KARTU KONTROL POSYANDU KELUARGA KARTU KON

REMAJA REMAJA
NO URUT REG. :
NAMA / NIK : NO URUT KK : NAMA / NIK :

NO. JKN : J. KELAMIN : L / P NO. JKN :

TGL LAHIR : JENIS SASARAN: REMAJA TGL LAHIR :

NAMA KEPALA KELUARGA : NAMA KEPALA KELUARGA

JADWAL UMUR BB LILA L.PERUT Fe SKRENING KONSELING / JADWAL UMUR BB

TB (Cm) TD ANEMIA KET. TB (Cm)
POSYANDU (Tahun) (Kg) (Cm) (Cm) REMATRI JIWA PENYULUHAN POSYANDU (Tahun) (Kg)
KARTU KONTROL POSYANDU KELUARGA

NO URUT REG. :
NO URUT KK :
J. KELAMIN : L / P

JENIS SASARAN: REMAJA

LILA L.PERUT Fe SKRENING KONSELING /

TD ANEMIA KET.
(Cm) (Cm) REMATRI JIWA PENYULUHAN
LANGKAH 1 BUKU REGISTRASI POSYANDU
REGISTRASI SASARAN REMAJA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

NO
IDENTITAS REMAJA IDENTITAS ORTU
NO
URUT
URUT TGL SEX NO JKN
KK NAMA REMAJA NIK REMAJA AYAH IBU NO KK JAN FEB MAR
LAHIR (L / P) REMAJA
ISTRASI POSYANDU KELUARGA
SASARAN REMAJA

KEHADIRAN DI POSYANDU
KET
APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DES
LANGKAH 2 BUKU HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN POSYANDU KELUARG
PENIMBANGAN &
PENGUKURAN SASARAN REMAJA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS REMAJA HASIL PENIMBANGAN & PENGU

NO
NO
URUT
JAN FEB MARET APR
URUT
KK SEX TGL
NAMA REMAJA ( L / P ) LAHIR BB TB LILA L.PERUT BB TB LILA L.PERUT BB TB LILA L.PERUT BB TB
(Kg) (Cm) (Cm) (Cm) (Kg) (Cm) (Cm) (Cm) (Kg) (Cm) (Cm) (Cm) (Kg) (Cm)
PENGUKURAN
LANGKAH 2 POSYANDU KELUARGA BUKU HASIL PENIM
PENIMBANGAN &
PENGUKURAN SASARA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN

IDENTITAS REMAJA
NO
NO
URUT
APRIL MEI JUNI JULI
URUT
KK SEX TGL
NAMA REMAJA ( L / P ) LAHIR LILA L.PERUT BB TB LILA L.PERUT BB TB LILA L.PERUT BB TB LILA L.PERUT
(Cm) (Cm) (Kg) (Cm) (Cm) (Cm) (Kg) (Cm) (Cm) (Cm) (Kg) (Cm) (Cm) (Cm)
LANGKAH 2 BUKU HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN POSYANDU KELUARGA
PENIMBANGAN &
PENGUKURAN SASARAN REMAJA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS REMAJA HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN

NO
NO
URUT
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEM
URUT
KK SEX TGL
NAMA REMAJA ( L / P ) LAHIR BB TB LILA L.PERUT BB TB LILA L.PERUT BB TB LILA L.PERUT BB TB
(Kg) (Cm) (Cm) (Cm) (Kg) (Cm) (Cm) (Cm) (Kg) (Cm) (Cm) (Cm) (Kg) (Cm)
 LANGKAH 2
PENIMBANGAN &
PENGUKURAN

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN

IDENTITAS REMAJA
NO
NO
URUT
NOVEMBER DESEMBER
URUT
KK SEX TGL
NAMA REMAJA ( L / P ) LAHIR LILA L.PERUT BB TB LILA L.PERUT
(Cm) (Cm) (Kg) (Cm) (Cm) (Cm)
LANGKAH 3 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA (H
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN REMAJA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS REMAJA JAN FEB

NO STATUS GIZI TANDA VITAL KES. MENTAL STATUS GIZI TANDA VITAL
NO
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA REMAJA
( L / P ) LAHIR LP > 80 (P), KECERDASAN LP > 80 (P),
BMI KEK LP > 90 (L) TD ANEMIA
MAJEMUK
PSQ BMI KEK LP > 90 (L) TD ANEMIA
EGIATAN
LANGKAHPOSYANDU
3 KELUARGA (HASIL SKREENING) BUKU PENCA
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

FEB
IDENTITAS REMAJA MARET
NO KES. MENTAL STATUS GIZI TANDA VITAL KES. MENTAL STATUS GIZI
NO
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA REMAJA
( L / P ) LAHIR KECERDASAN LP > 80 (P), KECERDASA LP > 80 (P),
MAJEMUK
PSQ BMI KEK LP > 90 (L) TD ANEMIA
N MAJEMUK
PSQ BMI KEK LP > 90 (L)
LANGKAH 3 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA (HASIL SKREENIN
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN REMAJA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS REMAJA APRIL MEI

