Drg. Lusi

LAMPIRAN II.
f PERATURAN BUPATI DAIRI

NOMOR : 33 TAHUN 2017
TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
LAPORAN KINERJA PEGAWAI BULANAN TAHUN 2018
Pegawai yang Dinilai
Nama : drg.Monalisa L.Toruan Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Sitinjo
Pangkat/Golongan : Pembina , IV/a Unit Kerja : Puskesmas Sitinjo
NIP : 19780426200604 2 005 Bulan : Januari
Persentase
No RINCIAN KEGIATAN (Target 1 Bulan ) SATUAN No HASIL KEGIATAN (Masa 1 Bulan ) SATUAN Capaian
I Tugas Pokok
1 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 29 Pasien 1 Melayani konsultasi pada poyandu lansia 29 Pasien 100
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat II
2 2 Pasien 2 2 Pasien
tingkat II pada pasien hipertensi 100
3 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat II 2 Pasien 3 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat II pada penderita DM 2 Pasien
100
4 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 20 Pasien 4 Memberikan tindakan medik spesialistik konsultan pada penderita DM,
hiptertensi, gastritis chronis 20 Pasien
100
5 Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks 11 Pasien 5 Memberikan tindakan medik/P3K kompleks tingkat I pada kegiatan 11 Pasien
tingkat I MTQ 100
6 Melakukan pemulihan mental tingkat sedang 11 Pasien 6 Home visit dan memberikan pelayanan dan pemulihan mental pada 11 Pasien
pasien schizofrenia, hipertensi, dan DM 100
Home visit dan memberikan pelayanan dan pemulihan mental pada
7 Melakukan pemulihan mental tingkat II 8 Pasien 7 pasien schizofrenia, hipertensi, dan DM 8 Pasien
100
8 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang 11 Pasien 8 Memberikan latihan gerak fisik pada pasien dengan gangguan
musculoskletal 11 Pasien
100
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dengan Menganalisa dan melakukan penyelidikan epidemiologi pada kelurahan
9 melakukan pengamatan epidemiologi penyakit , 1 laporan 9 1 laporan
menganalisa data Panji Dabutar atas indikasi kejadi DBD
100
10 Melakukan penyuluhan medik 2 laporan 10 Memberikan penyuluhan pada posyandu lansia dan posyandu balita 2 laporan
100
11 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 31 pasien 11 Mengisi status pasien rawat jalan 31 pasien 100
Menerima konsultasi dari bidan dan perawat pada pasien gawat
12 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 11 kasus 12 darurat untuk rujukan 11 kasus
100
13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 14 kasus 13 Melayani konsultasi dari pasien 14 kasus
100
14 Menguji kesehatan individu 21 pasien 14 Melakukan pemeriksaan fisik pasien dan vital sign 21 pasien 100
15 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 2 kali 15 Menerima panggilan jaga di puskesmas pada sore hari 2 kali 100
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang Melatih dan memberikan pengetahuan pada kader posyandu balita dan
16 kesehatan kompleks 2 kali 16 posyandu lansia 2 kali
100
17 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 1 kali 17 Melakukan kunjungan ke Panji Dabutar terkait kasus DBD 1 kali
100
18 Supervisi bidang kesehatan 2 kali 18 Mengunjungi Poskesdes Lae Gerat dan Polindes Sitinjo Parsaoran 2 kali
100
II Tugas Tambahan
19 Memimpin apel pagi dan sore hari 4 kali 19 Memimpin apel pagi dan sore hari 4 kali 100
20 Memimpin rapat 3 kali 20 Memimpin rapat 3 kali 100
21 Menghadiri pertemuan/rapat di luar Puskesmas 3 kali 21 Menghadiri rapat rutin, pertemuan tingkat desa, 3 kali 100
22 Memberikan penilaian, masukan dan evaluasi bagi pengelola 19 kali 22 Memberikan penilaian, masukan dan evaluasi bagi pengelola program 19 kali
program dan petugas puskesmas dan petugas puskesmas 100
23 Memberikan arahan kepada staf 2 Kali 23 Memberikan tugas kepada staf pada awal bulan kegiatan 2 Kali 100
24 Merencanakan kegiatan akreditasi 2 Kali 24 Membagi tugas setiap pokja akreditasi 2 Kali 100
25 Melakukan koordinasi lintas sektoral 3 kali 25 Melaksanakan pertemuan bulanan pada apel pagi di kantor camat, 3 kali 100
melaksanakan pertemuan dengan kepala desa terkait akreditasi
23
24
25
Sidikalang, 01 Februari 2018

Pejabat Penilai
dr. NITAWATI SITOHANG

NIP.19790210 200312 2 004
LAMPIRAN II.f PERATURAN BUPATI DAIRI
Nama : dr. HARDI GURNING Jabatan : Kepala Puskesmas Sitinjo / Dokter Puskesmas Sitinjo
NIP : 19740705 200604 1 014 Bulan : Februari
No RINCIAN KEGIATAN (Target 1 Bulan ) No HASIL KEGIATAN (Masa 1 Bulan ) SATUAN
I Tugas Pokok
1 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 1 Melayani konsultasi pada pasien - Pasien
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks
2 tingkat II 2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat II - Pasien
3 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat II 3 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat II - Pasien
4 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 4 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan - Pasien
Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks
5 tingkat I 5 Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks tingkat I - Pasien
6 Melakukan pemulihan mental tingkat sedang 6 Melakukan pemulihan mental tingkat sedang - Pasien
7 Melakukan pemulihan mental tingkat II 7 Melakukan pemulihan mental tingkat II - Pasien
8 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang 8 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang - Pasien
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dengan Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dengan melakukan
9 melakukan pengamatan epidemiologi penyakit , 9 pengamatan epidemiologi penyakit , menganalisa data - laporan
menganalisa data
10 Melakukan penyuluhan medik 10 Melakukan penyuluhan medik - laporan
11 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 11 Membuat catatan medik pasien rawat jalan - pasien
12 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 12 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar - kasus
13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam - kasus
14 Menguji kesehatan individu 14 Menguji kesehatan individu - pasien
15 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 15 Melakukan tugas jaga panggilan/on call - kali
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
16 kesehatan kompleks 16 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan kompleks - kali
17 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 17 Mengamati penyakit/wabah di lapangan - kali
18 Supervisi bidang kesehatan 18 Supervisi bidang kesehatan - kali
II Tugas Tambahan
19 Memimpin apel pagi dan sore hari 19 Memimpin apel pagi dan sore hari 4 kali
20 Memimpin rapat 20 Memimpin rapat 3 kali
21 Menghadiri pertemuan/rapat di luar Puskesmas 21 Menghadiri pertemuan/rapat di luar Puskesmas 3 kali
22 Memberikan penilaian, masukan dan evaluasi bagi pengelola 22 Memberikan penilaian, masukan dan evaluasi bagi pengelola program d 19 kali
program dan petugas puskesmas
23 Memberikan arahan kepada staf 23 Memberikan arahan kepada staf 2 Kali
24 Merencanakan kegiatan akreditasi 24 Merencanakan kegiatan akreditasi 2 Kali
25 Melakukan koordinasi lintas sektoral 25 Melakukan koordinasi lintas sektoral 3 kali
23
24
25
CATATAN PEJABAT (ATASAN PEJABAT LANGSUNG)

