Instrumen Audit Sesuai Ep Ukp

INSTRUMEN AUDIT MENGGUNAKAN KRITERIA AUDIT STANDAR AKREDITASI
Nama Unit Yang Diaudit : Laboratorium

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi

1 Standar
Akreditasi Apakah ditetapkan jenis-jenis pemeriksan
Puskesmas 8.1.1. laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas
Apakah tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan
jam buka pelayanan
Apakah pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis atau petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Apakah interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih
dan berpengalaman
2 Standar
Akreditasi Apakah tersedia kebijakan dan prosedur untuk
Puskesmas 8.1.2. permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen
Apakah tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
Apakah dilakukan pemantauan secara berkala

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
Apakah dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Apakah tersedia kebijakan dan prosedur

pemeriksaan di luar jam kerja
Apakah ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (spesimen
sputum, darah dan lainnya)
Apakah tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja dan alat pelindung diri bagi
petugas laboratorium
Apakah dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
Apakah tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun dan limbah medis hasil
pemeriksaan laboratorium
Apakah tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
Apakah dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis dan apakah
sesuai dengan prosedur
3 Standar
Akreditasi
Puskesmas 8.1.3. Apakah pimpinan puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan
Apakah ketepatan waktu melaporkan

hasilpemeriksan yang urgen atau gawat darurat
terukur
Apakah hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
4 Standar
Akreditasi Apakah metode kolaboratif digunakan untuk
Puskesmas 8.1.4. mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Apakah prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes
Apakah prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
Apakah prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
Apakah proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
5 Standar
Akreditasi Apakah ditetapkan reagensia esensial dan bahan
Puskesmas 8.1.5. lain yang harus tersedia
Apakah reagensia esensial dan bahan lain tersedia

dan apakah ada proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia
Apakah semua reagensia disimpan dan didistribusi

Melihat langsung
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
reagensia
kemasan
Apakah tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia
agar memberikan hasil yang akurat dan presisi
Apakah semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat
6 Standar Apakah kepala puskesmas menetapkan nilai atau

Akreditasi rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan
Puskesmas 8.1.6. yang dilaksanakan
Apakah rentang nilai rujukan ini harus disertakan

dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksan
dilaporkan
Apakah pemeriksaan yang dilakukan oleh lab luar

harus mencantumkan rentang nilai
Apakah rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala

seperlunya
7 Standar
Akreditasi Apakah tersedia kebijakan dan prosedur
Puskesmas 8.1.7. pengendalian mutu pelayanan laboratorium
Apakah dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen

atau alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur
Apakah terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

kalibrasi atau validasi dan masih berlaku
Apabilah ditemukan penyimpangan, apakah

dilakukan tindakan perbaikan
Apakah dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang
kompeten
Apakah terdapat mekanisme rujukan spesimen

dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
Apakah terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
8 Standar
Akreditasi Apakah terdapat program keselamatan atau
Puskesmas 8.1.8. keamanan laboratorium yang mengatur resiko
keselamatan yang potensial di laboratorium dan di
area lain yang mendapat pelayanan laboratorium
Apakah program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
Apakah petugas laboratorium melaporkan

kegiatan pelaksanaan program keselamatan
kepada pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan
bila terjadi insiden keselamatan
Apakah terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
Apakah dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
Apakah staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan ptaktik keselamatan atau keamanan
kerja
Apakah staf laboratorium mendapat pelatihan

untuk prosedur baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru maupun peralatan yang baru
9 Standar
Akreditasi
Puskesmas 9.1.1.
Apakah ada peran aktif tenaga klinis dalam

merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien
Apakah ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk minitoring dan penilaian mutu klinis
Apakah dilakukan pengumpulan data, analisis dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala
Apakah dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian
tidak cidera (KTC), kondisi potensial cidera (KPC),
maupun kejadian nyaris cidera (KNC)
Apakah ditetapkan kebijakan dan prosedur

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC dan risiko dalam
pelayanan klinis
Jika terjadi KTD, KTC, KPC dan KNC, apakah

dilakukan analisis dan tindak lanjut
Apakah risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti
Apakah dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
10 Lain-lain Apakah petugas mempunyai uraian tugas dan

wewenang
Apakah petugas mempunyai STR dan SIP yang
masih berlaku
Apakah petugas menerapkan kewaspadaan
universal (hand scrub atau hand wash, APD)
Apakah petugas berpenampilan bersih dan rapih Melihat langsung petugas
Apakah petugas menggunakan pakaian kerja

Melihat langsung petugas
sesuai dengan ketentuan
Apakah unit kerja bersi, bebas dari debu dan
Melihat langsung unit kerja
tertata dengan rapi
Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit
SOP, SK tentang jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia dan panduan
pemeriksaan laboratorium
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,

ketentuan jam buka pelayanan dan
perhitungan kebutuhan tenaga
Persyaratan kompetensi (profil

kepegawaian), STR dan SIP
Persyaratan kompetensi petugas yang

melakukan interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP dan kebijakan pelayanan laboratorium

terkait pemeriksaan, penerimaan,
pengambilan dan penyimpanan spesimen
SOP pemeriksaan laboratorium
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur

pemeriksaan dan hasil minitoring kepatuhan
terhadap prosedur dan tindak lanjutnya
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan

hasil dan hasil evaluasi dan tindak lanjut
hasil evaluasi
SOP dan kebijakan pelayanan di luar jam

kerja
SOP dan kebijakan pemeriksaan

laboratorium yang berisiko tinggi
SOP dan kebijakan kesehatan dan

keselamatan kerja bagi petugas
SOP penggunaan dan SOP pemantauan
terhadap penggunaan APD dan bukti
monitoring penggunaan APD dan tindak
lanjutnya
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun dan SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium dan pengelolaan
sesuai SOP
SOP pengelolaan reagen dan pengelolaan

reagen sesuai SOP
SOP pengelolaan limbah medis dan

pengelolaan limbah medis sesuai SOP
Kebijakan tentang waktu penyampaian

laporan hasil pemeriksaan dan penyampaian
hasil pemeriksaan tepat waktu
SOP dan kebijakan tentang pemantauan

waktu penyampaian hasil laboratorium kritis
dan hasil pemantauan pelaporan hasl
laboratorium kritis
Penyampaian hasil pemeriksaan sesuai

dengan kerangka waktu dan hasil
pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab kritis

dan bukti pertemuan kolaborasi yang
dihadiri praktisi klinis dan pelaporannya
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab kritis,

penetapan nilai ambang kritis
SOP pelaporan hasil pemeriksaan yang kritis

yang memuat siapa dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan dan bukti pelaksanaan
pelaporan hasil lab kritis
SOP pelaporan hasil lab kritis tentang

pencatatan hasil lab kritis pada rekam medis
dan catatan hasil lab kritis dalam rekam
medis
SOP monitoring, hasil minitoring dan bukti

monitoring
Kebijakan tentang jenis reagensia esensial
dan bahan lain yang harus tersedia
Kebijakan tentang yang menyatakan kapan

reagensia tidak tersedia (batas buffer stok
untuk melakukan order)
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia

dan bukti peletakan reagensia sesuai dengan
prosedur
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia,

bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
dan tindak lanjut
SOP penyediaan reagensia juga memuat

pelabelan reagensia dan kelengakapan
pelabelan sesuai prosedur
Kebujakan yang memuat rentang nilai yang

menjasi rujukan hasil pemeriksaan lab
Form laporan hasil pemeriksaan lab dengan

rentang nilai
Mewajibkan lab yang bekerja sama untuk

mencantumkan rentang nilai dan form
laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
SOP evaluasi terhadap rentang nilai dan hasil

evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut
SOP pengendalian mutu lab (Prosedur PMI,

PME dan PDCA) dan kebijakan yang memuat
tentang pengendalian mutu lab
SOP kalibrasi dan validasi instrumen
Bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
SOP perbaikan dan bukti pelaksanaan

perbaikan (PDCA)
Pelaksanaan PME dan bukti pelaksanaan
PME
SOP rujukan laboratorium dan bukti

pelaksanaan rujukan laboratorium
Bukti Pelaksanaan PMI dan PME
Kerangka acuan atau rencana program

keselamatan atau keamanan laboratorium
dan bukti palaksanaan program
Program mutu Puskesmas dan keselamatan

pasien yang memuat program keselamatan
laboratorium
SOP pelaporan program keselamatan pasien,

SOP pelaporan insiden keselamatan pasien
dan bukti laporan
SOP dan kebijakan yang memuat

penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
SOP penerapan manajemen resiko, bukti

pelaksanaan manajemen risiko di
laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA)
SOP orientasi prosedur dan praktik

keselamatan kerja dan bukti pelaksanaan
program orientasi
SOP pelatihan dan pendidikan untuk

prosedur baru, bahan berbahaya dan
peralatan baru dan bukti pelaksanaan
pelatihan dan pendidikan
Kebijakan Kepala Puskesmas yang
mewajibkan semua praktisi klinis berperan
aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai
dari perencanaan, monitoring dan evaluasi,
bukti pertemuan dengan agendanya, bukti
kegiatan perbaikan mutu di tiap unit
pelayanan klinis, PDCA di tiap unit pelayanan
SK penetapan indikator mutu klinis dan

pertemuan untuk menyusun dan memilih
prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas
Hasil pengumpulan data, bukti analisis dan

pelaporan berkala indikator mutu klinis
Bukti identifikasi, dokumentasi dan

pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis
dan tindak lanjut baik dalam bentuk RCA
(root cause analysis) atau investigasi
sederhana sesuai dengan tingkat risiko dari
kejadian
SOP dan SK penanganan KTD, KTC, KPC dan

KNC
Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC

dan KNC jika terjadi
Kebijakan dan panduan tentang penerapan

manajemen risiko klinis dan bukti identifikasi
risiko, analisis dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus)
Bukti analisis dan upaya meminimalkan

resiko
Uraian tugas dan wewenang pegawai
Bukti STR dan SIP yang masih berlaku
SOP kewaspadaan universal dan level APD

pada unit
Penampilan rapih, bersih dan sopan
Pakaian kerja sesuai ketentuan pakaian kerja

Unit kerja bersih, bebas dari debu dan
tertata rapi
Rekomendasi Audit
Nama Unit Yang Diaudit : Farmasi

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

1 Standar
Akreditasi Apakah ada metode yang digunakan untuk menilai
Puskesmas 8.2.1. dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat
Apakah ada prosedur penyediaan dan penggunaan

obat
Adakah kejelasan penanggungjawab farmasi
Adakah kebijakan prosedur yang menjamin

ketersediaan obat-obatan yang seharusnya ada
Apakah tersedia pelayanan farmasi selama tujuh

hari dalam seminggu dan 24 jam pada puskesmas
yang memberikan pelayanan gawat darurat
Apakah tersedia daftar formularium obat

Puskesmas
Apakah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium
2 Standar
Akreditasi Apakah terdapat ketentuan petugas yang berhak Melihat langsung resep
Puskesmas 8.2.2. memberikan resep saat pelayanan farmasi
Apakah terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas
Apakah ada persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
terpenuhi dan apakah petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
Apakah tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan dan pengelolaan obat
Apakah terdapat prosedur untuk menjaga tidak Melihat langsung
terjadinya pemberian obat yang kadaluarsa kepada penataan obat dengan
pasien sistem FEFO dan FIFO
Apakah dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
Apakah ada ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(psikotropika dan narkotika)
Adakah kebijakan dan prosedur penggunaan obat-

obatan yang dibawa sendiri oleh pasien atau
keluarga pasien
Apakah penggunaan obat-obatan psikotropika dan

narkotika dan obat lain yang berbahaya diawasi
dan dikendalikan secara ketat
3 Standar
Akreditasi Apakah ada persyaratan penyimpanan obat
Puskesmas 8.2.3.
Apakah penyimpanan dilakukan sesuai dengan Melihat langsung

persyaratan penyimpanan obat
Apakah pemberian obat kepada pasien disertai Melihat langsung proses

dengan label obat yang jelas (nama, dosis, cara penyediaan obat untuk
pemakaian dan frekuensi penggunaannya) pasien
Apakah pemberian obat disertai dengan informasi

Melihat langsung proses
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien atau keluarga penyerahan obat pada
pasien
pasien
Apakah petugas memberikan penjelasan tentang Melihat langsung proses

kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek penyerahan obat pada
yang tidak diharapkan pasien
Melihat langsung proses

Apakah petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyerahan obat pada
penyimpanan obat dirumah
pasien

penanganan obat yang kadaluarsa atau rusak
Apakah obat kadaluarsa atau rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur
4 Standar
Akreditasi Apakah tersedia prosedur pelaporan efek samping
Puskesmas 8.2.4. obat
Apakah efek samping obat didokumentasikan
Apakah tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau dan melaporkan bila terjadi
efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
Apakah kejadian efek samping obat dan KTD

ditindak lanjuti dan didokumentasikan
5 Standar
Akreditasi Apakah terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
Puskesmas 8.2.5. dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan
KNC
Apakah kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur
baku
Apakah ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
Apakah informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat
6 Standar
Akreditasi Apakah obat emergensi tersedia pada unit-unit
Puskesmas 8.2.6. dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
Adakah kebijakan yang menetapkan bagaimana

obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau pencurian
Apakah obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas
setelah digunakan atau bila kadaluarsa atau rusak
7 Standar
Akreditasi
Puskesmas 9.1.1.
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien

Apakah dilakukan pengumpulan data, analisis dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala

terhadap kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian
tidak cidera (KTC), kondisi potensial cidera (KPC),

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC dan risiko dalam
pelayanan klinis
Apakah risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti
Apakah dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

wewenang
masih berlaku
Melihat langsung
Apakah petugas berpenampilan bersih dan rapih
petugas
Apakah petugas menggunakan pakaian kerja Melihat langsung
sesuai dengan ketentuan petugas
Apakah unit kerja bersi, bebas dari debu dan Melihat langsung unit
tertata dengan rapi kerja
Fakta Rekomendasi
Telusur Dokumen Temuan Audit
Lapangan Audit
SOP, laporan RKO tiap tahun dan laporan

LPLPO
SOP
SK penanggung jawab pelayanan farmasi
SOP, Formularium Puskesmas dan laporan

ketersediaan obat
Kebijakan pelayanan farmasi yang memuat

jam buka pelayanan farmasi
Formularium Puskesmas
SOP dan laporan ketersediaan obat terhadap

formularium
SOP dan laporan kesesuaian peresepan

dengan formularium
Kebijakan tentang petugas yang berhak

memberi resep

menyediakan obat, STR dan SIP
Kebijakan tentang petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat jika
petugas tidak memenuhi persyaratan dan
bukti pelatihan khusus
SOP dan kebijakan tentang peresepan,

pemesanan dan pengelolaan obat
SOP, Kebijakan tentang larangan
memberikan obat kadaluarsa, kartu stok
terkendali dan laporan warning System
Bukti pelaksanaan pengawasan oleh