NO TANDA VITAL KES. MENTAL STATUS GIZI TANDA VITAL KES. MENTAL ST
NO
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA REMAJA
( L / P ) LAHIR KECERDASAN LP > 80 (P), KECERDASAN
TD ANEMIA
MAJEMUK
PSQ BMI KEK LP > 90 (L) TD ANEMIA
MAJEMUK
PSQ BMI
SYANDU KELUARGA
LANGKAH 3 (HASIL SKREENING) BUKU PENCATATAN KEGI
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASAR
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS REMAJA JUNI JULI

NO STATUS GIZI TANDA VITAL KES. MENTAL STATUS GIZI TANDA VITAL
NO
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA REMAJA
( L / P ) LAHIR LP > 80 (P), KECERDASAN LP > 80 (P),
KEK LP > 90 (L) TD ANEMIA
MAJEMUK
PSQ BMI KEK LP > 90 (L) TD ANEMIA
LANGKAH 3 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA (HASIL SKREENING)
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN REMAJA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

JULI
IDENTITAS REMAJA AGUSTUS
NO KES. MENTAL STATUS GIZI TANDA VITAL KES. MENTAL STATUS GIZI
NO
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA REMAJA
( L / P ) LAHIR KECERDASAN LP > 80 (P), KECERDASAN
MAJEMUK
PSQ BMI KEK LP > 90 (L) TD ANEMIA
MAJEMUK
PSQ BMI KEK
DULANGKAH
KELUARGA
3 (HASIL SKREENING) BUKU PENCATATAN KEGIATAN
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN R
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS REMAJA SEPTEMBER OKTOBER

NO STATUS GIZI TANDA VITAL KES. MENTAL STATUS GIZI TANDA VITAL KES. MENTAL
NO
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA REMAJA
( L / P ) LAHIR LP > 80 (P), KECERDASAN LP > 80 (P), KECERDASAN
LP > 90 (L)
TD ANEMIA
MAJEMUK
PSQ BMI KEK LP > 90 (L) TD ANEMIA
MAJEMUK
 BUKU 3PENCATATAN
LANGKAH KEGIATAN POSYANDU KELUARGA (HASIL SKREENING)
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN REMAJA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

OKTOBER
IDENTITAS REMAJA NOVEMBER DESEMBE
NO KES. MENTAL STATUS GIZI TANDA VITAL KES. MENTAL STATUS GIZI TANDA VIT
NO
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA REMAJA
( L / P ) LAHIR LP > 80 (P), KECERDASAN LP > 80 (P),
PSQ BMI KEK LP > 90 (L) TD ANEMIA
MAJEMUK
PSQ BMI KEK LP > 90 (L) TD
LANGKAH 3
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS REMAJADESEMBER
NO TANDA VITAL KES. MENTAL
NO
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA REMAJA
( L / P ) LAHIR KECERDASAN
ANEMIA PSQ
MAJEMUK
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/ PENYULUHAN
/ RUJUK SASARAN REMAJA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN REMAJA JAN

NO
NO STATUS GIZI KIE
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA SASARAN REMAJA RUJUK
(L/P) LAHIR KURUS NORMAL GEMUK KEK ANEMIA
Fe PENYU- KONSE-
KURUS
Rematri LUHAN LING
LANGKAH 4 BUKU P
PELAYANAN/ KIE/ PENYULUHAN
/ RUJUK SASARA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN REMAJA FEB

NO
NO STATUS GIZI KIE
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA SASARAN REMAJA RUJUK
(L/P) LAHIR NORMAL GEMUK KEK ANEMIA
Fe PENYU- KONSE-
KURUS
Rematri LUHAN LING
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/ PENYULUHAN
/ RUJUK SASARAN REMAJA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN REMAJA MARET

NO
NO STATUS GIZI KIE
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA SASARAN REMAJA RUJUK
(L/P) LAHIR NORMAL GEMUK KEK ANEMIA
Fe PENYU- KONSE-
KURUS NORMAL
Rematri LUHAN LING
LANGKAH 4 BUKU PENCA
PELAYANAN/ KIE/ PENYULUHAN
/ RUJUK SASARAN RE

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN REMAJA APRIL

NO
NO STATUS GIZI KIE STA
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA SASARAN REMAJA RUJUK
(L/P) LAHIR GEMUK KEK ANEMIA
Fe PENYU- KONSE-
KURUS NORMAL
Rematri LUHAN LING
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/ PENYULUHAN
/ RUJUK SASARAN REMAJA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN REMAJA MEI

NO
NO STATUS GIZI KIE STA
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA SASARAN REMAJA RUJUK
(L/P) LAHIR GEMUK KEK ANEMIA
Fe PENYU- KONSE-
KURUS NORMAL
Rematri LUHAN LING
LANGKAH 4 BUKU PENCATAT
PELAYANAN/ KIE/ PENYULUHAN
/ RUJUK SASARAN REMA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN REMAJA JUNI

