PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

Jalan Kolonel Sutarto No. 132 Surakarta Kode Pos 57126 Telp. (0271) 634634,
Faximile (0271) 637412, E-mail : rsmoewardi@jatengprov.go.id
Website : rsmoewardi.jatengprov.go.id

PROGRAM
MANAJEMEN RISIKO
RUMAH SAKIT

RSUD Dr. MOEWARDI

PROVINSI JAWA TENGAH
2021

1
 BAB I

PENDAHULUAN

Rumah sakit berkewajiban untuk mengindentifikasi dan mengendalikan

seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal ini mencakup
seluruh area baik manajerial maupun fungsional termasuk area pelayanan,
tempat pelayanan, area klinis dan area non klinis. Rumah sakit perlu
menjamin berjalannya system untuk mengendalikan dan mengurangi risiko.
Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien
dan keselamatan kerja di rumah sakit dan berdampak kepada pencapaian
mutu rumah sakit.
Penerapan Undang-Undang Praktek Kedokteran dan Medikolegal,
Undang-Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan Standar
Nasional Akreditasi Rumah Sakit SNARS 1.1 yang menitikberatkan pada
Sasaran Keselamatan Pasien, Pelayanan berfokus pada pasien, Manajemen
risiko dan Program Nasional serta Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam
Pelayanan Rumah Sakit. Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit perlu
mendapatkan perhatian khusus sehubungan pada dekade akhir-akhir ini,
masyarakat lebih cepat merespon terhadap mutu pelayanan kesehatan yang
tidak prima contohnya kurang ramah, kurang tanggap dan pelayanan lambat.
PMK no 25 tahun 2019 tentang penerapan manajemen risiko terintegrasi
di lingkungan kementrian kesehatan untuk melaksanakan sistem
pengendalian intern yang memerlukan penerapan manajemen risiko guna
menciptakan tata kelola pemerintahan yang baik dan dengan
perkembangan kompleksitas penyelenggaraan pemerintahan guna
mewujudkan efisien, efektif, ekonomis, kredibilitas laporan keuangan,
pengamanan aset negara, dan ketaatan pada peraturan perundang-undangan
di lingkungan Kementerian Kesehatan, perlu menerapkan manajemen risiko
terintegrasi dalam setiap pengambilan keputusan, penyusunan dan
pelaksanaan program dan kegiatan.

2
 BAB II
LATAR BELAKANG

Program manajemen risiko harus dilakukan berkelanjutan untuk

mengindetifikasi dan mengurangi cedera dan mengurangi risko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf. Risiko yang bisa terjadi di rumah sakit baik
risiko klinis dan non klinis, dimana risiko tidak terbatas pada pasien, staf
medis, tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit,
fasilitas rumah sakit, lingkungan rumah sakit dan bisnis rumah sakit
Keselamatan pasien harus dilihat dari sudut pandang risiko klinis.
Sekalipun staf medis rumah sakit sesuai kompetensinya memberikan
pelayanan berdasarkan standar profesi dan standar pelayanan, namun
potensi risiko tetap ada, sehingga pasien tetap berpotensi mengalami cedera.
Berikut jumlah kasus akibat insiden (Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia, 2019): Kematian 171, cedera berat 80, cedera sedang 372, cedera
ringan 1183, tidak cedera 5659.
Rumah Sakit juga memiliki keunikan dalam hal budaya kerja dan risiko
K3. Berdasarkan data statistik di Amerika Serikat pada periode tahun 1989-
2011, angka Kecelakaan Akibat Kerja (KAK) dan Penyakit Akibat Kerja (PAK) di
rumah sakit hampir 2 kali lebih tinggi dari rata-rata industri secara umum,
bahkan lebih tinggi dari yang memajan pekerjanya sehingga risiko K3 di
Rumah Sakit lebih tinggi dibandingkan sektor lain seperti konstruksi dan
manufaktur (OSHA, 2013). Masalah kesehatan kerja yang paling sering
muncul pada pekerja di fasilitas kesehatan secara berturut ialah gangguan
terkait muskuloskeletal (54%), memar (11%), sakit tanpa alasan yang jelas
(10%), patah tulang (5%), luka berulang (3%), terpotong atau tertusuk (3%),
dan luka-luka lainnya (14%) (Bureau of Labor Statistics USA, 2011).
Berdasar laporan insiden keselamatan pasien di RSUD Dr. Moewardi
angka tertinggi pada tahun 2020 adalah medication error sejumlah 20 (dua
puluh) atau 16,7% (enam belas koma tujuh persen) dari seluruh laporan
insiden keselamatan pasien yang berjumlah 120 laporan insiden, hal ini perlu
mendapatkan perhatihan yang serius dan pengelolaan risiko sehingga insiden
keselamatan pasien tidak terulang.
RSUD Dr. Moewardi dalam menghadapi hal tersebut diatas dan berbagai
faktor baik eksternal maupun internal yang secara langsung maupun tidak
langsung dapat menghambat pencapaian tujuan dan sasaran organisasi perlu
tata kelola klinis yang baik. Ketidakpastian terhadap pencapaian tujuan dan

3
sasaran inilah yang disebut dengan Risiko. Risiko tersebut apabila tidak
mendapatkan penanganan dengan baik akan mempengaruhi performa dan
reputasi rumah sakit. Maka perlu disusun program manajemen risiko
terintegrasi sesuai PMK No 25 tahun 2019.