Sudinkes / Dinkes / BPOM
SOP, kebijakan mengenai ketentuan yang

berhak meresepkan obat psikotropika dan
narkotika dan laporan psikotropika
SOP dan kebijakan yang tentang

penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien
SOP, pedoman penggunaan, lemari

penyimpanan dan buku pencatatan
penggunaan psikotropika dan narkotika
SOP dan kebijakan yang memuat tentang

Pelaksanaan penyimpanan sesuai SOP, Ada

alat pengukur suhu cold chain, suhu lemari
es dan suhu ruangan yang dilengkapi dengan
grafik suhu
SOP pelabelan obat dan label obat
SOP pemberian informasi obat pada pasien
SOP penjelasan tentang pemberian

informasi efek samping obat pada pasien
Petunjuk cara penyimpanan obat dirumah
SOP penanganan obat kadaluarsa dan

kebijakan terkait penanganan obat
kadaluarsa
Bukti penanganan obat kadaluarsa atau
rusak (inventarisasi, pemusnahan atau
pengembalian ke gudang farmasi)
SOP pelaporan efek samping obat
Bukti catatan efek samping obat dalam

buku bantu pencatatan efek samping obat
SOP dan kebijakan tentang pencatatan,

pemantauan, pelaporan efek samping obat
dan KTD
SOP dan bukti tindak lanjut terhadap

kejadian efek samping obat dan KTD
SOP identifikasi dan laporan kesalahan

pemberian obat dan KNC
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

sesuai waktu yang ditentukan
SK penanggung jawab tindak lanjut terhadap

pelaporan insiden kesalahan pemberian
obat
Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi

kesalahan pemberian obat dan KNC
SOP dan kebijakan tentang penyediaan obat

emergensi di unit kerja dan bukti
penyediaan obat emergensi di tempat
pelayanan
SOP penyimpanan obat emergensi di unit

layanan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi

diunit kerja dan laporan hasil monitoring dan
tindak lanjut

mewajibkan semua praktisi klinis berperan
aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai
dari perencanaan, monitoring dan evaluasi,
bukti pertemuan dengan agendanya, bukti
kegiatan perbaikan mutu di tiap unit
pelayanan klinis, PDCA di tiap unit pelayanan

prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas
Hasil pengumpulan data, bukti analisis dan
pelaporan berkala indikator mutu klinis

pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis
dan tindak lanjut baik dalam bentuk RCA
(root cause analysis) atau investigasi
sederhana sesuai dengan tingkat risiko dari
kejadian
SOP dan SK penanganan KTD, KTC, KPC dan

KNC
Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC

dan KNC jika terjadi
Kebijakan dan panduan tentang penerapan

manajemen risiko klinis dan bukti identifikasi
risiko, analisis dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus)

resiko
SOP kewaspadaan universal dan level APD

pada unit

tertata rapi
Nama Unit Yang Diaudit : Gudang Farmasi

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

1 Standar
Akreditasi Apakah ada metode yang digunakan untuk menilai
Puskesmas 8.2.1. dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat
Apakah ada prosedur penyediaan dan penggunaan

obat
Adakah kejelasan penanggungjawab farmasi
Adakah kebijakan prosedur yang menjamin

ketersediaan obat-obatan yang seharusnya ada
Apakah tersedia daftar formularium obat

Puskesmas
2 Standar
Akreditasi Apakah terdapat ketentuan petugas yang
Puskesmas 8.2.2. menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas
Apakah ada persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
terpenuhi dan apakah petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
Apakah terdapat prosedur untuk menjaga tidak Melihat langsung

terjadinya pemberian obat yang kadaluarsa kepada penataan obat dengan
pasien sistem FEFO dan FIFO
Apakah dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
Apakah penggunaan obat-obatan psikotropika dan

narkotika dan obat lain yang berbahaya diawasi
dan dikendalikan secara ketat
3 Standar
Akreditasi Apakah ada persyaratan penyimpanan obat
Puskesmas 8.2.3.
Apakah penyimpanan dilakukan sesuai dengan Melihat langsung

penanganan obat yang kadaluarsa atau rusak
Apakah obat kadaluarsa atau rusak dikelola sesuai


wewenang
masih berlaku
Melihat langsung
Apakah petugas berpenampilan bersih dan rapih
petugas
Fakta Rekomendasi
Telusur Dokumen Temuan Audit
Lapangan Audit
SOP, laporan RKO tiap tahun dan laporan

LPLPO
SOP
SK penanggung jawab pelayanan farmasi
SOP, Formularium Puskesmas dan laporan

ketersediaan obat
Formularium Puskesmas

menyediakan obat, STR dan SIP
Kebijakan tentang petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat jika
petugas tidak memenuhi persyaratan dan
bukti pelatihan khusus
SOP, Kebijakan tentang larangan

memberikan obat kadaluarsa, kartu stok
terkendali dan laporan warning System
Bukti pelaksanaan pengawasan oleh

Sudinkes / Dinkes / BPOM
SOP, pedoman penggunaan, lemari

penyimpanan dan buku pencatatan
penggunaan psikotropika dan narkotika
SOP dan kebijakan yang memuat tentang

Pelaksanaan penyimpanan sesuai SOP, Ada

alat pengukur suhu cold chain, suhu lemari
es dan suhu ruangan yang dilengkapi dengan
grafik suhu
SOP penanganan obat kadaluarsa dan
kebijakan terkait penanganan obat
kadaluarsa
Bukti penanganan obat kadaluarsa atau
rusak (inventarisasi, pemusnahan atau
pengembalian ke gudang farmasi)

tertata rapi
Nama Unit Yang Diaudit : Instrumen layanan Klinis

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

1 Standar
Akreditasi Apakah terdapat prosedur pengkajian awal
Puskesmas yang paripurna (anamnesis/alloanamnesis,
7.2.1. pemeriksaan fisik dan penunjang serta kajian
sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga
mencakup pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
Apakah proses kajian dilakukan oleh tenaga

yang kompeten untuk melakukan kajian
Apakah pemeriksaan dan diagnosis mengacu

pada standar profesi dan standar asuhan
Apakah prosedur pengkajian yang ada

menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu
2 Standar
Akreditasi
Puskesmas Identifikasi apa sajakah yang dibutuhkan
7.2.2. dalam pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis
Apakah informasi tersebut meliputi informasi

yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan dan kajian lain yang diperlukan
Apakah dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan lainnya untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara
tepat waktu
3 Standar
Akreditasi Apakah petugas gawat darurat Puskesmas
Puskesmas melakukan proses triase untuk
7.2.3. memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi
Apakah petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini
7.2.3.
Apakah pasien diprioritaskan atas dasar

urgensi kebutuhan
Apakah pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
4 Standar
Akreditasi Apakah kajian dilakukan oleh tenaga
Puskesmas kesehatan yang profesional dan kompeten
7.3.1.
Apakah tersedia tim kesehatan antar profesi

yang profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
Apakah terdapat kejelasan proses

pendelegasian wewenang secara tertulis
(apabila petugas tidak sesuai kewenangan)
Apakah petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
5 Standar
Apakah tersedia peralatan dan tempat
Akreditasi
pemeriksaan yang memadai untuk melakukan
Puskesmas
pengkajian awal pasien secara paripurna
7.3.2.
Apakah ada jaminan kualitas terhadap

peralatan di tempat pelayanan
Apakah peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
6 Standar
Apakah terdapat kebijakan dan prosedur yang
Akreditasi
jelas untuk menyusun rencana layanan medis
Puskesmas
dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
7.4.1.
pelayanan secara tim
Apakah setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tsb serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan atau rencana
layanan terpadu
Apakah dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan atau rencana
asuhan dengan kebijakan dan prosedur
Apakah dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
Apakah dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut
7 Standar
Akreditasi Apakah petugas kesehatan dan atau tim
Puskesmas kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun
7.4.2. rencana layanan
Apakah rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
Apakah penyusunan rencana layanan tsb

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Bila memungkinkan dan tersedia, apakah

pasien atau keluarga pasien diperbolehkan
untuk memilih tenaga atau profesi kesehatan
8 Standar
Apakah layanan dilakukan secara paripurna
Akreditasi
untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh
Puskesmas
tenaga kesehatan dan pasien atau keluarga
7.4.3.
pasien
Apakah rencana layanan tersebut disusun

dengan tahapan waktu yang jelas
Apakah rencana layanan tersebut

dilaksanakan dengan mempertimbangkan
efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia
Apakah risiko yang mungkin terjadi pada

pasien dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan
Apakah efek samping dan resiko pengobatan

diinformasikan
didokumentasikan dalam rekam medis
Apakah rencana layanan yang disusun juga

memuat pendidikan atau penyuluhan pasien
9 Standar Apakah pasien atau keluarga pasien

Akreditasi memperoleh informasi mengenai tindakan
Puskesmas medis atau pengobatan tertentu yang berisiko
7.4.4. yang akan dilakukan
Apakah tersedia formulir persetujuan tindakan

medis atau pengobatan tertentu yang berisiko
Apakah tersedia prosedur untuk memperoleh

persetujuan tersebut
Apakah pelaksanaan informed consent
didokumentasikan
terhadap pelaksanaan informed consent
10 Standar Apakah tersedia prosedur rujukan yang jelas
Akreditasi serta jejaring fasilitas rujukan
Puskesmas
7.5.1.
Apakah proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
Apakah tersedia prosedur mempersiapkan

pasien atau keluarga pasien untuk dirujuk
Apakah dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tsb untuk
menerima rujukan
11 Standar
Apakah informasi tentang rujukan disampaikan
Akreditasi
dengan cara yang mudah dipahami oleh
Puskesmas
pasien atau keluarga pasien
7.5.2.
Apakah informasi tsb mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan dan kapan
rujukan harus dilakukan
Apakah dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
12 Standar Apakah informasi klinis pasien atau resume
Akreditasi klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
Puskesmas penerima rujukan bersama pasien
7.5.3.
Apakah resume klinis memuat kondisi pasien
Apakah resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
Apakah resume klinis memuat kebutujan

pasien akan pelayanan lebih lanjut
13 Standar Apakah selama proses rujukan secara
Akreditasi langsung semua pasien selalu dimonitor oleh
Puskesmas staf yang kompeten
7.5.4.
Apakah kompetensi staf yang melakukan
monitor sesuai dengan kondisi pasien
14 Standar Apakah tersedia pedoman dan prosedur

Akreditasi pelayanan klinis
Puskesmas
7.6.1. Apakah penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
Apakah layanan dilaksanakan sesuai dengan

pedoman dan prosedur yang berlaku
Apakah layanan diberikan sesuai dengan
rencana layanan
Apakah layanan diberikan kepada pasien
didokumentasikan
Apakah perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien
Apakah perubahan tersebut dicatat dalam
rekam medis
Jika diperlukan tindakan medis, apakah pasien

atau keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent
15 Standar Apakah kasus-kasus gawat darurat dan atau

Akreditasi berisiko tinggi yang bisa terjadi diidentifikasi
Puskesmas
7.6.2. Apakah tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
Akreditasi
Puskesmas
7.6.2.

penanganan pasien berisiko tinggi
Apakah terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
Apakah tersedia prosedur pencegahan

(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi
16 Standar Apakah penanganan, penggunaan dan
Akreditasi pemberian obat atau cairan intravena
Puskesmas diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
7.6.3. baku
Apakah obat atau cairan intravena diberikan

sesuai kebijakan dan prosedur
17 Standar
Akreditasi Apakah ditetapkan indikator untuk memantau
Puskesmas dan menilai pelaksanaan layanan klinis
7.6.4.
Apakah pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
Apakah tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
Apakah dilakukan analisis terhadap indikator

yang dikumpulkan
Apakah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis
18 Standar Apakah tersedia kebijakan dan prosedur untuk

Akreditasi mengidentifikasi keluhan pasien atau keluarga
Puskesmas pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
7.6.5. pasien selama pelaksanaan asuhan
Apakah tersedia prosedur untuk menangani

dan menindaklanjuti keluhan tersebut
Apakah keluhan pasien atau keluarga pasien
ditindaklanjuti
Apakah dilakukan dokumentasi tentang
keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien atau
keluarga pasien
19 Standar
Akreditasi
Puskesmas Apakah tersedia kebijakan dan prosedur untuk
7.6.6. menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

menjamin kesinambungan pelayanan
Apakah layanan klinis dan layanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu
20 Standar
Akreditasi
Puskesmas Apakah petugas pemberi pelayanan
7.6.7. memberitahukan pasien dan keluarga pasien
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
Apakah petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarga pasien
tentang konsekuensi dari keputusan mereka

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan
21 Standar
Akreditasi Apakah tersedia pelayanan anestesi lokal dan
Puskesmas sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
7.7.1.
Apakah pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
Apakah pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi

dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
Apakah selama pembrian anestesi lokal dan
sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien
Apakah anestesi lokal dan sedasi, teknik

anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam
medis pasien
22 Standar
Akreditasi Apakah dokter atau dokter gigi yang akan
Puskesmas melakukan pembedahan minor melakukan
7.7.2. kajian sebelum melaksanakan pembedahan
Apakah dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial dan
alternatif kepada pasien atau keluarga pasien
Apakah sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien atau
keluarga pasien
Apakah pembedahan dilakukan berdasarkan

prosedur yang ditetapkan
Apakah laporan atau catatan operasi dituliskan

dalam rekam medis
Apakah status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
23 Standar Apakah penyusunan dan pelaksanaan layanan
Akreditasi mencakup aspek penyuluhan kesehatan
Puskesmas pasien atau keluarga pasien
7.8.1.
Apakah pedoman atau materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi mengenai
penyakit, penggunaan obat, peralatan medik,
aspek etika di Puskesmas dan PHBS
Apakah tersedia metode dan media

penyuluhan kesehatan bagi pasien dan
keluarga pasien dengan memperhatikan
kondisi sasaran atau penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa membaca)
Apakah dilakukan penilaian terhadap
efektivitas penyampaian informasi kepada
pasien atau keluarga pasien agar mereka
dapat berperan aktif dalam proses layanan
dan memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
24 Standar
Akreditasi Apakah makanan atau nutrisi yang sesuai
Puskesmas untuk pasien tersedia secara reguler
7.9.1.
Sebelum makanan diberikan pada pasien,
apakah makanan telah dipesan dan dicatat
untuk semua pasien rawat inap
Apakah pemesanan makanan didasarkan atas

dasar status gizi dan kebutuhan pasien
Bila disediakan variasi pilihan makanan,

apakah makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
Apakah diberikan edukasi pada keluarga

tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien
25 Standar Apakah makanan disiapkan dengan cara yang
Akreditasi baku mengurangi risiko kontaminasi dan
Puskesmas pembusukan
7.9.2.
Apakah makanan disimpan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
Apakah distribusi makanan secara tepat waktu
dan memenuhi permintaan dan atau
kebutuhan khusus
26 Standar
Akreditasi Apakah pasien yang pada kajian awal berada
Puskesmas pada risiko nutrisi mendapat terapi gizi
7.9.3.
Apakah suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
Apakah respon pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor
Apakah respon pasien terhadap asuhan gizi
dicatat dalam rekam medis
27 Standar Apakah tersedia prosedur pemulangan dan

