MENINGKATKAN MUTU LAYANAN KLINIS DENGAN

PENERAPAN BAB III DRAFT SIAP REVISI

▪ APA YANG BERUBAH..?
▪ APA YG HARUS DITINDAKLANJUTI..?
▪ DOKUMEN APA YANG DIPERLUKAN..?

Peningkatan Mutu dan Layanan Puskesmas Melalui Penerapan Standar Akreditasi

Konversi 9 Bab ke 5 Bab Draft Standar Revisi

bmpkjogja@gmail.com / 0274-552792
 Betha Candra Sari
Pendidikan Formal
S1 FKG UGM, 1996;
S2 IKM FK UGM-Magister Manajemen RS, 2014
Pengalaman Kerja :
RS Happy Land, Kota Yogya,DIY, 2004-2009
Klinik Mitra, Gunung Kidul,DIY, 2006 - 2009 Pengalaman :
Puskesmas Ponjong I, Gunung Kidul, DIY, 2006 – 2009 Tim Penilai FKTP berprestasi tingkat propinsi DIY, Tim Monev PONEK RS, Tim Monev RS DIY,
Klinik Prima Medika,Kota Yogya, DIY, 2011 – 2014
Tim Monev Anti Fraud DIY, Tim Monev Puskesmas DIY, konsultan Akreditasi FKTP, Peneliti
Badan Mutu Pelayanan Kesehatan DIY, 2011- skrg
Mutu Kesehatan, Auditor ISO 9001-2015, Fasilitator K3 Puskesmas pada 1000 Puskesmas,
Pendidikan Non Formal (bersertifikat Internasional dan Nasional)
Dirkesjaor,Kemkes,2021, Konsultan Manajemen RS, TPMDK Kota dan Kab di DIY
1.Short Course Penguatan Akreditasi RS di level Propinsi, Melbourne
University, Australia, 2012
PUBLIKASI ILMIAH
1.Short Course Standar Akreditasi di Fasyankes, ACHS, Sydney, Australia,2012
2.Lead Auditor ISO 9001 : 2015, WQA Asia Pasific, IRCA Registered, UK, 2015 BUKU : 1) Panduan teknis pengukuran dan evaluasi SPM RS di DIY, 2015; 2) Pedoman
3.TOT Pendamping Akreditasi PUSKESMAS, PPPTK Kemkes, 2015 Pendampingan Akreditasi Puskesmas,DIY, 2015; 3) Pedoman Pengobatan Dasar Puskesmas
4.Pelatihan Hiperkekes Untuk Dokter dan Dokter Gigi, Direktorat Bina K3, 2019 Kota Yogyakarta, 2016; 4)Formularium Pengobatan Dasar FKTP Kota Yogyakarta,2016;
5.Tersertifikasi Konsultan Manajemen Kesehatan, IKKESINDO, BNSP, 2019 5)Kompendium Alat kesehatan untuk Puskesmas Kota Yogya,2017, 6)Panduan Binwasmutu
6.Pelatihan Dasar PPI, RS Sarjito, 2020 tenaga medis dan tenaga kesehatan di DIY, 2019
7.Workshop Mitigasi Risiko Faskes di Era Pandemi C.19, IMRK,2020
8.Workshop K3 di Faskes Primer di era Pandemi C.19, Persakmi Sumsel, 2020
KARYA ILMIAH : 1)Analisis Situasi Kesiapan Puskesmas di DIY dan Pentingnya Peran
9.Pelatihan RCA, LKPN, 2020
Kepemimpinan serta Komitmen Pemerintah Daerah Dalam Pencapaian SPM Kesehatan,2016;
10.Pelatihan Dasar PPI FKTP, PP Perdalin, Jan 2021
2)Tingkat Pemenuhan Regulasi Aspek Fisik Bangunan Instalasi Kebidanan pada RSU Kelas D di
11.Pelatihan K3, Adinkes, Sept 2021
Kota Yogyakarta, 2017, 3)Pengalaman Pasien dan Faktor Penguat di RS Terakreditasi, 2017;
12.Pelatihan Fasilitator K3 Puskesmas, KAK3RS, 2021
13.Pelatihan Lean Management, IKKESINDO, 2021 4)Audit Klinis : Pendekatan Menilai Mutu Cakupan Pelayanan Pasien TB-HIV Di Puskesmas
14.Pelatihan advanced leadership, LKPN, Januari, 2022 Cipayung, Dki Jakarta ,2019,
15.. Kupas Tuntas Sengketa Medis di Era Digitalisasi, IDI Jakarta, 2022 5) “Identifikasi Perilaku Berisiko Di Instalasi Gawat Darurat RS Panti Rini Yogyakarta” (Submit,
 Referensi Materi
1. Materi Lokakarya Surveyor dan TOT Pendamping Akreditasi, Kemenkes,
2020
2. Materi sosialisasi Pedoman TKM, Kemenkes, 2021
3. Materi PPMI, Kemenkes, 2021
4. Materi TOT Pendamping Akreditasi Puskesmas, 2015
5. Dan Lain-lain
 LATAR BELAKANG
Akreditasi dan Reakreditasi adalah
PERINTAH
Bekerja Efektif, efisien dan
selamat adalah KEBUTUHAN
Menjalankan sistem perlu
PEMAHAMAN dan PEMBIASAAN
 TUJUAN
• Dokumen regulasi internal tersusun sesuai standar terkini
• SK, Pedoman,Panduan, SOP, KAP-KAK
1