4
 BAB III
TUJUAN

1. Tujuan Umum :
Menerapkan manajemen risiko di rumah sakit melalui proses identifikasi,
analisis, pengelolaan, monitoring dan evaluasi semua risiko yang
potensial terjadi.
2. Tujuan Khusus
a. Mengantisipasi dan menangani segala bentuk risiko secara efektif dan
efisien
b. Meningkatkan kepatuhan terhadap regulasi
c. Memberikan dasar pada setiap pengambilan keputusan dan
perencanaan, dan
d. Meningkatkan pencapaian tujuan dan peningkatan kinerja.

5
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Identifikasi risiko
Identifikasi dilakukan dengan langkah sebagai berikut:
1. Memahami dan mengidentifikasi kegiatan utama unit kerja.
2. Mengidentifikasi tujuan dari masing-masing kegiatan tersebut.
3. Mengumpulkan data dan informasi tentang risiko yang mungin terjadi
atas kegiatan tersebut, baik risiko yang pernah terjadi maupun yang
belum pernah terjadi.
4. Mencari penyebab dari risiko-risiko yang telah diidentifikasi untuk
mendapatkan penyebab utamanya.
5. Mengidentifikasi apakah penyebab tersebut sifatnya dapat
dikendalikan (controllable) atau tidak dapat dikendalikan
(uncontrollable) bagi unit kerja.
6. Mengidentifikasi dampak jika risiko tersebut terjadi.
7. Mengisi hasil butir (1) - (6) di atas, dalam formulir identifikasi risiko
dan memperbaharui setiap saat terjadi pernyataan risiko. ldentifikasi
pernyataan risiko dapat dilakukan dengan mendasarkan pada hasil
penilaian risiko sebelumnya dengan penyelarasan terhadap
perkembangan situasi lingkungan internal dan eksternal yang terjadi.
B. Analisis Risiko
Analisis risiko dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1. Dapatkan data hasil identifikasi risiko.
2. Lakukan evaluasi atas kecukupan disain dan penyelenggaraan sistem
pengendalian intern yang sudah ada.
3. Ukur tingkat probabilitas terjadinya risiko.
4. Ukur tingkat besaran dampak jika risiko terjadi.
5. Hitung tingkat/ level risiko, yaitu perkalian probabilitas dengan
dampak.
6. Buat peringkat risiko untuk menentukan apakah risiko tersebut
termasuk risiko sangat rendah, rendah, sedang, tinggi atau sangat
tinggi.
7. lsikan hasil langkah-langkah di atas, ke dalam formulir analisis risiko
8. Dari risiko-risiko tersebut di atas, selanjutnya dibuat peta risiko.

6
C. Prioritas Risiko
Prioritas risiko ditentukan berdasarkan risk rangking dengan skor nilai dan
cost benefit analysis.
D.Evaluasi Risiko
Evaluasi risiko berisi urutan prioritas Risiko dan daftar Risiko yang akan
ditangani dengan mengalikan score risiko dengan menentukan rangking
prioritas risiko dengan mengalian score risiko (Frekuensi X Dampak)
dengan score controllability.
E. Pelaporan Risiko
Pelaporan manajemen risiko meliputi:
1. No : merupakan nomer urut kejadian
2. Unit kerja/Bidang/ Bagian: instalasi/ bidang/ bagian terkait risiko
3. Ruangan/ area: unit terkecil dari instalasi/ bidang/ bagian
4. Sumber informasi: Petugas terkait risiko
5. Risiko/ kondisi saat ini: kejadian yang mungkin terjadi, macam dari
Risiko
6. Kontrol internal yg ada saat ini: tindakan yang telah dilakukan
selama ini
7. Risk assessment: pengkajian risiko yang merupakan perkalian
Probability / likelihood (1-5) dan Impact/ dampak (1-5), selanjutnya
didiskripsikan status risiko level (1-5)
8. Rangking prioritas risiko : hasil perkalian probability, dampak dan
Controllability
9. Teknik Pengelolaan risiko (Treat risk)
10. Strategy mitigasi / reduksi risiko
11. PIC : person in charge ( orang yang bertanggung jawab)
12. Monitoring dan evaluasi
F. Pengelolaan Risiko/ Strategi Mitigasi/ Reduksi Risiko
Pengeloaan terdiri dari :
1. Hindari risiko (Risk Avoidance)
2. Pencegahan Kerugian (Loss Prevention)
3. Reduksi kerugian (Loss Reduction)
4. Segregasi (Pemisahan / Duplikasi) :
5. Transfer dengan kontrak
Tentukan salah satu jenis pembiayaan risiko yang diambil :
1. Transfer risiko (Risk Transfer) Asuransi
2. Terima / Retensi risiko (Risk Retention)

7
 Pilih strategi mitigasi yang diambil untuk mengurangi atau menangani
risiko untuk K3 sbb :
1. P2 = Program kesehatan kerja karyawan
2. P3 = Program kesehatan kerja
3. P4 = Program pengelolaan B3
4. P5 = Pengelolaan kebakaran
5. P6 = Sarana Prasarana
6. P7 = Alat Medis
7. P8 = Kesiapsiagaan bencana
G.Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan evaluasi adalah bagian dari proses manajemen risiko yang
memastikan bahwa seluruh tahapan proses dan fungsi manajemen risiko
memang berjalan dengan baik.
H.Investigasi Kejadian yang Tidak diharapkan (KTD)
Investigasi KTD meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1. Identifikasi insiden dan di-grading
2. Mengumpulkan data dan informasi:
a. Observasi
b. Telaah dokumen
c. Wawancara
3. Kronologi kejadian
4. Analisa dan evaluasi sederhana:
a. Penyebab langsung:
1) Individu
2) Peralatan
3) Lingkungan tempat kerja
4) Prosedur kerja
b. Penyebab tidak langsung:
1) Individu
2) Tempat Kerja
5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang
I. Managemen Terkait Tuntutan (Klaim)
1. Manajemen klaim-klaim terkait untuk meminimalkan kerugian (Risk
Control).
2. Membangun upaya pencegahan.
3. Kelola pembiayaan risiko (Risk Financing).

