CHECK LIST

DOKUMEN UKPP
DRAFT SIAP VERSI REVISI
KRITERI CHECK LIST PJ
KRITERIA DOKUMEN YG ADA √ PERBAIKAN
A KEGIATAN YANG DILAKUKAN BELUM ADA
5 BAB DIBUTUHKAN
9 BAB X
7.1.1 3.1.1 SK Hak dan Kewajiban Melakukan review dan revisi sesuai dengan kriteria
3.1, koordinasi dg KMP

SOP Pemberian Hak dan Review SOP sesuaikan langkah-langkah dg pokpik

Kewajiban
7.1.1 3.1.1 korelasi SK Pelayanan pendaftaran
dengan 1.1.2
SOP terkait pelayanan
pendaftaran sesuai pok.pik
3.1 Informasi yang harus ada
di pendaftaran
Bukti informasi yang jelas
mudha dipahami : tarif, jenis
pelayanan, alur pendafara,
alur pelayanan, rujukan,
ketersediaan TT untuk pus
Ranap
3.1.1
Penyampaian hak dan kewajiban bisa berupa
record, running teks, atau video.
Diberikan bersamaan dengan General consent.
Melakukan review dan revisi sesuai dengan kriteria
3.1
1. Alur susp. Infeksius dan non infeksius
2. Hak dan kewajiban
3. Informasi rujukan, tuliskan RS yg
termudah.
4. Tarif layanan
5. Jam pelayanan, selain UKP juga dimasukan
6. Informasi tempat tidur
7. Ketersediaan tempat tidur (termasuk
ruang rawat dan isolasi)
8. Informasi shelter isolasi Covid 19
9. Nomer telpon lapor covid 19 dan
pelayanan telemedicine
10. Fasilitas penunjang (misal mushola,

1
 perpustakaan, ruang bermain, ruang
laktasi)
7.1.1 3.1.1 Pedoman/ Panduan Melakukan review dan revisi isi pedoman/
Pelayanan pendaftaran panduan pelayanan pendaftaran sesuai pokpik 3.1
3.1.1 SOP Pemberian General Membuat SOP Pemberian General Consent
Consent Membuat form general consent

Form GC yang sudah diisi

7.7 3.1.1 SK Pemberian Informed Melakukan review dan revisi
Consent
- Lampiranberisi - List tindakan di BPG, KI, UGD, Tindakan,
daftar Tindakan MTBS, dll utk tindakan yg memerlukan
kedokteran yg informed consent
memerlukan - Menginformasikan form informed consent
informed consent
tertulis
- Form informed
consent
9 3.1.1 irisan SK Keselamatan Pasien Riviu dan revisi SK Penerapan Keselamatan pasien,
dengan 5.3.1 SOP Identifikasi pasien tambahkan kondisi umum dan kondisi khusus)
(kondisi umum dan khusus) Riviu SOP Identifikasi pasien kondiis umum dan
kondisi khusus

Bukti pemenuhan utk pasien

kebutuhan khusus (missal :
antrian prioritas, kursi roda,
pemisahan antrian infeksius
dan non infeksius, kursi
prioritas, penandaan pasien
risiko jatuh dll)

7.2.1 3.2.1 SK screening dan Kajian awal, - Membuat form visual rawat jalan
skrining visual rawat jalan. - Atau diketikan didalam dokumen rawat
- Form visual rawat jalan