• Dokumen rekaman disusun sesuai kebutuhan standar dan mampu laksana,

dan menjamin keamanan dan keselamatan
2 • Jadwal, Undangan, Notulen, Form Monitoring, Form Evaluasi, Daftar Tilik dll

• Mengintegrasikan dokumen yang telah dibuat mjd satu kesatuan sistem

yang menguatkan, tidak overlap, apalagi berlawanan
3
 REFERENSI REGULASI EKSTERNAL

PERMENKES
UNDNAG UNDANG PERATURAN PEMERINTAH
PERMENKES 39/2016, PERMENKES 44/2016,
UU 29/2004 PP 47/ 2016
PERMENKES 11/2017, PERMENKES 27/2017,
UU 25/2004 PP 5/ 2021
PERMENKES 52/2018
UU 36/2014 PP 6/2021
PERMENKES 4/2019, PERMENKES 43/2019,
UU 4/2019 PERMENKES 14/2021

PERDA BUKU PEDOMAN TEKNIS BUKU PEDOMAN TEKNIS

PERGUB/PERBUP/ERWAL Panduan Pispk masa Pandemi PEDOMAN TKM
TENTANG UPT Pedoman Pengelolaan SPA Pusk PUSKESMAS, 2021
PUSKESMAS Juknis Puskesmas masa pandemi PEDOMAN AITM, 2020
Kredensial Nakes di Puskesmas
Juknis PPI FKTP
Hal-hal penting yang harus diingat
Penuhi 4 Prinsip Utama

