PELAPORAN EKSTERNAL

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI RS

DAN EVALUASINYA

Oleh:
Dr. Yayan Gusman, AAAK
Sekretariat Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Disampaikan pada:
Workshop Keselamatan Pasien RS se-Provinsi Kalimantan Selatan
Banjarmasin, 22 Maret 2017
 SISTEMATIKA

1 Latar Belakang

2 Tata cara Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien RS

Pembanding Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan
3 Pasien RS di negara lain

4 Evaluasi E- Reporting & Tantangan

2
 1. LATAR BELAKANG
• Kebutuhan informasi pasien safety belum terpenuhi
• Peralihan dari PERSI ke Kemkes
• Sistem belum berjalan optimal
• RS tidak melapor/respon rate rendah
• Data nasional insiden keselamatan pasien
• Sharing data untuk pembelajaran dan perbaikan sistem
 Standar Prosedur Operasional
Aplikasi Pelaporan Patient Safety
Rumah Sakit

 Membuat laporan dengan membuka alamat web aplikasi patient

safety
 Menggunakan username dan password yang sudah diberikan.
 Mengisi formulir sesuai dengan data yang sesungguhnya dan dapat
dipertanggungjawabkan
 Menyimpan data yang telah dilaporkan
 Menjaga kerahasiaan data, username dan password
 Data laporan yang diberikan sepenuhnya menjadi tanggung jawab
RS
 PENGUATAN e - Reporting

LATAR BELAKANG
TUJUAN
UU RS No. 44 th 2009
MANFAAT
PMK 1691 tahun 2009 Umum : menurunkan
tentang Keselamatan insiden &
Pasien di RS meningkatkan mutu 1. Diperolehnya peta
Khusus : bagi RS nasional angka
KMK no 535 tahun insiden
2016 tentang Komite Terlaksananya sistem
KPRS pelaporan, 2. Pembelajaran
Pedoman mengetahui akar 3. Penetapan langkah
Keselamatan Pasien masalah, – langkah praktis
RS dan Pelaporan Keselamatan Pasien
 2. Sistem Pelaporan IKPRS
• Akses website KKPRS yaitu : http://www.yankes.kemkes.go.id
• Klik Banner Patient Safety
• Setelah tampilan terdapat 2 isian yang harus diperhatikan
yaitu: username dan password
• Username yaitu kode Registrasi RS
• Password diberikan oleh Kementerian Kesehatan dengan
mengajukan permintaan secara resmi ke Kemkes melalui email
yanmedikwat@gmail.com
• Short cut : http://sirs.yankes.kemkes.go.id/sp2rs/p_safety
 Permohonan Username dan Password
Kepada Sekretariat Komite Keselamatan Pasien RS
Subdit Pelayanan Medik dan Keperawatan
Ruang 409 Lantai 4 Gedung B Kementerian Kesehatan RI
Di Jakarta

Email :
yanmedikwat@gmail.com
dan dibalas paling lambat
2 x 24 jam (hari kerja)
Jika mengalami kendala
Silahkan kontak di
08126703883

7
www.yankes.kemkes.go.id
101
111
 www.nrls.npsa.nhs.uk/report-a-patient-safety-incident

3. PEMBANDING PELAPORAN INSIDEN KPRS DI NEGARA LAIN

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
4. EVALUASI PELAPORAN INSIDEN KPRS Ujicoba E-Reporting di 40 RS

RS Rujukan Nasional Provinsi

RS Kelas A 12 2

RS Kelas B 2 14

RS Kelas C -- 4

Jumlah 14 20

+ 6 RS Vertikal UPT KEMKES

1 Maret 2015
Launching saat Rakerkesnas
Di Jakarta
Sudah disosialisasikan untuk Bekerjasama dengan
rs rujukan regional terpilih dan KKPRS dan KARS dalam
disampaikan ke Dinas Propinsi keharusan semua RS
se Indonesia melakukan e -reporting
 Evaluasi Data
Insiden Keselamatan Pasien RS secara online

2015 2016

Dari data tahun 2015 yang bisa  Dari data tahun 2016 yang bisa diolah terkait
diolah terkait keselamatan pasien keselamatan pasien ada 588 Insiden dari 668
ada 189 Insiden dari 279 laporan laporan insiden yang masuk sampai dengan
Desember 2016
REKAPAN LAPORAN
INSIDEN;
RS ONLINE yang
teregistrasi s/d Maret
2017 berjumlah 2640 RS
Laporan yang masuk 58
RS, data 171 laporan
 RS YANG SUDAH MELAKUKAN
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN SECARA ONLINE

10 RS 17
Jumlah Layanan
33 RS
%
56 %
RUJUKAN NASIONAL
RUJUKAN PROPINSI
4 RS RUJUKAN REGIONAL
7%
NON RUJUKAN

12 RS
20 %
 Total Keselurahan laporan insiden Tahun 2015

2%
3%
3%
6%
27%
6%

1
2
3
4

27% 5
6

26% 7
8

30
Insiden Level 1 Tahun 2015 Insiden Level 3 Tahun 2015
1% 2%
2%
0%
0% 3% 1
11% 1 5%
0% 21% 2
2
33% 11% 3
3 15%
4
4
5
11% 5
6
6
7
7
51% 8
8
34%