2
 jalan
- Form assessment
resiko jatuh
Skrining visual rawat jalan di
pendaftaran untuk
menentukan pasien prioritas.
Panduan Pelayanan UKP
selama Pandemi (mengacu
pada Juknis Pelaksanaan
Pusk masa Pandemi)
7.2.1 3.2.1 SK Kajian Klinis Pasien (Awal
dan Ulang)
Kajian awal
SOP kajian awal
Form kajian awal
SOP Kajian Ulang
3.2.1 SK Pelimpahan wewenang
dan SOP Pendelegasian
wewenang
Form Pelimpahan wewenang
secara mandate (irisan 1.2.1)
3.2.1 Asuhan Kolaboratif >>
sampel Rekam medis yg ada
rujukan internal/ terpadu
SOP Pelayanan terpadu/ SOP
Pelayanan kolaboratif
3.2.1 1. Penyuluhan / hasil
edukasi ditulis di rekam
medis
2. SOP edukasi pasien
3. Form edukasi pasien
- Membuat form risiko jatuh get up and go
- Sosialisasi form risiko jatuh
- Petugas melakukan screening visual rawat
jalan berupa assessment risiko jatuh secara
visual menggunakan get up and go test
kemudian memberikan tanda (pita kuning
atau gelang) pada pasien yang memiliki
risiko jatuh
- Bila menggunakan Form, maka bisa
disimpan di unit atau RM
- Bisa juga tanpa form tp menulis di RM
Isi SK lihat pokpik 3.2.1
Kriteria masukkan ke klausul penetapan SK
Pengkajian psikologi, budaya dan tata nilai
masukan ke RM elektronik
Siapa saja yg dilakukan kajian awal
Revisi kajian ulang wajib melakukan assessment
nyeri
PJ Admen, PJ UKM, PJ UKP bahas 3.2.1 EP 2
melakukan review lihat pokpik 1.3.5
Dari dokter kpd PPA (professional pemberi asuhan)
seperti perawat dan bidan, diberikan jk tdk ada
dokter jaga.
Revisi SK Kajian awal dan form kajian awal
Riviu SOP Pelayanan terpadu ( kolaboratif/ rujukan
internal)
Form RM dapat diakses Bersama antar PPA
Form RM dapat menunjukkan bila ada asuhan
kolaboratif
Pasien yg perlu edukasi ulangan ; pasien lansia,
disabilitas, pasien TB, ARV, bumil anemia, pasien
gigi pasca ekstraksi.
Sosialisasi ke Semua PPA yang menulis di RM,
3
 4. RM harus dapat
membuktikan bahwa
pasien diberikan dan
paham
5. Form PDSA hasil evaluasi
edukasi
7.5 DAN 7.10 3.3.1 SK , Pedoman dan SOP
Pelayanan kegawatdaruratan
Proses stabilisasi pasien
ditulis di Rekam Medis
7.7 3.4.1 irisan SK pelayanan anestesi local
dengan 5.3.1 di PKM XX, di lampiran (apa
dan 5.3.4 saja yg ada dan sediaannya)
RKK petugas, Surat
pendelegasian nakes yang
melakukan anestesi local.
SOP pelayanan anestesi local
sesuai tekniknya masing-
masing
Form monitoring anestesi
local
3.5.1 SK pelayanan gizi, lihat
pokpik 3.5
Panduan Pelayanan Gizi
untuk mengiis RM dg lengkap termasuk poin-poin
inti materi edukasi
Review dan revisi pelayanan kegawatdaruratan
disesuaikan dg pokpik 3.3.1
Review dan revisi SK pelayanan anestesi local yg Kord unit
mencerminkan poin a sampai j di pokpik 3.4.1 pelayanan
klinis yg
Membuat panduan anestesi local dan tindakan memberikan
anestesi lokal
Monitoring fisiologis anestesi pre, durante dan
post anestesi di catat di RM
Review dan revisi SK Pelayanan gizi Koord.
Pelayanan
Gizi
Review panduan gizi apakah isinya sdh sesuai
pokpik 3.5.1
4
 SOP Pelayanan gizi
Review SOP sebelumya apakah SOP yg sdh disusun
sdh mewakili SOP-SOP yg ada di 3.5.1
Dokumen pendukung
(formulir skrining nutrisi) Proses kolaboratif (rujukan internal) dicatat di RM
form asuhan gizi Respon pasien terhadap terhadap gizi di catat di
RM
RM disampel, dilihat rencana
asuhan gizi dicocokkan
dengan Panduan dan SOP

Bukti pemesanan makanan

dr Gizi ke Dapur, jadwal
menu makan dan jadwal
pesanan, bukti makanan sdh
diberikan ke pasien (missal
check list, form sera terima
yg ditd tangani pasien)

Bukti sudah melakukan

edukasi gizi (form edukasi/
buku edukasi, foto)

RM berisi respon pasien td

makanan yang diberikan

7.10 3.6.1 SK dan SOP Pemulangan Riviiu SK Pemulangan Pasien, isi SK mengacu Koordinator
pasien pokpik 3.6.1 Pelayanan
Persalinan
SOP Rujukan

SOP Pembuatan Resume

Medis Riviu sesuaikan dengan pok pik 3.6.1

Form resume medis

5
 Form Persetujuan rujukan

7.5 DAN 7.10 3.7.1 1. SK Pelayanan rujukan, Review SK Pelayanan Rujukan, apakah klausul Koordinator
lihat pokpik 3.7 sudah mencerminkan 3.1 Pelayanan 24
2. SOP Persiapan Rujukan jam, Koord.
3. SOP Selama merujuk Pelayanan
4. SOP Serah Terima persalinan
Rujukan
5. SOP Komunikasi Efektif,
korelasi dg 5.3.2
6. Form monitoring selama
merujuk
7. Form resume klinis
8. Form komunikasi
dengan Faskes rujukan
9. Form serah terima
pasien rujukan dengan
SBAR
10.Di RM atau form
Catatan perkembangan
pasien terintegrasi