PCC Akses Quality

Safety
 Perubahan Istilah, Istilah Baru, Kriteria Baru
ISTILAH DALAM STANDAR 2015 ISTILAH DALAM STANDAR REVISI
- Germas
UKP UKPP
- Skala assesmen nyeri
Pendelegasian wewenang Pelimpahan wewenang mandatori dan delegatif
Pasien Pengguna layanan
Tidak spesifik SBAR dan TBK
Tidak spesifik General consent
Tidak spesifik PRB dan feed backnya
Indikator mutu dan kinerja IMPP, IMP Unit, INM,I.PPI, I.KP
Tidak diminta secara spesifik Profil indicator dr a sp u
PDCA PDSA
 Perubahan Istilah, Istilah Baru, Kriteria Baru
ISTILAH DALAM STANDAR 2015
Manajemen risiko, tidak dibedakan
secara sepsifik
Tidak disebutkan secara spesifik
Tidak diatur spesifik
Pelpaoran IKP Eksternal ke Dinkes saja
ISTILAH DALAM STANDAR VERSI REVISI
RR : daftar risiko thd kejadian/insiden yang sudah terjadi
IPRT : Identifikasi proses risiko tinggi : risiko thd proses tinggi dan potensi mjd insiden,
Risiko ini belum terjadi
ICRA, HVA, K3 (safety)
Protokol Umum/Universal protocol
1. Verifikasi sblm melakukan tindakan : benar pasien, benar prosedur, benar sisi,
benar prosedur, semua dokumen siap, IC ada, RM, hasil lab dg label, obat siap,
cairan IV, alat, produk darah (bila diperlukan)
2. Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan/prosesur
3. Time out : dilakukan segera sblm melakukan tndakan/prosedur
Penapisan risiko jatuh : screening dg get up and go test
Ranap dewasa : skala morse
Ranap anak : humpty dumpty
Rajal : Get up and Go test
Pelaporan IKP menggunakan aplikasi : eksternal, internal
 Perubahan Istilah, Istilah Baru, Kriteria Baru
ISTILAH DALAM STANDAR 2015 ISTILAH DALAM STANDAR VERSI REVISI

Pelaporan IKP eksternal tdk diatur Pelaporan IKP eksternal ke KNKP, jenis insiden yang dilaporkan,
spesifik kapan melapor ke aplikasi
Pengukuran Prilaku Petugas Pemberi Pengukuran Budaya keselamatan : sikap, persepsi,
Layanan Klinis kompetensi,pola prilaku.
Penetapan standar Prilaku Budaya Keselamatan yang semestinya
dan tidak semestinya
- Identifikasi prilaku yang tidak mendukung keselamatan/ tidak
dapat diterima dan upaya perbaikannya >> SK, SOP, monev
Pelaporan terhadap prilaku yang tidak semestinya yg diterma
pasien maupun petugas
- Bundles HAIS : ISK, PLABSI, IDO

- Surveilans HAIS : ISK, IDO, Plebitis, Abses Gigi, KIPI >> I.PPI

8.6 Tidak spesifik Dekontaminasi dg teknik Spaulding ( sterilisasi, DTT,DTR)

 C. Konversi Standar 2015, REVISI, Dan RTL
2015 REVISI HAL BARU RTL
7.1 3.1 Hak dan kewajiban >> 1.1 ✓ Revisi SK Hak dan Kewajiban >> 1.1
Hak 19, kewajiban : 9 ✓ Membuat SK Pemberian GC dan IC
G.C lihat pokpik 3.1 ✓ Revisi Form GC
I.C lihat pokpik 3.1 dan PMK 290/2008 ✓ Revisi Pedoman, SOP pendaftaran
sesuaikan pok.pik 3.1
7.2 3.2 Kajian awal : ada assesmen nyeri, pokpik Revisi SK Kajian awal dan formnya
3.2
7.3
7.4
7.5 3.3 Gadar
dan Triase
7.6
7.7 3.4 Anestesi local : kebijakan memuat a sp j Revisi SK an.lok
anlok,bedah lihat pokpik Membuat panduan an.lok dan tindakan
minor dan
tindakan
7.8
C. Konversi Standar Lama, Baru, Dan RTL
2015 REVISI HAL BARU RTL

7.9 3.5 terapi Untuk Pusk Ranap dan ✓ Buat SK dan Panduan terapi Nutrisi
nutrisi Rajal