8
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Identifikasi risiko
Setiap pemilik risiko harus mengidentifikasi sumber risiko, area dampak,
peristiwa (termasuk perubahan keadaan), penyebabnya dan konsekuensi
potensi risiko. Tujuan dari langkah ini adalah untuk menghasilkan daftar
lengkap risiko berdasarkan peristiwa yang mungkin mendukung,
meningkatkan, mencegah, menurunkan, mempercepat atau menunda
pencapaian tujuan.
Metode identifikasi risiko di RSUD Dr. Moewardi dilakukan dengan metode
Failure Mode and Effect Analysis (FMEA). Untuk melaksanakan identifikasi
risiko di lingkungan kerja masing-masing, dilakukan dengan langkah
sebagai berikut:
1. Memahami dan mengidentifikasi kegiatan utama unit kerja.
2. Mengidentifikasi tujuan dari masing-masing kegiatan tersebut.
3. Mengumpulkan data dan informasi tentang risiko yang mungin terjadi
atas kegiatan tersebut, baik risiko yang pernah terjadi maupun yang
belum pernah terjadi.
4. Mencari penyebab dari risiko-risiko yang telah diidentifikasi untuk
mendapatkan penyebab utamanya.
5. Mengidentifikasi apakah penyebab tersebut sifatnya dapat dikendalikan
(controllable) atau tidak dapat dikendalikan (uncontrollable) bagi unit
kerja.
6. Mengidentifikasi dampak jika risiko tersebut terjadi.
7. Mengisi hasil butir (1) - (6) di atas, dalam formulir identifikasi risiko dan
memperbaharui setiap saat terjadi pernyataan risiko. ldentifikasi
pernyataan risiko dapat dilakukan dengan mendasarkan pada hasil
penilaian risiko sebelumnya dengan penyelarasan terhadap
perkembangan situasi lingkungan internal dan eksternal yang terjadi.

9
Formulir identifikasi risiko

NO Ruang Unit Ruang/ Sumber Risiko/ Risk Assessment

lingkup / kerja/ Area Informasi Kondisi Probability / Impact / Score Kontrol Controlllability Total Rangking
Kategori Bidang/ Saat ini Likelihood Dampak Risk Internal ( 1-4 ) Score Prioritas
Bagian (1-5) (1-5) Yang Ada Risiko
Saat Ini

10
B. Analisis Risiko
Analisis risiko melibatkan pengembangan akan pemahaman risiko. Analisis
risiko memberikan masukan mengambil risiko untuk dilakukan evaluasi
dan keputusan apakah risiko perlu ditangani, dan pada strategi risiko dan
metode penanganan yang paling tepat.
Untuk melaksanakan analisis risiko di lingkungan kerja masingmasing,
dengan urutan langkah sebagai berikut:
1. Dapatkan data hasil identifikasi risiko.
2. Lakukan evaluasi atas kecukupan disain dan penyelenggaraan
sistem pengendalian intern yang sudah ada.
3. Ukur tingkat probabilitas terjadinya risiko.
4. Ukur tingkat besaran dampak jika risiko terjadi.
5. Hitung tingkat/ level risiko, yaitu perkalian probabilitas dengan
dampak.
6. Buat peringkat risiko untuk menentukan apakah risiko tersebut
termasuk risiko sangat rendah, rendah, sedang, tinggi atau sangat
tinggi.
7. lsikan hasil langkah-langkah di atas, ke dalam formulir analisis
risiko
8. Dari risiko-risiko tersebut di atas, selanjutnya dibuat peta risiko.

11
 Perangkat yang dibutuhkan dalam melakukan analisis risiko adalah
sebagai berikut:
1. Tabel kemungkinan (probabilitas) terdiri atas:
Level
Kriteria Kemungkinan
Kemungkinan Frekuensi
(Probabilitas)
(Probabilitas)
Hampir Tidak > 5 tahun/
Peristiwa hanya akan timbul pada
Terjadi (1) kali kondisi yang luar biasa.
Presentasi : 0 – 10%
Jarang Terjadi (2) 2 – 5 tahun/ Peristiwa diharapkan tidak terjadi
kali Presentasi: > 10 – 30%
Kadang Terjadi (3) 1 – 2 tahun/ Peristiwa kadang bisa terjadi.
kali Presentasi : > 30 – 50%
Sering Terjadi (4) Beberapa Peristiwa sangat mungkin terjadi
kali/ tahun pada sebagian kondisi.
Presentasi: > 50 – 90% kegiatan
dalam 1 periode
Hampir Pasti Tiap minggu/ Peristiwa selalu terjadi, hampir
Terjadi (5) kali pada setiap kondisi.
Presentasi: > 90% dalam 1
periode

