STRATEGI PERSIAPAN

REAKREDITASI DENGAN
(draft) STANDAR Vs REVISI

BETHA CANDRA SARI

BADAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN DIY
 Referensi Materi
1. Materi Lokakarya Surveyor dan TOT Pendamping Akreditasi, Kemenkes,
2020
2. Materi sosialisasi Pedoman TKM, Kemenkes, 2021
3. Materi PPMI, Kemenkes, 2021
4. Materi TOT Pendamping Akreditasi Puskesmas, 2015
5. Dan Lain-lain
LATAR BELAKANG
Akreditasi dan Reakreditasi adalah
PERINTAH
Bekerja Efektif, efisien dan
selamat adalah KEBUTUHAN
Menjalankan sistem perlu
PEMAHAMAN dan PEMBIASAAN
 TUJUAN
• Dokumen regulasi internal tersusun sesuai standar terkini
• SK, Pedoman,Panduan, SOP, KAP-KAK
1

• Dokumen rekaman disusun sesuai kebutuhan standar dan mampu laksana,

dan menjamin keamanan dan keselamatan
2 • Jadwal, Undangan, Notulen, Form Monitoring, Form Evaluasi, Daftar Tilik dll

• Mengintegrasikan dokumen yang telah dibuat mjd satu kesatuan sistem

yang menguatkan, tidak overlap, apalagi berlawanan
3
 REFERENSI REGULASI EKSTERNAL

UNDNAG UNDANG PERATURAN PEMERINTAH PERMENKES

PP 47/ 2016 PERMENKES 43/2019, PERMENKES 39/2016,

UU 29/2004
PERMENKES 4/2019, PERMENKES 11/2017
UU 25/2004 PP 5/ 2021
PERMENKES 27/2017, PERMENKES 52/2018
UU 36/2014 PP 6/2021
PERMENKES 44/2016
UU 4/2019
PERMENKES 14/2021

PERDA BUKU PEDOMAN TEKNIS BUKU PEDOMAN TEKNIS

PERGUB/PERBUP/ERWAL Panduan Pispk masa Pandemi PEDOMAN TKM
TENTANG UPT Pedoman Pengelolaan SPA Pusk PUSKESMAS, 2021
PUSKESMAS Juknis Puskesmas masa pandemi PEDOMAN AITM, 2020
Kredensial Nakes di Puskesmas
Juknis PPI FKTP
Hal-hal penting yang harus diingat
Penuhi 4 Prinsip Utama

PCC Akses Quality

Safety
 Perubahan Istilah, Istilah Baru, Kriteria Baru
ISTILAH DALAM STANDAR 2015 ISTILAH DALAM STANDAR REVISI

Pasien Pengguna Layanan

Masing-masing bab sendiri-sendiri Tiap bab ada unsur gabungan admen, ukm, dan ukpp

Admen KMP
UKP UKPP
- K3
- MFK ( sarana, prasarana, peralatan dan keselamatan
lingkungan)

- Manajemen Bencana
- HVA
- Peran Dinkes
 B. Perubahan Istilah, Istilah Baru, Kriteria Baru
ISTILAH DALAM STANDAR 2015 ISTILAH DALAM STANDAR REVISI
- Germas
UKP UKPP
Skala assesmen nyeri
Pendelegasian wewenang Pelimpahan wewenang mandatori dan delegatif
Pasien Pengguna layanan
SBAR
General consent
PRB dan feed backnya
Indikator mutu dan kinerja IMPP, IMP Unit, INM,I.PPI, I.KP
- Profil indicator dr a sp u
PDCA PDSA
 B. Perubahan Istilah, Istilah Baru, Kriteria Baru
ISTILAH DALAM STANDAR 2015 ISTILAH DALAM STANDAR VERSI REVISI
Manajemen risiko RR : daftar risiko thd kejadian/insiden yang sudah terjadi

IPRT : Identifikasi proses risiko tinggi : risiko thd proses tinggi dan potensi mjd insiden,
Risiko ini belum terjadi

ICRA, HVA, K3 (safety)