Nama : dr. HARDI GURNING Jabatan : Kepala Puskesmas Sitinjo / Dokter Puskesmas Sitinjo
NIP : 19740705 200604 1 014 Bulan : Maret
No RINCIAN KEGIATAN (Target 1 Bulan ) No HASIL KEGIATAN (Masa 1 Bulan ) SATUAN
I Tugas Pokok
1 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 1 Melayani konsultasi pada pasien - Pasien
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks 2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat II - Pasien
tingkat II
3 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat II 3 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat II - Pasien
4 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 4 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan - Pasien
Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks
5 5 Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks tingkat I - Pasien
tingkat I
6 Melakukan pemulihan mental tingkat sedang 6 Melakukan pemulihan mental tingkat sedang - Pasien
7 Melakukan pemulihan mental tingkat II 7 Melakukan pemulihan mental tingkat II - Pasien
8 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang 8 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang - Pasien
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dengan
9 melakukan pengamatan epidemiologi penyakit , 9 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dengan melakukan - laporan
menganalisa data pengamatan epidemiologi penyakit , menganalisa data
10 Melakukan penyuluhan medik 10 Melakukan penyuluhan medik - laporan
11 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 11 Membuat catatan medik pasien rawat jalan - pasien
12 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 12 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar - kasus
13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam - kasus
14 Menguji kesehatan individu 14 Menguji kesehatan individu - pasien
15 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 15 Melakukan tugas jaga panggilan/on call - kali
16 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang 16 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan kompleks - kali
kesehatan kompleks
17 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 17 Mengamati penyakit/wabah di lapangan - kali
18 Supervisi bidang kesehatan 18 Supervisi bidang kesehatan - kali
II Tugas Tambahan
19 Memimpin apel pagi dan sore hari 19 Memimpin apel pagi dan sore hari 4 kali
20 Memimpin rapat 20 Memimpin rapat 3 kali
21 Menghadiri pertemuan/rapat di luar Puskesmas 21 Menghadiri pertemuan/rapat di luar Puskesmas 3 kali
22 Memberikan penilaian, masukan dan evaluasi bagi pengelola 22 Memberikan penilaian, masukan dan evaluasi bagi pengelola program d 19 kali
program dan petugas puskesmas
23 Memberikan arahan kepada staf 23 Memberikan arahan kepada staf 2 Kali
24 Merencanakan kegiatan akreditasi 24 Merencanakan kegiatan akreditasi 2 Kali
25 Melakukan koordinasi lintas sektoral 25 Melakukan koordinasi lintas sektoral 3 kali
23
24
25
CATATAN PEJABAT (ATASAN PEJABAT LANGSUNG)
CATATAN PEJABAT
(ATASAN PEJABAT
LANGSUNG)
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER
Masa Penilaian tanggal: 02 Januari s/d 31 Desember 2017
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama dr. Hardi Gurning
2 NIP 197407052006041014
3 Nomor Seri KARPEG N. 197909
4 Tempat dan tanggal lahir Lumban Gurning , 05 Juli 1974
5 Jenis Kelamin Laki-Laki
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S1 Kedokteran Umum
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina/(IV/a)/01-04-2016
8 Jabatan Dokter Dokter Madya
9 Masa Kerja Golongan Lama 12 Tahun 00 Bulan
Baru 14 Tahun 00 Bulan
10 Unit Kerja UPTD Puskesmas Sitinjo
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter 150.000 150.000
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH 150.000 150.000
II PELAYANAN KESEHATAN 194.870 194.870
A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan 2.622 1.785 4.407
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II 10.680 3.480 14.160
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II 10.620 2.880 13.500
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan 1.593 1.320 2.913
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I 1.534 1.188 2.722
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
DUPAK DOKTER Halaman 9

B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana
b Tk.sedang 1.416 2.160 3.576
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II 2.640 2.046 4.686
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana -
b Tk.sedang 0.847 1.458 2.305
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data 6.000 7.200 13.200
8 Melakukan penyuluhan medik 10.200 17.400 27.600
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan 1.668 0.964 2.632
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 0.875 0.968 1.843
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 1.141 0.968 2.109
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 1.659 1.210 2.869
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang 0.010 0.500 0.510
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 0.306 0.500 0.806
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular 2.000 0.525 2.525
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan 4.000 #NAME? #NAME?
F Pembinaan Peran Serta Melakukan kaderisasi masyarakat
Masyarakat Dalam Rangka dalam bidan kesehatan
Kemandirian di Bidang Kesehatan 1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks 0.680 #NAME? #NAME?
4 Kompleks Tk.I
JUMLAH 255.361 #NAME? #NAME?

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-

partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
wabah dilapangan 0.500 #NAME? #NAME?
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga) 0.500 #NAME? #NAME?
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah 1.250 #NAME? #NAME?
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan 0.375 #NAME? #NAME?
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
Total 257.986 #NAME? #NAME?
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
secara nasional
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
secara nasional
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah 10.500 #NAME? #NAME?
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang
secara nasional
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
diterbitkan
b Dalam bentuk makalah
JUMLAH UNSUR UTAMA 418.486 #NAME? #NAME?

V PENUNJANG TUGAS DOKTER -
A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta 1.000 1.000 2.000
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota 0.750 0.750 1.500
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana #NAME?
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 68.223 #NAME? #NAME?
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 486.709 #NAME? #NAME?
Lampiran usul/bahan yang dinilai

1
2 …………………………… Tanggal, ……………………………………………20
3 Kepala Puskesmas Sitinjo
……………………………………………………………………
NIP.
Catatan Tim Penilai
…………………………… Tanggal, ……………………………………………20

Anggota Tim Penilai
……………………………………………………………………
NIP.
Catatan Pejabat Penilai
…………………………… Tanggal, ……………………………………………20

Ketua tim Penilai
……………………………………………………………………
NIP.

BUTIR KEGIATAN DOKTER GIGI MADYA
ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PENYELIA
KREDIT
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan (AK 0,075/10 pasien) 10 pasien 0.075 Dokter Gigi Madya
2 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum kompleks tingkat I ( AK 0,3/ 10 pasien) 10 pasien 0.3 Dokter Madya
3 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat II (AK 0,4/10 pasien) 10 pasien 0.4 Dokter Madya
4 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan (AK 0,15/10 pasien) 10 pasien 0.15 Dokter Madya
5 Melakukan tindakan darurat medik / P3K gigi dan mulut tingkat sedang (AK 0,22/ 10 pasien) 10 pasien 0.22 Dokter Madya
6 Melakukan tindakan darurat medik / P3K gigi dan mulut tingkat II (AK 0,4/ 10 pasien) 10 pasien 0.4 Dokter Gigi Madya
7 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sedang (AK 0,22 /10 pasien) 10 Pasien 0.22 Dokter Madya
8 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat II (AK 0,27 /10 pasien) 10 Pasien 0.27 Dokter Madya
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dengan melakukan pengamatan epidemiologi penyakit ,
9 laporan 0.6 Dokter Madya
menganalisa data (AK 0,6/laporan)
10 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut (AK 0,6/ laporan) laporan 0.6 Dokter Madya
11 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan (AK 0,04/ tiap 10 pasien) 10 pasien 0.04 Dokter Madya
12 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar (AK 0,11/10 kasus) 10 kasus 0.11 Dokter Madya
13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam (AK 0,08/ 10 kasus) 10 kasus 0.08 Dokter Madya
14 Menguji kesehatan individu (AK 0,1/10 pasien) 10 pasien 0.1 Dokter Madya
15 Melaksanakan kegiatan penanggulangan wabah di lapangan (AK 0,5/kali) kali 0.5 Dokter Madya
16 Mengamati penyakit/wabah di lapangan (AK 0,25.kali) kali 0.25 Dokter Madya
17 Supervisi bidang kesehatan (AK 0,025/kali) kali 0.025 Dokter Madya
18 Mengikuti seminar sebagai peserta (AK 1/kali) kali 1 Dokter Madya

ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT PENYELIA
19 Menjadi anggota profesi dokter sebagai anggota (AK 0,75/ tahun) tahun 0.75 Dokter Madya
20 tiap kegiatan 2 Dokter Madya

SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. HARDI GURNING 1 Nama drg. MONALISA L.TORUAN
2 NIP 19740705 200604 1 014 2 NIP 19780426200604 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina , IV/ A 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina , IV/a
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas 4 Jabatan Dokter Gigi Madya
5 Unit Kerja UPTD. Puskesmas Sitinjo 5 Unit Kerja UPTD. Puskesmas Sitinjo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUAL
KUANT/ OUTPUT /MUTU WAKTU BIAYA
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan (AK

1 0,075/10 pasien) 1.875 250 10 pasien 100 12 Bulan -
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum
2 kompleks tingkat I ( AK 0,3/ 10 pasien) 3.600 120 10 pasien 100 12 Bulan -
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat II

3 (AK 0,4/10 pasien) 3.200 80 10 pasien 100 12 Bulan -
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan (AK