7.10 3.6 Pemulangan dan TL : Rajal, Membuat SK Penetapan kriteria Pemulangan

Ranap. Revisi resume medis sesuaikan dg pok.pik 3.6

3.7 Monitoring Rujukan Membuat SK PRB

PRB SOP PRB
Feed back PRB Form PRB dan Catatan di RM
 C. Konversi Standar 2015 dengan Draft Versi Revisi Dan RTL
201 REVISI HAL BARU RTL
5
8.1 3.9.1 Penanganan Tumpahan, B3B, FMEA dipindahkan Stiker B3B. Lemari khusus B3B, sedia MSDS,
jadi satu ke 5.5 PPI dan 5.2 manajemen risiko SOP Spill kit,
SOP penanganan tumpahan, SOP bila terkena
pajanan
8.2 3.10.1 Rekonsiliasi obat SOP Rekonsiliasi obat dan form rekonsiliasi obat
8.3 x ditiadakan
8.4 3.8 SK Pelayanan RM minimal mengatur : bentuk SK Pelayanan RM
RM, symbol dan singkatan, registrasi pasien, Pedoman RM
distribusi RM, isi RM, pengisian informasi klinis, SOP terkait pelayanan RM : SOP akses RM, SOP
pengolahan data dan pengkodean, klaim Penyimpanan RM, SOP Pemusnahan,
pembiayaan, penyimpanan RM, penjaminan SOPPelepasan Info kes, SOP pengolahan data
mutu RM, pelepasan info kes, pemusnahan RM, dan pengkodean, SOP koreksi pengisian RM, dll
koreksi pengisian RM
 C. Konversi Standar 2015 dengan Draft Versi Revisi Dan RTL
2015 REVISI HAL BARU RTL

8.5 1.4 dan Penerapan PPI UKM dan UKPP Membuat SK PPI UKM dan UKPP
5.5 10 kewaspadaan standar, kewaspadaan Pedoman PPI UKM dan UKPP
transmisi, bundles, HAIS, surveilans, SK Tim PPI (bila dipisah)
penggunaan ab bijak

8.6 1.5 dan Dekontaminasi metode spaulding Revisi SK

5.5 Panduan dekontaminasi alkes
SOP Sterilisasi
SOP DTT
SOP DTR
8.7 1.3 Pendelegasian wewenang, pelimpahan UKPP meminta dokumen ke bab 1.3
wewenang, Sk kredensial, RKK, form usulan
20XX Sample Footer Text 32
 PERAN RM DALAM STANDAR AKREDITASI
DRAFT SIAP VERSI REVISI

3.1 3.3
General Consent, Informed Consent Hasil screening triase kagwatdaruratan

3.2 Kajian kegawatdaruratan

Kajian awal, Kajian ulang, SOAPE SOAPE

Assesment nyeri, risiko jatuh, KU, kesadaran Sama dg 3.2

IC,RC, bukti asuhan, hasil lab ditulis ulang 3.4;5.3.1;5.3.2;5.3.4
Bukti identifikasi pasien IC, RC
Hasil rujukan internal Sign in, Time Out

Hasil asuhan PPA yang terlibat merawat pasien Monitoring anestesi dan Tindakan pre,durante, post
 PERAN RM DALAM STANDAR AKREDITASI
DRAFT SIAP VERSI REVISI

3.5, 5.3.1 3.7 ; 5.3.2

Screening gizi pasien, bukti edukasi, respon pasien terhadap Surat persetujuan rujukan
Terapi gizi, hasil rujukan internal Monitoring selama dirujuk >> Gadar
Kajian awal, Kajian ulang, SOAPE Form serah terima pasien ke RS

Assesment nyeri, risiko jatuh, KU, kesadaran? PRB : monitoring hasil PRB
Bukti identifikasi pasien 3.8
3.6 Bukti evaluasi kelengkapan dan kesesuaian RM,

Ringkasan Pulang Log Book peminjaman RM

Resume Klinis BA pemusnahan (bila ada pemusnahan)
20XX Sample Footer Text 35
20XX Sample Footer Text 37
 C. Konversi Standar 2015, REVISI, Dan RTL
2015 REVISI HAL BARU RTL

