LTW

LAPORAN HASIL ANALISIS DAN

REKOMENDASI TINDAK LANJUT
INDIKATOR NASIONAL MUTU TRIWULAN 1
RSU UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
BULAN JULI - SEPTEMBER 2023

RUMAH SAKIT UMUM

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
 RUMAH SAKIT UMUM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
Jalan Wolter Monginsidi No.91 Sumbersari – Jember Kode Pos 68126
Telp : (0331) 544-2222 Email : rsuunmuhjember@unmuhjember.ac.id

Jember, 11 Oktober 2023

Nomor :
Sifat :
Perihal : Penggajuan Analisis dan Rekomendasi Tindak Lanjut Laporan Mutu INM Triwulan I tahun
2023

Kepada Yth.
Bapak Direktur RSU Universitas Muhammadiyah Jember

Assalamuallaikum wr. wb.

Berdasarakan hasil analisis dan rekomendasi tindak lanjut yang dilaporkan ke Tim Mutu Rumah
Sakit (Tim PMKP) pada periode Juli - September 2023, bersama ini kami mengajukan analisis
dan rekomendasi tindak lanjut laporan triwulan Mutu RSU Universitas Muhammadiyah Jember
Juli - September 2023. Selanjutnya mohon arahan dan petunjuk dari Bapak Direktur RSU
Universitas Muhammadiyah Jember.

Demikian pengajuan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan terkabulnya pengajuan ini
Jember, 11 Oktober 2023
Ketua PMKP

dr. Wahyu Agung P, Sp, P

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Disposisi / Memo Direktur

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

Jember 11 Oktober 2023

RSU Universitas Muhammadiyah Jember
Direktur
(dr. Bambang Indra H, Sp. THT)
NIP. 756 568
 LAPORAN TRIWULAN
PENGUKURAN INDIKATOR NASIONAL MUTU
RSU UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER BULAN JULI-
SEPTEMBER 2023

A. Pendahuluan
Visi RSU UNMUH JEMBER adalah Terwujudnya Rumah Sakit dengan pelayanan
kesehatan yang komprehensif dan bermutu bagi masyarakat. Visi Rumah Sakit Umum RSU
UNMUH JEMBER menjadikan seluruh karyawan RSU UNMUH JEMBER dalam memberi
pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara menyeluruh tanpa membeda-bedakan
suku/ras, agama, jenis kelamin maupun golongan dan bermutu demi memenuhi kebutuhan
akan kesehatan secara optimal. Rencana strategis disusun dalam upaya mencapai visi dan misi
RSU UNMUH JEMBER yang salah satu programnya adalah peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP).
Program PMKP sejalan dengan visi RSU UNMUH JEMBER terwujudnya rumah sakit islam
yang profesional dan islami dan bermutu tinggi yang berarti ada proses terus menerus tanpa
henti demi memberikan yang terbaik sehingga selaras dengan misinya, yaitu: meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan melalui sistem tata kelola rumah sakit yan efektif dan efisien.
Salah satu bentuk upaya peningkatan mutu pelayanan RS adalah adanya penilaian mutu
pelayanan dengan indikator mutu pelayanan RS. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan berdasarkan tersedianya data. Penggunaan data secara efehtif dapat dilakukan
berdasarkan evidence-based praktek klinik dan evidence-based praktek manajemen.
Berhubung sebagian besar rumah sakit mempunyai sumber daya terbatas, maka rumah sakit
ini tidak dapat mengumpulkan data untuk menilai semua hal yang diinginkan. Jadi rumah sakit
harus memilih proses dan hasil (outcome) praktek klinik dan manajemen yang harus dinilai
(diukur) dengan mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan gambaran kegiatan peningkatan mutu unit pelayanan kesehatan dan
keselamatan pasien RSU UNMUH Jember.
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan mutu pelayanan klinis rumah sakit.
b. Monitoring upaya peningkatan mutu unit pelayanan melalui penggunaan
indikator prioritas dan indikator mutu unit kerja.
c. Mengevalusai kegiatan program peningkatan PDSA agar upaya peningkatan mutu
menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur yang ada di RSA UNMUH Jember.
C. Hasil Dan Analisa
1. Peningkatan Mutu
a. Indikator Mutu Nasional
1) Kepatuhan Kebersihan Tangan
KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (>=85%)
100
85 85 85
80
75 75
80

60

40

20

0
Juli Agustus September

Capaian target

Analisa:
Interpretasi Data:
a) Pada periode Triwulan I, kepatuhan kebersihan tangan untuk ratarata
triwulan pencapaiannya sebesar 76,67%.
b) Apabila dibandingkan dengan standart, kepatuhan kebersihan tangan
masih dibawah standart.
Rencana Tindak Lanjut:
a) Edukasi dan motivasi kepada petugas tentang 5 saat cuci tangan
bekerjasama dengan PJ unit masing-masing.
b) Rutin audit oleh PJ unit dengan memonitor langsung serta memberikan
feedback.

2) Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
(100%)
100 100 100
100
95 90
90 85 85
85
80
75
Juli Agustus September

Capaian target

Analisa:
Interpretasi Data:
a) Pada periode Triwulan I, kepatuhan penggunaan alat pelindung diri
untuk rata-rata triwulan pencapaiannya sebesar 86,67%.
b) Apabila dibandingkan dengan standart, kepatuhan penggunaan alat
pelindung diri masih dibawah standart.
 Rencana Tindak Lanjut:
a) Mengadakan pendidikan, pelatihan, dan sosialisasi ke petugas Rumah
Sakit terkait rekomendasi pemakaian APD sesuai dengan jenis tindakan
dan cara penularan penyakit.
b) Koordinasi dengan Kepala Bidang untuk melakukan monitoring evaluasi
penggunaan APD oleh staff di unit kerjanya.
c) Rutin audit oleh PJ unit dengan memonitor langsung serta memberikan
feedback.

3) Kepatuhan Identifikasi Pasien

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN (100%)
100 100 100
100
80
60
40
20
0
Juli Agustus September

Capaian target

Analisa:
Interpretasi Data:
a) Pada periode Triwulan I, kepatuhan identifikasi pasien untuk ratarata
triwulan pencapaiannya sebesar 100%.
b) Apabila dibandingkan dengan standart, kepatuhan identifikasi pasien
telah sesuai dengan standart.
Rencana Tindak Lanjut:
a) Mempertahankan system yang telah dilakukan saat ini, dengan harapan
kepatuhan identifikasi pasien tetap sesuai standart.
b) Rutin audit oleh PJ unit dengan memonitor langsung serta memberikan
feedback.

4) Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi

WAKTU TANGGAP SEKSIO SESAREA EMERGENSI
(>80%)
100 80 80 80
80
60
40
20 0 0 0
0
Juli Agustus September

Capaian target
 Analisis
Interpretasi Data:
a) Pada periode Triwulan I, waktu tanggap seksio sesarea emergensi untuk
rata-rata triwulan pencapaiannya tidak bisa dihitung, karena tidak ada
data tindakan SC Emergency.
Rencana Tindak Lanjut:
a) Melanjutkan proses perizinan ruang operasi, sehingga SC emergency
dapat dilakukan.

5) Waktu Tunggu Rawat Jalan

WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN (>=80%)
100 100 100
100 80 80 80
80
60
40
20
0
Juli Agustus September

Capaian target

Analisa:
Interpretasi Data:
a) Pada periode Triwulan I, waktu tunggu rawat jalan untuk rata-rata
triwulan pencapaiannya sebesar 80%.
b) Apabila dibandingkan dengan standart, waktu tunggu rawat jalan masih
di bawah standart.
Rencana Tindak Lanjut:
a) Koordinasi dan komunikasi dengan Komite Medik dan Bidang Pelayanan
Medik untuk melakukan upaya penertiban jam praktek dokter dengan
memberikan reminder kepada dokter mendekati jam praktek.

Analisa:
6) Penundaan Operasi Elektif
PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF (<5%)
100

80

60

40

20 5 5 5
0 0 0
0
Juli Agustus September

Capaian target
 Interpretasi Data:
a) Pada periode Triwulan I, penundaan operasi selektif untuk ratarata
triwulan pencapaiannya tidak bisa dihitung, karena tidak ada data
operasi.
Rencana Tindak Lanjut:
a) Melanjutkan proses perizinan ruang operasi, sehingga tindakan operasi
dapat dilakukan.

7) Kepatuhan Waktu Visite Dokter

KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER (>=80%)
100 100 100
100 80 80 80
80
60
40
20
0
Juli Agustus September

Capaian target

Analisa:
Interpretasi Data:
a) Pada periode Triwulan I, kepatuhan waktu visite dokter untuk ratarata
triwulan pencapaiannya sebesar 80%.
b) Apabila dibandingkan dengan standart, kepatuhan waktu visite dokter
masih di bawah standart.
Rencana Tindak Lanjut:
a) Melanjutkan proses perizinan ruang operasi, sehingga SC emergency
dapat dilakukan.

8) Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM (100%)
100 100 100
100
80
60
40
20 0 0
0
Juli Agustus September

Capaian target

Pada periode Triwulan I, pelaporan hasil kritis laboratorium untuk rata-

rata triwulan pencapaiannya sebesar 100%, karena data bulan Juli dan
September tidak bisa dihitung.
 b) Apabila dibandingkan dengan standart, pelaporan hasil kritis
laboratorium telah sesuai standart.
Rencana Tindak Lanjut:
a) Mempertahankan capaian dengan melakukan supervisi dan monitoring
hasil evaluasi secara berkala.

9) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional/Rumah Sakit

KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM
NASIONAL/FORMULARIUM RS (>= 80%)
100 100 100
100 80 80 80
80
60
40
20
0
Juli Agustus September

Capaian target

Analisa:
Interpretasi Data:
a) Pada periode Triwulan I, kepatuhan penggunaan formularium Nasional
atau Rumah Sakit untuk rata-rata triwulan pencapaiannya sebesar 80%.
b) Apabila dibandingkan dengan standart, kepatuhan penggunaan
formularium Nasional atau Rumah Sakit masih di bawah standart.
Rencana Tindak Lanjut:
a) Koordinasi dengan Tim Farmasi untuk melakukan monitoring dan
evaluasi rutin terhadap Formularium Nasional di Rumah Sakit.

10)Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY (>=80%)
100 100
100 80 80 80
80
60
40
20 0
0
Juli Agustus September

Capaian target
 Pada periode Triwulan I, kepatuhan terhadap Clinical Pathway untuk
rata-rata triwulan pencapaiannya sebesar 100%, karena data bulan
September tidak dapat dihitung.
b) Apabila dibandingkan dengan standart, kepatuhan terhadap Clinical
Pathway berada di atas standart.
Rencana Tindak Lanjut:
a) Mempertahankan capaian dengan melakukan supervisi dan monitoring
hasil evaluasi secara berkala.

11) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO PASIEN
JATUH (100%)
100 100 100
100
80
60
40
20
0
Juli Agustus September

Capaian target

Analisa:
Interpretasi Data:
a) Pada periode Triwulan I, kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien
jatuh untuk rata-rata triwulan pencapaiannya sebesar 100%.
b) Apabila dibandingkan dengan standart, kepatuhan upaya pencegahan
risiko pasien jatuh telah sesuai standart.
Rencana Tindak Lanjut:
a) Mempertahankan capaian dengan melakukan supervisi dan monitoring
hasil evaluasi secara berkala.

12) Kecepatan Waktu Tanggap terhadap Komplain

KECEPATAN WAKTU TANGGAP TERHADAP
KOMPLAIN (>=80%)
100
100 80 80 80

50

0 0
0
Juli Agustus September

Capaian target

Analisa
Interpretasi Data
 a) Pada periode Triwulan I, kecepatan waktu tanggap terhadap komplain
untuk rata-rata triwulan pencapaiannya sebesar 100%, karena pada
bulan Agustus dan September tidak terdapat komplain, sehingga tidak
bisa dihitung.
b) Apabila dibandingkan dengan standart, kecepatan waktu tanggap
terhadap komplain telah berada di bawah standart.
Rencana Tindak Lanjut:
a) Mempertahankan capaian dengan melakukan supervisi dan monitoring
hasil evaluasi secara berkala.

13) Kepuasan Pasien

KEPUASAN PASIEN(>76.61%)
100
76,61 76,61 76,61
80

60

40

20
0 0 0
0
Juli Agustus September

Capaian target

Analisa:
Interpretasi Data:
a) Data belum dapat diinterpretasikan karena pelaporan kepuasan pasien
dilakukan dalam 6 bulan.
F. Penutup
Demikian laporan mutu priode Juli-September 2023 yang dapat kami sampaikan. Semoga hasil
laporan ini menjadi bahan evaluasi mutu pelayanan RSU Universitas Muhammadiyah Jember
priode berikutnya.

Jember, 11 Oktober 2023

Ketua PMKP Sekertaris

(dr. Wahyu Agung P,Sp.P) (drg. Ikatanti Ratna Anggraini)

Mengetahui

PT. Mediatama Surya Husada RSU Universitas Muhammadiyah Jember

Direktur Direktur

(Diyan Indriyani, S.Kp.,M.Kep.,Sp.Mat) (dr. Bambang Indra Sp. THT)

NBM. 863 882 NBM. 756.518