4 0,15/10 pasien) 1.500 100 10 pasien 100 12 Bulan -
Melakukan tindakan darurat medik / P3K gigi dan mulut tingkat sedang
5 (AK 0,22/ 10 pasien) 1.320 60 10 pasien 100 12 Bulan -
Melakukan tindakan darurat medik / P3K gigi dan mulut tingkat II (AK
6 0,4/ 10 pasien) 2.400 60 10 Pasien 100 12 Bulan -
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sedang (AK 0,22 /10
7
pasien)
2.200 100 10 Pasien 100 12 Bulan -
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat II (AK

8 0,27 /10 pasien) 1.620 60 10 Pasien 100 12 Bulan -
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dengan melakukan

9 pengamatan epidemiologi penyakit , menganalisa data (AK 0,6/laporan) 7.200 12 laporan 100 12 Bulan -
10 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut (AK 0,6/ laporan) 21.600 36 laporan 100 12 Bulan -
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan (AK 0,04/
11 tiap 10 pasien) 1.000 250 10 pasien 100 12 Bulan -
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar (AK 0,11/10
12 kasus) 0.990 90 10 kasus 100 12 Bulan -
13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam (AK 0,08/ 10 kasus) 1.000 125 10 kasus 100 12 Bulan -
14 Menguji kesehatan individu (AK 0,1/10 pasien) 1.250 125 10 pasien 100 12 Bulan -
15 Melaksanakan kegiatan penanggulangan wabah di lapangan (AK 0,5/kali) 0.500 1 kali 100 12 Bulan -
16 Mengamati penyakit/wabah di lapangan (AK 0,25.kali) 0.500 2 kali 100 12 Bulan -
17 Supervisi bidang kesehatan (AK 0,025/kali) 0.600 24 kali 100 12 Bulan -
Tugas Tambahan
18 Mengikuti seminar sebagai peserta (AK 1/kali) 1.000 1 kali 100 12 Bulan -
19 Menjadi anggota profesi dokter sebagai anggota (AK 0,75/ tahun) 0.750 1 tahun 100 12 Bulan -
JUMLAH 54.105
Sitinjo, 02 Januari 2017

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. HARDI GURNING drg. MONALISA L.TORUAN

NIP. 19740705 200604 1 014 NIP. 19780426200604 2 005
PENILAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2017 s/d 31 Desember 2017

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan PENGHI NILAI SKP
Kual/ Kual/ TUNGAN
AK Kuant/ Output Waktu Biaya AK Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis 1.875 250 10 pasien 100 12 Bulan - 1.785 238 10 pasien 78 12 Bulan - 249.20 83.07
konsultan (AK 0,075/10 pasien)
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh

2 dokter gigi umum kompleks tingkat I ( AK 0,3/ 10 3.600 120 10 pasien 100 12 Bulan - 3.480 116 10 pasien 78 12 Bulan - 250.67 83.56
pasien)
3 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 3.200 80 10 pasien 100 12 Bulan - 2.880 72 10 pasien 80 12 Bulan - 246.00 82.00
kompleks tingkat II (AK 0,4/10 pasien)
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik

4 1.500 100 10 pasien 100 12 Bulan - 1.320 88 10 pasien 78 12 Bulan - 242.00 80.67
konsultan (AK 0,15/10 pasien)
5 Melakukan tindakan darurat medik / P3K gigi dan 1.320 60 10 pasien 100 12 Bulan - 1.188 54 10 pasien 78 12 Bulan - 244.00 81.33
mulut tingkat sedang (AK 0,22/ 10 pasien)
Melakukan tindakan darurat medik / P3K gigi dan

6 mulut tingkat II (AK 0,4/ 10 pasien) 2.400 60 10 Pasien 100 12 Bulan - 2.160 54 10 Pasien 80 12 Bulan - 246.00 82.00
7 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat 2.200 100 10 Pasien 100 12 Bulan - 2.046 93 10 Pasien 78 12 Bulan - 247.00 82.33
sedang (AK 0,22 /10 pasien)
8 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks 1.620 60 10 Pasien 100 12 Bulan - 1.458 54 10 Pasien 80 12 Bulan - 246.00 82.00
tingkat II (AK 0,27 /10 pasien)
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dengan

9 melakukan pengamatan epidemiologi penyakit , 7.200 12 laporan 100 12 Bulan - 7.200 12 laporan 78 12 Bulan - 254.00 84.67
TARGET REALISASI
Kual/ Kual/ TUNGAN
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut (AK

10 0,6/ laporan) 21.600 36 laporan 100 12 Bulan - 17.400 29 laporan 80 12 Bulan - 236.56 78.85
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat

11 1.000 250 10 pasien 100 12 Bulan - 0.964 241 10 pasien 80 12 Bulan - 252.40 84.13
jalan (AK 0,04/ tiap 10 pasien)
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau

12 keluar (AK 0,11/10 kasus) 0.990 90 10 kasus 100 12 Bulan - 0.968 88 10 kasus 80 12 Bulan - 253.78 84.59
13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam (AK 1.000 125 10 kasus 100 12 Bulan - 0.968 121 10 kasus 80 12 Bulan - 252.80 84.27
0,08/ 10 kasus)
14 Menguji kesehatan individu (AK 0,1/10 pasien) 1.250 125 10 pasien 100 12 Bulan 1.210 121 10 pasien 80 12 Bulan 252.80 84.27
15 Melaksanakan kegiatan penanggulangan wabah di 0.500 1 kali 100 12 Bulan - 0.500 1 kali 76 12 Bulan - 252.00 84.00
lapangan (AK 0,5/kali)
16 Mengamati penyakit/wabah di lapangan (AK 0,25.kali) 0.500 2 kali 100 12 Bulan - 0.500 2 kali 80 12 Bulan - 256.00 85.33
17 Supervisi bidang kesehatan (AK 0,025/kali) 0.600 24 kali 100 12 Bulan - 0.525 21 kali 76 12 Bulan - 239.50 79.83
JUMLAH 52.355 46.552
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
18 Mengikuti seminar sebagai peserta (AK 1/kali) 1.000 1 kali 100 12 Bulan - 1.000 1 kali 76 12 Bulan - 252.00 84.00
19
Menjadi anggota profesi dokter sebagai anggota 0.750 1 tahun 100 12 Bulan 0.750 1 tahun 76 12 Bulan - 252.00 84.00
(AK 0,75/ tahun)
54.105 48.302
82.89
Nilai SKP
(Baik)
TARGET REALISASI
Kual/ Kual/ TUNGAN
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Sitinjo, 29 Desember 2017
Pejabat Penilai
dr. HARDI GURNING

NIP. 19790210 200312 2 004
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : PUSKESMAS SEI. AYAK JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2017
1 YANG DILNILAI
a. Nama drg. MONALISA L.TORUAN
b. NIP. 19780426200604 2 005
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina , IV/a
d. Jabatan Pekerjaan Dokter Gigi Madya
e. Unit Organisasi UPTD. Puskesmas Sitinjo
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. HARDI GURNING
b. NIP. 19740705 200604 1 014
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina , IV/ A
d. Jabatan Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas
e. Unit Organisasi UPTD. Puskesmas Sitinjo
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Nama Atasan Pejabat Penilai
b. NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengkat Atasan Pejabat Penilai
d. Jabatan Pekerjaan Jabatan atasan pejabat penilai
e. Unit Organisasi Unit organisasi atasan pejabat penilai
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 82.89 X 60% 49.73
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 86
2. Integritas 81
3. Komitmen 81
4. Disiplin 82
5. Kerjasama 81
6. Kepemimpinan 85
7. Jumlah 496
8. Nilai Rata-rata 82.67
9. Nilai Perilaku Kerja 82.67 X 40% 33.07
82.80
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ......................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, ............................
8 REKOMENDASI
Tanggal, ............................
9. DIBUAT TANGGAL, …………

PEJABAT PENILAI
dr. HARDI GURNING

10 DITERIMA TANGGAL, ……… NIP. 19740705 200604 1 014
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
11. Diterima tanggal, ..............

drg. MONALISA L.TORUAN Atasan Pejabat Penilai,
NIP. 19780426200604 2 005
Nama Atasan Pejabat Penilai

NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
LAPORAN HARIAN KEGIATAN ASISTEN APOTEKER
NAMA / NIP : drg. MONALISA L.TORUAN / 19780426200604 2 005
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pembina , IV/a
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Melakukan pelayanan medik gigi dan

1 mulut spesialis konsultan (AK 0,075/10
pasien)
Melakukan tindakan khusus medik gigi
2 dan mulut oleh dokter gigi umum
kompleks tingkat I ( AK 0,3/ 10 pasien)
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
3 spesialistik kompleks tingkat II (AK 0,4/10
pasien)
4 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut

spesialistik konsultan (AK 0,15/10 pasien)
Melakukan tindakan darurat medik / P3K

5 gigi dan mulut tingkat sedang (AK 0,22/
10 pasien)
Melakukan tindakan darurat medik / P3K

6 gigi dan mulut tingkat II (AK 0,4/ 10
pasien)
7 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan

mulut tingkat sedang (AK 0,22 /10 pasien)
Peningkatan derajat kesehatan

8 masyarakat dengan melakukan
pengamatan epidemiologi penyakit ,
Melakukan penyuluhan kesehatan gigi

9 dan mulut (AK 0,6/ laporan)
Membuat catatan medik gigi dan mulut

10 pasien rawat jalan (AK 0,04/ tiap 10
pasien)
11 Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar (AK 0,11/10 kasus)
12 #NAME?
13 Melayani atau menerima konsultasi dari

dalam (AK 0,08/ 10 kasus)
Menguji kesehatan individu (AK 0,1/10
14 pasien)
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
15 wabah di lapangan (AK 0,5/kali)
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18
16 Mengamati penyakit/wabah di lapangan

(AK 0,25.kali)
17 Supervisi bidang kesehatan (AK

0,025/kali)
18 #NAME?
19 #NAME?
Menjadi anggota profesi dokter sebagai

20 anggota (AK 0,75/ tahun)
21 #NAME?
22 #NAME?
23 #NAME?
24 #NAME?
25 #NAME?
26 #NAME?
27 #NAME?
28 #NAME?
29 #NAME?
30 #NAME?
31 #NAME?
32 #NAME?
33 #NAME?
BULAN : ...........................
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
JENJANG JABATAN
NO PANGKAT / GOL. RUANG JABATAN

1. Pengatur Muda Tk. I, II/b Bidan Pelaksana
2. Pengatur, II/c Bidan Pelaksana
3. Pengatur Tk. I, II/d Bidan Pelaksana
4. Penata Muda, III/a Bidan Pelaksana Lanjutan
5. Penata Muda Tk. I, III/b Bidan Pelaksana Lanjutan
6. Penata, III/c Bidan Penyelia
7. Penata Tk. I, III/d Bidan Penyelia
8.
PANDUAN MENGISI SKP
1. Untuk petunjuk lebih jelas mengenai Sasaran Kerja Pegawai silakan

download Perka BKN No. 1 Tahun 2013 di blog Puskesmas Sei Ayak
2. Membuat Sasaran Kerja

a. Isi nama pejabat penilai dan pegawai yang dinilai pada kolom
yang sudah disediakan
b. Untuk mengisi tugas pokok, pilih dari pilihan yang sudah disediakan dengan cara
klik tanda segitiga pada kanan bawah cell terpilih. Akan muncul menu pilihan tugas
pokok. Pilih yang sesua dengan jabatan anda.
Untuk memudahkan dalam mengisi pilihan tugas pokok, sebaiknya print terlebih dulu
Butir Kegiatan Tugas Pokok pada sheet BUTIR-KEGIATAN
c. Tentukan jumlah target yang ingin dicapai dalam 1 tahun di kolom
Kuant/Output dengan satuan yang sesuai
d. Kolom AK tidak perlu diisi, karena akan terisi secara otomatis sesuai
angka yang diinput pada kolom Kuant/Output
e. Kualitas / Mutu, diisi dengan angka 100, sedangkan bulan diisi 12 dengan satuan bulan
f. Kolom Biaya tidak perlu diisi
g. Hati-hati dalam menentukan target pada kolom KUANT/OUTPUT, jangan terlalu rendah dan jangan
terlalu tinggi. Jika target rendah, nilai capaian kerja mungkin baik, namun
angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat mungkin tidak tercapai.
Setelah Sasaran Kerja dibuat dan disepakati, print untuk kemudian ditandatangani
oleh pegawai bersangkutan dan pejabat penilai, sebagai kontrak kerja tahun berjalan
3. Input Hasil Kerja bulanan

Print BLANKO_HARIAN sebanyak yang diperlukan, yaitu 12 lembar dimana tiap-tiap
lembar untuk satu bulan
Isikan hasil kerja harian BLANKO_HARIAN sesuai kegiatan dan tanggal kegiatan
Hasil REKAPITULASI dari hasil kegiatan bulan dijumlahkan sebagai hasil tahunan
untuk selanjutnya diinputkan pada PENGUKURAN HASIL KERJA
4. Penilaian Hasil Capaian Kerja

Pada akhir tahun, atasan langsung melakukan penilaian atas hasil kerja
tiap-tiap pegawai.
Penilaian dilakukan pada sheet PENGUKURAN dan sheet PENILAIAN.
Pada sheet PENGUKURAN, inputkan hasil kerja dari tahunan
sesuai Tugas Pokok pegawai bersangkutan
Selain itu, atasan langsung juga memberi nilai pada kolom
Kual/Mutu dan Kual Waktu.
Kualitas/Mutu diisi oleh atasan langsung pegawai yang dinilai berdasarkan mutu kerja
pegawai tersebut. Untuk menilai mutu kerja, dapat dilihat pada Perka BKN No. 1 Tahun 2013
Nilai tertinggi untuk kualitas/mutu adalah 100, artinya pekerjaan yang dilaksanakan oleh
pegawai tersebut dinilai sempurna, tidak pernah melakukan kesalahan dalam melaksanakan
tugasnya.
Sedangkan Kualitas Waktu, diisi berdasarkan waktu yang diperlukan oleh pegawai yang dinilai
untuk mencapai target yang telah ditetapkan. Satuan waktu yang digunakan adalah bulan.
Kolom penghitungan dan nilai capaian SKP tidak diisi manual tetapi otomatis terisi
berdasarkan hasil kerja dan input penilaian oleh atasan langsung.
Untuk tugas tambahan dan kreativitas, diisi jumlah tugas tambahan yang diberikan. Demikian
juga untuk reativitas
Pada sheet PENILAIAN, nilai yang harus diisi oleh atasan langsung adalah nilai perilaku kerja
terdiri dari 6 item. Nilai tertinggi yang dapat diberikan adalah 100. Nilai ini diisi berdasarkan
pengamatan atasan langsung terhadap perilaku kerja pegawai bersangkutan.
Hasil akhir dari penilaian kerja pegawai adalah penggabungan antara
Sasaran Kerja Pegawai dan Perilaku Kerja, yang tertuang dalam Nilai Prestasi Kerja
Disini dapat dilihat nilai pestasi kerja pegawai yang terdiri dari nilai angka dan kategori yaitu
Buruk, Sedang, Cukup, Baik, dan Sangat Baik
5. Mengingat ini alah tahun pertama penggunaan SKP, segala bentuk kekurangan pasti ada
Maka diharapkan tahun depan akan lebih baik lagi.
Demikian panduan sederhana ini semoga dapat membantu
u rendah dan jangan
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : PUSKESMAS SITINJO JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2017
1 YANG DINILAI
a. Nama drg. MONALISA L.TORUAN
b. NIP. 19780426200604 2 005
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina , IV/a
d. Jabatan Pekerjaan Dokter Gigi Madya
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Dairi
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. HARDI GURNING
b. NIP. 19790210 200312 2 004
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina , IV/ A
d. Jabatan Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas
e. Unit Organisasi Dinas kesehatan Kab. Dairi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama SEBASTIANUS TINAMBUNAN, SH, M.Pd
b. NIP. 19591217 198503 1 005
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tk. I , IV/b
d. Jabatan Pekerjaan Sekretaris Daerah
e. Unit Organisasi Sekretariat Pemkab Dairi
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 82.89 X 60% 49.48
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 86 (Baik)
2. Integritas 81 (Baik)
3. Komitmen 81 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
5. Kerjasama 81 (Baik)
6. Kepemimpinan 85 (Baik)
7. Jumlah 496
8. Nilai Rata-rata 82.667 (Baik)
9. Nilai Perilaku Kerja 82.667 X 40% 33.07
82.80
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ......................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, ............................
8 REKOMENDASI
Tanggal, ............................
9. DIBUAT TANGGAL, 29 DESEMBER 2017