2. Kategori dampak (konsekuensi) terdiri dari:

Kategori dampak sangat penting dalam menjamin identifikasi risiko
yang komprehensif dan pengikhtisaran atau pelaporan risiko. Kategori
dampak disusun sesuai dengan kondisi lingkungan organisasi. Kategori
dampak di RSUD Dr. Moewardi adalah sebagaimana tabel berikut:
Dampak
S Dampak
Tuntutan pada
k Level/ Dampak Penundaan pada
Ganti Kesehatan Reputasi
o Tingkat Keuangan Pelayanan Pihak
Rugi dan
r Terkait
Keselamatan
1 Sangat ≤ 3% ≤ 1 juta ≤ 1 hari Luka kecil Diketahui Hanya
rendah anggaran kerja, pada orang/ oleh seisi terdamp
Terhenti > beberapa kantor. ak pada
1 jam orang, Rumor 1 pihak
Tidak ada
cidera
2 Rendah > 3 – 5% >1–5 > 1 – 2 hari Luka kecil Dimuat Berdam
anggaran juta kerja, berarti pada media pak
Terhenti > orang/ massa pada 2 –
8 jam beberapa local, 3 pihak
orang, namun
Dapat diatasi cepat
pada dilupakan
pertolongan masyarak
pertama at < 3 hari
3 Sedang > 5 – 8% > 5 – 25 > 2 – 3 hari Luka berarti Dimuat di Berdam
anggaran juta kerja, pada media pak
Terhenti > beberapa local dan pada 3 –
1 hari orang, media 4 pihak
Berkurang social,
fungsi namun
motoric/ cepat
sensorik, dilupakan
perpanjangan masyarak

12
 Dampak
S Dampak
Tuntutan pada
k Level/ Dampak Penundaan pada
Ganti Kesehatan Reputasi
o Tingkat Keuangan Pelayanan Pihak
Rugi dan
r Terkait
Keselamatan
hari rawat at > 3 hari
4 Tinggi > 8 – 12% > 25 – 50 > 3 – 5 hari Luka serius Dimuat di Berdam
anggaran juta kerja, pada orang/ media pak
Terhenti 1 beberapa nasional pada 4 -
minggu orang, dan media 5 pihak
Cedera luas online
Diingat
sementara
oleh
masyarak
at, < 3
hari
5 Sangat > 12% > 50 juta > 5 hari Luka Dimuat di Berdam
tinggi anggaran kerja, berganda media pak > 5
Terhenti atau nasional/ pihak
permanen kematian internasio
atau cacat nal, media
permanen social,
diingat
lama
masyarak
at, > 3
hari

3. Kategori risiko
Kategori risiko sangat penting dalam menjamin identifikasi risiko yang
komprehensif dan pengikhtisaran atau pelaporan Risiko. Kategori risiko
disusun sesuai dengan kondisi lingkungan organisasi. Kategori risiko
minimal di RSUD Dr. Moewardi adalah sebagaimana tabel berikut:
Kategori Risiko Definisi
Risiko keuangan Risiko yang disebabkan oleh segala sesuatu yang
menimbulkan tekanan terhadap pendapatan dan belanja
rumah sakit
Risiko Risiko yang disebabkan oleh adanya penetapan
kebijakan/ kebijakan rumah sakit baik internal maupun eksternal
strategis yang berdampak langsung terhadap rumah sakit
Risiko Risiko yang disebabkan oleh rumah sakit atau pihak
kepatuhan eksternal tidak mematuhi dan/ atau tidak
melaksanakan peraturan perundang-undangan dan
ketentuan lain yang berlaku
Risiko legal Risiko yang disebabkan oleh tuntutan hukum kepada
rumah sakit
Risiko fraud Risiko yang disebabkan oleh kecurangan yang disengaja
oleh pihak internal yang menyebabkan kerugian negara/
rumah sakit
Risiko reputasi Risiko yang disebabkan oleh menurunnya kepercayaan
publik/ masyarakat yang bersumber dari persepsi
negatif tentang rumah sakit
Risiko Risiko yang disebabkan oleh:
operasional a. Ketidakcukupan dan/ atau tidak berfungsinya proses
internal, kesalahan manusia dan kegagalan system di
rumah sakit
b. Adanya kejadian eksternal yang mempengaruhi
operasional rumah sakit

13
 4. Selera risiko
Selera risiko merupakan kebijakan yang menjadi acuan dalam
menentukan apakah suatu Risiko perlu ditangani atau tidak. Selera
risiko mencerminkan bagaimana rumah sakit menyeimbangkan
efisiensi, pertumbuhan, hasil, dan risiko.
5. Kebijakan skala risiko
Level risiko ditentukan berdasarkan atas 2 (dua) elemen atau dimensi,
yaitu level kemungkinan terjadinya risiko dan level dampak
(konsekuensi) risiko. Kedua dimensi tersebut harus dikombinasikan dan
diperhitungkan secara bersamaan dalam penentuan level risiko. Level
kemungkinan terjadinya risiko, level dampak, dan level risiko masing-
masing menggunakan 5 (lima) skala tingkatan (level). Penentuan level
risiko beserta dengan urutan prioritasnya menggunakan matriks
analisis risiko sebagai berikut:
C. Tingkat Risiko
Tingkat risiko ditentukan berdasarkan perkalian dari frekuensi pajanan/
/kemungkinan/ probabilitas dengan dampak yang ditimbulkan.
Menentukan tingkat risiko dengan menggunakan rumus:
TINGKAT RISIKO = FREKUENSI PAJANAN X DAMPAK