7.1 3.1 1. Hak dan kewajiban >> 1.1 ✓ Revisi SK Hak dan Kewajiban >> 1.1
2. Hak 19, kewajiban : 9 ✓ Membuat SK Pemberian GC dan IC
3. G.C lihat pokpik 3.1 ✓ Revisi Form GC
4. I.C lihat pokpik 3.1 dan PMK 290/2008 ✓ Revisi Pedoman, SOP pendaftaran sesuaikan
5. SOP Identifikasi Pasien pok.pik 3.1
6. SOP Identifikasi Pasien risiko jatuh >> screening ✓ Menyusun SOP Screning Visual Rawat Jalan
visual
7. SOP Screening visual Rawat Jalan (infeksi, risiko
jatuh, kegawatdaruratan)
8. SOP Penggunaan APD sesuai risiko
 HASIL PEMBELAJARAN
KRITERIA DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN
3.1.1 SK Pelayanan Pendaftaran
SK Hak dan Kewajiban
Pedoman/Panduan Pelayanan
pendaftaran
SOP pemberian hak dan kewajiban
SOP terkait pelayanan pendaftaran
SOP Screening visual rawat jalan
Form General Consent
Informasi Hak dan Kewajiban Pasien
RTL PIC
Riviu dan Revisi SK Pelayanan Pendafatran
sesuaikan dengan kriteria 3.1.
Koordinasi dengan KMP
Riviu dan Revisi Isi Hak dan Kewajiban sesuaikan
dengan pokpik 3.1.1
Riviu dan Revisi isi Pedoman/ Panduan
Pelayanan Pendafatran sesuaikan dengan
pokpik 3.1.1
Riviu SOP sesuaikan Langkah-langkahnya
dengan pok pik 3.1.1
 Konversi Standar 2015, REVISI, Dan RTL
2015 REVISI HAL BARU RTL
7.2 Kajian awal : ada assesmen nyeri, pokpik 3.2 Revisi SK Kajian awal dan formnya
7.3 Kelengkapan isian Rekam Medis menjadi Semua PPA harus menuliskan SOAPE di RM
kunci pemenuhan standar 3.2 Untuk Puskesmas Ranap : Farmasis dan Nutrisionis
3.2 wajib melakukan asuhan dan dicatat di RM
7.4 Form bukti asuhan : IC, RC, feed back Dicatat atau disalin yang penting2 di RM atau form
rujukan, odontogram, screening gizi, tersebut disimpan diberi nomor RM, agar mudah
assessment jatuh, hasil rujukan internal dicari bila sewaktu waktu diperlukan

Dapat disimpan di RM atau di tempat terpisah dan

aman serta mudah diakses petugas RM/PPA
7.6
7.8
 HASIL PEMBELAJARAN
KRITERIA DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN RTL PIC
3.2.1 SK Kajian Layanan Klinis : Kajian Awal Riviu dan Revisi SK Pelayanan Klinis, sesuaikan
dan Kajian ulang pok pik 3.2.1
Form Kajian awal
Bukti Catatan di RM
Panduan Pelayanan Klinis Riviu/Revisi/Membuat panduan pelayanan
klinis
Panduan Penatalaksanaan nyeri ….
SK Pelimpahan wewenang Riviu dan Revisi sesuai pokpik 3.2.1
SOP Pelimpahan wewenang
Form Pelimpahan wewenang
SOP asuhan kolaboratif (rujukan
internal), rujukan terpadu
Bukti asuhan kolaboratif/terpadu di
RM
Sop Edukasi
Form bukti edukasi, flyer edukasi
Bukti Catatan di RM
 C. Konversi Standar 2015, REVISI, Dan RTL
7.2 3.2 1. Kajian awal : ada assesmen nyeri, pokpik 3.2 ✓ Revisi SK Kajian awal dan form kajian awal
2. Surat pelimpahan wewenang delegative ✓ Menyiapkan form surat pelimpahan
3. SOP edukasi/penyuluhan ke pasien wewenang delegative di semua unit
4. SOP kolaboratif asuhan klinis (sop rujukan ✓ Bukti edukasi ditulis di RM
internal) ✓ Bukti rujukan internal dicatat di RM
✓ Form rujukan internal bila perlu
 C. Konversi Standar 2015, REVISI, Dan RTL
2015 REVISI HAL BARU RTL