PEJABAT PENILAI
dr. HARDI GURNING
NIP.19740705 200604 1 014
10 DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 8 JANUARI 2018
drg. MONALISA L.TORUAN ATASAN PEJABAT PENILAI
NIP.19780426200604 2 005
SEBASTIANUS TINAMBUNAN, SH, M.Pd

NIP. 19591217 198503 1 005
PENILAIAN PERILAKU KERJA
Nama : drg. MONALISA L.TORUAN

NIP : 19780426200604 2 005
NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4
1 Orientasi Pelayanan = 86 (Baik) CATATAN
2 Integritas = 81 (Baik) Buruk < 51
3 Komitmen = 81 (Baik) Kurang < 60
4 Disiplin = 82 (Baik) Cukup < 75
5 Kerjasama = 81 (Baik) Baik < 90
6 Kepemimpinan = 85 (Baik) Sangat Baik < 100
7 Jumlah = 496
8 Nilai Rata-rata = 82.667 (Baik)
Nilai Perilaku Kerja = 82.667 (Baik)
Sidikalang, 29 Desember 2017

Pejabat Penilai
dr. HARDI GURNING

NIP. 19740705 200604 1 014
PEMERINTAHAN KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
Jl. Pandu No. Telp. (0627) 21097
SIDIKALANG
PENETAPAN ANGKA KREDIT TENAGA DOKTER
NOMOR : 440.800 / / Din.Kes / 2018
MASA PENILAIAN : Januari 2017 S/D Desember 2017
1 Nama : dr. Hardi Gurning
2 Nomor Induk Pegawai : 197407052006041014
3 Nomor Seri Karpeg : N. 197909
4 Tempat Tanggal Lahir : Lumban Gurning , 05 Juli 1974
5 Jenis Kelamin : Laki-Laki
6 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : S1 Kedokteran Umum
7 Pangkat Golongan Ruang / TMT : Pembina/(IV/a)/01-04-2016
8 Jabatan Tenaga Dokter/Terhitung Mulai Tanggal : Dokter Madya
9 Masa Gololongan Kerja Lama 12 Tahun 00 Bulan
Masa Gololongan Kerja Baru 13 Tahun 00 Bulan
10 UNIT KERJA : UPT - Puskesmas Sitinjo
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan :
1. Pendidikan Sekolah Mencapai Gelar/Ijazah 150 150
2. Diklat dan Mendapat Surat Tanda Tamat - - -
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
b. Kegiatan Pelayanan Kesehatan 257.986 #NAME? #NAME?
c. Pengembangan Profesi 10.500 #NAME? #NAME?
JUMLAH UNSUR UTAMA 418.486 #NAME? #NAME?
2 UNSUR PENUNJANG - - -
Kegiatan yang menunjang Pelaksanaan Tugas 68.223 #NAME? #NAME?
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 68.223 #NAME? #NAME?
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 486.709 #NAME? #NAME?
III DAPAT DIANGKAT DALAM JABATAN TENAGA : DOKTER MADYA
PANGKAT : PEMBINA TK I GOLONGAN RUANG : IV B TMT : 01-04-2018
Kepada Ditetapkan di : Sidikalang

Nama : dr. Hardi Gurning Pada Tanggal : Januari 2018
NIP : 197407052006041014 KEPALA DINAS KESEHATAN
Alamat : UPT - Puskesmas Sitinjo KABUPATEN DAIRI

NIP. 19790210 200312 2 004
Tembusan :
1. Pimpinan Unit Kerja Tenaga Dokter Ybs
2. Sekretariat Tim Penilai di Sidikalang
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
SIDIKALANG
PENETAPAN ANGKA KREDIT TENAGA BIDAN
NOMOR : 440.800 / / Din.Kes / 2016
1 Nama : Lelly Betty Girsang
2 Nomor Induk Pegawai : 19730310 199303 2 004
3 Nomor Seri Karpeg : G 225235
4 Tempat Tanggal Lahir : 10 Maret 1973
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : Sekolah Kebidanan
7 Pangkat Golongan Ruang / TMT : Penata / IIIC / 01 April 2013
8 Jabatan Tenaga Bidan/Terhitung Mulai Tanggal : Bidan Penyelia
9 Masa Gololongan Kerja Lama Tahun Bulan
Masa Gololongan Kerja Baru Tahun Bulan
10 UNIT KERJA : UPT - Puskesmas Batang Beruh
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan :
1. Pendidikan Sekolah Mencapai Gelar/Ijazah 25 35 60
b. Pelayanan Kebidanan 25.946 13.569 39.515
c. Pengembangan Profesi - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 50.946 48.569 99.515
2 UNSUR PENUNJANG - -
Kegiatan yang menunjang Pelaksanaan Tugas 12.736 - 12.736
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 63.682 48.569 112.251
III DAPAT DIANGKAT DALAM JABATAN TENAGA : BIDAN PENYELIA
PANGKAT : PENATA TK I GOLONGAN RUANG : III D TMT : 01-04-2016

Nama : Lelly Betty Girsang Pada Tanggal : 20 Januari 2016
NIP : 19730310 199303 2 004 KEPALA DINAS KESEHATAN
Alamat : UPT - Puskesmas Batang Beruh KABUPATEN DAIRI

NIP. 19790210 200312 2 004
Tembusan :
1. Pimpinan Unit Kerja Tenaga Bidan Ybs
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
SIDIKALANG
NOMOR : 440.800 / / Din.Kes / 2016
MASA PENILAIAN : Oktober 2013 S/D Desember 2015
1 Nama : Demak Adelina Nababan
3 Nomor Seri Karpeg : M 183394
4 Tempat Tanggal Lahir : Sidikalang, 12 Juni 1976
6 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : D1 Kebidanan, D III Kebidanan
7 Pangkat Golongan Ruang / TMT : Pengatur / II C / 01 Okt 2013
8 Jabatan Tenaga Bidan/Terhitung Mulai Tanggal : Bidan Pelaksana
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan :

Nama : Demak Adelina Nababan Pada Tanggal : 20 Januari 2016
Alamat UPT - Puskesmas Batang Beruh KABUPATEN DAIRI

NIP. 19790210 200312 2 004
Tembusan :
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
SIDIKALANG
NOMOR : 440.800 / / Din.Kes / 2016
1 Nama : Jariah Pintauli Sinaga
3 Nomor Seri Karpeg : N 197685
4 Tempat Tanggal Lahir Tanjungpura, 03 Mei 1976
6 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : D1 Kebidanan, D III Kebidanan
7 Pangkat Golongan Ruang / TMT Pengatur, II C / 01 April 2013
8 Jabatan Tenaga Bidan/Terhitung Mulai Tanggal : Bidan Pelaksana
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan :
Kegiatan yang menunjang Pelaksanaan Tugas 12.471 0.750 13.221
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 0.750 0.750

Nama : Jariah Pintauli Sinaga Pada Tanggal : 20 Januari 2016

NIP. 19790210 200312 2 004
Tembusan :
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
SIDIKALANG
NOMOR : 440.800 / / Din.Kes / 2016
1 Nama : Tiurma Herlina Simamora
4 Tempat Tanggal Lahir : Dairi, 19 September 1968
6 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : D I Bidan
7 Pangkat Golongan Ruang / TMT : Penata, III C/ 01 April 2013
8 Jabatan Tenaga Bidan/Terhitung Mulai Tanggal : Bidan Penyelia/ 01 April 2013
10 UNIT KERJA : UPT - Puskesmas Sumbul
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan :
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 12.000 2.250 14.250