Insiden Level 2 Tahun 2015 Insiden Level 4 Tahun 2015

0% 2%
0% 2% 1%
3% 4%
4% 1 13% 4% 1

25% 2 2
6%
3 3
31% 4 4
5 5
21%
6 6
7 48% 7
36%
8 8

31
Insiden Level 1 Tahun 2016 Insiden Level 3 Tahun 2016
3% 0% 3% 0% 1 3% 1% 5%
5% 5% 1
0% 2 11%
13% 7% 2
3
3
4
15% 4
5
76% 5
6 53%
6
7
7
8
8

Insiden Level 2 Tahun 2016 Insiden Level 4 Tahun 2016

0% 0% 1% 1% 4%
4% 3% 3%
1
15% 12%
14% 8% 2
1 7% 3
2
4
3 14%
49% 5
4
65% 5 6
6 7
7 8
8

32
 Insiden yang terjadi
menurut penanggung biaya
Penggunaan Biaya Tahun 2015 Penggunaan Biaya 2016
JKN Asuransi Swasta

10% 1%

5%
17%

JKN
Asuransi Swasta
Pribadi
77%
Lainnya

90%

33
 KEKUATAN E REPORTING
• Data ; merupakan data nasional untuk insiden keselamatan pasien
RS (Pelaporan IKPRS  UU RS)
• E – reporting ; pengembangan sistem pelaporan secara online dan
bersifat rahasia, dijamin keamanannya, anonim dan untuk
membangun sistem, analisa data dan solusi untuk pembelajaran
• Tim Keselamatan Pasien di RS sangat berperan dalam
peningkatan mutu pelayanan di RS dg maksud
menurunkan angka kejadian dan mengkoreksi sistem
 PERBAIKAN E-REPOTING
• Administrasi password ; jika lupa tidak tersedia fitur lupa
password, sementara meminta reset password harus secara
resmi
• Entri data ; selesai melakukan entri data tidak tersedia kolom
simpan yang tersedia hanya kolom kirim, sementara entrian
harus selesai dikerjakan dan harus dikirim saat entri data
• Jumlah SDM yang terbatas dan Sekretariat KKPRS harus
bertanggung jawab dalam merespon permintaan RS
• Laman Web Kemkes yang kadang mengalami gangguan ??
 KESIMPULAN
1. Perlu membangun budaya Keselamatan Pasien ; salah satu nya dengan bentuk
pelaporan IKPRS.
2. Perlu penyempurnaan terhadap sistem pelaporan Insiden Keselamatan Pasien RS
3. Rekomendasi dari hasil pelaporan adalah dengan berbagai bentuk penguatan 
komitmen pimpinan s/d SDM di RS; PNPK, SPO dan CP; kompetensi SDM;
Pemenuhan sarana prasana dan alat kesehatan (peralatan medis).
4. Implementasi di lapangan dengan adanya solusi dan rekomendasi dari kasus yang
sudah terjadi dari KKPRS.
5. Menitik beratkan sasaran keselamatan pasien & mutu pelayanan yang diberikan
6. Menyediakan lingkungan yg aman & efisien sehingga meminimalisasi risiko cidera.
7. Menciptakan budaya mau belajar dari laporan insiden keselamatan pasien
TERIMA KASIH
38
39
40
41
 INSIDEN
300 281

250

200

150

100 81
67
49
50
22 11 26
10 10
1 1 1 2
0 Salah
Pemeriksaa Miss-
Salah Batal Salah Rute Mesin HD Salah Salah
Jatuh Salah Obat n Infeksi Comunicati Dekubitus Jumlah
Identifikasi Tindakan Injeksi Rusak Diagnosa Tindakan
Laboratoriu on
m
INSIDEN 49 22 81 10 1 1 1 11 26 2 67 10 281
 JENIS INSIDEN
300
281

250

200

150 130

100 86
65

50

0
KNC KTC KTD Jumlah
JENIS INSIDEN 65 86 130 281
 TEMPAT PELAYANAN
300
281

250

200

150
113
100
64

50 38
19
10 7 5 7
3 2 3 1 7 1 1
0 Rawat
Penyaki Kandun Kulit & Laborat Rawat Rawat Radiolo JUMLA
Saraf Bedah Anak Jantung Jiwa Inap Mata THT
t Dalam gan Kelamin orium Inap Jalan gi H
Anak
TEMPAT PELAYANAN 113 10 64 38 19 7 3 2 3 5 1 7 7 1 1 281
 DAMPAK
300
281

250

200
167

150

105
100

50

8 1
0
Cidera Berat Cidera Ringan
Mati Tidak Cidera Jumlah
(Irreversibel) (Reversibel)
DAMPAK 8 1 105 167 281