REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

DESA/ KELURAHAN :
PUSKESMAS :
PRWT DJ DARBIN :

KEPALA KELUARGA
DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKATAN KEMANDIRIAN KELUARGA
(KK)
KET

MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
ALAMAT
NO
RUMAH
UMUR(TH UMUR
NAMA NO NAMA JK
N) (THN/BLN) KODE SASARAN WAKTU WAKTU WAKTU
JENIS WAKTU KM WAKTU KM KM KM WAKTU KM KM
(TGL/BL (TGL/BL (TGL/BL
MASALAH (TGL/BLN) (ROMAWI) (TGL/BLN) (ROMAWI) (ROMAWI) (ROMAWI) (TGL/BLN) (ROMAWI) (ROMAWI)
N) N) N)
A b c d e f g