Nama : Nurmala Manihuruk Pada Tanggal : 20 Januari 2016
Alamat : UPT - Puskesmas KM11 KABUPATEN DAIRI

NIP. 19790210 200312 2 004
Tembusan :
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
SIDIKALANG
NOMOR : 440.800 / / Din.Kes / 2016
1 Nama : Tohom br Nababan
3 Nomor Seri Karpeg : G. 221476
4 Tempat Tanggal Lahir : Medan, 11 Januari 1964
7 Pangkat Golongan Ruang / TMT : Penata, III C / 01 April 2013
10 UNIT KERJA : UPT - Puskesmas Parongil
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan :

Nama : Tohom br Nababan Pada Tanggal : 21 Januari 2016
Alamat : UPT - Puskesmas Parongil KABUPATEN DAIRI

NIP. 19790210 200312 2 004
Tembusan :
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
SIDIKALANG
NOMOR : 440.800 / / Din.Kes / 2016
1 Nama : Rospitauli Tindaon
4 Tempat Tanggal Lahir : Buluh Telang, 02 Juli 1972
6 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : Sekolah Kebidanan, D III Kebidanan
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan :

Nama : Rospitauli Tindaon Pada Tanggal : 21 Januari 2016

NIP. 19790210 200312 2 004
Tembusan :
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
SIDIKALANG
NOMOR : 440.800 / / Din.Kes / 2016
MASA PENILAIAN : Juli 2012 S/D Desember 2015
1 Nama : Lasmaida Sitorus
4 Tempat Tanggal Lahir : Sidikalang, 21 Mei 1973
6 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : SPK, D III Kebidanan
7 Pangkat Golongan Ruang / TMT : Penata / IIIC / 01 Oktober 2012
8 Jabatan Tenaga Bidan/Terhitung Mulai Tanggal : Bidan Penyelia 01 Oktober 2012
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan :
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 5.400 5.400

Nama : Lasmaida Sitorus Pada Tanggal : 21 Januari 2016

NIP. 19790210 200312 2 004
Tembusan :
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
SIDIKALANG
NOMOR : 440.800 / / Din.Kes / 2016
1 Nama : Lucia Contina, AM Keb
4 Tempat Tanggal Lahir : Banda Aceh, 10 Juni 1973
6 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : DIII Kebidanan
7 Pangkat Golongan Ruang / TMT : Penata / IIIC / 01 Oktober 2012
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan :
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 10.500 - 10.500

Nama : Lucia Contina, AM Keb Pada Tanggal : 21 Januari 2016

NIP. 19790210 200312 2 004
Tembusan :
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
SIDIKALANG
NOMOR : 440.800 / / Din.Kes / 2016
1 Nama : Mian Manna Efrida Munthe
4 Tempat Tanggal Lahir : Kisaran, 23 Mei 1970
7 Pangkat Golongan Ruang / TMT : Penata / IIIC / 01-10-2012
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan :

Nama : Mian Manna Efrida Munthe Pada Tanggal : 21 Januari 2016
Alamat : UPT - Puskesmas Sumbul KABUPATEN DAIRI

NIP. 19790210 200312 2 004
Tembusan :
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
SIDIKALANG
NOMOR : 440.800 / / Din.Kes / 2016
1 Nama : Feriany Hotniuhur Saragih
4 Tempat Tanggal Lahir : Saranpadang, 26 Februari 1974
6 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : Sekolah Kebidanan, DIII Kebidanan
7 Pangkat Golongan Ruang / TMT : Penata / IIIC / 01-10-2012
10 UNIT KERJA : UPT - Puskesmas Sitinjo
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan :
b. Pelayanan Kebidanan 186.701 102.436 289.137 13
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.750 3.000 3.750

Nama : Feriany Hotniuhur Saragih Pada Tanggal : 22 Januari 2016
Alamat : UPT - Puskesmas Sitinjo KABUPATEN DAIRI

NIP. 19790210 200312 2 004
Tembusan :
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
SIDIKALANG
NOMOR : 440.800 / / Din.Kes / 2016
1 Nama : Rosinta Sitanggang
4 Tempat Tanggal Lahir : Paranggoran, 07 Juni 1968
6 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : Sekolah Kebidanan, DIII Kebidanan
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan :
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.750 - 0.750

Nama : Rosinta Sitanggang Pada Tanggal : 22 Januari 2016
Alamat : UPT - Puskesmas Sumbul KABUPATEN DAIRI
NIP. 19790210 200312 2 004
Tembusan :
3. Arsip
: Agustina Tambunan
: 19710801 199103 2 004
: F 412042
: Dolok Sinumbah, 01 Agustus 1971
: Perempuan
: Sekolah Kebidanan
: Penata / IIIC / 01 April 2013
: Bidan Penyelia
Lama : 17 Tahun 01 Bulan 17,301 17,301
Baru : Tahun Bulan 30,830 30,830
: UPT - Puskesmas Batang Beruh 34,93 34,93
18,081 18,081
66,212 66,212
17,301 17301 207,135

30,830 30830 17,250
34,93 0 189,885
18,081 18081 25,000
164,885
66212 0 0 66212
66212
#NAME?
: Lelly Betty Girsang
: 19730310 199303 2 004
: G 225235
: 10 Maret 1973
: Perempuan
: Sekolah Kebidanan
: Bidan Penyelia
2.727 2.727
5.401 5.401
5.441 5.441
0
13.569 0 0 13.569
13.569
: Demak Adelina Nababan
: 19760612 200502 2 002
: M 183394
: Sidikalang, 12 Juni 1976
: Perempuan
: D1 Kebidanan
: Pengatur / II C / 01 Okt 2013
2.727 2.727
5.401 5.401
5.441 5.441
0
13.569 0 0 13.569
13.569
5.207 5.207
7.28 0.75 8.03
5.373 5.373
0
17.86 0 0.75 18.61

17.86
Tiurma Herlina Simamora
19680919 199203 2 003
G 068863
Dairi, 19 September 1968
Perempuan
D I Bidan
Penata, III C/ 01 April 2013
Bidan Penyelia/ 01 April 2013
18 1
Sumbul
25 25
35 35 29.139 0.75 29.889
173.024 89.538 262.562 27.603 0.75 28.353
198.024 124.538 322.562 32.796 0.75 33.546
12 2.25 14.25
89.538 2.25 91.788
12 2.25 14.25
210.024 126.788 336.812
Lilis Mery Sinaga

197105 199203 2 003
G 089856
Sumbul, 05 November 1971
Perempuan
D I Bidan
Penata, III C/ 01 April 2013
Bidan Penyelia/ 01 April 2013
Sumbul
25 25
0 29.202 0.75 29.952
174.022 88.677 262.699 27.821 0.75 28.571
199.022 88.677 287.699 31.654 0.75 32.404
12 2.25 14.25
88.677 2.25 90.927
12 2.25 14.25
211.022 90.927 301.949
Rospita Tarigan
19741001 200604 2 005
N 197892
Kampung Karo, 01 Okt 1974
Perempuan
D I Bidan
Pengatur, II C / 01 April 2013
Bidan Pelaksana
18 6
Tigalingga
25 25
35 35 5.719 0.75 6.469
30.506 0 30.506 6.151 0.75 6.901
55.506 35 90.506 5.537 0.75 6.287
13.5 0 13.5
34.18 34.18
30.83 30.83
34.93 34.93 34.93
0
99.94 0 0 99.94
99.94
304.231
0 0 0
0 0 0
0 0 0
: Rospitauli Tindaon
: 19720702 199393 2 006
: G 229104
: Buluh Telang, 02 Juli 1972
: Perempuan
: 17 Tahun 01 Bulan
: Tahun Bulan
15.86 15.86
35.96 35.96
17.76 17.76 35 52.76
0
69.58 0 0 69.58
69.58
308.810
: Rasmi Siburian
: 19700403 199203 2 001
:
: 03 April 1970
: Perempuan
: Sekolah Kebidanan
: Penata Muda TK I / III B / 01 April 2013
: Bidan Pelaksana Lanjutan
Lama 16 Tahun 01 Bulan
Baru : Tahun Bulan
: UPT - Puskesmas Batangberuh
20.649 6.325 0.35 27.324

