UKP

dalam Instrumen Akreditasi 5 Bab

Dr. Hari Purwanto, M.Kes.

Surveyor UKP Jatim
 Dibanding dg IA 9 Bab
• Lebih ringkas tetapi tetap padat berisi
• Elemen yang berulang diminimalkan
• Pokok Pikiran lebih jelas – lebih detail
• Hak & Kewajiban pasien lebih ditonjolkan
• Konten UKP tak banyak yang bisa diringkas shg jika
dicermati tak banyak beda dg 9 Bab
• “Tata Graha” di UKP “disembunyikan” mungkin
diwakili MFK admen – akibat nya nanti skor di UKP
menjadi tak ada walau tetap melaksanakan
 Dibanding dg IA 9 Bab
• Bab 5 : mutu – risiko – keselamatan pasien –
PPI dan PPA pelaksanaan perlu koordinasi dan
integrasi yang “mantap”  manfaatkan SOTK
Puskesmas yg berdasarkan PMK 43/2019 
walaupun mungkin tak semudah dalam kata2
• Sasaran keselamatan pasien (SKP) – Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) – dibahas secara
“detail” shg pemahaman harus lebih diintensif
dan ekstensifkan.
• Sebenarnya IA 5 Bab ini lebih panjang dari
yang 9 Bab
• Untuk memperoleh skor 10 dalam tiap EP 
wajib paham dg sebenarnya Pokok Pikiran dan
Dokumen Eksternal-nya
• Prinsip R-D-O-W-S benar-benar dilaksanakan
(Regulasi – Dokumen – Observasi –
Wawancara – Simulasi)
 Dibanding dg IA 9 Bab
• Seandainya saya disuruh memilih instrumen
mana yang saya sukai – saya lebih memilih
instrumen yang 9 Bab
• Walau kelihatannya banyak elemen tetapi lebih
“untung” karena ada beberapa “pengulangan
elemen” sehingga lebih mudah cari skor.
• Pahami instrumen 9 Bab agar nanti jika masuk
ke yang 5 Bab untuk meminimalkan kendala
yang dihadapi
 3.1 Hak dan Kewajiban
Hak dan Kewajiban Pasien diperhatikan dan dipenuhi oleh
penyelenggara pelayanan kesehatan

• 3.1.1 Hak dan kewajiban • UU 29/2004

pasien, keluarga, dan • UU 36/2009
petugas • UU 44/2009
dipertimbangkan dan
• Permenkes 69/2014
diinformasikan pada
saat pendaftaran (Lihat • K 7.1.3
juga UKPP : 3.2.1; 3.3.6 • Diperjelas dg pokok
dan 3.6.2) pikiran
• Disebutkan point-2 Hak
dan Kewajiban Pasien
 3.1 Hak dan Kewajiban
Hak dan Kewajiban Pasien diperhatikan dan dipenuhi oleh
penyelenggara pelayanan kesehatan

• 3.1.2. Seluruh petugas • K 7.1.3

kesehatan • Motivasi ke pasien dan
memperhatikan dan keluarganya agar
menghargai kebutuhan berpartisipasi aktif
dan hak pasien selama dalam proses
pelaksanaan layanan. pengobatan
(lihat juga UKPPBP :
3.2.1; 3.3.6 dan 3.6.2 )
 3.1 Hak dan Kewajiban
Hak dan Kewajiban Pasien diperhatikan dan dipenuhi oleh
penyelenggara pelayanan kesehatan

• 3.1.3. Persetujuan • PMK 290/2008

tindakan medik diminta • K 7.4.4
sebelum pelaksanaan • Informed concernt –
tindakan bagi yang general concernt
membutuhkan
• Dalam proses layanan
persetujuan tindakan
yang berisiko peran
medik.
aktif pasien dan
keluarga sangat
dibutuhkan
 3.2
Proses Pendaftaran Pasien dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan dan keselamatan pasien.

• 3.2.1 Pendaftaran • K 7.1.1

dilaksanakan dengan • K 7.1.2
efektif dan efisien • Identifikasi – pendaftaran
sesuai dengan • Pemberian informasi
kebutuhan pelanggan, secara personal
informasi tentang • Koordinasi antar unit
pendaftaran dan
• Keselamatan pasien
fasilitas rujukan tersedia
pada waktu • Kepuasan & keluhan
pendaftaran. pelanggan
 3.2
Proses Pendaftaran Pasien dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan dan keselamatan pasien.