14
D.Evaluasi Risiko dan Prioritas Risiko
Evaluasi risiko adalah proses membandingkan antara hasil analisa risiko
dengan kriteria risiko untuk menentukan apakah risiko dapat diterima atau
ditoleransi.
Tujuan evaluasi risiko adalah untuk membantu dalam membuat
keputusan, berdasarkan hasil analisis risiko, berkaitan dengan risiko yang
memerlukan prioritas penanganannya.
Evaluasi risiko menggunakan perbandingan tingkat risiko yang ditemukan
selama prosedur analisis dengan kriteria risiko yang dibuat ketika
konteksnya ditetapkan. Berdasarkan perbandingan ini, penanganan perlu
dipertimbangkan. Keputusan harus mempertimbangkan konteks yang lebih
luas dari risiko dan mencakup pertimbangan toleransi risiko yang
ditanggung oleh pihak lain selain manfaat risiko bagi organisasi. Keputusan
harus dibuat sesuai dengan persyaratan hukum, peraturan dan lainnya.
Dalam beberapa situasi, evaluasi risiko dapat menyebabkan keputusan
untuk melakukan analisa lebih lanjut. Evaluasi risiko juga dapat
menyebabkan keputusan untuk tidak memperlakukan risiko dengan cara
lain selain mernpertahankan pengendalian yang ada. Keputusan ini akan
dipengaruhi oleh karakteristik risiko organisasi dan kriteria risiko yang
telah ditetapkan
Hasil evaluasi risiko berisi urutan prioritas Risiko dari daftar Risiko yang
akan ditangani dengan menentukan rangking prioritas risiko. Priortas risiko
merupakan hasil dari perkalian tingkat risiko (Frekuensi X Dampak)
dengan skor controllability.

Skor Controllability Keterangan

1 Easy = Mudah dikontrol

2 Moderate easy = Agak mudah dikontrol

3 Moderate difficult = Agak sulit dikontrol

4 Difficult = Sulit untuk dikontrol

15
E. Pelaporan Risiko
Pelaporan manajemen risiko di seluruh unit kerja di RSUD Dr. Moewardi
menggunakan format pelaporan yang berlaku. Setiap tahun rumah sakit
akan melakukan rekapitulasi dan melakukan prioritas dari seluruh
manajemen risiko dari masing-masing unit untuk dijadikan manejemen
risiko rumah sakit.
Dalam pengelolaan manajemen risiko meliputi ;
1. No : merupakan nomer urut kejadian
2. Unit kerja/Bidang/ Bagian: instalasi/ bidang/ bagian terkait risiko
3. Ruangan/ area: unit terkecil dari instalasi/ bidang/ bagian
4. Sumber informasi: Petugas terkait risiko
5. Risiko/ kondisi saat ini: kejadian yang mungkin terjadi, macam dari
Risiko
6. Kontrol internal yg ada saat ini: tindakan yang telah dilakukan selama
ini
7. Risk assessment: pengkajian risiko yang merupakan perkalian
Probability / likelihood (1-5) dan Impact/ dampak (1-5), selanjutnya
didiskripsikan status risiko level (1-5)
8. Rangking prioritas risiko : hasil perkalian probability, dampak dan
Controllability
9. Teknik Pengelolaan risiko (Treat risk)
1. Hindari risiko (Risk Avoidance)
2. Pencegahan Kerugian (Loss Prevention)
3. Reduksi kerugian. (Loss Reduction).
4. Segregation (Pemilahan / duplikasi )
5. Transfer dgn kontrak (Noninsurance) (Contractual Transfer ).
10. Strategi mitigasi / reduksi risiko
11. PIC : person in charge ( orang yang bertanggung jawab)
12. Monitoring dan evaluasi
a. Re-assessment: pengkajian ulang risiko setelah dilakukan
pengelolaan, yang merupakan perkalian Probability / likelihood (1-5)
dan Impact/ dampak (1-5) ulang dan Controlllability
( 1-4 )
b. Waktu: waktu yang dibutuhkan untuk pengelolaan ulang setelah Re-
assessment minimal 6 bulan sekali

16
F. Pengelolaan Risiko/ Strategi Mitigasi/ Reduksi Risiko
Penanganan risiko menggunakan pemilihan satu atau lebih pilihan untuk
memodifikasi risiko, dan melaksanakan pilihan tersebut.
Setelah diimplementasikan, penanganannya atau modifikasi proses
pengendalian risiko. Penanganan risiko terdiri atas siklus prosedur sebagai
berikut:
1. Menilai penanganan risiko;
2. Memutuskan apakah tingkat risiko residual yang ada;
3. Jika tidak ditoleransi, menghasilkan penanganan risiko baru, dan
4. Menilai efektivitas penanganan itu.
Pemilihan penanganan risiko tidak harus saling tertutup atau tepat dalam
segala situasi. Pilihan yang dapat dilakukan mencakup hal berikut:
1. Menghindari risiko dengan memutuskan untuk tidak memulai atau
melanjutkan dengan kegiatan yang menimbulkan risiko;
2. Mengambil atau meningkatkan risiko untuk memanfaatkan peluang;
3. Menghilangkan sumber risiko;
4. Mengubah kemungkinan;
5. Berbagi risiko ke pihak lain atau pihak tertentu (termasuk kontrak
dan pembiayaan risiko),
6. Mempertahankan risiko dengan keputusan, dan
7. Transfer dengan kontrak non insurance atau contractual transfer
Langkah-langkah dalam merancang kegiatan pengendalian adalah sebagai
berikut:
1. Berdasarkan hasil penilaian risiko, pemilik risiko mengidentifikasi
apakah kegiatan pengendalian yang ada telah efektif untuk
meminimalisasi risiko.
2. Kegiatan pengendalian yang telah ada tersebut perlu dinilai
efektivitasnya dalam rangka mengurangi probablitas terjadinya risiko
(abatisasi) maupun mengurangi dampak risiko (mitigasi).
3. Selain itu, juga perlu diperhatikan ada/ tidaknya pengendalian
alternatif (compensating control) yang dapat mengurangi terjadinya
risiko.
4. Terhadap risiko yang belum ada kegiatan pengendaliannya maupun
yang telah ada, namun dinilai kurang atau tidak efektif, perlu
dirancang kegiatan pengendalian yang baru/ merevisi kegiatan
pengendalian yang sudah ada.