20.232 6.325 0.35 26.907
20.612 6.25 0.35 27.212 27.212
13.306 4.25 0.35 17.906
74.799 23.15 1.4 99.349

97.949 4
312.384 5.4
: Agustina Tambunan
: 19710801 199103 2 004
: F 412042
: Perempuan
: Sekolah Kebidanan
: Bidan Penyelia
Lama : 17 Tahun 01 Bulan
Baru : Tahun Bulan
: UPT - Puskesmas Batang Beruh
16.56 16.56
34.48 0.75 35.23
28.115 0.75 28.865 35 63.865
31.93 0.75 32.68
111.085 2.25 0 113.335

113.335
359.873
192.598 220.713 255.193

263.098 291.963 327.193
: Agustina Tambunan
: 19710801 199103 2 004
: F 412042
: Perempuan
: Sekolah Kebidanan
: Bidan Penyelia
Baru : Tahun Bulan
14.194 0.75 14.944

27.506 0.75 28.256
29.727 0.75 30.477
28.461 0.75 29.211 35 64.211
99.888 3 0 102.888
102.888
343.720
: Agustina Tambunan
: 19710801 199103 2 004
: F 412042
: Perempuan
: Sekolah Kebidanan
: Bidan Penyelia
Baru : Tahun Bulan
13.006 0.75 13.756

26.75 0.75 27.5
33.375 0.75 34.125 34.125
29.305 0.75 30.055 35 65.055
102.436 0 3 105.436
102.436
352.887
: Agustina Tambunan
: 19710801 199103 2 004
: F 412042
: Perempuan
: Sekolah Kebidanan
: Bidan Penyelia
Baru : Tahun Bulan
32.378 0.75 33.128

34.808 0.75 35.558
31.862 0.75 32.612 35 67.612
0
99.048 2.25 0 101.298

101.298
342.235
Pengatur , II/ C
NIP : 19780426200604 2 005 Bulan : Januari
CATATAN PEJABAT
No RINCIAN KEGIATAN (Target 1 Bulan ) SATUAN No HASIL KEGIATAN (Masa 1 Bulan ) SATUAN Persentase (ATASAN PEJABAT
Capaian LANGSUNG)
I Tugas Pokok
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
1 29 Pasien 1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
spesialis konsultan 29 Pasien
spesialis konsultan 100
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan
2 2 Pasien 2 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut
oleh dokter gigi umum kompleks tingkat I 2 Pasien
mulut oleh dokter gigi umum kompleks tingkat I 100
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
3 2 Pasien 3 spesialistik kompleks tingkat II 2 Pasien
spesialistik kompleks tingkat II 100
4 20 Pasien 4 spesialistik konsultan 20 Pasien
spesialistik konsultan 100
Melakukan tindakan darurat medik / P3K gigi
5 11 Pasien 5 Melakukan tindakan darurat medik / P3K gigi dan
mulut tingkat sedang 11 Pasien
dan mulut tingkat sedang 100
mulut tingkat II 11 Pasien
dan mulut tingkat II 100
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
7 8 Pasien 7 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 8 Pasien
tingkat sedang tingkat sedang 100
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
8 11 Pasien 8 kompleks tingkat II 11 Pasien
kompleks tingkat II 100
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
9 dengan melakukan pengamatan epidemiologi 1 laporan 9 dengan melakukan pengamatan epidemiologi 1 laporan
penyakit , menganalisa data penyakit , menganalisa data
100
Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan
10 2 laporan 10 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 2 laporan
mulut 100
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien
11 31 pasien 11 rawat jalan 31 pasien
rawat jalan 100
Melayani atau menerima konsultasi dari luar Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
12 11 kasus 12 keluar 11 kasus
atau keluar 100
13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 14 kasus 13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 14 kasus
100
14 Menguji kesehatan individu 21 pasien 14 Menguji kesehatan individu 21 pasien 100
Melaksanakan kegiatan penanggulangan wabah
15 2 kali 15 Melaksanakan
lapangan
kegiatan penanggulangan wabah di 2 kali
di lapangan 100
16 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2 kali 16 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2 kali 100
17 Supervisi bidang kesehatan 1 kali 17 Supervisi bidang kesehatan 1 kali 100
Sidikalang, 31 Januari 2019

Pejabat Penilai
dr. HARDI GURNING

NIP.19740705 200604 1 014
NIP : 19780426200604 2 005 Bulan : Februari
CATATAN PEJABAT
Capaian LANGSUNG)
I Tugas Pokok
100
mulut 100
rawat jalan 100
atau keluar 100
100
lapangan
di lapangan 100
Sidikalang, 28 Februari 2019

Pejabat Penilai
dr. HARDI GURNING

NIP.19740705 200604 1 014
NIP : 19780426200604 2 005 Bulan : Maret
CATATAN PEJABAT
Capaian LANGSUNG)
I Tugas Pokok
100
mulut 100
rawat jalan 100
atau keluar 100
100
lapangan
di lapangan 100
Sidikalang, 31 Maret 2019

Pejabat Penilai
dr. HARDI GURNING

NIP.19740705 200604 1 014
NIP : 19780426200604 2 005 Bulan : April
CATATAN PEJABAT
Capaian LANGSUNG)
I Tugas Pokok
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis
1 konsultan 21 Pasien 1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
100
2 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut

Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut
2 oleh dokter gigi umum kompleks tingkat I 10 Pasien oleh dokter gigi umum kompleks tingkat I 10 Pasien
100
3 spesialistik kompleks tingkat II 7 Pasien 3 spesialistik kompleks tingkat II 7 Pasien
100
4 spesialistik konsultan 8 Pasien 4 spesialistik konsultan 8 Pasien
100
5 mulut tingkat sedang 1 Pasien 5 Melakukan tindakan darurat medik / P3K gigi dan
100
6 mulut tingkat II 1 Pasien 6 Melakukan tindakan darurat medik / P3K gigi dan
100
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat
7 sedang - Pasien 7 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut - Pasien
tingkat sedang 100
8 kompleks tingkat II - Pasien 8 kompleks tingkat II - Pasien
100
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dengan Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
9 melakukan pengamatan epidemiologi penyakit , - laporan 9 dengan melakukan pengamatan epidemiologi - laporan
menganalisa data penyakit , menganalisa data
100
10 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut - laporan 10 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut - laporan
100
11 rawat jalan 29 pasien 11 rawat jalan 29 pasien
100
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
12 keluar 11 kasus 12 keluar 11 kasus
100
100
Melaksanakan kegiatan penanggulangan wabah di
15 lapangan 2 kali 15 Melaksanakan
lapangan
100
Sidikalang, 30 April 2019

Pejabat Penilai
dr. HARDI GURNING

NIP.19740705 200604 1 014
250
120
80
100
60
60
100
60
12
36
250
90
125
125
24
NIP : 19780426200604 2 005 Bulan : Mei
CATATAN PEJABAT
Capaian LANGSUNG)
I Tugas Pokok
100

100
100
100
100
100
7 sedang 11 Pasien 7 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 11 Pasien
tingkat sedang 100
8 kompleks tingkat II 5 Pasien 8 kompleks tingkat II 5 Pasien
100
9 melakukan pengamatan epidemiologi penyakit , 1 laporan 9 dengan melakukan pengamatan epidemiologi 1 laporan
100
10 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 2 laporan 10 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 2 laporan
100
100
100
100
15 lapangan - kali 15 Melaksanakan
lapangan
kegiatan penanggulangan wabah di - kali
100
16 Mengamati penyakit/wabah di lapangan - kali 16 Mengamati penyakit/wabah di lapangan - kali 100
Sidikalang, 31 Mei 2019

Pejabat Penilai
dr. HARDI GURNING

NIP.19740705 200604 1 014
250
120
80
100
60
60
100
60
12
36
250
90
125
125
24
NIP : 19780426200604 2 005 Bulan : Juni
CATATAN PEJABAT
Capaian LANGSUNG)
I Tugas Pokok
100

100
100
100
100
100
tingkat sedang 100
100

100
100
100
100
100
lapangan
100
Sidikalang, 30 Juni 2019

Pejabat Penilai
dr. HARDI GURNING

NIP.19740705 200604 1 014
250
120
80
100
60
60
100
60
12
36
250
90
125
125
24
NIP : 19780426200604 2 005 Bulan : Juli
CATATAN PEJABAT
Capaian LANGSUNG)
I Tugas Pokok
100