• 3.2.2. Pasien dengan • K 7.1.5

kendala dan/ atau • mengelola risiko 
berkebutuhan khusus komunikasi
diidentifikasi dan
difasilitasi agar dapat
memperoleh pelayanan
klinis yang optimal.
 3.2
Proses Pendaftaran Pasien dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan dan keselamatan pasien.

• 3.2.3. Pasien gawat • PMK 47 tahun 2018

darurat diberikan • K 7.2.3
prioritas untuk asesmen • Triase pasien di UGD
sebagai bentuk
• Perlu diingat juga triase
pelaksanaan triase.
pada bencana massal
• Rujukan pasien gadar
 3.3
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan
dilaksanakan secara paripurna.

• 3.3.1. Proses kajian awal • K 7.2.1

dilakukan secara • K 7.2.2
paripurna, mencakup • Discharge planning
berbagai kebutuhan dan
harapan
pasien/keluarga.
 3.3
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan
dilaksanakan secara paripurna.

• 3.3.2. Tenaga kesehatan • K 7.2.1

dan/ atau tim kesehatan • K 7.3.1
antar profesi yang • Layanan terpadu (PMK
profesional melakukan 297/2006)
kajian pasien untuk
• Pelimpahan wewenang
menetapkan diagnosis
baca di Pokok Pikiran
medis dan diagnosis
keperawatan/
kebidanan.
 3.3
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan
dilaksanakan secara paripurna.

• 3.3.3. Terdapat • K 7.4.1

prosedur yang efektif • Audit klinis  PMK
untuk menyusun 496/2005  K 7.4.1 – K
rencana asuhan baik 7.6.1
asuhan klinis maupun
asuhan terpadu jika
pasien membutuhkan
penanganan oleh tim
kesehatan yang
terkoordinasi.
 3.3
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan
dilaksanakan secara paripurna.

• 3.3.4. Standar • Penyusunan PPK & SOP

Pelayanan Klinis dipakai • K 9.2.2
sebagai dasar untuk • Dok eksternal : mis KMK
melaksanakan asuhan 514/2015 – KMK
klinis 62/2015 – KMK
1438/2010 – Pedoman
Diagnosis Fisik – PDT
dari Fak Ked – NANDA
Nic Noc
 3.3
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan
dilaksanakan secara paripurna.

• 3.3.5. Pelaksanaan • K 7.6.2

layanan bagi pasien • Terkait dg K 3.3.4
gawat darurat dan/ atau
berisiko tinggi lainnya
dipandu oleh kebijakan
dan prosedur yang
berlaku.
 3.3
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan
dilaksanakan secara paripurna.

• 3.3.6. Rencana asuhan • K 7.4.2

klinis disusun bersama • Informed choice (Hak
pasien dengan Kewajiban Pasien)
memperhatikan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai
budaya pasien.
 3.3
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan
dilaksanakan secara paripurna.

• 3.3.7. Asuhan diberikan • K 8.7.1  kredensialing

oleh tenaga sesuai tenaga layanan klinis
kompetensi lulusan • K 7.6.1
dengan kejelasan • Terkait dg K 3.3.5
rincian kewenangan
yang sesuai dengan
kewenangan yang
dimiliki.
 3.3
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan
dilaksanakan secara paripurna.

• 3.3.8. Pelaksanaan • K 7.4.3

asuhan terpadu • K 7.3.1
dikoordinir oleh dokter
• K 7.4.1
dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana asuhan
terpadu, yang disusun
untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan
dilaksanakan sesuai
dengan standar
pelayanan.
 3.3
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan
dilaksanakan secara paripurna.

• 3.3.9. Penyiapan, • K 7.6.3

penggunaan, dan
pemberian obat dan/
atau cairan intravena
dipandu dengan
kebijakan dan prosedur
yang jelas.
 3.3
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan
dilaksanakan secara paripurna.