7.5 3.3 Gadar dan Pokok pikiran : 1. Revisi SK Pelayanan Gadar sesuaikan Pokpik 3.3.1
Triase 1. Identifkasi dengan proses 2. Menyusun panduan/ pedoman pelayanan Gadar
triase 3. Riviu SOP tentang kegawatdaruratan
2. Prioritas sesuai grading gadar 4. Riviu SOP kasus kasus risiko tinggi yang dapat
3. Stabilisasi sebelum dirujuk dilayani di Puskesmas
4. Penerapan PPI terutama bagi
pasien dengan risiko
penularan airborne
5. Daftar kasus risiko tinggi yang
harus segera ditangani atau
dirujuk
 HASIL PEMBELAJARAN
KRITERIA DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN RTL PIC
3.3.1.2 SK Pelayanan Kegawatdaruratan
Termasuk pernyataan tidak memungut uang muka
Panduan Pelayanan Kegawatdaruratan Medis
SOP Pelayanan Kegawatdaruratan
SOP Triase
Form screening kegawatdaruratan
Bukti assesmen di RM
3.3.1.2 berkorelasi SOP Pelayanan Rujukan Kegawatdaruratan
dengan 3.7
SOP Persiapan Rujukan termasuk komunikasi dengan FKRTL
SOP Proses Rujukan
SOP Serah terima pasien rujukan
Bukti komunikasi dengan FKRTL (log book)
Berkaitan dengan 3.7 ( SOP persetujuan rujukan, sop komunikasi
dg faskes rujukan dll)
 C. Konversi Standar 2015, REVISI, Dan RTL
2015 REVISI HAL BARU RTL

7.7 3.4 anlok,bedah Anestesi local : kebijakan Revisi SK an.lok dan Tindakan Kedokteran
minor dan memuat a sp j lihat pokpik 3.4.1 Membuat panduan an.lok dan Tindakan
tindakan dan 3.4.2 Monitoring fisiologis pre,durante , post anestesi
dicatat di RM
Monitorng fisiologis pre, durante dan post tiindakan
kedokteran dan dicatat di RM, seperti dalam pok.pik
3.4.2 bagian e,f,g
 HASIL PEMBELAJARAN
KRITERIA DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN RTL PIC
3.4.1 SK Pelayanan Anestesi Lokal
Panduan Pelayanan Anestesi Lokal (bila ada lebih baik)

SOP Pelayanan Anestesi Lokal

SOP terkait Anestesi Lokal sesuai Teknik yang digunakan
Dokumen terkait : Form IC
Form monitoring anestesi local : pre, durante,post
Bukti pembrian anestesi local dicatat di RM : jenis, dosis, Teknik, hasil monitoring
fisiologis : pre,duramte, post
3.4.2 SK Pemberian Tindakan Medis
SOP Tindakan Medis ( SoP Pencabutan gigi, SOP Ekstraksi kuku, SOP devitalissi
pulpa dll)
Dokumen terkait Form IC dan RC
Bukti pemberian Tindakan medis dicatat di RM : Tindakan yang diberikan, alasan
memberikan, status fisologis selama Tindakan diberikan pre, durante, post
Dokumen terkait dengan 5.3.4
 C. Konversi Standar Lama, Baru, Dan RTL
2015 REVISI HAL BARU RTL