- Protokol Umum/Universal protocol
Tidak diatur spesifik
Pelpaoran IKP Eksternal ke Dinkes saja
1. Verifikasi sblm melakukan tindakan : benar pasien, benar prosedur, benar sisi,
benar prosedur, semua dokumen siap, IC ada, RM, hasil lab dg label, obat siap,
cairan IV, alat, produk darah (bila diperlukan)
2. Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan/prosesur
3. Time out : dilakukan segera sblm melakukan tndakan/prosedur
Penapisan risiko jatuh : screening dg get up and go test
Ranap dewasa : skala morse
Ranap anak : humpty dumpty
Rajal : Get up and Go test
Pelaporan IKP menggunakan aplikasi : eksternal, internal
 Perubahan Istilah, Istilah Baru, Kriteria Baru
ISTILAH DALAM STANDAR 2015 ISTILAH DALAM STANDAR VERSI REVISI

Pelaporan IKP eksternal tdk diatur Pelaporan IKP eksternal ke KNKP

spesifik
- Pengukuran Budaya keselamatan : sikap, persepsi,
kompetensi,pola prilaku

- Identifikasi prilaku yang tidak mendukung keselamatan/ tidak

dapat diterima dan upaya perbaikannya >> SK, SOP, monev

- Bundles HAIS : ISK, PLABSI, IDO

- Surveilans HAIS : ISK, IDO, Plebitis, Abses Gigi, KIPI >> I.PPI

8.6 Tidak spesifik Dekontaminasi dg teknik Spaulding ( sterilisasi, DTT,DTR)

- Penanganan outbreak
 C. Konversi Standar 2015, REVISI, Dan RTL
2015 REVISI HAL BARU RTL
7.1 3.1 Hak dan kewajiban >> 1.1 ✓ Revisi SK Hak dan Kewajiban >> 1.1
Hak 19, kewajiban : 9 ✓ Membuat SK Pemberian GC dan IC
G.C lihat pokpik 3.1 ✓ Revisi Form GC
I.C lihat pokpik 3.1 dan PMK 290/2008 ✓ Revisi Pedoman, SOP pendaftaran sesuaikan
SOP Identifikasi Pasien pok.pik 3.1
SOP Identifikasi Pasien risiko jatuh >> ✓ Menyusun SOP Screning Visual Rawat Jalan
screening visual
SOP Screening visual Rawat Jalan (infeksi,
risiko jatuh, kegawatdaruratan)
SOP Penggunaan APD sesuai risiko
7.2 3.2 Kajian awal : ada assesmen nyeri, pokpik ✓ Revisi SK Kajian awal dan form kajian awal
3.2delegaif ✓ Menyiapkan form surat pelimpahan
Surat pelimpahan wewenang delegative wewenang delegative di semua unit
SOP edukasi/penyuluhan ke pasien ✓ Bukti edukasi ditulis di RM
SOP kolaboratif asuhan klinis (sop rujukan ✓ Bukti rujukan internal dicatat di RM
internal) ✓ Form rujukan internal bila perlu

7.3
7.4
3.2.1
 C. Konversi Standar 2015, REVISI, Dan RTL
2015 REVISI HAL BARU RTL

7.5 3.3 Gadar dan

Triase

7.6

7.7 3.4 anlok,bedah Anestesi local : kebijakan Revisi SK an.lok

minor dan memuat a sp j lihat pokpik Membuat panduan an.lok dan tindakan
tindakan

7.8
 C. Konversi Standar Lama, Baru, Dan RTL
2015 REVISI HAL BARU RTL

7.9 3.5 terapi Untuk Pusk Ranap dan ✓ Buat SK dan Panduan terapi Nutrisi
nutrisi Rajal ✓ Rencana asuhan gizi, distribusi dan pemebrian
makanan sesuai jadwal (PMT bagi Rajal),
edukasi diit dicatat dalam RM
✓ Proses kolaboratif dicatat di RM
✓ Respon pasien terhadap terapi gizi di catat di
RM
3.6 Pemulangan dan TL : Rajal, Revisi resume medis sesuaikan dg pok.pik 3.6
7.10 Ranap. SK kriteria pemulangan , regulasinya diminta di
1.2.2