3.7.2 11. SK Pelayanan PRB

12.SOP Monitoring PRB
13.RM mencatat hasil
monitoring PRB
14.RM mencatat kajian
ulang pasien RB

8.4 3.8.2 SK Pelayanan Rekam Medis Harus ada pendelegasian wewenang RM Koord.
yg ada Review SK Pelayanan RM sesuai pokpik 3.8.1 Pelayanan RM

Pedoman pelayanan RM Pedoman RM sesuai pokpik

6
 SOP Pelayanan RM, SOP SOP terkait layanan RM
Penyimpanan RM
Resume medis dan RM harus ada nomor hp pasien
yg dpt dihubungi

8.1 3.9 SK Pelayanan laboratorium Melakukan review apakah SK sudah memenuhi

poin a-I di pokok pikiran 3.9, kemudian lampirkan
Lampiran 1. jenis-jenis pelayanan di laboratorium.
Lampiran 2 daftar pelayanan laboratorium risiko
tinggi. Sandingkan dengan permenkes 43 tahun
2013 dan 37 tahun 2012 tentang pelayanan
laboratorium.

Pedoman/ Panduan Melakukan review dan revisi sesuai permenkes 43

Pelayanan Laboratorium tahun 2013 dan 37 tahun 2012 tentang pelayanan
laboratorium.

SOP Pelayanan laboratorium Melakukan review dan sediakan bukti-bukti

Pelayanan laboratorium berisiko tinggi dirujuk ke
Puskesmas Kecamatan

SOP Pemeriksaan SOP diawali dengan Prokes, cuci tangan, pakai

laboratorium, misal APD, baru kemudian Langkah pemeriksaan
pemeriksaan darah, dll

SOP Pelaporan hasil kritis

SOP Pemantapan Mutu SOP diawali dengan Prokes, cuci tangan, pakai
Internal dan Pemantapan APD, baru kemudian Langkah pemeriksaan
Mutu Eskternal

SOP Penyimpanan reagen B3

Ceklis ketersediaan MSDS SOP diawali dengan Prokes, cuci tangan, pakai

7
 untuk reagenesia B3 APD, baru kemudian Langkah pemeriksaan

Monev Pelayanan SOP diawali dengan Prokes, cuci tangan, pakai

laboratorium APD, baru kemudian Langkah pemeriksaan
Irisan dan terintegrasi
3.9 , irisan dengan PPI: Penanganan tumpahan, B3B, FMEA dipindahkan
dengan 5.5.1 jadi satu. Bekerjasama dg tim PPI dan tim Kesling.
SOP Spill kit

SOP Penanganan tumpahan,

SOP bila terkena pajanan

8.2 3.10 SK Pelayanan Kefarmasian Melakukan review dan revisi lalu sesuaikan dg
pokpik 3.10.1
Pedoman/ Panduan Yanfar Turunan dari SK
Melakukan review dan revisi lalu sesuaikan dg
pokpik

SOP Pelayanan kefarmasian Membuat SOP pelayanan kefarmasian sesuai

pasien RB (min 1x kunj) pokpik 3.10.1

SOP yanfar (SOP Pemindahan

Obat dan BMHP. SOP
Pelayanan Obat dan SOP Rekonsiliasi obat, lihat di pok pik 3.10.1
BMHP.SOP Penyiapan dan Form Rekonsiliasi obat
Penyerahan Resep Racikan.
SOP Penyiapan dan
Penyerahan Resep Sirup
Kering. SOP Pelayanan Menggunakan form telaah resep
Psikotropika dan Narkotika.
SOP Penanganan Obat PIO diberikan pd semua pasien, namun yg detail
Kadaluwarsa.) hny pasien tertentu

8
LPLPO/ Kartu stock Melakukan analisa presentase kesesuaian resep
dengan formularium. Jika ada yg tdk sesuai tulis
Rekonsiliasi obat saja maka bisa diusulkan formularium tahun
depan.

Bukti kajian/ telaah resep

Bukti pelaksanaan PIO

Form stok obat emergency di

unit yang memerlukan.

Hasil kesesuaian resep

dengan formularium dg
membuat g. form/ buku
bantu

Bukti hasil pengawasan dari

Dinkes