7.9 3.5 terapi Untuk Pusk Ranap dan ✓ Buat SK dan Panduan terapi Nutrisi
nutrisi Rajal ✓ Rencana asuhan gizi, distribusi dan pemebrian
Pok pik 3.5.1 sebagai dasar makanan sesuai jadwal (PMT bagi Rajal),
penyusunan SK dan edukasi diit dicatat dalam RM
Panduan pelayanan terapi ✓ Proses kolaboratif (rujukan internal) dicatat di
nutrisi RM
✓ Respon pasien terhadap terapi gizi di catat di
RM
✓ Membuat SOP sesuai e.p 3.5.1.1. 3.5.1.2,
3.5.1.3
 HASIL PEMBELAJARAN

KRITERIA DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN RTL PIC

3.5.1 SK Pelayanan Terapi Gizi
Pedoman Pelayanan Terapi Gizi

SOP Pelayanan terapi Gizi ( sop assesmen status gizi, sop konseling gizi, sop terapi
gizi pada pasien tertentu, sop distribusi, sop pengaturan menu, sop edukasi gizi,
sop pemantauan respon gizi )
Bukti pembrian asuhan terapi gizi dicatat di RM termasuk bukti asuhan gizi pada
pasien Ranap
C. Konversi Standar Lama, Baru, Dan RTL

2015 REVISI HAL BARU RTL

3.6 Pemulangan dan TL : Rajal, Ranap, 1. SK Pemulangan memuat kriteria pemulangan

7.10 ketentuan Pemulangan lihat di pok pik pasien berobat jalan, rawat inap, pasien rujuk,
3.6.1 detil melihat di pok pik 3.6.1
2. Revisi resume medis sesuaikan dg pok.pik 3.6.1
3. SOP Pemulangan pasien Rawat Inap
4. SOP Pulang paksa/APS/Menolak Rawat Inap
 HASIL PEMBELAJARAN
KRITERIA DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN RTL PIC
3.6.1 SK Pemulangan memuat kriteria pemulangan pasien berobat jalan, rawat inap,
pasien rujuk, detil melihat di pok pik 3.6.1
SOP Pemulangan Pasien Rawat Inap

SOP Pulang paksa/ APS

SOP menolak rawat inap
Form Resume Medis
Bukti asuhan rawat inap dicatat di RM
 C. Konversi Standar Lama, Baru, Dan RTL
2015 REVISI HAL BARU RTL

7.10 3.7 Form persetujuan rujukan Form persetujuan rujukan, form komunikasi dg RS
Monitoring Rujukan Rujukan
PRB Form serah terima rujukan dengan SBAR >> SKP 2
Feed back PRB Membuat SK PRB
SOP PRB
Form PRB dan Catatan di RM
 HASIL PEMBELAJARAN
KRITERIA DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN RTL PIC
3.7.1 SK Pemulangan memuat kriteria pemulangan pasien berobat jalan, rawat inap,
pasien rujuk, detil melihat di pok pik 3.6.1
SOP Pemulangan Pasien Rawat Inap