• 3.3.10. Pasien/keluarga • K 7.8.1

memperoleh edukasi • Terkait K 3.3.5
kesehatan dengan
pendekatan yang
komunikatif dan bahasa
yang mudah dipahami
 3.4
Pelayanan anastesi lokal dan pembedahan minor di
Puskesmas dilaksanakan sesuai standar.
• 3.4.1 Pelayanan • K 7.7.1
anestesi lokal di
Puskesmas dilaksanakan
memenuhi standar di
Puskesmas, standar
nasional, undang-
undang, dan peraturan
serta standar profesi
sesuai dengan
kebutuhan pasien
 3.3
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan
dilaksanakan secara paripurna.

• 3.4.2 Pelayanan bedah • K 7.7.2

di Puskesmas
direncanakan dan
dilaksanakan memenuhi
standar di Puskesmas,
standar nasional,
undang-undang, dan
peraturan serta standar
profesi sesuai dengan
kebutuhan pasien
 3.5
Pemberian makanan dan terapi gizi sesuai dengan kebutuhan
pasien dan ketentuan peraturan perundangan

• 3.5.1. Pilihan berbagai • K 7.9.1

variasi makanan yang
sesuai dengan status
gizi pasien dan
konsisten dengan
asuhan klinis tersedia
secara reguler
 3.5
Pemberian makanan dan terapi gizi sesuai dengan kebutuhan
pasien dan ketentuan peraturan perundangan

• 3.5.2. Pemberian • K 7.9.3

makanan sesuai dengan
status gizi pasien dan
konsisten dengan
asuhan klinis tersedia
secara reguler.
 3.6
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan
• 3.6.1 Pemulangan dan • S 7.10
tindak lanjut pasien • Ada pasien yang tak
yang bertujuan untuk mau pulang
kelangsungan layanan
dipandu oleh prosedur
yang baku
 3.7
Rujukan
Rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang
bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
• 3.7.1 Terdapat kebijakan dan • K 7.5
prosedur rujukan yang jelas
• E 7.2.3.4
• 3.7.2 Selama proses rujukan
pasien secara langsung, • K 7.6.7
pemberi asuhan yang • E 7.10.1.5
kompeten terus memantau
kondisi pasien, dan Fasilitas
kesehatan penerima rujukan
diberi resume tertulis
mengenai kondisi klinis
pasien dan tindakan yang
telah dilakukan.
 3.7
Rujukan
Rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang
bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
• 3.7.3 Dilakukan tindak • S 7.5
lanjut terhadap rujukan • K 7.6.1
balik dari FKRTL
• 3.7.4 Dilakukan audit
klinis secara periodik
untuk mengevaluasi
kesesuaian
penyelenggaraan asuhan
dengan panduan dan
prosedur praktik klinis
 3.8
Penyelenggaraan Rekam Medis
• 3.8.1 Ada pembakuan • K 7.2.2
kode klasifikasi • S 8.4
diagnosis, kode
prosedur, simbol, dan
istilah yang dipakai
• 3.8.2 Petugas memiliki
akses informasi sesuai
dengan kebutuhan dan
tanggung jawab
pekerjaan
 3.8
Penyelenggaraan Rekam Medis
• 3.8.3 Adanya sistem
pengisian informasi
klinis secara lengkap
dan jelas didalam rekam
medis
• 3.8.4 Adanya sistem
yang memandu
penyimpanan dan
pemrosesan rekam
medis
 3.9
Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan.

• 3.9.1 Ditetapkan • S 8.1

Kebijakan, jenis-jenis dan
prosedur pemeriksaan
laboratorium
• 3.9.2 Hasil pemeriksaan
laboratorium selesai dan
tersedia dalam waktu
sesuai dengan kebijakan
yang ditetapkan
 3.9
Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan.

• 3.9.3 Reagensia esensial

dan bahan lain yang
diperlukan sehari-hari
selalu tersedia dan
dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan
presisi hasil.
 3.9
Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan.

• 3.9.4 Ditetapkan rentang

nilai normal dan rentang
nilai rujukan yang
digunakan untuk
interpertasi dan pelaporan
hasil laboratorium
• 3.9.5 Pemantapan mutu
dilakukan, ditindaklanjuti
dan didokumentasi untuk
setiap pemeriksaan
laboratorium
 Pedoman Lab ruang Lab – setting ruang lab - alat lab dg PMI – reagen –
PMK 37 th 2012 APD – SDM - PME
Jenis alat - Menu yan – SOP – harga normal – nilai kritis –
PERALATAN pemeliharaan – PMI – kalibrasi – perbaikan – penggantian -
terima alat baru