Akreditasi atau tindak lanjut pasien
Puskesmas
7.10.1. Apakah ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan dan atau
tindak lanjut pasien
Apakah tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan atau tindak
lanjut pasien
Apakah dilakukan tindak lanjut terhadap

umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur yang berlaku dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik
Apakah tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
28 Standar
Apakah informasi yang dibutuhkan mengenai
Akreditasi
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
Puskesmas
kepada pasien atau keluarga pasien pada saat
7.10.2.
pemulangan atau jika dilakukan rujuk ke
sarana kesehatan yang lain
Apakah petugas mengetahui bahwa informasi

yang disampaikan dipahami oleh pasien atau
keluarga pasien
Apakah dilakukan evaluasi periodik terhadap

prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
29 Standar
Apakah dilakukan identifikasi kebutuhan dan
Akreditasi
pilihan pasien (kebutuhan transfortasi, petugas
Puskesmas
kompeten yang mendampingi, sarana medis
7.10.3.
dan keluarga yang menemani) selama proses
rujukan
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan,
apakah pasien atau keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
Apakah kriteria rujukan dilakukan sesuai
dengan SOP rujukan
Apakah dilakukan persetujuan rujukan dari

30 Standar
Akreditasi
Puskesmas
9.1.1.
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien

Apakah dilakukan pengumpulan data, analisis

dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala

terhadap kejadian tidak diharapkan (KTD),
kejadian tidak cidera (KTC), kondisi potensial
cidera (KPC), maupun kejadian nyaris cidera
(KNC)

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC dan risiko
dalam pelayanan klinis

Apakah risiko-risiko yang mungkin terjadi

dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis
dan ditindaklanjuti
Apakah dilakukan analisis risiko dan upaya-

upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan
klinis
wewenang
31 Lain-lain
Apakah petugas mempunyai STR dan SIP

yang masih berlaku
Apakah petugas berpenampilan bersih dan Melihat langsung
rapih petugas
Rekomendasi
Audit
SOP pengkajian awal klinis
Persyaratan kompetensi, pola

ketenagaan dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
SOP pelayanan medis dan SOP asuhan

keperawatan sesuai standar profesi
pelayanan medis dan standar asuhan
keperawatan
SOP pelayanan medis dan ada tidaknya

pengulangan yang tidak perlu
Pelaksanaan SOP dan formulir kajian

awal yang memuat informasi yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
(informasi yang perlu dicantumkan dalam
rekam medis pasien

Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi

tentang informasi kajian kepada petugas
atau unit terkait
SOP triase dan proses pelaksanaan

triase di unit gawat darurat
Kerangka acuan pelatihan petugas unit

gawat darurat dan bukti pelaksanaan
Proses pelaksanaan triase di unit gawat
darurat dan pemilahan pasien
berdasarkan triase
SOP rujukan pasienemergensi (yang

memuat proses stabilisasi dan
memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan) dan proses
stabilisasi dan proses komunikasi ke
fasilitas rujukan

Ketersediaan tim interprofesi bila

dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
perwatan kesehatan masyaraka atau
home care)
SOP pendelegasian wewenang dan

proses pelayanan klinis sesuai
pendelegasian wewenang
Persyaratan yang harus diikuti, bukti

mengikuti pelatihan, sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
Persyaratan peralatan klinis, daftar

inventaris peralatan klinis dan acuan
standar peralatan klinis di Puskesmas
SOP pemeliharaan, SOP sterilisasi,

pelaksanaan pemeliharaan sesuai SOP,
jadwal pemeliharaan dan bukti
pemeliharaan

pemeliharaan
Kebijakan dan SOP penyusunan rencana

layanan medis, SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim
Pemahaman tentang kebijakan dan

prosedur penyusunan rencana layanan
medis dan layanan terpadu
Pelaksanaan evaluasi layanan klinis dan
bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi atau rencana
asuhan
Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi

dan bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

tindak lanjut
Proses penyusunan rencana layanan

apakah melibatkan pasien, menjelaskan,
menerima reaksi pasien dan
memutuskan bersama pasien
Rencana layanan dalam rekam medis
Recana layanan dan proses penyusunan

rencana layanan
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban pasien yang memuat hak
untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan (informed choice)
Pelaksanaan layanan terpadu dan bukti

kajian (SOAP) oleh masing-masing
anggota tim terhadap kondisi pasien

anggota tim terhadap kondisi pasien,
lihat pentahapan waktu yang
direncanakan
Bukti pelaksanaan rencana layanan yang

Pelaksanaan identifikasi risiko dan bukti

dalam SOAP jika ada asesmen risiko
klinis yang mungkin terjadi selama
pelayanan
Bukti pemberian informasi tentang efek

samping dan resiko pengobatan
Bukti pendokumentasian rencana
layanan dalam rekam medis
Bukti dilakukan pendidikan atau
penyuluhan pasien dan dituliskan dalam
rekam medis
Pemberian informasi tetang tindkan

medis atau pengobatan yang berisiko
dan bukti pelaksanaan informed consent
Form informed consent
SOP informed consent
Bukti pelaksanaan informed consent

pada rekam medis
SOP evaluasi informed consent, hasil
evaluasi dan tindak anjut
SOP rujukan
Proses rujukan ke sarana kesehatan lain

dan bukti pelasanaan rujukan sesuai
dengan kebutuhan pasien dan lihat juga
kelengkapan resume klinis pasien pada
saat rujukan
SOP persiapan pasien rujukan dan

pelaksanaan prosedur persiapan pasien
rujukan
Bukti komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
Bukti penyampaian informasi tentang

rujukan pada pasien atau keluarga
pasien
Dalam catatan pada rekam medis

mencakup informasi tentang alasan
rujukan, tujuan rujukan dan kapan
Perjanjian kerjasama dengan fasilitas

kesehatan rujukan
Bukti adanya resume klinis pasien yang
dirujuk
Resume klinis pasien yang dirujuk

apakah memuat kondisi pasien

apakah memuat prosedur atau tindakan
klinis yang dilakukan termasuk
pengobatan yang diberikan

apakah memuat kebutuhan tindak lanjut
Bukti monitoring kondisi pasien selama

rujukan

melakukan monitoring dan bukti
pelaksanaannya
SOP pelayanan klinis
Proses penyusunan dan penerapan

rencana layanan
Proses pelaksanaan layanan dan bukti

pelaksanaan pada rekam medis
Bukti pendokumentasian pada rekam
medis
medis
medis
Daftar kasus-kasus gawat darurat atau

berisiko tinggi yang bisa ditangani
Pelaksanaan prosedur, kebijakan dan
SOP penanganan pasien emergensi
SOP penanganan pasien berisiko tinggi
MOU kerjasama
Pelaksanaan kewaspadaan universal,

panduan dan SOP kewaspadaan
universal
SK Kepala Puskesmas dan SOP

penggunaan dan pemberian obat atau
cairan intravena
Pelaksanaan pemberian obat atau cairan

intravena dan rekam medis pasien yang
memuat pencatatan pemberian obat atau
cairan intravena
Daftar indikator klinis yang digunakan

untuk pemantauan dan evaluasi layanan
klinis
Pelaksanaan pemantauan dan penilaian

dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan
Bukti hasil monitoring dan evaluasi
Proses analisis pencapaian indikator dan

bukti analisis hasil monitoring dan
evaluasi
Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan

evaluasi
SK dan SOP identifikasi dan

penanganan keluhan
SOP tindak lanjut penanganan keluhan
Bukti hasil identifikasi keluhan, analisis

dan tindak lanjut keluhan pasien
Bukti dokumentasi hasil identifikasi,
analisis dan tindak lanjut keluhan
SK Kepala puskesmas yang mewajibkan

penulisan lengkap dalam rekam medis
dan SOP layanan klinis yang memuat
jika terjadi pengulangan petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada
dokter
SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan
klinis yang menjamin kesinambungan
layanan
Pelaksanaan pelayanan yang menjamin

kesinambungan
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang

hak dan kewajiban pasien yang memuat
hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan, form
penyampaian informasi dan bukti
pelaksanaan penyampaian informasi
Pelaksanaan pemberian informasi

tentang konsekuensi keputusan untuk
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan

tentang tanggung jawab berkaitan
dengan keputusan menolak atau tidak
Bukti pelaksanaan pemberian informasi

tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan
SK tentang jenis-jenis sedasi atau

anestesi lokal yang dapat dilakukan di
Puskesmas
SK tentang tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan
sedasi atau anestesi lokal
SOP pemberian anestesi lokal dan

sedasi dan catatan dalam rekam medis
Bukti pelaksanaan monitoring status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
Bukti pencatatan dalam rekam medis

pasien
Catatan pada rekam medis yang

membuktikan pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan pembedahan
(asesmen pra bedah)
SOP pembedahan dan bukti SOAP

pembedahan minor dan rencana asuhan
pembedahan
SOP pembedahan dan bukti

penyampaian informasi atau edukasi
pada pasien atau keluarga sebelum
pembedahan
SOP informed consent dan pelaksanaan

informed consent
SOP tindakan pembedahan dan

pencatatan prosesnya dalam rekam
medis
Bukti pencatatan laporan operasi dalam
rekam medis

fisiologi pasien selama pembedahan dan
setelah pembedahan
Catatan penyuluhan pada pasien dalam

rekam medis dan bukti pelaksanaan
penyuluhan pada pasien
Panduan penyuluhan, materi penyuluhan

dan catatan penyuluhan dalam rekam
medis
Panduan penyuluhan, matode dan media

penyuluhan dan catatan penyuluhan
dalam rekam medis
Penilaian efektivitas penyuluhan, catatan
penyuluhan pada rekam medis dan hasil
evaluasi terhadap efektivitas
pada pasien
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi

dan pemberian makanan pada pasien
rawap inap
Bukti pemesanan dan pencatatan

dilakukan sesuai prosedur
Penyusunan rencana asuhan gizi pasien

rawat inap dan bukti pelaksanaan SOAP
gizi
Bukti informasi adanya variasi menu

pilihan (informed choice) jika ada variasi
dan bukti pelaksanaannya, pemberian
variasi didasarkan pada hasil SOAP gizi
Bukti pemberian edukasi tentang

pembatasan diit pasien untuk pasien
yang memerlukan pembatasan diit
SOP penyiapan dan distribusi makanan
mencerminkan upaya mengurangi risiko
terhadap kontaminasi dan pembusukan
SOP penyiapan dan distribusi makanan
mencerminkan upaya mengurangi risiko
terhadap kontaminasi dan pembusukan
Jadwal pelaksanaan distribusi makanan
dan catatan pelaksanaan kegiatan
distribusi makanan sesuai dengan waktu
SOP asuhan gizi dan bukti pelaksanaan
kajian awal pada pasien dengan risiko
nutrisi dan pelaksanaannya

menunjukan kerja sama antar profesi
yang menangani dalam perencanaan,
pemberian dan monitoring pemberian
asuhan gizi
Bukti catatan dalam rekam medis yang

menunjukan dilakukannya monitoring
pelaksanaan asuhan gizi
Pencatatan respon pasien terhadap
asuhan gizi dalam rekam medis
SOP pemulangan pasien dan tindak

lanjut pasien
SK tentang penetapan penanggung

jawab dalam pemulangan pasien
Kriteria pemulangan pasien dan tindak

lanjut
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik

dan bukti umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik
SOP alternatif dan bukti penyampaian

informasi tentang alternatif penanganan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dirujuk
Bukti pemberian informasi tentang tindak

lanjut layanan ketika pemulangan pasien
atau ketika pasien dirujuk ke faskes yang
lain
Bukti bahwa pasien paham tentang

informasi yang diberikan (dapat berupa
paraf pada form informasi yang
disampaikan)
SOP evaluasi terhadap prosedur

evaluasi dan tindak lanjut
SOP identifikasi kebutuhan pasien

selama proses rujukan (transfortasi
rujukan)
SOP rujukan, form rujukan dan bukti

penyampaian informasi tentang pilihan
tempat rujukan (informed choice)
SOP rujukan dan kriteria pasien-pasien
yang perlu atau harus dirujuk

rujukan

mewajibkan semua praktisi klinis
berperan aktif dalam upaya peningkatan
mutu mulai dari perencanaan, monitoring
dan evaluasi, bukti pertemuan dengan
agendanya, bukti kegiatan perbaikan
mutu di tiap unit pelayanan klinis, PDCA
di tiap unit pelayanan

prioritas indikator mutu klinis di
Puskesmas
Hasil pengumpulan data, bukti analisis

dan pelaporan berkala indikator mutu
klinis

pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC,
analisis dan tindak lanjut baik dalam
bentuk RCA (root cause analysis) atau
investigasi sederhana sesuai dengan
tingkat risiko dari kejadian
SOP dan SK penanganan KTD, KTC,

KPC dan KNC
Bukti analisis dan tindak lanjut KTD,

KTC, KPC dan KNC jika terjadi
Kebijakan dan panduan tentang

penerapan manajemen risiko klinis dan
bukti identifikasi risiko, analisis dan
tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk satu
kasus)

resiko

SOP kewaspadaan universal dan level
APD pada unit
Pakaian kerja sesuai ketentuan pakaian
kerja
tertata rapi
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
UGD
UGD
UGD
UGD
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Ruang tindakan, ugd, gigi, rb, kb

Gigi
Gigi
Gigi
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Semua Poli
Nama Unit Yang Diaudi: Ruang Gigi

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

1 Standar
dan keperawatan



perlu
2 Standar
Akreditasi
rekam medis


tepat waktu
3 Standar
7.3.1.


4 Standar
Akreditasi
Puskesmas
7.3.2.


petugas
5 Standar
Akreditasi
Puskesmas
7.4.1.

layanan terpadu



6 Standar

dicapai
budaya pasien

7 Standar
Akreditasi
Puskesmas
7.4.3.
pasien




diinformasikan




didokumentasikan
Puskesmas
7.5.1.


menerima rujukan
10 Standar
Akreditasi
Puskesmas
7.5.2.


asuhan
7.5.3.


7.5.4.
12 Standar
Akreditasi
Puskesmas
7.5.4.

Puskesmas

rencana layanan
didokumentasikan
rekam medis


Puskesmas

berisiko tinggi
7.6.3. baku
15 Standar
Akreditasi
Puskesmas
7.6.3.

