STANDAR PROSEDUR SIGN IN, TIME OUT, DAN SIGN OUT

No. Dokumen: No. Revisi Halaman

/SPO/RSMB/TB/ / 0 4/4
Tanggal Terbit Ditetapkan,
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO) dr. Herman Susilo, Sp.B.,M.Kes
Direktur RSMB
Pengertian Langkah-langkah yang dilakukan tim pembedahan untuk menyamakan
persepsi tentang tindakan yang akan dilakukan dengan memberlakukan
metode verifikasi sebelum dan setelah pasien dilakukan tindakan operasi/
pemeriksaan diagnostic invansifnon invasive, verifikasi dilakukan dengan
mengisi check list verifikasi pre operasi, check list keselamatan pasien
operasi (Sign In, Time Out, Sign Out).

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah standard prosedur sign out,

time out, dan sign out.

Kebijakan - SK Direktur RSMB No. 014/SK/RSMB/TB/III/2016

- Buku pelatihan keterampilan dasar perawat kamar bedah

Prosedur 1. Sign In :
a. Waktupelaksanaan : sesaat sebelum pasien dibawa keruang operasi
(sebelum dilakukan Induksi )
b. Persiapan alat : Cek list keselamatan Pasien Operasi, alat tulis
c. Tim yg harus hadir : Perawat Sirculer/Instrumen, dokter anastesi,
dokter operator atau Perawat Asisten
d. Perawat Sirculer/ Instrumen memperkenalkan diri pada pasien
e. Perawat Sirculer/ Instrumen memperkenalkan dokter anastesi
f. Perawat Sirculer/ Instrumen menjelaskan tujuan sign in
g. Perawat Sirculer mengkonfirmasi ulang identitas pasien
h. Perawat Sirculer/ Instrumen mencocokan apa yg disebut pasien
dengan gelang pasien dan rekam medis pasien
 STANDAR PROSEDUR SIGN IN, TIME OUT, DAN SIGN OUT

No. Dokumen: No. Revisi Halaman

/SPO/RSMB/TB/ / 0 4/4
i. Perawat Sirculer/ Instrumen memastikan pasien mengetahui
tindakan operasi apa yang akan dilakukan pada pasien
j. Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada pasien lokasi
operasi sambil melakukan pengecekan, apakah sudah diberikan
tanda lokasi daerah operasi atau belum
k. Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan apakah tanda tangan/ cap
jari pasien yang ada dalam informed consent formulir adalah tanda
tangan/ cap jari pasien, kecuali pasien tidak sadar
l. Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan apakah pasien
mempunyai riwayat alergi.
m.Perawat Sirculer/ Instrumen mencocokkan dengan gelang (merah)
jika ada alergi
n. Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter anastesi,
apakah alat dan mesin anastesi sudah siap digunakan
o. Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter anastesi
apakah ada masalah dalam pernapasan pasien
p. Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter anastesi
apakah pasien memiliki risiko perdarahan.
q. Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter anastesi
apakah perlu akses IV line lebih dari satu
r. Setelah cek list terisi semua, Perawat sirkuler/ Instrumen, Penata
Anestesi, Dokter Bedah (Operator) dan Dokter Anestesi segera
membubuhkan nama terang dan tanda tangan di bagian bawah cek
list.
2. Time Out :
a. Waktu pelaksanaan : sesaat sebelum dilakukan incisi
b. Persiapan : cek list keselamatan pasien operasi dan alat tulis
c. Pemberi kode untuk dimulainya time out adalah perawat
 STANDAR PROSEDUR SIGN IN, TIME OUT, DAN SIGN OUT

No. Dokumen: No. Revisi Halaman

/SPO/RSMB/TB/ / 0 4/4
Instrumen/ Perawat Asisten
d. Yang membacakan : Perawat Sirculer/ Onloop
e. Perawat Sirculer/ Onloop membacakan urutan sesuai yang tertera
pada ceklist, sambil melakukan pengisian cek list
f. Tanggal, bulan, tahun, Jam dilakukan Time Out
g. Setiap anggota tim memperkenalkan diri sesuai perannya masing-
masing
h. Operator menyebutkan nama pasien, usia, tindakan dan lokasi
operasi
i. Dokter Anestesi/ Dokter Operator memastikan apakah anti biotic
profilaksis sudah diberikan
j. Perawat Sirculer/ Onloop menanyakan Kepada Operator dan
Dokter Anestesi Langkah apa yang perlu dilakukan jika terjadi
kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan.
3. Sign Out :Waktu pelaksanaan : sebelum area operasi ditutup
a. Persiapan : cek list Keselamatan pasien operasi dan alat tulis
b. Perawat Instrumen memberi kode dimulainya sign out
c. Perawat Sirculer : mencatat dan melakukan pengisian cek list
Keselamatan pasien operasi
d. Operator menyebutkan operasi yg telah dilakukan
e. Perawat Instrument melaporkan jumlah dan kelengkapan alat,
instrumen, kasa dan jarum yang dipakai
f. Perawat Sirculer mencatat dan memastikan Jumlah dan
kelengkapan alat, instrumen , kasa dan jarum yang dipakai
g. Perawat Sirculer mencatat dan memastikan apakah ada spesimen
yang akan diperiksa, jika ada beri label sesuai identitas pasien
h. Perawat Sirculer menanyakan pada operator dan anastesi apakah
ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien setelah operasi
 STANDAR PROSEDUR SIGN IN, TIME OUT, DAN SIGN OUT

No. Dokumen: No. Revisi Halaman

/SPO/RSMB/TB/ / 0 4/4
i. Perawat Sirculer menanyakan ke Perawat Instrumen, apakah ada
alat yang bermasalah selama operasi berlangsung
j. Perawat Sirculer memastikan kembali cek List keselamatan pasien
operasi sudah dilengkapi
k. Jika sudah lengkap semua maka area operasi boleh ditutup. Setelah
cek list terisi semua Perawat Asisten, Penata Anestesi, Perawat
Sirculer/Instrumen/Onloop, dokter Bedah (Operator), Dokter
Anestesi segera membubuhkan nama terang dan tanda tangan di
bagian bawah cek list sebelum keluar kamar operasi.

Unit Terkait  Kamar Bedah