17
 5. Menerapkan kegiatan pengendalian yang telah dirancang dalam
mengelola risiko.
Metode penanganan risiko dapat menggunakan seperti tertuang dalam
bagan dibawah :

Ket : Penjelasan bagan penanganan risiko

Dengan menarik garis antara impact dan probability, bila hasil yang
digambarkan dalam bagan didapatkan :
1. Impact/dampak low (rendah) dan probability/ kemungkinan low
(rendah) maka metode penanganan risiko dengan cara di accept.
2. Impact/dampak medium (sedang) dan probability/ kemungkinan
medium (sedang) maka metode penanganan risiko dengan cara di
share.
3. Impact/dampak low (rendah) dan probability/ kemungkinan higt
(tinggi) maka metode penanganan risiko dengan cara di control.
4. Impact/dampak ligh (tinggi) dan probability/ kemungkinan high
(tinggi) maka metode penenganan risiko dengan cara dilakukan
mitigasi dan control.
Proses untuk memodifikasi risiko yang terdiri dari :
1. Hindari risiko (Risk Avoidance) : Menghindari/ tidak melakukan
kegiatan risiko, tidak terlibat dalam risiko
2. Pencegahan Kerugian (Loss Prevention) : Mengeliminasi potensial
kerugian
3. Reduksi kerugian (Loss Reduction) : Mitigasi / langkah- langkah
untuk mengurangi kerugian yang dapat ditimbulkan dari dampak
atas risiko

18
 4. Segregasi (Pemisahan / Duplikasi) :
a. Segregasi Pemisahan : Membagi asset / kegiatan menjadi dua
atau lebih di lokasi terpisah /mengurangi risiko rugi dalam
satu kejadian
b. Segregasi Duplikasi : Produk / pelayanan dapat selalu
tersedia akibat adanya duplikasi meski produk utama
mengalami kerugian atau kerusakan. Misal : Double checking
medication, duplikat kunci, membuat duplikat RM elektronik,
Leasing/ kontrak /perjanjian dipecah antara dua atau lebih
lokasi
5. Transfer dengan kontrak (Non insurance /Contractual Transfer ) :
RS mentransfer risiko ke pihak lain
Tentukan salah satu jenis pembiayaan risiko yang diambil :
1. Transfer risiko (Risk Transfer) Asuransi : RS mentransfer risiko
keuangan ke pihak lain ( asuransi )
2. Terima / Retensi risiko (Risk Retention) : Dilakukan bila RS
berasumsi beban keuangan risiko lebih ringan daripada
membayar asuransi, dana kerugian disiapkan
Pilih strategi mitigasi yang diambil untuk mengurangi atau menangani
risiko untuk K3 gunakan mitigasi K3 sbb :
1. P2 = Program kesehatan kerja karyawan
2. P3 = Program kesehatan kerja
3. P4 = Program pengelolaan B3
4. P5 = Pengelolaan kebakaran
5. P6 = Sarana Prasarana
6. P7 = Alat Medis
7. P8 = Kesiapsiagaan bencana

G. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dan evaluasi adalah bagian dari proses manajemen risiko
yang memastikan bahwa seluruh tahapan proses dan fungsi manajemen
risiko memang berjalan dengan baik. Monitoring adalah pemantauan rutin
terhadap kinerja aktual proses manajemen risiko dibandingkan dengan
rencana yang akan dihasilkan. Evaluasi adalah peninjauan atau
pengkajian berkala atas kondisi saat ini dan dengan fokus tertentu.
Monitoring dan evaluasi merupakan bagian yang mendasar dan sangat
penting dalam proses manajemen risiko, terutama dalam proses