16 Standar
7.6.4.
maupun kualitatif

yang dikumpulkan



ditindaklanjuti
keluarga pasien
18 Standar
Akreditasi


perlu
19 Standar
Akreditasi



pengobatan
20 Standar
7.7.1.
kompeten

jelas
fisiologi pasien

medis pasien
21 Standar
Akreditasi Apakah dokter atau dokter gigi yang akan
Puskesmas melakukan pembedahan minor melakukan
7.7.2. kajian sebelum melaksanakan pembedahan

melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial dan
alternatif kepada pasien atau keluarga pasien
Apakah sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien atau
keluarga pasien


dalam rekam medis
medis
7.8.1.


diberikan

Puskesmas
lanjut pasien
yang merujuk balik

dilakukan
24 Standar
Akreditasi
Puskesmas
7.10.2.

keluarga pasien

tersebut
25 Standar
Akreditasi
Puskesmas
7.10.3.
rujukan

yang diinginkan

dengan SOP rujukan

26 Standar
Akreditasi
Puskesmas
9.1.1.
keselamatan pasien


berkala

(KNC)


dan ditindaklanjuti

klinis
wewenang
yang masih berlaku
rapih petugas
Rekomendasi
Audit


keperawatan


rekam medis pasien


atau unit terkait


home care)

acuan pelatihan


pemeliharaan

pemeliharaan



asuhan

evaluasi

tindak lanjut


rencana layanan



direncanakan


pelayanan

rekam medis


pada rekam medis
SOP rujukan

saat rujukan

rujukan


pasien


kesehatan rujukan

dirujuk




rujukan
pelaksanaannya

rencana layanan

medis
medis
medis

MOU kerjasama

universal

cairan intravena
cairan intravena

klinis

ditetapkan

evaluasi

evaluasi

penanganan keluhan



dokter
layanan

kesinambungan

pengobatan


dan pengobatan

Puskesmas



pasien

membuktikan pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan pembedahan
(asesmen pra bedah)
SOP pembedahan dan bukti SOAP

pembedahan minor dan rencana asuhan
pembedahan
SOP pembedahan dan bukti
pada pasien atau keluarga sebelum
pembedahan

informed consent

medis
rekam medis

setelah pembedahan


medis

dalam rekam medis

pada pasien

lanjut pasien


lanjut


lain

disampaikan)


rujukan)



rujukan

Puskesmas

klinis


KPC dan KNC


kasus)

resiko

APD pada unit
kerja
tertata rapi
Nama Unit Yang Diaudi: Ruang Pelayanan 24 Jam

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

1 Standar
dan keperawatan



perlu
2 Standar
Akreditasi
rekam medis


tepat waktu
3 Standar
Akreditasi Apakah petugas gawat darurat Puskesmas
Puskesmas melakukan proses triase untuk
7.2.3. memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi
Apakah petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini
7.2.3.
Apakah pasien diprioritaskan atas dasar

urgensi kebutuhan
Apakah pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
4 Standar
7.3.1.



5 Standar
Akreditasi
Puskesmas
7.3.2.


petugas
6 Standar
Akreditasi
Puskesmas
7.4.1.

layanan terpadu


7 Standar

dicapai

budaya pasien

8 Standar
Akreditasi
Puskesmas
7.4.3.
pasien




diinformasikan




didokumentasikan
Puskesmas
7.5.1.


menerima rujukan
11 Standar
Akreditasi
Puskesmas
7.5.2.


asuhan
7.5.3.


7.5.4.

Puskesmas

rencana layanan
didokumentasikan
rekam medis


Puskesmas
Akreditasi
Puskesmas
7.6.2.


berisiko tinggi
7.6.3. baku

17 Standar
7.6.4.
maupun kualitatif

yang dikumpulkan



ditindaklanjuti
keluarga pasien
19 Standar
Akreditasi


perlu
20 Standar
Akreditasi



pengobatan
21 Standar
7.7.1.
kompeten

jelas
fisiologi pasien

medis pasien
22 Standar Apakah sebelum melakukan tindakan harus
Akreditasi mendapatkan persetujuan dari pasien atau
Puskesmas keluarga pasien
7.7.2.

dalam rekam medis
medis
7.8.1.


diberikan

Puskesmas
lanjut pasien
yang merujuk balik

dilakukan
25 Standar
Akreditasi
Puskesmas
7.10.2.

keluarga pasien

tersebut
26 Standar
Akreditasi
Puskesmas
7.10.3.
rujukan

yang diinginkan

dengan SOP rujukan

27 Standar
Akreditasi
Puskesmas
9.1.1.
keselamatan pasien


berkala

(KNC)



dan ditindaklanjuti

klinis
wewenang
yang masih berlaku
rapih petugas


keperawatan


rekam medis pasien


atau unit terkait
SOP triase dan proses pelaksanaan

triase di unit gawat darurat
Kerangka acuan pelatihan petugas unit

gawat darurat dan bukti pelaksanaan
Proses pelaksanaan triase di unit gawat
darurat dan pemilahan pasien
berdasarkan triase
SOP rujukan pasienemergensi (yang

memuat proses stabilisasi dan
memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan) dan proses
stabilisasi dan proses komunikasi ke
fasilitas rujukan


home care)


acuan pelatihan


pemeliharaan

pemeliharaan


asuhan

evaluasi

tindak lanjut


rencana layanan



direncanakan


pelayanan

rekam medis


pada rekam medis
SOP rujukan

saat rujukan

rujukan


pasien


kesehatan rujukan
dirujuk




rujukan

pelaksanaannya

rencana layanan

medis
medis
medis

MOU kerjasama

universal

cairan intravena

cairan intravena

klinis

ditetapkan

evaluasi

evaluasi

penanganan keluhan


dokter
layanan

kesinambungan


pengobatan


dan pengobatan

Puskesmas


pasien

informed consent

medis
rekam medis

setelah pembedahan


medis

dalam rekam medis

pada pasien

lanjut pasien


lanjut


lain

disampaikan)


rujukan)



rujukan

Puskesmas

klinis


KPC dan KNC


kasus)

resiko

APD pada unit
kerja
tertata rapi
Rekomendasi
Audit
Nama Unit Yang Diaudit : Ruang Umum dan Tindakan, Ruang Bersalin dan Keluarga Berencana
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

1 Standar Akreditasi
Puskesmas 7.2.1. Apakah terdapat prosedur pengkajian
awal yang paripurna
(anamnesis/alloanamnesis, pemeriksaan
fisik dan penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
Apakah proses kajian dilakukan oleh

tenaga yang kompeten untuk melakukan
kajian
Apakah pemeriksaan dan diagnosis

mengacu pada standar profesi dan
standar asuhan

menjamin tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Puskesmas 7.2.2.
Identifikasi apa sajakah yang dibutuhkan
dalam pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis
Apakah informasi tersebut meliputi

informasi yang dibutuhkan untuk kajian
medis, kajian keperawatan dan kajian lain
yang diperlukan
Apakah dilakukan koordinasi dengan
petugas kesehatan lainnya untuk
menjamin perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat waktu
3 Standar Akreditasi Apakah kajian dilakukan oleh tenaga
Puskesmas 7.3.1. kesehatan yang profesional dan
kompeten
Puskesmas 7.3.1.
Apakah tersedia tim kesehatan antar

profesi yang profesional untuk melakukan
kajian jika diperlukan penanganan secara
tim
(apabila petugas tidak sesuai
kewenangan)
Apakah petugas yang diberi kewenangan
telah mengikuti pelatihan yang memadai,
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan
4 Standar Akreditasi Apakah tersedia peralatan dan tempat
Puskesmas 7.3.2. pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna

Apakah peralatan dan sarana pelayanan

yang digunakan menjamin keamanan
pasien dan petugas
5 Standar Akreditasi Apakah terdapat kebijakan dan prosedur

Puskesmas 7.4.1. yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan pelayanan secara
tim
Apakah setiap petugas yang terkait
dalam pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tsb serta
menerapkan dalam penyusunan rencana
terapi dan atau rencana layanan terpadu

pelaksanaan rencana terapi dan atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur


Puskesmas 7.4.2. Apakah petugas kesehatan dan atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
Apakah rencana layanan disusun untuk

setiap pasien dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai

budaya pasien

diperbolehkan untuk memilih tenaga atau
profesi kesehatan
Apakah layanan dilakukan secara
Puskesmas 7.4.3.
paripurna untuk mencapai hasil yang
diinginkan oleh tenaga kesehatan dan

disusun dengan tahapan waktu yang
jelas

dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia

pasien dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana layanan
Apakah efek samping dan resiko

pengobatan diinformasikan
Apakah rencana layanan yang disusun
juga memuat pendidikan atau
penyuluhan pasien
8 Standar Akreditasi Apakah pasien atau keluarga pasien
Puskesmas 7.4.4. memperoleh informasi mengenai
tindakan medis atau pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
Puskesmas 7.4.4.
Apakah tersedia formulir persetujuan

tindakan medis atau pengobatan tertentu
yang berisiko
Apakah tersedia prosedur untuk

memperoleh persetujuan tersebut
didokumentasikan
Apakah dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan informed
consent
9 Standar Akreditasi Apakah tersedia prosedur rujukan yang
Puskesmas 7.5.1. jelas serta jejaring fasilitas rujukan
Apakah proses rujukan dilakukan

berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan
Apakah tersedia prosedur

mempersiapkan pasien atau keluarga
pasien untuk dirujuk
Apakah dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan untuk memastikan kesiapan
fasilitas tsb untuk menerima rujukan
10 Standar Akreditasi Apakah informasi tentang rujukan
Puskesmas 7.5.2. disampaikan dengan cara yang mudah
dipahami oleh pasien atau keluarga
pasien

Apakah dilakukan kerjasama dengan

fasilitas kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
11 Standar Akreditasi Apakah informasi klinis pasien atau
Puskesmas 7.5.3. resume klinis pasien dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama
pasien
Apakah resume klinis memuat kondisi
pasien
Apakah resume klinis memuat prosedur

dan tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan
12 Standar Akreditasi Apakah selama proses rujukan secara
Puskesmas 7.5.4. langsung semua pasien selalu dimonitor
oleh staf yang kompeten

13 Standar Akreditasi Apakah tersedia pedoman dan prosedur

Puskesmas 7.6.1. pelayanan klinis
Apakah penyusunan dan penerapan
rencana layanan mengacu pada
Apakah layanan dilaksanakan sesuai
dengan pedoman dan prosedur yang
berlaku
rencana layanan
didokumentasikan
Apakah perubahan rencana layanan
dilakukan berdasarkan perkembangan
pasien
Apakah perubahan tersebut dicatat
dalam rekam medis
Jika diperlukan tindakan medis, apakah
pasien atau keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent
14 Standar Akreditasi Apakah kasus-kasus gawat darurat dan
Puskesmas 7.6.2. atau berisiko tinggi yang bisa terjadi
diidentifikasi
penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
Apakah terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh
akibat pelayanan yang diberikan baik
bagi petugas maupun pasien dalam
15 Standar Akreditasi Apakah penanganan, penggunaan dan
Puskesmas 7.6.3. pemberian obat atau cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang baku
Apakah obat atau cairan intravena

diberikan sesuai kebijakan dan prosedur
16 Standar Akreditasi Apakah ditetapkan indikator untuk

Puskesmas 7.6.4. memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis
Apakah pemantauan dan penilaian

terhadap layanan klinis dilakukan secara
kuantitatif maupun kualitatif
Apakah tersedia data yang dibutuhkan
untuk mengetahui pencapaian tujuan dan
hasil pelaksanaan layanan klinis
Apakah dilakukan analisis terhadap

indikator yang dikumpulkan

hasil analisis tersebut untuk perbaikan
layanan klinis
17 Standar Akreditasi Apakah tersedia kebijakan dan prosedur
Puskesmas 7.6.5. untuk mengidentifikasi keluhan pasien
atau keluarga pasien sesuai dengan
kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
menangani dan menindaklanjuti keluhan
tersebut
Apakah keluhan pasien atau keluarga
pasien ditindaklanjuti
keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien
atau keluarga pasien
Puskesmas 7.6.6.
untuk menghindari pengulangan yang
tidak perlu dalam pelaksanaan layanan

untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
Apakah layanan klinis dan layanan

penunjang yang dibutuhkan dipadukan
dengan baik sehingga tidak terjadi
Puskesmas 7.6.7. Apakah petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarga
pasien tentang hak mereka untuk
pengobatan

pasien tentang konsekuensi dari
keputusan mereka

pasien tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut

pasien tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan
20 Standar Akreditasi Apakah tersedia pelayanan anestesi lokal
Puskesmas 7.7.1. dan sedasi sesuai kebutuhan di
Puskesmas
Apakah pelayanan anestesi lokal dan
sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang kompeten
Apakah pelaksanaan anestesi lokal dan

sedasi dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas
Apakah selama pembrian anestesi lokal
dan sedasi petugas melakukan
monitoring status fisiologi pasien
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien
21 Standar Akreditasi Apakah sebelum melakukan tindakan
Puskesmas 7.7.2. harus mendapatkan persetujuan dari
Apakah pembedahan dilakukan

berdasarkan prosedur yang ditetapkan
Apakah laporan atau catatan operasi

dituliskan dalam rekam medis
Apakah status fisiologi pasien dimonitor
terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
22 Standar Akreditasi Apakah penyusunan dan pelaksanaan
Puskesmas 7.8.1. layanan mencakup aspek penyuluhan
kesehatan pasien atau keluarga pasien
Apakah pedoman atau materi
penyuluhan kesehatan mencakup
informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik,

efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien atau keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
23 Standar Akreditasi Apakah tersedia prosedur pemulangan

Puskesmas 7.10.1. dan atau tindak lanjut pasien
Apakah ada penanggung jawab dalam

pelaksanaan proses pemulangan dan
atau tindak lanjut pasien
Apakah tersedia kriteria yang digunakan
untuk menetapkan saat pemulangan dan
atau tindak lanjut pasien
umpan balik pada pasien yang dirujuk
kembali sesuai dengan prosedur yang
berlaku dan rekomendasi dari sarana

penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin dilakukan
24 Standar Akreditasi Apakah informasi yang dibutuhkan
Puskesmas 7.10.2. mengenai tindak lanjut layanan diberikan
oleh petugas kepada pasien atau
keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujuk ke sarana
kesehatan yang lain
Apakah petugas mengetahui bahwa

informasi yang disampaikan dipahami
oleh pasien atau keluarga pasien
Apakah dilakukan evaluasi periodik

terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
25 Standar Akreditasi Apakah dilakukan identifikasi kebutuhan
Puskesmas 7.10.3. dan pilihan pasien (kebutuhan
transfortasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses
rujukan
Apabila tersedia lebih dari satu sarana

yang dapat menyediakan pelayanan
rujukan, apakah pasien atau keluarga
pasien diberi informasi yang memadai
dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan

dengan SOP rujukan
Apakah dilakukan persetujuan rujukan

dari pasien atau keluarga pasien
Puskesmas 9.1.1.
Apakah ada peran aktif tenaga klinis

dalam merencanakan dan mengevaluasi
mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien
Apakah ditetapkan indikator dan standar

mutu klinis untuk minitoring dan penilaian
mutu klinis
Apakah dilakukan pengumpulan data,

analisis dan pelaporan mutu klinis
dilakukan secara berkala
Apakah dilakukan identifikasi dan

dokumentasi terhadap kejadian tidak
diharapkan (KTD), kejadian tidak cidera
(KTC), kondisi potensial cidera (KPC),
Apakah ditetapkan kebijakan dan

prosedur penanganan KTD, KTC, KPC,
KNC dan risiko dalam pelayanan klinis
Jika terjadi KTD, KTC, KPC dan KNC,
apakah dilakukan analisis dan tindak
lanjut

dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti
Apakah dilakukan analisis risiko dan

upaya-upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis
27 Lain-lain Apakah petugas mempunyai uraian tugas
dan wewenang
Apakah petugas mempunyai STR dan
SIP yang masih berlaku
Apakah petugas menerapkan
kewaspadaan universal (hand scrub atau
hand wash, APD)
Apakah petugas berpenampilan bersih Melihat langsung
dan rapih petugas
Apakah petugas menggunakan pakaian Melihat langsung
kerja sesuai dengan ketentuan petugas
Apakah unit kerja bersi, bebas dari debu Melihat langsung
dan tertata dengan rapi unit kerja
n Keluarga Berencana
Rekomendasi
Audit

