mulainya Sign Out
D. Perawat Sirkuler mencatat dan melakukan pengisian ceklist
keselamatan pasien operasi
E. Operator menyebutkan operasi yg telah di lakukan
F. Perawat Instrumen melaporkan jumlah dan kelengkapan alat
instrument,kasa dan jarum yang di pakai.
G. Perawat Instrumen Mencatat dan dan memastikaan jumlah
dan kelengkapan alat, instrument dan jarum yg di pakai
H. Perawat Sirkuler mencatat apakah ada specimen yg akan di
periksa, jika ada beri leabel sesuai dengan identitas pasienm
I. Perawat Sirkuler menanyakan kepada instrument adakah
masalah dengan alat selama operasi berlangsung
J. Perawat Sirkuler memastikan Kembali cheklist keselamatan
pasien sudah lengkap
K. Jika sudah lengkap area operasi akan di tutup
L. Setelah ceklist terisi semua Dokter Operator, Dokter Anastesi
dan Perawat Asisten/Instrumen segera membubuhkan nama
terang dan tanda tangan di b agian bawah ceklist sebelum
keluar kamar operasi

UNIT TERKAIT OK
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIMEOUT, DAN SIGN OUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

014/Farmasi/IX
RS KASIH INSANI 00 3 dari 3

Rawat Inap
IGD
VK