Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN HARIAN PASIEN UMUM POLI GIGI

BULAN : TAHUN:
TINDAKAN RUJUKAN
T IDENTITAS PASIEN KATEGORI PASIEN JENIS PENYAKIT
PERAWATAN RS
G NAMA U ALAMAT L/ B UM KES KES KIS AS BP K K K K K LA OB TS TT EKSO SCAL LA DX DX
L P /L UM MAS DA KES JS 0 0 0 0 0 IN AT (S/T) (S/T) (S/T) LING IN GILUT PENY
1 2 3 4 5 NYA NYA UMUM
LAPORAN HARIAN PASIEN BUMIL POLI GIGI

BULAN : TAHUN:
TINDAKAN RUJUKAN
T IDENTITAS PASIEN KATEGORI PASIEN JENIS PENYAKIT
PERAWATAN RS
G NAMA U ALAMAT L/ B UM KES KES KIS AS BP K K K K K LA OB TS TT EKSO SCAL LA DX DX
L P /L UM MAS DA KES JS 0 0 0 0 0 IN AT (S/T) (S/T) (S/T) LING IN GILUT PENY
1 2 3 4 5 NYA NYA UMUM
BLANKO II

LAPORAN HARIAN PASIEN UKGS POLI GIGI

BULAN : TAHUN:
TINDAKAN RUJUKAN
T IDENTITAS PASIEN KATEGORI PASIEN JENIS PENYAKIT
PERAWATAN RS
G NAMA/ USIA/ ALAMAT/ SD L/ B UM KTP KES KIS K K K K LAIN OB TS TT EKSO SCAL LAIN DX DX PENY
L NOMOR URUT KELAS P /L UM DA 00 02 03 04 NYA AT (S/T) (S/T) (S/T) LING NYA GILUT UMUM
LAPORAN HARIAN PASIEN APRAS POLI GIGI

BULAN : TAHUN:
TINDAKAN RUJUKAN
T IDENTITAS PASIEN KATEGORI PASIEN JENIS PENYAKIT
PERAWATAN RS
G NAMA U ALAMAT L/ B UM KES KES KIS AS BP K K K K K LA OB TS TT EKSO SCAL LA DX DX
L P /L UM MAS DA KES JS 0 0 0 0 0 IN AT (S/T) (S/T) (S/T) LING IN GILUT PENY
1 2 3 4 5 NYA NYA UMUM
NAMA/ USIA/ ALAMAT/ SD
NOMOR URUT KELAS
NAMA/ USIA/ ALAMAT/ SD
NOMOR URUT KELAS
NAMA/ USIA/ ALAMAT/ SD
NOMOR URUT KELAS
NAMA/ USIA/ ALAMAT/ SD
NOMOR URUT KELAS
NAMA/ USIA/ ALAMAT/ SD
NOMOR URUT KELAS
NAMA/ USIA/ ALAMAT/ SD
NOMOR URUT KELAS
NAMA/ USIA/ ALAMAT/ SD
NOMOR URUT KELAS
NAMA/ USIA/ ALAMAT/ SD
NOMOR URUT KELAS

Anda mungkin juga menyukai