ketenagaan dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
SOP pelayanan medis dan
SOP asuhan keperawatan
sesuai standar profesi
pelayanan medis dan standar
asuhan keperawatan
SOP pelayanan medis dan
ada tidaknya pengulangan
yang tidak perlu
Pelaksanaan SOP dan formulir
kajian awal yang memuat
informasi yang harus diperoleh
selama proses pengkajian
(informasi yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien
Pelaksanaan SOP dan formulir
kajian awal yang memuat
informasi yang harus diperoleh
selama proses pengkajian
Pelaksanaan koordinasi dan
komunikasi tentang informasi
kajian kepada petugas atau
unit terkait
ketenagaan dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
Ketersediaan tim interprofesi
bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perwatan
kesehatan masyaraka atau
home care)
SOP pendelegasian
wewenang dan proses
pelayanan klinis sesuai
Persyaratan yang harus diikuti,
bukti mengikuti pelatihan,
sertifikat, kerangka acuan
pelatihan
Persyaratan peralatan klinis,
daftar inventaris peralatan
klinis dan acuan standar
peralatan klinis di Puskesmas
SOP pemeliharaan, SOP
sterilisasi, pelaksanaan
pemeliharaan sesuai SOP,
pemeliharaan
SOP pemeliharaan, SOP
sterilisasi, pelaksanaan
pemeliharaan sesuai SOP,
pemeliharaan
Kebijakan dan SOP
penyusunan rencana layanan
medis, SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara
tim
Pemahaman tentang
Pelaksanaan evaluasi layanan

klinis dan bukti evaluasi
kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi atau
rencana asuhan
Pelaksanaan tindak lanjut hasil
evaluasi dan bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan tindak lanjut
Proses penyusunan rencana
layanan apakah melibatkan
pasien, menjelaskan,
Rencana layanan dalam

rekam medis
Recana layanan dan proses

SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan kewajiban
pasien yang memuat hak
untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan
(informed choice)
Pelaksanaan layanan terpadu
dan bukti kajian (SOAP) oleh
masing-masing anggota tim
terhadap kondisi pasien
Pelaksanaan layanan terpadu
dan bukti kajian (SOAP) oleh
terhadap kondisi pasien, lihat
pentahapan waktu yang
direncanakan
Bukti pelaksanaan rencana
layanan yang
didokumentasikan dalam
rekam medis
Pelaksanaan identifikasi risiko
dan bukti dalam SOAP jika
ada asesmen risiko klinis yang
mungkin terjadi selama
pelayanan
Bukti pemberian informasi
tentang efek samping dan
resiko pengobatan
Bukti pendokumentasian
rencana layanan dalam rekam
medis
Bukti dilakukan pendidikan
atau penyuluhan pasien dan
dituliskan dalam rekam medis
Pemberian informasi tetang
tindkan medis atau
pengobatan yang berisiko dan
bukti pelaksanaan informed
consent
Bukti pelaksanaan informed

consent pada rekam medis
SOP evaluasi informed
consent, hasil evaluasi dan
tindak anjut
SOP rujukan
Proses rujukan ke sarana

kesehatan lain dan bukti
pelasanaan rujukan sesuai
dengan kebutuhan pasien dan
lihat juga kelengkapan resume
klinis pasien pada saat rujukan
SOP persiapan pasien rujukan
dan pelaksanaan prosedur
persiapan pasien rujukan
Bukti komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan
Bukti penyampaian informasi

tentang rujukan pada pasien
atau keluarga pasien
Dalam catatan pada rekam
medis mencakup informasi
tentang alasan rujukan, tujuan
rujukan dan kapan rujukan
harus dilakukan
Perjanjian kerjasama dengan

fasilitas kesehatan rujukan
Bukti adanya resume klinis

pasien yang dirujuk
Resume klinis pasien yang
dirujuk apakah memuat
kondisi pasien
prosedur atau tindakan klinis
yang dilakukan termasuk
kebutuhan tindak lanjut
Bukti monitoring kondisi

pasien selama rujukan
Persyaratan kompetensi
petugas yang melakukan
monitoring dan bukti
pelaksanaannya
Proses penyusunan dan

penerapan rencana layanan
Proses pelaksanaan layanan

dan bukti pelaksanaan pada
rekam medis
Proses pelaksanaan layanan
dan bukti pelaksanaan pada
rekam medis
Bukti pendokumentasian pada
rekam medis
rekam medis
rekam medis

consent
Daftar kasus-kasus gawat

darurat atau berisiko tinggi
yang bisa ditangani
Pelaksanaan prosedur,
kebijakan dan SOP
penanganan
Pelaksanaan pasien emergensi
prosedur,
kebijakan dan SOP
penanganan pasien berisiko
tinggi
MOU kerjasama
Pelaksanaan kewaspadaan
universal, panduan dan SOP
kewaspadaan universal
SK Kepala Puskesmas dan

SOP penggunaan dan
pemberian obat atau cairan
intravena
Pelaksanaan pemberian obat
atau cairan intravena dan
rekam medis pasien yang
memuat pencatatan
pemberian obat atau cairan
intravena
Daftar indikator klinis yang
digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis
Pelaksanaan pemantauan dan
penilaian dengan
menggunakan indikator yang
ditetapkan
Bukti hasil monitoring dan
evaluasi
Proses analisis pencapaian

indikator dan bukti analisis
hasil monitoring dan evaluasi
Bukti tindak lanjut hasil

monitoring dan evaluasi

penanganan keluhan
SOP tindak lanjut penanganan

keluhan
Bukti hasil identifikasi keluhan,
analisis dan tindak lanjut
keluhan pasien
Bukti dokumentasi hasil
identifikasi, analisis dan tindak
lanjut keluhan
SK Kepala puskesmas yang
mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis dan SOP
layanan klinis yang memuat
jika terjadi pengulangan
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan
layanan
Pelaksanaan pelayanan yang

menjamin kesinambungan

SOP tentang hak dan
kewajiban pasien yang
memuat hak untuk menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan, form
penyampaian informasi dan
bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
Pelaksanaan pemberian
informasi tentang konsekuensi
keputusan untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
Pelaksanaan pemberian
informasi tentang tanggung
jawab berkaitan dengan
keputusan menolak atau tidak
Bukti pelaksanaan pemberian
informasi tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan
SK tentang jenis-jenis sedasi

atau anestesi lokal yang dapat
dilakukan di Puskesmas
SK tentang tenaga kesehatan
yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi atau
anestesi lokal
SOP pemberian anestesi lokal
dan sedasi dan catatan dalam
rekam medis
Bukti pelaksanaan monitoring
status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal dan
sedasi
Bukti pencatatan dalam rekam
medis pasien
SOP informed consent dan

pelaksanaan informed consent
SOP tindakan pembedahan

dan pencatatan prosesnya
dalam rekam medis
Bukti pencatatan laporan
operasi dalam rekam medis
Bukti pelaksanaan monitoring
status fisiologi pasien selama
pembedahan dan setelah
pembedahan
Catatan penyuluhan pada
pasien dalam rekam medis
dan bukti pelaksanaan
Panduan penyuluhan, materi
penyuluhan dan catatan
penyuluhan dalam rekam
medis
Panduan penyuluhan, matode

dan media penyuluhan dan
catatan penyuluhan dalam
rekam medis
Penilaian efektivitas
penyuluhan, catatan
penyuluhan pada rekam medis
dan hasil evaluasi terhadap
efektivitas penyampaian
informasi atau edukasi pada
pasien
SOP pemulangan pasien dan
SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam
pemulangan pasien
Kriteria pemulangan pasien

dan tindak lanjut
SOP tindak lanjut terhadap
umpan balik dan bukti umpan
balik dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik
SOP alternatif dan bukti
tentang alternatif penanganan
pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian informasi
tentang tindak lanjut layanan
ketika pemulangan pasien
atau ketika pasien dirujuk ke
faskes yang lain
Bukti bahwa pasien paham
tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa paraf
pada form informasi yang
disampaikan)
SOP evaluasi terhadap
prosedur penyampaian
informasi dan bukti evaluasi
dan tindak lanjut
SOP identifikasi kebutuhan

pasien selama proses rujukan
(transfortasi rujukan)
SOP rujukan, form rujukan

dan bukti penyampaian
informasi tentang pilihan
tempat rujukan (informed
choice)
SOP rujukan dan kriteria

pasien-pasien yang perlu atau
harus dirujuk
consent rujukan
Kebijakan Kepala Puskesmas
yang mewajibkan semua
praktisi klinis berperan aktif
dalam upaya peningkatan
mutu mulai dari perencanaan,
monitoring dan evaluasi, bukti
pertemuan dengan
agendanya, bukti kegiatan
perbaikan mutu di tiap unit
pelayanan klinis, PDCA di tiap
unit pelayanan
SK penetapan indikator mutu
klinis dan pertemuan untuk
menyusun dan memilih
Puskesmas
Hasil pengumpulan data, bukti
analisis dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
Bukti identifikasi, dokumentasi
dan pelaporan kasus KTD,
KTC, KPC, KNC, analisis dan
tindak lanjut baik dalam bentuk
RCA (root cause analysis)
atau investigasi sederhana
sesuai dengan tingkat risiko
dari kejadian
SOP dan SK penanganan
KTD, KTC, KPC dan KNC
Bukti analisis dan tindak lanjut

KTD, KTC, KPC dan KNC jika
terjadi
Kebijakan dan panduan
tentang penerapan
manajemen risiko klinis dan
bukti identifikasi risiko, analisis
dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu
kasus)
Bukti analisis dan upaya
meminimalkan resiko
Uraian tugas dan wewenang

pegawai
Bukti STR dan SIP yang masih
berlaku
SOP kewaspadaan universal

dan level APD pada unit
Penampilan rapih, bersih dan
sopan
Pakaian kerja sesuai
ketentuan pakaian kerja
Unit kerja bersih, bebas dari
debu dan tertata rapi
Nama Unit Yang Diaudit : Ruang Lansia, PAL, TB-Kusta, KIA, Imunisasi-SDIDTK, MTBS, PKPR, Indera, PT
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

Puskesmas 7.2.1. Apakah terdapat prosedur
pengkajian awal yang paripurna
(anamnesis/alloanamnesis,
pemeriksaan fisik dan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga mencakup pelayanan
medis, penunjang medis dan
keperawatan
Apakah proses kajian dilakukan

oleh tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
Apakah pemeriksaan dan

diagnosis mengacu pada standar
profesi dan standar asuhan
Apakah prosedur pengkajian yang

ada menjamin tidak terjadi
Puskesmas 7.2.2.
Identifikasi apa sajakah yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan
harus dicatat dalam rekam medis
Apakah informasi tersebut meliputi

informasi yang dibutuhkan untuk
kajian medis, kajian keperawatan
dan kajian lain yang diperlukan
Apakah dilakukan koordinasi
dengan petugas kesehatan lainnya
untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
3 Standar Akreditasi Apakah kajian dilakukan oleh
Puskesmas 7.3.1. tenaga kesehatan yang profesional
dan kompeten
Apakah tersedia tim kesehatan

antar profesi yang profesional
untuk melakukan kajian jika
pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangan)
Apakah petugas yang diberi
kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi
persyaratan
Apakah tersedia peralatan dan
tempat pemeriksaan yang
Puskesmas 7.3.2.
memadai untuk melakukan
pengkajian awal pasien secara
paripurna
Apakah ada jaminan kualitas
terhadap peralatan di tempat
pelayanan
Apakah peralatan dan sarana

pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien dan
petugas
5 Standar Akreditasi Apakah terdapat kebijakan dan
Puskesmas 7.4.1. prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan medis
dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan pelayanan secara tim
Apakah setiap petugas yang terkait
dalam pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tsb serta
menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan atau rencana
layanan terpadu
Apakah dilakukan evaluasi
kesesuaian pelaksanaan rencana
terapi dan atau rencana asuhan
Apakah dilakukan tindak lanjut jika
terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan
dan prosedur
Apakah dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan dan hasil
tindak lanjut
Apakah petugas kesehatan dan
Puskesmas 7.4.2.
atau tim kesehatan melibatkan
pasien dalam menyusun rencana
layanan
Apakah rencana layanan disusun

untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Apakah penyusunan rencana
layanan tsb mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Bila memungkinkan dan tersedia,
apakah pasien atau keluarga
pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga atau profesi
kesehatan
7 Standar Akreditasi Apakah layanan dilakukan secara
Puskesmas 7.4.3. paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien atau
keluarga pasien

disusun dengan tahapan waktu
yang jelas

dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya
manusia
Apakah risiko yang mungkin terjadi
pada pasien dipertimbangkan
sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
Apakah efek samping dan resiko

pengobatan diinformasikan
didokumentasikan dalam rekam
medis
Apakah rencana layanan yang
disusun juga memuat pendidikan
atau penyuluhan pasien
8 Standar Akreditasi Apakah pasien atau keluarga
Puskesmas 7.4.4. pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis atau
pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
Puskesmas 7.4.4.
Apakah tersedia formulir

persetujuan tindakan medis atau
pengobatan tertentu yang berisiko

memperoleh persetujuan tersebut
Apakah pelaksanaan informed
consent didokumentasikan
Apakah dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent
9 Standar Akreditasi Apakah tersedia prosedur rujukan
Puskesmas 7.5.1. yang jelas serta jejaring fasilitas
rujukan
Apakah proses rujukan dilakukan

berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan

mempersiapkan pasien atau
keluarga pasien untuk dirujuk
Apakah dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tsb
untuk menerima rujukan
10 Standar Akreditasi Apakah informasi tentang rujukan
Puskesmas 7.5.2. disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh pasien atau
keluarga pasien
Apakah informasi tsb mencakup
alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan dan kapan rujukan harus
dilakukan
Apakah dilakukan kerjasama
dengan fasilitas kesehatan lain
asuhan
11 Standar Akreditasi Apakah informasi klinis pasien atau
Puskesmas 7.5.3. resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien
Apakah resume klinis memuat
kondisi pasien

prosedur dan tindakan-tindakan
lain yang telah dilakukan
kebutujan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
12 Standar Akreditasi Apakah selama proses rujukan
Puskesmas 7.5.4. secara langsung semua pasien
selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten
Apakah kompetensi staf yang
melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien
13 Standar Akreditasi Apakah tersedia pedoman dan
Puskesmas 7.6.1. prosedur pelayanan klinis
Apakah penyusunan dan
penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan
Apakah layanan dilaksanakan
sesuai dengan pedoman dan
Apakah layanan diberikan sesuai
dengan rencana layanan
Apakah layanan diberikan kepada
pasien didokumentasikan
Apakah perubahan rencana
layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien
Apakah perubahan tersebut dicatat
dalam rekam medis
Jika diperlukan tindakan medis,
apakah pasien atau keluarga
pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent
14 Standar Akreditasi Apakah kasus-kasus gawat darurat
Puskesmas 7.6.2. dan atau berisiko tinggi yang bisa
terjadi diidentifikasi
Apakah tersedia kebijakan dan
prosedur penanganan pasien
gawat darurat (emergensi)
prosedur penanganan pasien
berisiko tinggi
Apakah terdapat kerjasama
dengan sarana kesehatan lain,
apabila tidak tersedia pelayanan
gawat darurat 24 jam
pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh
akibat pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien berisiko
tinggi
15 Standar Akreditasi Apakah penanganan, penggunaan
Puskesmas 7.6.3. dan pemberian obat atau cairan
intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
Apakah obat atau cairan intravena

diberikan sesuai kebijakan dan
prosedur
16 Standar Akreditasi Apakah ditetapkan indikator untuk