NO
NO STATUS GIZI KIE STATUS
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA SASARAN REMAJA RUJUK
(L/P) LAHIR GEMUK KEK ANEMIA
Fe PENYU- KONSE-
KURUS NORMAL GEMUK
Rematri LUHAN LING
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/ PENYULUHAN
/ RUJUK SASARAN REMAJA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN REMAJA JULI

NO
NO STATUS GIZI KIE STATUS GIZI
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA SASARAN REMAJA RUJUK
(L/P) LAHIR KEK ANEMIA
Fe PENYU- KONSE-
KURUS NORMAL GEMUK KEK
Rematri LUHAN LING
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEG
PELAYANAN/ KIE/ PENYULUHAN
/ RUJUK SASARAN REMAJA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN REMAJA AGUSTUS SEP

NO
NO STATUS GIZI KIE STATUS GIZI
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA SASARAN REMAJA RUJUK
( L / P ) LAHIR ANEMIA
Fe PENYU- KONSE-
KURUS NORMAL GEMUK KEK
Rematri LUHAN LING
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/ PENYULUHAN
/ RUJUK SASARAN REMAJA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN REMAJA SEPTEMBER OKTO

NO
NO STATUS GIZI KIE STATUS GIZI
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA SASARAN REMAJA RUJUK
( L / P ) LAHIR ANEMIA
Fe PENYU- KONSE-
KURUS NORMAL GEMUK KEK ANEMIA
Rematri LUHAN LING
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIATA
PELAYANAN/ KIE/ PENYULUHAN
/ RUJUK SASARAN REMAJA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN REMAJA OKTOBER NOVEMBE

NO
NO STATUS GIZI KIE STATUS GIZI
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA SASARAN REMAJA RUJUK
( L / P ) LAHIR Fe PENYU- KONSE-
KURUS NORMAL GEMUK KEK ANEMIA
Rematri LUHAN LING
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/ PENYULUHAN
/ RUJUK

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN REMAJANOVEMBER DESEMBE

NO
NO STATUS GIZI KIE STATUS GIZI
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA SASARAN REMAJA RUJUK
( L / P ) LAHIR Fe PENYU- KONSE-
KURUS NORMAL GEMUK KEK ANEMIA
Rematri LUHAN LING
LANGKAH 4
PELAYANAN/ KIE/ PENYULUHAN
/ RUJUK

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN REMAJADESEMBER

NO
NO STATUS GIZI KIE
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA SASARAN REMAJA RUJUK
( L / P ) LAHIR Fe PENYU- KONSE-
Rematri LUHAN LING
LANGKAH 5 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN 2022
:
NAMA POSYANDU SASARAN
:
REMAJA
ALAMAT

JENIS PELAYANAN / HASIL PELAYANAN POSYANDU

NO
PEMANTAUAN
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DES
A. PEMBERDAYAAN

1 * SASARAN (S)

2 * DATANG (D)

3 * D/S

B. STATUS GIZI

1 * BMI < 17 (SANGAT KURUS)

2 * BMI 17 - 18.5 (KURUS)

3 * BMI 18.5 - 25 (NORMAL)

4 * BMI .25 - 27 (GEMUK)

5 * BMI > 27 (OBESITAS)

LINGKAR PERUT

6 * LP > 80 CM (PEREMPUAN)

7 * LP > 90 CM (LAKI-LAKI)

C. SKRENING KESEHATAN FISIK

8 * HIPERTENSI

9 * ANEMIA

10 * Fe Remaja Putri

D. KESEHATAN MENTAL

1 KECERDASAN MAJEMUK

* KINESTETIK

* MUSIK

* INTERPERSONAL

* INTRAPERSONAL

* LINGUISTIK

* MATEMATIKA

* SPASIAL

* NATURAL
2 * PSQ (NORMAL)

3 * RUJUK TEST ESQ

RENCANA INTERVENSI

RENCANA PENYULUHAN

* PKHS

* KESPRO

* NARKOBA

* GIZI REMAJA
 JENIS PELAYANAN / HASIL PELAYANAN POSYANDU
NO
PEMANTAUAN
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DES
* PENYAKIT TIDAK MENULAR

* PENYAKIT MENULAR

* AKTIFITAS FISIK

CATATAN :
LANGKAH 5 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA ( ABSOLUT )

VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN 2022

NAMA POSYANDU
ALAMAT
JAN FEB MA
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMU
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 JAN FEB MA
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMU
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
 LANGKAH 5
SYANDU KELUARGA ( ABSOLUT )

VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
MARET APRIL MEI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 MARET APRIL MEI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
LANGKAH 5
VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
MEI JUNI JULI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 MEI JUNI JULI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
LANGKAH 5
VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
LANGKAH 5
VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING