FORM AUDIT KLINIS DOKTER AGUS GUNAWAN

PUSKESMAS KAPAS KABUPATEN BOJONEGORO

TANGGAL :

NO URAIAN KEGIATAN FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

YA/DILAKUKAN TIDAK/TIDAK
DILAKUKAN
1 PROSES
a Senyum, sapa, salam

b Anamnesa penyakit pasien

c Pemeriksaan fisik pasien head to toe

d Penulisan rekam medik lengkap sesuai SOP

e Penulisan rekam medik bisa dibaca sejawat lain

f Penulisan resep sesuai SOP

g Pemberian informasi kepada pasien

2 OUT COME
Kepuasan pasien terhadap pelayanan

3 DOKUMEN REKAM MEDIK TENTANG ( HIPERTENSI 1 )

a Penulisan rekam medik lengkap sesuai SOP
b Penulisan rekam medik dapat dibaca sejawat lain

c Pemberian therapi dan tindakan sesuai dengan SOP

DOKUMEN REKAM MEDIK TENTANG ( HIPERTENSI 2)

a Penulisan rekam medik lengkap sesuai SOP

b Penulisan rekam medik dapat dibaca sejawat lain

c Pemberian therapi dan tindakan sesuai dengan SOP

DOKUMEN REKAM MEDIK TENTANG (GASTRITIS 1)

a Penulisan rekam medik lengkap sesuai SOP

b Penulisan rekam medik dapat dibaca sejawat lain

c Pemberian therapi dan tindakan sesuai dengan SOP

DOKUMEN REKAM MEDIK TENTANG (GASTRITIS 2)

a Penulisan rekam medik lengkap sesuai SOP

b Penulisan rekam medik dapat dibaca sejawat lain

c Pemberian therapi dan tindakan sesuai dengan SOP

AUDITEE AUDITOR
 FORM AUDIT KLINIS DOKTER RUDY EKO WIBOWO

PUSKESMAS KAPAS KABUPATEN BOJONEGORO

TANGGAL :

NO URAIAN KEGIATAN FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

YA/DILAKUKAN TIDAK/TIDAK
DILAKUKAN
1 PROSES
a Senyum, sapa, salam

b Anamnesa penyakit pasien

c Pemeriksaan fisik pasien head to toe

d Penulisan rekam medik lengkap sesuai SOP

e Penulisan rekam medik bisa dibaca sejawat lain

f Penulisan resep sesuai SOP

g Pemberian informasi kepada pasien

2 OUT COME
Kepuasan pasien terhadap pelayanan

3 DOKUMEN REKAM MEDIK TENTANG ( CHF)

a Penulisan rekam medik lengkap sesuai SOP
b Penulisan rekam medik dapat dibaca sejawat lain

c Pemberian therapi dan tindakan sesuai dengan SOP

AUDITEE AUDITOR
 FORM AUDIT KLINIS DOKTER GIGI LUCY FERRINA

PUSKESMAS KAPAS KABUPATEN BOJONEGORO

TANGGAL :

NO URAIAN KEGIATAN FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

YA/DILAKUKAN TIDAK/TIDAK
DILAKUKAN
1 PROSES
a Senyum, sapa, salam

b Anamnesa penyakit pasien

c Pemeriksaan fisik pasien head to toe

d Penulisan rekam medik lengkap sesuai SOP

e Penulisan rekam medik bisa dibaca sejawat lain

f Penulisan resep sesuai SOP

g Pemberian informasi kepada pasien

2 OUT COME
Kepuasan pasien terhadap pelayanan

3 DOKUMEN REKAM MEDIK TENTANG ( PULPITIS IRREVERSIBLE )

a Penulisan rekam medik lengkap sesuai SOP
b Penulisan rekam medik dapat dibaca sejawat lain

c Pemberian therapi dan tindakan sesuai dengan SOP

DOKUMEN REKAM MEDIK TENTANG ( PERSISTENSI)

a Penulisan rekam medik lengkap sesuai SOP

b Penulisan rekam medik dapat dibaca sejawat lain

c Pemberian therapi dan tindakan sesuai dengan SOP

AUDITEE AUDITOR
 JADWAL PELAKSANAAN AUDIT KLINIS
PUSKESMAS KAPAS KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN 2017

Sarana Checklist
Rencana Waktu Pelaksana Audit Keterangan
No. AUDITEE Audit
dilakukan Audit (Auditor)
Ada Tidak
1 Dr.Agus Gunawan 21-08-2017 Dr. Rudy Eko W ADA
2 Dr.Rudy Eko W 22-08-2017 Dr. AgusGunawan ADA
3 Drg.Lucy Ferrina 23-08-2017 Dr.Amelia Rizki ADA
( Puskesmas Kanor)