Perencanaan – pengadaan – penerimaan – labeling -

REAGENSIA
penyimpanan – evaluasi – pelayanan – rusak / expired
SOP sampel - SOP pelayanan – elektif / urgen – hasil kritis/
PELAYANAN non kritis – penyerahan hasil – monitoring waktu
penyerahan
Mutu hasil lab (PMI – PME) + mutu layanan (indikator mutu
KENDALI
layanan)  Pedoman mutu hasil lab + Pedoman Mutu &
MUTU Keselamatan

Pedoman K3 – orientasi K3 – praktek K3 – penerapan K3 

KKK (K3)
(sampel dan petugas)  kewaspadaan universal
Identifikasi - Pedoman pengelolaan limbah : domestik –
LIMBAH medik  kerja sama pihak ketiga  pemantauan kinerja +
evaluasi kinerja
Identifikasi – klasifikasi – pedoman (simpan – gunakan –
BBB (B3)
buang) – pemantauan – bahan risti (sampel lab)
 3.10
Manajemen obat dan bahan medis habis pakai dikelola
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
• 3.10.1 Berbagai jenis • S 8.2
obat dan bahan medis
habis pakai yang sesuai
dengan kebutuhan
tersedia
• 3.10.2 Peresepan,
pemesanan dan
pengelolaan obat
dipandu kebijakan dan
prosedur
• 3.10.3 Ada jaminan
kebersihan dan
keamanan dalam
penyimpanan,
penyiapan, dan
penyampaian obat
kepada pasien serta
penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/ rusak/out
of date/substitusi
• 3.10.4 Dilakukan • K 8.2.4
dokumentasi dalam • K 8.2.5
rekam medis tentang
efek obat dan efek
samping yang terjadi
akibat pemberian obat-
obat yang diresepkan
atau riwayat alergi
terhadap obat-obatan
tertentu
• 3.10.5 Obat-obatan • K 8.2.3
emergensi tersedia,
dipantau dan aman
bilamana disimpan di
luar farmasi.
 KELAS TERAPI – NAMA – BENTUK – KEKUATAN – DOSIS
FORMULARIU
(A/D) – CARA & FREK PEMBERIAN – EFEK SAMPING – CARA
M PUSKESMAS
SIMPAN

OBAT - BHP PERENCANAAN – PENGADAAN – PENERIMAAN –

PENYIMPANAN – DISTRIBUSI – PELAYANAN - EXPIRED

Pengelompokan – jenis sediaan - palet – tumpukan - suhu

PENYIMPANAN
ruang – Alfabetis - FIFO – FEFO – LASA – HIGH Allert –
OBAT
Narkotika - Expired
PENYEDIAAN IDENTIFIKASI KEBUTUHAN UNIT – SK – ATURAN
OBAT PENYIMPANAN – PENGGUNAAN – LAPOR – MINTA GANTI -
EMERGENSI DOKUMENTASI

PELAYANAN SPO pelayanan obat ( obat jadi, obat racikan puyer, dry syr)
OBAT – waktu penyerahan obat

PENGENDA Pengendalian dalam penyediaan – pengendalian dalam

LIAN penggunaan

KESELAMATAN ESO – kedical error – KTD KTC KNC

PASIEN KPC (FMEA)
 3.11
Pelayanan Radiodiagnostik dilaksanakan sesuai
peraturan perundangan.
• 3.11.1 Pelayanan • S 8.3
radiodiagnostik disediakan
untuk memenuhi kebutuhan
pasien, dan memenuhi standar
nasional, peraturan
perundangan yang berlaku.
• 3.11.2 Staf yang kompeten dan
memiliki kewenangan
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik,
menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil pemeriksaan
tepat waktu sesuai ketentuan
yang ditetapkan.
 Siklus Mutu
Sesuai Sesuai Indikator Mengukur
8 dimensi
analisis indikator Rapat mutu
mutu – sar sikon kebut
mutu – sar mutu (SE) – bulanan
KP
Puskesmas pelanggan kes pasien ident IKP

Mem Susun Susun Mengu

Belajar mutu bentuk kebija pedo kur Monev
& tim kan man indikator indikator
keselamatan mutu mutu mutu mutu mutu

Melak Audit
LAPOR Laporan AI & internal &
Kebijaka REKOM sana survei
KE n mutu kepuasan
survei
RTM kan kepuasan
DINKES baru pelanggan
RTM pelanggan