Puskesmas 7.6.4. memantau dan menilai
Apakah pemantauan dan penilaian

terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun kualitatif
Apakah tersedia data yang
dibutuhkan untuk mengetahui
pencapaian tujuan dan hasil
Apakah dilakukan analisis terhadap
indikator yang dikumpulkan
Apakah dilakukan tindak lanjut

terhadap hasil analisis tersebut
untuk perbaikan layanan klinis
17 Standar Akreditasi prosedur untuk mengidentifikasi
Puskesmas 7.6.5. keluhan pasien atau keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
Apakah keluhan pasien atau
keluarga pasien ditindaklanjuti
Apakah dilakukan dokumentasi
tentang keluhan dan tindak lanjut
keluhan pasien atau keluarga
pasien
Puskesmas 7.6.6. Apakah tersedia kebijakan dan
prosedur untuk menghindari

prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
Apakah layanan klinis dan layanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Puskesmas 7.6.7. Apakah petugas pemberi
pelayanan memberitahukan pasien
dan keluarga pasien tentang hak
mereka untuk menolak atau tidak
Apakah petugas pemberi

dan keluarga pasien tentang
konsekuensi dari keputusan
mereka
tanggung jawab mereka berkaitan
tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan
20 Standar Akreditasi Apakah penyusunan dan
Puskesmas 7.8.1. pelaksanaan layanan mencakup
aspek penyuluhan kesehatan
pasien
Apakahatau keluarga
pedoman atau pasien
materi
penyuluhan kesehatan mencakup
informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di Puskesmas
Apakah
dan PHBStersedia metode dan
media penyuluhan kesehatan bagi
pasien dan keluarga pasien
dengan memperhatikan kondisi
sasaran atau penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca)
Apakah dilakukan penilaian
terhadap efektivitas penyampaian
informasi kepada pasien atau
keluarga pasien agar mereka
dapat berperan aktif dalam proses
layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan
21 Standar Akreditasi Apakah tersedia prosedur
Puskesmas 7.10.1. pemulangan dan atau tindak lanjut
pasien
Apakah ada penanggung jawab
dalam pelaksanaan proses
pemulangan dan atau tindak lanjut
pasien
Apakah tersedia kriteria yang
digunakan untuk menetapkan saat
pemulangan dan atau tindak lanjut
pasien
Apakah dilakukan tindak lanjut
terhadap umpan balik pada pasien
yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku dan
rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk
balik
Apakah tersedia prosedur dan
alternatif penanganan bagi pasien
yang memerlukan tindak lanjut
rujukan akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
Apakah informasi yang dibutuhkan
mengenai tindak lanjut layanan
Puskesmas 7.10.2.
diberikan oleh petugas kepada
pasien atau keluarga pasien pada
saat pemulangan atau jika
dilakukan rujuk ke sarana
kesehatan yang lain
Apakah petugas mengetahui
bahwa informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien atau
keluarga pasien
Apakah dilakukan evaluasi periodik

terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
23 Standar Akreditasi Apakah dilakukan identifikasi
Puskesmas 7.10.3. kebutuhan dan pilihan pasien
(kebutuhan transfortasi, petugas
kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan
Puskesmas 7.10.3.
Apabila tersedia lebih dari satu

sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan, apakah pasien
atau keluarga pasien diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
Apakah kriteria rujukan dilakukan
sesuai dengan SOP rujukan
Apakah dilakukan persetujuan
rujukan dari pasien atau keluarga
pasien
Puskesmas 9.1.1.
Apakah ada peran aktif tenaga

klinis dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan klinis
dan upaya peningkatan
keselamatan pasien
Apakah ditetapkan indikator dan

standar mutu klinis untuk minitoring
dan penilaian mutu klinis
Apakah dilakukan pengumpulan

data, analisis dan pelaporan mutu
klinis dilakukan secara berkala
Apakah dilakukan identifikasi dan

dokumentasi terhadap kejadian
tidak diharapkan (KTD), kejadian
tidak cidera (KTC), kondisi
potensial cidera (KPC), maupun
kejadian nyaris cidera (KNC)
Apakah ditetapkan kebijakan dan
prosedur penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC dan risiko dalam
pelayanan klinis
Jika terjadi KTD, KTC, KPC dan
KNC, apakah dilakukan analisis
dan tindak lanjut
Apakah risiko-risiko yang mungkin

terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti
Apakah dilakukan analisis risiko
dan upaya-upaya untuk
meminimalkan risiko pelayanan
klinis
25 Lain-lain Apakah petugas mempunyai
uraian tugas dan wewenang
Apakah petugas mempunyai STR
dan SIP yang masih berlaku
Apakah petugas menerapkan
kewaspadaan universal (hand
scrub atau hand wash, APD)
Apakah petugas berpenampilan Melihat langsung
bersih dan rapih petugas
Apakah petugas menggunakan
Melihat langsung
pakaian kerja sesuai dengan
petugas
ketentuan
Apakah unit kerja bersi, bebas dari Melihat langsung unit

debu dan tertata dengan rapi kerja
asi-SDIDTK, MTBS, PKPR, Indera, PTM-Keswa, Caten, Haji, HIV-IMS dan Fisioterapi
Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
SOP pengkajian awal

klinis
Persyaratan
kompetensi, pola
ketenagaan dan
kondisi ketenagaan
yang memberikan
pelayanan klinis
SOP pelayanan
medis dan SOP
asuhan keperawatan
sesuai standar
profesi pelayanan
medis dan standar
SOP pelayanan
asuhan keperawatan
medis dan ada
tidaknya
pengulangan SOP
Pelaksanaan yang
tidak perlu
dan formulir kajian
awal yang memuat
informasi yang harus
diperoleh selama
proses pengkajian
(informasi yang perlu
Pelaksanaan SOP
dicantumkan dalam
dan formulir kajian
rekam medis pasien
awal yang memuat
informasi yang harus
diperoleh
Pelaksanaanselama
proses pengkajian
koordinasi dan
komunikasi tentang
informasi kajian
kepada petugas atau
unit terkait
Persyaratan
kompetensi, pola
ketenagaan dan
kondisi ketenagaan
Ketersediaan
yang memberikan tim
interprofesi bila
pelayanan klinis
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan
perwatan kesehatan
SOP pendelegasian
masyaraka atau
wewenang
home care)dan
proses pelayanan
klinis sesuai
pendelegasian
wewenang
Persyaratan yang
harus diikuti, bukti
mengikuti pelatihan,
sertifikat, kerangka
Persyaratan
acuan pelatihan
peralatan klinis,
daftar inventaris
peralatan klinis dan
acuan standar
SOP pemeliharaan,
peralatan klinis di
SOP sterilisasi,
Puskesmas
pelaksanaan
pemeliharaan sesuai
SOP, jadwal
SOP pemeliharaan,
pemeliharaan dan
SOP
bukti sterilisasi,
pemeliharaan
pelaksanaan
pemeliharaan sesuai
SOP, jadwal
Kebijakan dan SOP
pemeliharaan dan
penyusunan rencana
bukti pemeliharaan
layanan medis, SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan
penanganan secara
Pemahaman
tim tentang
kebijakan dan
prosedur penyusunan
rencana layanan
medis dan layanan
terpadu
Pelaksanaan
evaluasi layanan
klinis dan bukti
evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan
rencana terapi atau
Pelaksanaan tindak
rencana asuhan
lanjut hasil evaluasi
dan bukti tindak lanjut
terhadap hasil
evaluasi
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan tindak
lanjut
Proses penyusunan
rencana layanan
apakah melibatkan
pasien, menjelaskan,
menerima reaksi
pasien dan
memutuskan
bersama
Rencana pasien
layanan
dalam rekam medis
Recana layanan dan

proses penyusunan
rencana layanan
SK Kepala
Puskesmas tentang
hak dan kewajiban
pasien yang memuat
hak untuk memilih
tenaga kesehatan
jika dimungkinkan
Pelaksanaan layanan
(informed
terpadu choice)
dan bukti
kajian (SOAP) oleh
masing-masing
anggota tim terhadap
Pelaksanaan
kondisi pasienlayanan
terpadu dan bukti
kajian (SOAP) oleh
masing-masing
anggota tim terhadap
kondisi pasien, lihat
pentahapan waktu
Bukti pelaksanaan
yang direncanakan
rencana layanan
yang
didokumentasikan
Pelaksanaan
dalam rekam
identifikasi medis
risiko dan
bukti dalam SOAP
jika ada asesmen
risiko klinis yang
mungkin terjadi
Bukti pemberian
selama pelayanan
informasi tentang
efek samping dan
Bukti
resiko pengobatan
pendokumentasian
rencana layanan
Bukti
dalamdilakukan
rekam medis
pendidikan atau
penyuluhan pasien
dan dituliskan dalam
Pemberian
rekam medis informasi
tetang tindkan medis
atau pengobatan
yang berisiko dan
bukti pelaksanaan
informed consent
Form informed
consent
SOP informed
consent
Bukti pelaksanaan
informed consent
pada evaluasi
SOP rekam medis
informed consent,
hasil evaluasi dan
tindak anjut
Proses rujukan ke
SOP rujukan
sarana kesehatan
lain dan bukti
pelasanaan rujukan
sesuai dengan
kebutuhan pasien
dan lihat juga
kelengkapan resume
SOP
klinis persiapan
pasien pada
pasien rujukan dan
saat rujukan
pelaksanaan
prosedur persiapan
pasien rujukan
Bukti komunikasi
dengan fasilitas
kesehatan yang
menjadi tujuan
rujukan
Bukti penyampaian
informasi tentang
rujukan pada pasien
Dalam catatanpasien
atau keluarga pada
rekam medis
mencakup informasi
tentang alasan
rujukan, tujuan
rujukan dan kapan
rujukan harus
Perjanjian kerjasama
dilakukan
dengan fasilitas
kesehatan rujukan
Bukti adanya resume
klinis pasien yang
dirujuk
Resume klinis pasien
yang dirujuk apakah
memuat
Resume kondisi
klinis pasien
pasien
yang dirujuk apakah
memuat prosedur
atau tindakan klinis
yang dilakukan
termasuk pengobatan
yang diberikan
Resume klinis pasien
yang dirujuk apakah
memuat kebutuhan
tindak lanjut
Bukti monitoring
kondisi pasien
selama rujukan
Persyaratan
kompetensi petugas
yang melakukan
monitoring dan bukti
pelaksanaannya
Proses penyusunan
dan penerapan
rencana layanan
Proses pelaksanaan
layanan dan bukti
pelaksanaan pada
Proses pelaksanaan
rekam medis
layanan dan bukti
pelaksanaan pada
rekam medis
Bukti
pendokumentasian
pada rekam medis
Bukti
pendokumentasian
pada rekam medis
Bukti
pendokumentasian
pada rekam medis
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-kasus
gawat darurat atau
berisiko tinggi yang
Pelaksanaan
bisa ditangani
prosedur, kebijakan
dan SOP
Pelaksanaan
penanganan pasien
prosedur,
emergensikebijakan
dan SOP
penanganan pasien
berisiko tinggi
MOU kerjasama
Pelaksanaan
kewaspadaan
universal, panduan
dan SOP
kewaspadaan
universal
SK Kepala
Puskesmas dan SOP
penggunaan dan
pemberian obat atau
Pelaksanaan
cairan intravena
pemberian obat atau
cairan intravena dan
rekam medis pasien
yang memuat
pencatatan
pemberian
Daftar obat klinis
indikator atau
cairandigunakan
yang intravena
untuk pemantauan
dan evaluasi layanan
Pelaksanaan
klinis
pemantauan dan
penilaian dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Bukti hasil monitoring
dan evaluasi
Proses analisis
pencapaian indikator
dan bukti analisis
hasil monitoring dan
evaluasi
Bukti tindak lanjut
hasil monitoring dan
evaluasi
SK dan SOP
identifikasi dan
penanganan keluhan
SOP tindak lanjut

penanganan keluhan
Bukti hasil identifikasi
keluhan, analisis dan
tindak lanjut keluhan
pasien
Bukti dokumentasi
hasil identifikasi,
analisis dan tindak
lanjut keluhan
SK Kepala
puskesmas yang
mewajibkan
penulisan lengkap
dalam rekam medis
dan SOP layanan
klinis yang memuat
jika terjadi
pengulangan
SK Kepala petugas
kesehatan
Puskesmaswajib dan SOP
memberitahu
layanan klinis kepada
yang
dokter
menjamin
kesinambungan
layanan
Pelaksanaan
pelayanan yang
SK Kepala
menjamin
Puskesmas
kesinambungan dan SOP
tentang hak dan
kewajiban pasien
yang memuat hak
untuk menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan, form
penyampaian
informasi
Pelaksanaandan bukti
pelaksanaan
pemberian informasi
penyampaian
tentang konsekuensi
informasi
keputusan untuk
menolak atau tidak
Pelaksanaan
melanjutkan
pemberian
pengobataninformasi
tentang tanggung
jawab berkaitan
dengan keputusan
menolak atau tidak
melanjutkan
Bukti pelaksanaan
pengobatan
pemberian informasi
tentang tersedianya
alternatif pelayanan
dan pengobatan
Catatan penyuluhan
pada pasien dalam
rekam medis dan
bukti pelaksanaan
penyuluhan pada
Panduan
pasien
penyuluhan, materi
penyuluhan dan
catatan penyuluhan
dalam rekam medis
Panduan
penyuluhan, matode
dan media
penyuluhan dan
catatan penyuluhan
dalam rekam medis
Penilaian efektivitas
penyuluhan, catatan
penyuluhan pada
rekam medis dan
hasil evaluasi
terhadap efektivitas
penyampaian
informasi atau
edukasi
SOP pada pasien
pemulangan
pasien dan tindak
lanjut pasien
SK tentang
penetapan
penanggung jawab
dalam pemulangan
pasien
Kriteria pemulangan
pasien dan tindak
lanjut
SOP tindak lanjut
terhadap umpan balik
dan bukti umpan
balik dari sarana
kesehatan rujukan
SOP
yang alternatif dan
merujuk balik
bukti penyampaian
informasi tentang
alternatif penanganan
pasien yang
memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin
Bukti pemberian
dirujuk
informasi tentang
tindak lanjut layanan
ketika pemulangan
pasien atau ketika
pasien dirujuk ke
Bukti
faskesbahwa pasien
yang lain
paham tentang
informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf pada
SOP evaluasi yang
form informasi
terhadap
disampaikan)prosedur
penyampaian
informasi dan bukti
evaluasi dan tindak
lanjut
SOP identifikasi
kebutuhan pasien
selama proses
rujukan (transfortasi
rujukan)
SOP rujukan, form
rujukan dan bukti
penyampaian
informasi tentang
pilihan tempat
rujukan (informed
choice)
SOP rujukan dan
kriteria pasien-pasien
yang perlu atau harus
dirujuk
Kebijakan Kepala
Bukti pelaksanaan
Puskesmas
informed consentyang
mewajibkan
rujukan semua
praktisi klinis
berperan aktif dalam
upaya peningkatan
mutu mulai dari
perencanaan,
monitoring dan
evaluasi, bukti
pertemuan dengan
agendanya, bukti
kegiatan perbaikan
mutu
SK di tiap unit
penetapan
pelayanan
indikator klinis,
mutu klinis
PDCA
dan di tiap unit
pertemuan untuk
pelayanan dan
menyusun
memilih prioritas
indikator mutu klinis
Hasil pengumpulan
di Puskesmas
data, bukti analisis
dan
Buktipelaporan
identifikasi,
berkala indikator
dokumentasi dan
mutu klinis
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjut baik
dalam bentuk RCA
(root cause analysis)
atau investigasi
sederhana sesuai
dengan
SOP dantingkat
SK risiko
dari kejadian KTD,
penanganan
KTC, KPC dan KNC
Bukti analisis dan
tindak lanjut
Kebijakan danKTD,
KTC, KPCtentang
panduan dan KNC
jika terjadi
penerapan
manajemen risiko
klinis dan bukti
identifikasi risiko,
analisis dan tindak
lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus)
Bukti analisis dan
upaya meminimalkan
resiko
Uraian tugas dan
wewenang pegawai
Bukti STR dan SIP
yang masih berlaku
SOP kewaspadaan
universal dan level
APD pada unit
Penampilan rapih,
bersih dan sopan
ketentuan pakaian
kerja
Unit kerja bersih,
bebas dari debu dan
tertata rapi
Nama Unit Yang Diaudit : Pendaftaran

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

Puskesmas 7.1.1.
pendaftaran
Apakah tersedia bagan alur

pendaftaran
Apakah petugas mengetahui dan

mengikuti prosedur tersebut
Apakah pelanggan mengeahui

dan mengikuti alur yang
ditetapkan
Apakah terdapat cara mengetahui

bahwa pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran
Apakah terdapat tindak lanjut jika

pelanggan tidak puas
Apakah keselamatan pelanggan di

tempat pendaftaran
2 Standar Akreditasi Apakah tersedia media informasi
Puskesmas 7.1.2. tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
Apakah semua pihak yang
membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
Apakah pelanggan dapat
memperoleh informasi lain tentang
sarana pelayanan antara lain tarif,
jenis layanan, rujukan dan
informasi lain yang dibutuhkan
Apakah pelanggan mendapat

tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas
Apakah tersedia informasi tentang

kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain
Apakah tersedia informasi tentang

bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
Apakah hak dan kewajiban pasien
atau keluarga pasien Melihat langsung
Puskesmas 7.1.3.
diinformasikan selama proses proses
pendaftaran dengan cara dan pendaftaran
bahasa yang dipahami oleh pasien
pasien dan atau keluarga
Apakah hak dan kewajiban pasien
atau keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses
pendaftaran
Apakah terdapat upaya agar

pasien atau keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing
Apakah pendaftaran dilakukan

oleh petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien
atau keluarga
Apakah terdapat kriteria petugas
yang bertugas di ruang
pendaftaran
Apakah petugas tersebut bekerja Melihat langsung
dengan efisien, ramah dan proses
responsif terhadap kebutuhan pendaftaran
pelanggan pasien
Apakah terdapat mekanisme
koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain atau
unit terkait agar pasien atau
keluarga memperoleh pelayanan
Apakah terdapat upaya
puskesmas memenuhi hak dan
kewajiban pasien atau keluarga
dan petugas dalam proses
pemberian pelayanan di
Puskesmas
Puskesmas 7.1.4. Apakah tersedia tahapan dan
prosedur pelayanan klinis yang
dipahami oleh petugas
Apakah sejak awal pasien atau Melihat langsung

keluarga memperoleh informasi proses
dan paham terhadap tahapan dan pendaftaran
prosedur pelayanan klinis pasien
Apakah tersedia daftar jenis
pelayanan di Puskesmas beserta
jadwal pelayanan
Apakah terdapat kerjasama
dengan sarana kesehatan lain
pelayanan klinis (rukukan klinis,
rujukan diagnostik dan rujukan
konsultif)
Apakah pimpinan dan staf
5 Standar Akreditasi Puskesmas mengidentifikasi
Puskesmas 7.1.5. hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan dan penghalang yang
paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
Apakah ada upaya tindak lanjut
untuk mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas
Apakah upaya tersebut telah

dilaksanakan
6 5 R Untuk Petugas Apakah petugas mempunyai

dan Unit Kerja uraian tugas dan wewenang
Apakah petugas berpenampilan Melihat langsung

bersih dan rapih petugas
dan Unit Kerja
Apakah petugas menggunakan

Melihat langsung
pakaian kerja sesuai dengan
petugas
ketentuan
Apakah unit kerja bersi, bebas dari Melihat langsung
debu dan tertata dengan rapi unit kerja
AKREDITASI
Rekomendasi
Audit
SK Kepala Puskesmas
tentang kebijakan layanan
klinis mulai dari pendaftaran
sampai pemulangan dan
rujukan
Bagan alur pendaftaran
Bukti pelaksanaan
sosialisasi SOP
pendaftaran dan bukti
monitoring kepatuhan
terhadap prosedur
pendaftaran
Papan alur pasien, brosur

leaflet, poster dan bukti
pelaksanaan sosialisasi ke
pasien
Prosedur survey pelanggan

dan bukti hasil survey
pelanggan
Bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan
hasil survey dan complain
pelanggan dan bukti tindak
lanjut
SOP identifikasi pasien
Media informasi di tempat

pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap
penyampaian informasi di
tempat pendaftaran (melalui
survey)
SOP penyampaian
informasi, Brosur, leaflet,
poster dan informasi
tentang sarana pelayanan
Catatan tanggapan petugas

dan hasil evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan dan
MOU dengan tempat
rujukan
Ketersediaan informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Informasi tentang hak dan

kewajiban pasien atau
keluarga dalam bentuk
flyer, papan pengumuman,
poster dsb
Sosialisasi hak dan
kewajiban pasien pada
pegawai dan bukti
pelaksanaan sosialisasi
SOP penyampaian hak dan
kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas dan
bukti pelaksanaan
petugas, pola ketenagaan,
kesesuaian persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan dan pelatihan
yang diikuti
petugas pendaftaran
Proses pendaftaran pasien

dilakukan dengan ramah,
responsif dan efisien
SOP koordinasi dan
komunikasi antara
pendaftaran dengan unit
penunjang dan
pelaksanaan koordinasi
antar unit
Bukti sosialisasi hak dan
kewajiban pasien baik
kepada pasien (brosur,
leaflet, poster) maupun
kepada pegawai (Rapat)
SOP alur pelayanan pasien,
bukti sosialisasi SOP alur
pelayanan dan hasil
evaluasi pemahaman
petugas tentang alur
pelayanan
SOP alur pelayanan pasien
dan pemberian informasi
kepada pasien tentang
tahapan pelayanan klinis
Brosur, papan
pengumuman tentang jenis
dan jadwal pelayanan
Perjanjian kerjasama
dengan sarana kesehatan
untuk rujukan klinis, rujukan
diagnostik dan rujukan
konsultif dan bukti
pelaksanaan rujukan
Bukti pelaksanaan
pertemuan untuk mebahas
hambatan dan hasil
identifikasi hambatan yang
terjadi
Pertemuan untuk
membahas hambatan dan
bukti upaya tindak lanjut
untuk mengatasi jika ada
pasien yang mengalami
hambatan
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut untuk mengatasi jika
ada pasien dengan
hambatan
Uraian tugas dan
wewenang pegawai
Penampilan rapih, bersih

dan sopan
ketentuan pakaian kerja
Unit kerja bersih, bebas dari

debu dan tertata rapi
Nama Unit Yang Diaudi: Rekam Medis

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

1 Standar
Apakah terdapat standarisasi kode klasifikasi
Akreditasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
Puskesmas
dan sistematis
8.4.1.
Apakah terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
Apakah dilakukan pembakuan singkatan-

singkatan yang digunaka dalam pelayanan
sesuai dengan standar nasional atau lokal
2 Standar
Akreditasi Apakah ditetapkan kebijakan dan prosedur
Puskesmas akses petugas terhadap informasi medis
8.4.2.
Apakah akses petugas terhadap informasi
yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai tugas
dan tanggung jawab
Apakah akses petugas terhadap informasi

yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai
Apakah hak untuk mengakses informasi

tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi
3 Standar
Akreditasi
Puskesmas Apakah Puskesmas mempunyai rekam medis
8.4.3. bagi setiap pasien dengan metode identifikasi
yang baku
Apakah sistem pengkodean penyimpanan dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam medis pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
Apakah ada kebijakan dan prosedur
penyimpanan berkas rekam medis dengan
kejelasan masa retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku
4 Standar
Akreditasi Apakah isi rekam medis mencakup diagnosis,
Puskesmas Melihat langsung
pengobatan, hasil pengobatan dan kontinuitas
8.4.4. rekam medis
asuhan yang diberikan
Apakah dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Apakah tersedia prosedur menjaga

kerahasiaan rekam medis
5 5 R Untuk Apakah petugas mempunyai uraian tugas dan
Petugas dan wewenang
Unit Kerja
yang masih berlaku

rapih petugas
Fakta Temuan Rekomendas
Telusur Dokumen
Lapangan Audit i Audit
SK tentang standarisasi kode klasifikasi

dan terminologi yang digunakan
Standarisasi kode klasifikasi dan

terminologi di Puskesmas
Keputusan tentang pembakuan standar

yang digunakan
SOP dan Kebijakan pengelolaan rekam

medis yang memuat ketentuan akses
terhadap rekam medis
Pemberian akses terhadap rekam medis

sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab
Pelaksanaan akses terhadap rekam

medis sesuai kebijakan dan prosedur
Pertimbangan Kepala Puskesmas dalam

memberikan hak akses, dalam SK harus
ditetapkan pembatasan-pembatasan
kepada petugas maupun karyasiswa, jika
menggunakan teknologi informasi harus
ada pembatasan sesuai level
Kebijakan pengelolaan rekam medis

yang memuat keharusan tiap pasien
mempunyai satu rekam medis dan
metode identifikasi pasien (minimal dua
cara yang relative tidak berubah)

yang memuat sistem pengkodean,
penyimpanan dan dokumentasi rekam
medis
SOP penyimpanan rekam medis dan
yang memuat ketentuan penyimpanan
rekam medis

yang memuat ketentuan isi rekam medis
SOP penilaian kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis dan bukti
pelaksanaan penilaian dan tindak lanjut
penilaian
SOP menjaga kerahasiaan rekam medis

kerja
tertata rapi
Nama Unit Yang Diaudi: Kesehatan Lingkungan

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

1 Standar
Akreditasi Apakah kondisi fisik lingkungan Puskesmas
Puskesmas dipantau secara rutin
8.5.1.
Apakah instalasi listrik, kualitas air, ventilasi,
gas dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
Apakah tersedia sarana untuk menangani

masalah listrik atau api apabila terjadi
kebakaran

infeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan
Apakah inpeksi, pemantauan, pemeliharaan

dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Apakah dilakukan dokumentasi pelaksanaan

hasil dan tindak lanjut inpeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan
2 Standar
Akreditasi
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
Puskesmas
penggunaan bahan berbahaya
8.5.2.
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
Apakah dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
Apakah dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
3 Standar
Apakah ada rencana program untuk menjamin
Akreditasi
lingkungan fisik yang aman
Puskesmas
8.5.3.
Apakah ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik yang
aman
Apakah program tersebut mencakup

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas pemantauan dan evaluasi
Apakah dilakukan monitoring, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut
4 5 R Untuk Apakah petugas mempunyai uraian tugas dan

Petugas dan wewenang
Unit Kerja Apakah petugas mempunyai STR dan SIP
yang masih berlaku
rapih petugas
Rekomendasi
Audit
SOP, jadwal pelaksanaan dan bukti
pelaksanaan pemantauan kondisi fisik
lingkungan
SOP pemeliharaan dan pemantauan,

bukti pemantauan dan tindak lanjut
SOP jika terjadi kebakaran, bukti

pelaksanaan pelatihan dan simulasi
kebakaran dan tersedia APAR yang tidak
kadaluarsa
SK dan SOP pemantauan,

pemeliharaan, perbaikan sarana dan
perlatan
Pelaksanaan inpeksi, pemantauan,

pemeliharaan dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,

pemeliharaan dan perbaikan
SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
SK dan SOP pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya
SOP pemantauan pelaksanaan

kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya, bukti pemantauan dan
tindak lanjut
SOP pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya, bukti pemantauan
dan tindak lanjut
Penyusunan rencana program

keamanan lingkungan fisik Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan

keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Penyusunan rencana program mencakup

pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
dan bukti pelaksanaan program
keamanan
SOP monitoring dan evaluasi terhadap

program keamanan lingkungan dan bukti
monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

kerja
tertata rapi
Nama Unit Yang Diaudit: Peralatan

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

Puskesmas 8.6.1.
untuk memisahkan alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
serta alat yang membutuhkan persyratan
khusus untuk peletakannya
Apakah tersedia prosedur sterilisasi
Apakah dilakukan pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala
Apabila memperoleh bantuan peralatan,

apakah persyaratan-persyaratan fisik, teknis
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Puskesmas 8.6.2. Apakah dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
Apakah ditetapkan penanggung jawab

pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi
atau yang sejenis secara teratur dan ada
buktinya
Apakah ada sistem untuk kontrol peralatan,

testing dan perawatan secara rutin
Apakah hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
3 5 R Untuk Petugas Apakah petugas mempunyai uraian tugas dan

dan Unit Kerja wewenang
rapih petugas
Fakta Temuan Rekomendasi
Telusur Dokumen
Lapangan Audit Audit
SOP memisahkan alat yang bersih dan

kotor, SOP sterilisasi, SOP penggunaan
alat yang butuh perawatan khusus, SOP
penyimpanan alat, SOP penyimpanan
alat yang membutuhkan persyaratan
khusus dan Kebijakan pengelolaan alat
yang habis digunakan dan bukti
pelaksanaan pengelolaan peralatan yang
habis digunakan
SOP Sterilisasi dan pelaksanaan

kebersihan dan sterilisasi alat
SOP pemantauan berkala pelaksanaan

prosedur pemeliharaan dan sterilisasi,
SK petugas pemantau alat dan bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan dan tindak lanjut
SOP tentang penanganan bantuan

peralatan, bukti pengelolaan dan
penggunaan alat jika memperoleh
bantuan
Daftar inventarisasi peralatan klinis di

Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan

peralatan dan kalibrasi
SOP kontrol peralatan, testing dan

perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan dan bukti
pelaksanaan perawatan dan uji fungsi
dan bukti monitoring
Pelaksanaan pemantauan dan

dokumentasi hasil pemantauan
Kebijakan pemeliharaan, penggantian
dan perbaikan alat yang rusak dan bukti
pelaksanaan pemeliharaan, penggantian
dan perbaikan alat

kerja
tertata rapi
Nama Unit Yang Diaudi: Manajemen Sumber Daya Manusia

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

1 Standar
Apakah ada perhitungan kebutuhan tenaga
Akreditasi
klinis di Puskesmas dengan persyaratan
Puskesmas
kompetensi dan kualifikasi
8.7.1.
Adakah cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
Apakah dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
Apakah ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
2 Standar
Akreditasi Apakah dilakukan evaluasi kinerja tenaga
Puskesmas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
8.7.2. secara berkala
Adakah dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
Apakah tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
3 Standar
Akreditasi Apakah tersedia informasi mengenai peluang
Puskesmas pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
8.7.3. kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
3 Standar
Akreditasi
Puskesmas
8.7.3.
Apakah ada dukungan dari manajemen

Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan dan pelatihan, apakah dilakukan
evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja
Apakah dilakukan pendokumentasian

pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan
4 Standar
Akreditasi Apakah setiap tenaga kesehatan yang
Puskesmas memberikan pelayanan klinis mempunyai
8.7.4. uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, apakah
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, apakah dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan kewenangan
khusus yang diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

wewenang
rapih petugas
Rekomendasi
Audit
Perhitungan kebutuhan tenaga klinis dan
penyusunan pola ketenagaan dan hasil
analisis kebutuhan tenaga klinis
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan

penetapan kewenangan dan bukti
penilaian kualifikasi tenaga klinis dan
penetapan kewenangan klinis
SK pembentukan tim kredensial tenaga

klinis, SOP kredensial dan bukti
pelaksanaan kredensial, bukti sertifikasi
dan lisensi tenaga klinis
SOP peningkatan kompetensi, pemetaan

kompetensi, rencana peningkatan
kompetensi dan bukti pelaksanaan diklat
untuk meningkatkan kompetensi klinis
SOP penilaian kinerja tenaga klinis,

instrumen penilaian dan bukti
pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga
klinis
Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi kinerja tenaga klinis
Kebijakan mutu yang memuat kewajiban

tenaga klinis untuk berperan aktif dalam
peningkatan mutu pelayanan klinis dan
bukti keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan mutu dan keselamatan pasien
dan pelaksanaan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit masing-
masing (PDCA)
Bukti penyediaan informasi tentang

peluang pendidikan dan pelatihan
Bukti dukungan pimpinan dan
manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan
SOP evaluasi dan bukti pelaksanaan

Foto copy sertifikat pelatihan dan

pendidikan dan bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Proses kredensial untuk menentukan

kewenangan klinis dan uraian tugas
petugas pemberi pelayanan klinis dan
kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan

khusus jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan
dan bukti pemberian kewenangan
khusus pada petugas
SOP penilaian (kredensial) pengetahuan

dan keterampilan bagi petugas yang
diberi kewenangan khusus dan bukti
pelaksanaan penilaian (kredensial)
SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan
kewenangan klinis dan bukti evaluasi
dan tindak lanjut

kerja
tertata rapi
Nama Unit Yang Diaudi: Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

1 Standar
Akreditasi
Puskesmas
9.1.1.
keselamatan pasien


berkala
Apakah Pimpinan Puskesmas bersama tenaga

klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis

(KNC)


dan ditindaklanjuti

klinis
2 Standar
Akreditasi Apakah dilakukan evaluasi dan perbaikan
Puskesmas prilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga
9.1.2. klinis dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan
Apakah budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
Apakah ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
prilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan
3 Standar
Akreditasi
Puskesmas
9.1.3. Apakah dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien
Apakah ada program atau kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis
Apakah program atau kegiatan tersebut

dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi dan
ditindaklanjuti
4 Standar
Akreditasi
Puskesmas
9.2.1. Apakah dilakukan identifikasi fungsi dan
proses pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan
Apakah terdapat dokumentasi tentang

komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan dalam
organisasi
Apakah setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
Apakah kepala puskesmas bersama dengan

tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas
yang akan diperbaiki

tenaga klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas

tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan
rencana

pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis
5 Standar
Apakah standar atau prosedur layanan klinis
Akreditasi
disusun dan dibakukan didasarkan atas
Puskesmas
prioritas fungsi dan proses pelayanan
9.2.2.
Apakah standar tersebut disusun berdasarkan

acuan yang jelas
Apakah tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam menyusun standar
Apakah ditetapkan prosedur penyusunan
standar layanan klinis
Apakah penyusunan standar atau prosedur

layanan klinis sesuai dengan prosedur
6 Standar
Akreditasi
Puskesmas Apakah disusun dan ditetapkan indikator mutu
9.3.1. layanan klinis yang telah disepakati bersama
Apakah ditetapkan sasaran-sasaran

keselamatan pasien sebagaimana tertulis
dalam pokok pikiran
Apakah dilakukan pengukuran mutu layanan

klinis mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotik dan pengendalian infeksi
nosokomial
7 Standar
Apakah ada penetapan target mutu layanan
Akreditasi
klinis dan keselamatan pasien yang akan
Puskesmas
dicapai
9.3.2.
Apakah target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa dan sumber daya yang
dimiliki
Apakah proses penetapan target tersebut

melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
8 Standar
Apakah data mutu layanan klinis dan
Akreditasi
keselamatan pasien dikumpulkan secara
Puskesmas
periodik
9.3.3.
keselamatan pasien didokumentasikan

keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-langkah
perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9 Standar
Apakah ada kejelasan siapa yang bertanggung
Akreditasi
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
Puskesmas
dan keselamatan pasien
9.4.1.
9 Standar
Akreditasi
Puskesmas
9.4.1.
Apakah terdapat tim peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
berfungsi dengan baik
Apakah ada kejelasan uraian tugas dan

tanggung jawab tim
Apakah ada rencana dan program

keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun
10 Standar Apakah data monitoring mutu layanan klinis
Akreditasi dan keselamatan pasien dikumpulkan secara
Puskesmas teratur
9.4.2.
Apakah dilakukananalisis dan diambil
kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Apakah dilakukan analisis penyebab masalah
Apakah ditetapkan program-program

perbaikan mutu yang dituangkan dalam
rencana perbaikan mutu
Apakah rencana perbaikan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya
Apakah ada kejelasan penanggung jawab

untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
Apakah ada kejelasan penanggung jawab

untuk memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan
Apakah ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
11 Standar Apakah petugas mencatat peningkatan setelah

Akreditasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
Puskesmas layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.3.
11 Standar
Akreditasi
Puskesmas
9.4.3.
Apakah dilakukan evaluasi terhadap hasil
penilaian dengan menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien untuk menilai adanya perbaikan
Apakah hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar atau prosedur palayanan
Apakah dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
12 Standar
Akreditasi
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
Puskesmas
9.4.4.
keselamatan pasien
Apakah proses dan hasil kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
tersebut
Apakah dilakukan pelaporan hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten atau Kota
13 Lain-lain Apakah petugas berpenampilan bersih dan Melihat langsung

rapih petugas
Rekomendasi
Audit

Puskesmas

klinis
Pertemuan untuk membahas evaluasi

dan tindak lanjut terhadap hasil
minitoring dan bukti kegiatan analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan penilaian mutu klinis


KPC dan KNC

kasus)

resiko
Penyusunan indikator dan instrumen

penilaian prilaku petugas klinis, pedoman
pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan,
bukti pelaksanaan evaluasi prilaku
petugas dalam pelayanan klinis dan
tindak lanjut
Pertemuan membahas tata nilai budaya

mutu dan keselamatan pasien dan
kebijakan yang menetapkan tata nilai
budaya mutu dan keselamatan pasien
Penyusunan indikator perilaku dilakukan

bersama tenaga klinis dan bukti
keterlibatan praktisi klinis dalam
menyusun indikator perilaku petugas
klinis
Pertemuan pembahasan program mutu

dan keselamatan pasien dalam rencana
anggaran dan rencana penyediaan
sumber daya dan rencana peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
Perencanaan program peningkatan mutu

dan bukti pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut
Bukti pelaksanaan evaluasi, tindak lanjut

program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Pertemuan untuk menentukan area
prioritas, kebijakan penetapan area
prioritas dengan mempertimbangkan 3 H
+ 1 P, bukti perhitungan dengan kriteria 3
H + 1 P untuk menentukan area prioritas
dan hasil identifikasi pemilihan area
prioritas
Penggalangan komitmen dan sosialisasi

mutu klinis dan keselamatan pasien dan
bukti penggalangan komitmen dan
dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
yang dilaksanakan secara periodik
Sosialisasi dan pelatihan peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien dan
bukti pelaksanaan sosialisasi dan
pelatihan
Pertemuan pemilihan area prioritas,

keputusan Kepala Puskesmas tentang
area prioritas dan bukti pelaksanaan
pertemuan
Pertemuan penyusunan program

perbaikan mutu klinis dan keselamatan
pasien dan bukti pertemuan
Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan

mutu klinis dan keselamatan pasien
sesuai dengan program yang disusun
dan pelaksanaan PDCA di tiap unit
pelayanan
Bukti pertemuan dan evaluasi terhadap
pelaksanaan program mutu klinis dan
keselamatan pasien dan evaluasi
terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit
palayanan
SOP klinis (medis, keperawatan,

kebidanan, farmasi, gisi dsb) dan bukti
pertemuan penyusunan SOP klinis
Refrensi yang digunakan untuk

menyusun SOP dan dokumen SOP yang
mencantumkan refrensi yang menjadi
acuan
Refrensi yang digunakan untuk
menyusun SOP
SOP tentang prosedur penyusunan
layanan klinis
Bukti proses penyusunan standar

layanan klinis yang mengacu pada
prosedur penyusunan
Penyusunan indikator mutu layanan

klinis dan forum minilokakarya, SK
tentang indikator mutu layanan klinis dan
bukti pertemuan penyusunan indikator
SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
Pelaksanaan dan bukti pelaksanaan

pengukuran mutu layanan klins dan bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
SK penetapan target yang akan dicapai

dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
Proses penetapan target yang akan

dicapai dan SK penetapan indikator mutu
dengan target yang jelas
Pertemuan untuk memilih indikator dan

penetapan target yang dihadiri paraktisi
klinis dan bukti pertemuan
Proses dan bukti pengumpulan data

mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien secara periodik
Proses dan bukti dokumentasi

pengumpulan data layanan klinis
Bukti pelaksanaan analisis, penyusunan

strategi dan rencana peningkatan mutu
Penetapan penanggung jawab mutu

klinis dan keselamatan pasien dengan
kejelasan uruaian tugas
Pembentukan tim, penyusunan program
kerja, pelaksanaan program kerja dan
SK pembentukan tim peningkatan mutu
dan uraian tugas
Uraian tugas dan tanggung jawab

Rencana dan program tim peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dan bukti pelaksanaan program
kerja, monitoring dan evaluasi
Bukti pengumpulan data indikator mutu

Hasil analisis, kesimpulan dan

rekomendasi hasil monitoring mutu
Bukti pelaksanaan analisis masalah mutu

Penyusunan program perbaikan dan

rencana program perbaikan mutu
Notulen pembahasan pada waktu

penyusunan program dan pertimbangan
apa yang digunakan dalam penyusunan
program mutu klinis dan keselamatan
pasien
Program mutu klinis dan keselamatan

pasien dengan kejelasan kegiatan dan
penanggung jawab masing-masing
kegiatan
SK tentang petugas yang berkewajiban

melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti minitoring, bukti

analisis dan tindak lanjut pelaksanaan
program perbaikan mutu layanan klinis
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan

keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan
menggunakan indikator mutu layanan
Bukti tindak lanjut perbaikan, perubahan

SOP jika diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis
Bukti dokumentasi keseluruhan upaya

keselamatan pasien
SOP dan SK penyampaian informasi

hasil peningkatan mutu layanan klinis
Dokumen atau laporan kegiatan, laporan

pemantauan dan evaluasi kegiatan, hasi-
hasil kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien dan bukti
sosialisasi hasil kegiatan
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap

sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil
yang dicapai dalam pelaksanaan
program mutu dan keselamatan pasien
Dokumen pelaporan kegiatan

keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten atau Kota

kerja
tertata rapi

Instrumen Audit Sesuai Ep Ukp

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Audit Sesuai Ep Ukp

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN AUDIT MENGGUNAKAN KRITERIA AUDIT STANDAR AKREDITASI

Nama Unit Yang Diaudit : Laboratorium

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi

Apakah tersedia jenis dan jumlah petugas

Apakah pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

Apakah interpretasi hasil pemeriksaan

Apakah tersedia prosedur pemeriksaan

Apakah dilakukan pemantauan secara berkala

Apakah dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

Apakah tersedia kebijakan dan prosedur

Apakah ada kebijakan dan prosedur untuk

Apakah tersedia prosedur kesehatan dan

Apakah tersedia prosedur pengelolaan bahan

Apakah tersedia prosedur pengelolaan reagen di

Apakah dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

Apakah ketepatan waktu melaporkan

Apakah hasil laboratorium dilaporkan dalam

Apakah prosedur tersebut menetapkan nilai

Apakah prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

Apakah prosedur tersebut menetapkan apa yang

Apakah proses dimonitor untuk memenuhi

Apakah reagensia esensial dan bahan lain tersedia

Apakah semua reagensia disimpan dan didistribusi

Apakah tersedia pedoman tertulis yang

Apakah semua reagensia dan larutan diberi label

6 Standar Apakah kepala puskesmas menetapkan nilai atau

Apakah rentang nilai rujukan ini harus disertakan

Apakah pemeriksaan yang dilakukan oleh lab luar

Apakah rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala

Apakah dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen

Apakah terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

Apabilah ditemukan penyimpangan, apakah

Apakah terdapat mekanisme rujukan spesimen

Apakah terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

Apakah program ini adalah bagian dari program

Apakah petugas laboratorium melaporkan

Apakah terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

Apakah dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

Apakah staf laboratorium diberikan orientasi untuk

Apakah staf laboratorium mendapat pelatihan

Apakah ada peran aktif tenaga klinis dalam

Apakah ditetapkan indikator dan standar mutu

Apakah dilakukan pengumpulan data, analisis dan

Apakah dilakukan identifikasi dan dokumentasi

Apakah ditetapkan kebijakan dan prosedur

Jika terjadi KTD, KTC, KPC dan KNC, apakah

Apakah risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

Apakah dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

10 Lain-lain Apakah petugas mempunyai uraian tugas dan

Apakah petugas berpenampilan bersih dan rapih Melihat langsung petugas

Apakah petugas menggunakan pakaian kerja

Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,

Persyaratan kompetensi (profil

Persyaratan kompetensi petugas yang

SOP dan kebijakan pelayanan laboratorium

SOP pemeriksaan laboratorium

SOP pemantauan pelaksanaan prosedur

SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan

SOP dan kebijakan pelayanan di luar jam

SOP dan kebijakan pemeriksaan

SOP dan kebijakan kesehatan dan

SOP pengelolaan bahan berbahaya dan

SOP pengelolaan reagen dan pengelolaan