19
 manajemen risiko bagi keseluruhan organisasi. Pelaksanaan monitoring
dan evaluasi secara berkelanjutan bertujuan untuk memberikan jaminan
yang wajar terhadap pencapaian sasaran penerapan sistem manajemen
risiko secara keseluruhan.
Pelaksanaan monitoring dilaksanakan dengan dua pendekatan yaitu
pemantauan berkelanjutan (on going monitoring) dilakukan oleh pelaksana
pekerjaan dan pemantauan terpisah (separate monitoring) dilakukan oleh
Aparat Pengawas Internal Pemerintah (APIP).
Sasaran dari monitoring dan evaluasi adalah untuk memberikan jaminan
terhadap pencapaian sasaran penerapan system manajemen risiko secara
keseluruhan. Oleh karenanya, laporan monitoring dan evaluasi lebih
merupakan pelaporan terhadap kelemahan yang masih ada, tanpa
meninggalkan hal-hal positif yang telah dicapai. Pelaporan kelemahan ini
menjadi fokus karena kegagalan penerapan manajemen risiko berarti
memperbesar kegagalan pencapaian sasaran organisasi.
Monitoring dan evaluasi meliputi :
a. Re-assessment: pengkajian ulang risiko setelah dilakukan
pengelolaan, yang merupakan perkalian Probability / likelihood (1-5)
dan Impact/ dampak (1-5) ulang dan Controlllability ( 1-4 )
b. Waktu: waktu yang dibutuhkan untuk pengelolaan ulang setelah Re-
assessment minimal 6 bulan sekali
H.Investigasi Kejadian yang Tidak diharapkan (KTD)
Dalam pengelolaan risiko/ Insiden Keselamatan Pasien (IKP) disesuaikan
dengan grading risiko insiden keselamatan pasien:
1. Grading biru: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu
2. Grading hijau: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu
3. Grading kuning: investigasi komprehensif/analisa akar masalah
oleh Tim yang dibentuk direktur, waktu maksimal 45 hari.
4. Grading merah: investigasi komprehensif/analisa akar masalah
oleh Tim yang dibentuk direktur, waktu maksimal 45 hari.
Tahapan dalam melakukan investigasi sederhana melalui:
1. Identifikasi insiden dan di-grading
2. Mengumpulkan data dan informasi:
a. Observasi
b. Telaah dokumen

20
 c. Wawancara
3. Kronologi kejadian
4. Analisa dan evaluasi sederhana:
a. Penyebab langsung:
1) Individu
2) Peralatan
3) Lingkungan tempat kerja
4) Prosedur kerja
b. Penyebab tidak langsung:
1) Individu
2) Tempat Kerja
5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang
I. Managemen Terkait Tuntutan (Klaim)
1. Manajemen klaim-klaim terkait untuk meminimalkan kerugian (Risk
Control).
Perlakukan risiko adalah upaya untuk menyeleksi pilihan-pilihan yang
dapat mengurangi atau meniadakan dampak serta kemungkinan terjadi
risiko. Perlakuan yang dapat dipilih adalah;
a. Pengendalian = upaya-upaya untuk mengubah risiko yang
merupakan langkah-langkah antisipatif yang direncanakan dan
dilakukan secara rutin untuk mengurangi risiko.
b. Penanganan = langkah-langkah yang diambil untuk mengurangi
risiko jika tindakan pengendalian belum memadai. Dapat juga
bermakna langkah-langkah yang telah direncanakan dan akan
dilakukan apabila risiko benar-benar terjadi.

21
 Sementara menurut NHS (National Health System) pengelolaan risiko
adalah:
a. Mengambil kesempatan dengan kondisi yang ada dengan
mempertimbangkan keuntungan lebih besar daripada kerugian
b. Mentolerasi risiko
c. Mentransfer risiko pada pihak ke 3 seperti asuransi
d. Menghentikan aktivitas yang menimbulkan risiko
Tabel 3. Opsi Perlakuan Risiko

Opsi Perlakuan Risiko

Klasifikasi Jenis Pengendalian

Menghindari risiko
Mengurangi risiko
Mentransfer risiko
Mengeksploitasi risiko
Menerima risiko
Menghentikan kegiatan
Tidak melakukan kegiatan
Membuat Kebijakan
Membuat SPO
Mengganti atau membeli alat
Mengembangkan sistem informasi
Melaksanakan prosedur
pengadaan, perbaikan dan
pemeliharaan bangunan dan instrumen
yang sesuai dengan persyaratan;
pengadaan bahan habis pakai sesuai
dengan prosedur dan persyaratan;
pembuatan dan pembaruan prosedur,
standar dan check-list; pelatihan
penyegaran bagi personil, seminar,
pembahasan kasus, poster, stiker
Asuransi
Mengambil kesempatan dengan kondisi
yang ada dengan mempertimbangkan
keuntungan lebih besar daripada
kerugian

2. Membangun upaya pencegahan.

Dalam hal ini adalah monitoring dan evaluasi. Monitoring adalah
pemantauan rutin terhadap kinerja aktual proses manajemen risiko
dibandingkan dengan rencana atau harapan yang akan dihasilkan.
evaluasi adalah peninjauan atau pengkajian berkala atas kondisi saat
ini dan dengan fokus tertentu.
3. Kelola pembiayaan risiko (Risk Financing).
Biaya yang dikeluarkan untuk pengendalian atau penanganan yang
dilakukan.

22
 BAB VI
SASARAN
1. Regulasi dan program manajemen risiko telah di susun selesai pada
bulan Januri 2021
2. Seluruh unit kerja/ bidang/ bagian/ K3 RS/ PPI/ SPI/ KMKP telah
mempunyai profil risiko 100 % pada bulan Januari 2021
3. Seluruh unit kerja/ bidang/ bagian/ K3 RS/ PPI/ SPI/ KMKP melakukan
pengelolaan risiko secara berkelanjutan
4. Seluruh unit kerja/ bidang/ bagian/ K3 RS/ PPI/ SPI/ KMKP melakukan
monitoring, evaluasi dan pelaporan sekali secara berjenjang kepada
pimpinan diatasnya minimal 6 bulan sekali