Susun RTM dipimpin

laporan RTM plus Susun kebijakan Susun lap
laporan RTM ketua – secara Tim AI dan
rekomendasi mutu baru plus
pleno – kepala hasil AI &
kirim ke Dinkesi indikator mutu plus Tim survei
hadir survei
rekomendasi
 Sasaran keselamatan pasien 
ingat PMK 11/2017 – 27/2017 dan PMK 52/2018

1. Tidak terjadi kesalahan identitas pasien

2. Tidak terjadi kesalahan komunikasi

3. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat

4. Tidak terjadi kesalahan tindakan

medik/keperawatan
5. Pengurangan terjadinya infeksi nosokomial

6. Pengurangan kejadian pasien jatuh

7.

06/20/2021 dr. HARI POER - UKP JATIM 42

 Manrisk – Ins KP – Sar KP
laporkan RCA Perbaiki

Tangani Cegah

Sasaran KP
Risiko Insiden KP tercapai

identifikasi
Sasaran KP
tak tercapai
Kendalikan
registrasi risiko

FMEA RCA
 5.3
Sasaran Keselamatan Pasien diterapkan dalam Upaya
Keselamatan Pasien

• 5.3.1 Proses Identifikasi

pasien dilakukan
dengan benar.
• 5.3.2 Proses untuk
meningkatkan
efektifitas komunikasi
dalam pemberian
asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan
• 5.3.3. Proses untuk
meningkatkan
keamanan terhadap
obat-obat yang perlu
diwaspadai ditetapkan
dan dilaksanakan
• 5.3.4. Proses untuk
memastikan tepat
pasien, tepat prosedur,
tepat sisi pada pasien
yang menjalani
operasi/tindakan medis
ditetapkan dan
dilaksanakan.
• 5.3.5. Kebersihan
tangan diterapkan
untuk menurunkan
risiko infeksi yang
didapat di fasilitas
kesehatan.
• 5.3.6. Proses untuk
mengurangi risiko
pasien jatuh disusun
dan dilaksanakan
 5.4
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien dan pengembangan budaya keselamatan

• 5.4.1 Dilakukan
pelaporan,
dokumentasi, analisis,
dan penyusunan
rencana penyelesaian
masalah, upaya
perbaikan, dan
pencegahan insiden
keselamatan pasien.
• 5.4.2 Tenaga kesehatan • K 9.1.2
pemberi asuhan
berperan penting dalam
memperbaiki perilaku
dalam pemberian
pelayanan yang
mencerminkan budaya
mutu dan budaya
keselamatan.
 5.5
Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan
untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan
• 5.5.1 Regulasi dan • Kewaspadaan Universal
program pencegahan dan • K3
pengendalian infeksi
• PPI
dilaksanakan oleh seluruh
karyawan Puskesmas
secara komprehensif
untuk mencegah dan
meminimalkan risiko
terjadinya infeksi yang
terkait dengan pelayanan
kesehatan.
• 5.5.2 Dilakukan • K 9.3.1
identifikasi prosedur
dan pelaksanaan yang
terkait dengan risiko
infeksi dengan
menerapkan strategi
untuk mengurangi risiko
infeksi.
• 5.5.3. Kebersihan • K 9.1.2
tangan diterapkan
untuk menurunkan
risiko infeksi yang
didapat di fasilitas
kesehatan.
• 5.5.4. Puskesmas • K 9.3.1
mengurangi risiko infeksi
yang terkait dengan
pelayanan kesehatan perlu
melaksanakan dan
mengimplementasikan
program PPI, untuk
mengurangi risiko infeksi
baik bagi pasien, petugas,
keluarga pasien,
masyarakat, dan lingkungan.
• 5.5.5. Dilakukan upaya
pencegahan penularan
infeksi pada proses
pelayanan dan transfer
pasien dengan penyakit
yang dapat ditularkan
melalui transmisi air
borne
• 5.5.6. Ditetapkan dan • Baru
dilakukan proses untuk
menangani outbreak
infeksi baik di
Puskesmas atau di
wilayah kerja
Puskesmas
• 5.5.7. Dilakukan upaya • K 9.3.1
penggunaan
antimikroba secara bijak
untuk mengendalikan
resistensi antimikroba.