3.7 Form persetujuan rujukan Form persetujuan rujukan, form komunikasi dg RS

Monitoring Rujukan Rujukan
PRB Form serah terima rujukan dnegan SBAR >> SKP 2
Feed back PRB Membuat SK PRB
SOP PRB
Form PRB dan Catatan di RM
Contoh dokumen
• ..\..\2. 2020 contoh dokumen UKP\1. Form Rujukan.xlsx
• ..\..\2. 2020 contoh dokumen UKP\3. Persetujuan Rujukan.docx
• ..\..\2. 2020 contoh dokumen UKP\4. Ringkasan Pulang.xlsx
• ..\..\2. 2020 contoh dokumen UKP\Ringkasan Pulang .xlsx
• ..\..\2. 2020 contoh dokumen UKP\65. Log book komunikasi
rujukan.docx
 C. Konversi Standar 2015 dengan Draft Versi Revisi Dan RTL
2015 REVISI HAL BARU RTL
8.1 3.9.1 Penanganan Tumpahan, B3B, FMEA
dipindahkan jadi satu ke 5.5 PPI dan 5.2
manajemen risiko

8.2 3.9.2 Rekonsiliasi obat SOP Rekonsiliasi obat dan form

8.3 x ditiadakan
8.4 3.8 SK Pelayanan RM minimal mengatur : bentuk
RM, symbol dan singkatan, registrasi pasien,
distribusi RM, isi RM, pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan pengkodean, klaim
pembiayaan, penyimpanan RM, penjaminan
mutu RM, pelepasan info kes, pemusnahan
RM, koreksi pengisian RM
rekonsiliasi obat
SK Pelayanan RM
Pedoman RM
SOP terkait pelayanan RM : SOP
akses RM, SOP Penyimpanan RM,
SOP Pemusnahan, SOPPelepasan
Info kes, SOP pengolahan data dan
pengkodean, SOP koreksi pengisian
RM, dll
Contoh form rekonsiliasi Obat
• ..\..\2. 2020 contoh dokumen UKP\2021 contoh dokumen dari
kemkes\nop 2021 Contoh dokumen Bab 3 UKP standar revisi.docx
• ..\..\2. 2020 contoh dokumen UKP\2021 contoh dokumen dari
kemkes\nop 2021 form UKPP standar revisi.docx
 C. Konversi Standar 2015 dengan Draft Versi Revisi Dan RTL
2015 REVISI HAL BARU RTL

8.5 1.4 dan Penerapan PPI UKM dan UKPP Membuat SK PPI UKM dan UKPP
5.5 10 kewaspadaan standar, kewaspadaan Pedoman PPI UKM dan UKPP
transmisi, bundles, HAIS, surveilans, SK Tim PPI (bila dipisah)
penggunaan ab bijak

8.6 1.5 dan Dekontaminasi metode spaulding Revisi SK

5.5 Panduan dekontaminasi alkes

8.7 1.3 Pendelegasian wewenang, pelimpahan UKPP meminta dokumen ke bab 1.3
wewenang, Sk kredensial, RKK, form usulan
KP, AI, K3 dan MFK, PPI, Kepuasan pelanggan
5.1 : Indikator Mutu
Indikator mutu PJ Mutu bersama Koord KMP, UKM dan UKPP

IMPP IMPUnit

Masalah di wilayah kerja

INM : HH. APD, TB SO,
Identifikasi pasien, ANC,
IMP Unit
Kepuasan

Masalah proritas
PISPK,
SPM,SMD,Insiden,IKM,Ko I. KP : 6 SKP >> 6 I.KP tiap unit
mplain

1 topic utama : stunting

KMP,UKM,UKPP membuat
indicator/kegiatan I. PPI : surveilan HAIS
pendukung pemecahan
stunting
Integrasi Pelaporan Data
• Data I. PPI : Hand hygiene dapat dgunakan untuk pelaporan INM, PPI,
IKP tentang kepatuhan HH
• Data I.PPI/ I.K3 tentang kepatuhan APD, dapat digunakan untuk
pelaporan INM : APD
• Indikator pelayanan TB : digunakan untuk pelaporan INM : TB
• Indikator mutu unit yang berkaitan dengan kepatuhan ketepatan
identifikasi pasien : (pendaftaran), R.tindakan, Gilut, Lab, dapat
digunakan untuk pelaporan INM : identifikasi pasien
• Indikator pelayanan KIA dapat digunakan untuk pelaporan INM: ANC
• Hasil IKM dapat digunakan untuk pelaporan INM : kepuasan
 Referensi :
5.2 Integrasi Manajemen Risiko Permenkes 11/2017
Permenkes 27/2017
Permenkes 52/2018
RISIKO
Permenkes 25/2019
ISO 31000 : 2018

