REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

DESA/ KELURAHAN :

PUSKESMAS :

PRWT PJ DARBIN :

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4

NO UMUR ALAMAT RUMAH UMUR
KELUARGA NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist () untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
N TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

K-5 K-6
KETERANGAN
WAKTU KM WAKTU KM
(Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)

26 27 28 29 30