100
100
100
100
100
tingkat sedang 100
100

100
100
100
100
100
lapangan
100
Sidikalang, 31 Juli 2019

Pejabat Penilai
dr. HARDI GURNING

NIP.19740705 200604 1 014
250
120
80
100
60
60
100
60
12
36
250
90
125
125
24
NIP : 19780426200604 2 005 Bulan : Agustus
CATATAN PEJABAT
Capaian LANGSUNG)
I Tugas Pokok
100

100
100
100
100
100
tingkat sedang 100
100

100
100
100
100
100
lapangan
100
Sidikalang, 31 Agustus 2019

Pejabat Penilai
dr. HARDI GURNING

NIP.19740705 200604 1 014
250
120
80
100
60
60
100
60
12
36
250
90
125
125
24
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I , IV/b Unit Kerja : Puskesmas Sitinjo
NIP : 19780426200604 2 005 Bulan : September
CATATAN PEJABAT
Capaian LANGSUNG)
I Tugas Pokok
100

100
100
100
100
100
tingkat sedang 100
100

100
100
100
100
100
lapangan
100
II Tugas Tambahan
18 - 18 - 100
19 - 19 -
100
Sidikalang, 30 September 2019

Pejabat Penilai
dr. HARDI GURNING

NIP.19740705 200604 1 014
250
120
80
100
60
60
100
60
12
36
250
90
125
125
24
NIP : 19780426200604 2 005 Bulan : Oktober
CATATAN PEJABAT
Persentase
No RINCIAN KEGIATAN (Target 1 Bulan ) SATUAN No HASIL KEGIATAN (Masa 1 Bulan ) SATUAN Capaian (ATASAN PEJABAT
LANGSUNG)
I Tugas Pokok
spesialis konsultan 29 Pasien 250
100

Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut 120
100
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut Melakukan tindakan medik gigi dan mulut 80
100
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut Melakukan tindakan medik gigi dan mulut 100
100
mulut tingkat sedang 7 Pasien 60
100
mulut tingkat II 8 Pasien 60
100
7 sedang 13 Pasien 7 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 13 Pasien 100
tingkat sedang 100
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut 60
100

9 melakukan pengamatan epidemiologi penyakit , 3 laporan 9 dengan melakukan pengamatan epidemiologi 3 laporan 12
100
10 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 5 laporan 10 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 5 laporan 36
100
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien
11 rawat jalan 22 pasien 11 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien 22 pasien 250
rawat jalan 100
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau 90
100
13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 10 kasus 13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 10 kasus 125
100
14 Menguji kesehatan individu 12 pasien 14 Menguji kesehatan individu 12 pasien 100 125
Melaksanakan kegiatan penanggulangan wabah di Melaksanakan kegiatan penanggulangan wabah di 1

15 lapangan - kali 15 lapangan - kali
100
16 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 1 kali 16 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 1 kali 100 2
17 Supervisi bidang kesehatan 1 kali 17 Supervisi bidang kesehatan 1 kali 100 24

II Tugas Tambahan
18 Pembina Usaha Kesehatan Sekolah 6 kali 18 Pembina Usaha Kesehatan Sekolah 6 kali 100
19 Pembina Apel pagi dan sore hari 2 kali 19 Pembina Apel pagi dan sore hari 2 kali
100
Sidikalang, 31 Oktober 2019

Pejabat Penilai
dr. HARDI GURNING

NIP.19740705 200604 1 014
Nama : drg. Lusianna Hayati Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Sitinjo
NIP : 19770915 200604 2 007 Bulan : November
CATATAN PEJABAT
Capaian LANGSUNG)
I Tugas Pokok
100

100
100
100
100
100
tingkat sedang 100
100

100
100
100
100
100
lapangan
100
II Tugas Tambahan
18 - 18 - 100
19 - 19 -
100
Sidikalang, 30 November 2019

Pejabat Penilai

NIP.19790210 200312 2 004
250
120
80
100
60
60
100
60
12
36
250
90
125
125
24
Nama : drg. Lusianna Hayati Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Sitinjo
NIP : 19770915 200604 2 007 Bulan : Desember
CATATAN PEJABAT
Capaian LANGSUNG)
I Tugas Pokok
100

100
100
100
100
100
tingkat sedang 100
100

100
100
100
100
100
lapangan
100
II Tugas Tambahan
18 - 18 - 100
19 - 19 -
100
Sidikalang, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai

NIP.19790210 200312 2 004
250
120
80
100
60
60
100
60
12
36
250
90
125
125
24

Drg. Lusi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Drg. Lusi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN II.

f PERATURAN BUPATI DAIRI

Sidikalang, 01 Februari 2018

dr. NITAWATI SITOHANG

7 Melakukan pemulihan mental tingkat II 7 Melakukan pemulihan mental tingkat II - Pasien

17 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 17 Mengamati penyakit/wabah di lapangan - kali

18 Supervisi bidang kesehatan 18 Supervisi bidang kesehatan - kali

20 Memimpin rapat 20 Memimpin rapat 3 kali

21 Menghadiri pertemuan/rapat di luar Puskesmas 21 Menghadiri pertemuan/rapat di luar Puskesmas 3 kali

24 Merencanakan kegiatan akreditasi 24 Merencanakan kegiatan akreditasi 2 Kali

25 Melakukan koordinasi lintas sektoral 25 Melakukan koordinasi lintas sektoral 3 kali

LAMPIRAN II.f PERATURAN BUPATI DAIRI

7 Melakukan pemulihan mental tingkat II 7 Melakukan pemulihan mental tingkat II - Pasien

14 Menguji kesehatan individu 14 Menguji kesehatan individu - pasien

20 Memimpin rapat 20 Memimpin rapat 3 kali

21 Menghadiri pertemuan/rapat di luar Puskesmas 21 Menghadiri pertemuan/rapat di luar Puskesmas 3 kali

24 Merencanakan kegiatan akreditasi 24 Merencanakan kegiatan akreditasi 2 Kali

25 Melakukan koordinasi lintas sektoral 25 Melakukan koordinasi lintas sektoral 3 kali

Masa Penilaian tanggal: 02 Januari s/d 31 Desember 2017

DUPAK DOKTER Halaman 9

DUPAK DOKTER Halaman 10

A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-

DUPAK DOKTER Halaman 11

Lampiran usul/bahan yang dinilai

Catatan Tim Penilai

…………………………… Tanggal, ……………………………………………20

Catatan Pejabat Penilai

…………………………… Tanggal, ……………………………………………20

DUPAK DOKTER Halaman 12

16 Mengamati penyakit/wabah di lapangan (AK 0,25.kali) kali 0.25 Dokter Madya

17 Supervisi bidang kesehatan (AK 0,025/kali) kali 0.025 Dokter Madya

18 Mengikuti seminar sebagai peserta (AK 1/kali) kali 1 Dokter Madya

21 laporan 0.05 Dokter Madya

22 laporan 0.03 Dokter Madya

31 laporan 0.03 Dokter Madya

32 laporan 0.05 Dokter Madya

33 laporan 0.03 Dokter Madya

34 laporan 0.03 Dokter Madya

35 laporan 0.06 Dokter Madya

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan (AK

Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat II

Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan (AK

Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat II (AK

Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dengan melakukan

16 Mengamati penyakit/wabah di lapangan (AK 0,25.kali) 0.500 2 kali 100 12 Bulan -

17 Supervisi bidang kesehatan (AK 0,025/kali) 0.600 24 kali 100 12 Bulan -

Sitinjo, 02 Januari 2017

dr. HARDI GURNING drg. MONALISA L.TORUAN

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2017 s/d 31 Desember 2017

Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh

Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik

Melakukan tindakan darurat medik / P3K gigi dan

Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dengan

Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut (AK

Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau

JUMLAH 52.355 46.552

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

dr. HARDI GURNING

INSTANSI : PUSKESMAS SEI. AYAK JANGKA WAKTU PENILAIAN

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9. DIBUAT TANGGAL, …………