WAKTU TERJADI JENIS

Risiko thd Keselamatan Infeksi Petugas dan

kejadian atau Risiko thd proses lingkungan
pasien
insiden yg sdh risiko tinggi (hazard)
(Risiko klinis)
terjadi (belum pernah
ada kejadian
kegagalan/insiden) DK/RR ICRA Identifikasi risiko
IPRT/DPRT Konstruksi K3
Daftar Kejadian/Daftar ICRA HVA (Kaiser)
Insiden/Register Risiko = PxD IPRT/DPRT : P x D x K Program

klinis Non klinis klinis

Non klinis candrasari2021@gmail.com
PRILAKU
YANG TIDAK
SEMESTINYA
 Peta Kerja

Assesment
Buat To DO List dan Kerjakan sesuai Jadwal, Tidak
menunda

Berbagi Peran : PJ, Koordinator, Pelaksana

Refreshing ilmu manajemen mutu dan pemahaman standar versi

revisi

Penggalangan komitmen
 Rencana Kerja
Identifikasi RTL rekomendasi penilaian

Konversikan dengan Standar Revisi, sesuaikan dengan Regulasi Terkini

Identifkasi kegiatan yang diperlukan untuk memenuhi rekomendasi dan CQI

( Reff :Program Mutu tahun sebelumnya, AI, Capaian SPM, Capaian INM, Capaian IKP, Capaian I.PPI, Rekomendasi RTM)

Susun rencana kerja dalam format POA/RTL

Laporkan pencapaian secara rutin, periodik/berkala dan teratur

Identifikasi kegiatan

Penggalangan Kegiatan per

Training
komitmen pokja

Kegiatan Per
Monev
unit
Pimpinan
pelayanan
Training
• Buat List training yang mendukung peningkatan kemampuan
pemahaman standar, ketrampilan dasar pegawai dan prilaku yang
positif
 TRAINING YANG DIPERLUKAN

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS PPI di masa AKB

Cara Menetapkan IMPP, IMP Unit, I.Skp, Validasi, Kewaspadaan standar dan Transmisi, Bundles
Teknik Sampling, Penyajian Data, Cara Analisis HAIS, Surveilans, Penetapan I. PPI, Monev PPI
Akar Masalah, Menyusun Rtl Efektif Efisien,
Pemantauan Rtl

PENERAPAN SKP DAN PELAPORAN INSIDEN MFK dan K3

Ruang Lingkup, Indikator KP, Perbedaan dan Kesamaan MFK
Pelaporan Insiden, Teknik RCA, dan K3, Penyusunan Program MFK
Investigasi Sederhana terintegrasi K3, SOP, bukti telusur.

MANAJEMEN RISIKO AI.TM

Mengenali perbedaan RR, DPRT, Updating Tata Laksana AI dan TM
Menyusun Program ManRis sesuai pedoman AITM 2020.
terintegrasi
 Bagaimana menyusun
dokumennya?
✓ Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2017
✓ Tata Naskah Dinas sesuai Perda
✓ Hirarki Dokumen
Apa yang kita butuhkan

NIAT
BAIK

ILMU

CARA
BERPIKIR DAN
BERTINDAK
BENAR
Take Home Messages
Referensi Regulasi itu Generik,
Situasi dan Kondisi internal itu Spesifik.
Regulasi + Best Practice = Tailor Made Procedur
(Prof. dr. Tan Malaka, 2020)

Patient Safety equals to Staff Safety

MATUR NUWUN
SANGET
✓ Cuci Tangan
✓ Pakai Masker
✓ Jaga Jarak
✓ Jauhi kerumunan

SALAM SEHAT
bcandrasari@gmail.com
08170400400
68