23
 BAB VII
SCHEDULE (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
NO KEGIATAN TAHUN 2021
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Menyusun Pedoman
MR
2. Menyusun program
MR
3. Menyusun risk
register rumah sakit
4. Melakukan koordinasi
pengelolaan risiko
5. Melakukan
monitoring dan
evaluasi
6. Melakukan pelaporan
risiko

24
 BAB VIII
EVALUASI PELAKSAAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Merupakan proses membandingan antara hasil analisis risiko dengan

pengendalian yang telah diimplementasikan. Dalam tahap ini diputuskan
apakah pengendalian yang ada telah mencukupi atau perlu dilakukan
pengendalian tambahan. Rekomendasi pengendalian tambahan merupakan
output dari tahapan ini
Proses menganalisa risiko yang perlu dipertimbangkan adalah dampak
dari risiko tersebut bila benar terjadi. Risiko yang dampaknya besar harus
segera ditindaklanjuti dan mendapat perhatian dari pimpinan. Risiko yang
dampaknya medium-rendah akan dikelola oleh komite mutu dan keselamatan
pasien bersama Kepala Unit Kerja evaluasi dan melaporkan berjenjang ke
tingkat diatasnya.

25
 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

A. Pencatatan
1. Pencatatan program manajemen dilakukan oleh masing-masing unit
kerja/ bidang/ bagian. Sub. Manajemen risiko KMKP merekap data
risiko dari unit kerja/ bidang/ bagian.
2. Pencatatan kejadian yang tidak diinginkan dilakukan oleh petugas yang
menemukan pertama kali, bila masuk dalam grading hijau dan biru
akan dilakukan investigasi sederhana oleh atasan langsung, bila masuk
katergori grading kuning dan merah akan dilakukan RCA oleh Tim yang
dibentuk oleh direktur
B. Pelaporan
1. Laporan profil risiko merupakan kumpulan risiko kunci yang disusun
masing-masing satuan kerja. Pelaporan profil risiko dilaksanakan setiap
tahun anggaran pada saat penyusunan Program Kerja tahunan
2. Laporan proses manajemen risiko pada masing-masing satuan kerja
yang memuat informasi mengenai risiko kunci yang dikelola, rencana
mitigasi/ pengelolaan, dan realisasi mitigasi/ pengelolaan Risiko yang
telah dijalankan.
3. Laporan pemantauan dan evaluasi proses manajemen risiko pada
masing-masing satuan kerja minimal 6 bulan sekali, merupakan hasil
pemantauan
C. Evaluasi
1. Pelaksanaan evaluasi dilaksanakan dengan dua pendekatan yaitu
pemantauan berkelanjutan (on going monitoring) dilakukan oleh
pelaksana pekerjaan dan evaluasi terpisah (separate monitoring)
dilakukan oleh Aparat Pengawas Internal Pemerintah (APIP)
2. Evaluasi dilakukan oleh unit kerja/ bidang/ bagian minimal setiap 6
bulan sekali.
3. Evaluasi program dilakukan dalam kurun waktu 1 tahun oleh unit
kerja/ bidang/ bagian dan KMKP untuk program manajemen risiko
tingkat rumah sakit.

26
Lampiran 1.lembar kerja investigasi sederhana

Penyebab Langsung Insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :

Rekomendasi :

Penanggung Jawab : Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan :

Penanggung Jawab : Tanggal :

Manager/Kepala Bagian/Kepala
Unit :

Nama : Tanggal mulai investigasi :

Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Resiko :

Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

Diperlukan investigasi lebih
lanjut : YA/TIDAK Tanggal
Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

27
NO Ruang Unit Ruang Sumber Risiko/ Risk Assessment Teknik Pengelolaan Strategi P Waktu Monitoring & Evaluasi
lingkup/ kerja/ / Informasi Kondisi Risiko (Treat Risk) mitigasi I
Kategori Bidang Area Saat Kontrol Pembiaya / C Re-assessment
/ ini Risiko an Risiko reduksi
Bagian (Risk (Financial risiko
Control) Risk)
Probabili Impact / Score Kontrol Controll Total Rangking 1.Hindari 1. Transfer Probab Impact /Total Contr Total Rangking Waktu
ty / Dampak Risk Internal ability Score Prioritas risiko risiko ility / Dampak risk oll Score prioritas
Likelihoo (1-5) Yang ( 1-4 ) Risiko 2. Asuransi Likelih (1-5 score ability risiko
d (1-5) Ada Pencegahan ood (1- ( 1-4 )
Saat Ini kerugian 5
3. Reduksi 2. Terima /
Kerugian Retensi
4. Segregasi Risiko
5. Transfer
dgn Kontrak
1. OPERASIONAL
1 proses internal /
eksternal yang
mempengaruhi
operasional
organisasi
2. KEPATUHAN
2 tidak mematuhi
atau tidak
melaksanakan
peraturan /
ketentuan yg
berlaku /
kepatuhan
terhadap hukum
dan peraturan
3. KEUANGAN
3 segala sesuatu
yang
menimbulkan
tekanan
terhadap
keuangan dan
belanja
organisasi
4. LEGAL
4 tuntutan hukum
terhadap
organisasi
5. REPUTASI
5 menurunnya
kepercayaan
publik /
masyarakat
karena persepsi
negatif
6. FRAUD
6 kecurangan oleh
pihak internal
yang merugikan
keuangan
negara
7. KEBIJAKAN
Risiko yg
disebabkan
adanya
penetapan
kebijakan
organisasi
internal/
eksternal yg
berdampak
langsung
terhadap
organisasi