SOP Pulang paksa/ APS

SOP menolak rawat inap
Form Resume Medis
Bukti asuhan rawat inap dicatat di RM
Form serah terima pasien rujukan dengan Teknik SBAR
3.7.2 SOP TL Umpan Balik pasien rujuk balik
Bukti Kajian Ulang medis pada PRB dan monitoring PRB dicatat di RM
20XX Sample Footer Text 63
20XX Sample Footer Text 64
 C. Konversi Standar 2015 dengan Draft Versi Revisi Dan RTL
2015 REVISI HAL BARU
8.4 3.8 SK Pelayanan RM minimal mengatur : bentuk
RM, symbol dan singkatan, registrasi pasien, 2.
distribusi RM, isi RM, pengisian informasi
klinis, pengolahan data dan pengkodean, klaim
pembiayaan, penyimpanan RM, penjaminan
mutu RM, pelepasan info kes, pemusnahan
RM, koreksi pengisian RM
RTL
1. Riviu SK Pelayanan RM sesuai pokpik 3.8.1
Pedoman RM sesuaikan pok.pik 3.8.1
3. SOP terkait pelayanan RM : SOP akses RM,
SOP Penyimpanan RM, SOP Pemusnahan,
SOPPelepasan Info kes, SOP pengolahan
data dan pengkodean, SOP koreksi
pengisian RM, dll
4. Resume medis dan RM harus ada nomer
kontak telpon pasien yang dapat dihubungi
20XX Sample Footer Text 66
 C. Konversi Standar 2015 dengan Draft Versi Revisi Dan RTL
201 REVISI HAL BARU RTL
5
8.1 3.9.1 Penanganan Tumpahan, B3B, FMEA dipindahkan Stiker B3B. Lemari khusus B3B, sedia MSDS,
jadi satu ke 5.5 PPI dan 5.2 manajemen risiko SOP Spill kit,
SOP penanganan tumpahan, SOP bila terkena
pajanan
 C. Konversi Standar 2015 dengan Draft Versi Revisi Dan RTL
2015 REVISI HAL BARU RTL
8.1 3.9.1 Penanganan Tumpahan, B3B dijadikan satu ke ✓ SOP penanganan tumpahan
5.5, infeksiusdan B3B koordinasi
FMEA dipindahkan jadi satu 5.2 manajemen dengan SOP Penanganan
risiko tumpahan cairan infeksius dan
B3B di Tim PPI di standar 5.5
✓ Salinan Dokumen FMEA
diberikan standar 5.2
 C. Konversi Standar 2015 dengan Draft Versi Revisi Dan RTL
2015 REVISI HAL BARU RTL

8.2 3.10.1 1. Kebijakan, pedoman pelayanan 1. Riviu dan revisi SK Pelayanan kefarmasian
kefarmasiandan SOP pelayanan sesuaikan denagan pok pik 3.10.1
kefarmasian mengacu pada pok pik 2. Membuat pedoman pelayanankefarmasian
3.10.1 dengan isi memuat pok pik 3.10.1
2. SOP pelayanan PRB, bila bekum 3. Membuat SOP pelayanan kefarmasian sesuai
melayani maka ada kerja sama dengan pokpik 3.10.1
apotek yang bekerjasama dengan BPJS 4. Membuat SOP pelayanan PRB
3. Rekonsiliasi obat 5. SOP Rekonsiliasi obat
4. Visite Pasien Rawat Inap (bagi 6. form rekonsiliasi obat
Puskesmas dengan pelayanan rawat 7. Asuhan kefarmasian dcatat dalam RM
inap)
 C. Konversi Standar 2015 dengan Draft Versi Revisi Dan RTL
2015 REVISI HAL BARU RTL
8.3 x ditiadakan
 C. Konversi Standar 2015 dengan Draft Versi Revisi Dan RTL
2015 REVISI HAL BARU RTL

8.5 1.4 dan 1. MFK 1. PJ / Koordinator MFK, Program MFK, lihat di

5.5 2. Penerapan PPI UKM dan UKPP pok.pik 1.4
3. 10 kewaspadaan standar, 2. Membuat SK PPI UKM dan UKPP
kewaspadaan transmisi, bundles, 3. Pedoman PPI UKM dan UKPP
HAIS, surveilans, penggunaan AB 4. SK Tim PPI (bila dipisah) atau dapat
bijak ebrgabung dalam SK Tim PMP
8.6 1.5 dan Inventarisasi alat (ASPAK) 1. Revisi SK sesuai pok pik 1.5
5.5 Dekontaminasi metode Spaulding 2. Panduan dekontaminasi alkes atau dapat
bergabung dalam Pedoman PPI di
Puskesmas/Klinik.
3. SOP sterilisasi, SOP DTT, SOP DTR
4. Form Catatan alat yang disterilkan
8.7 1.3 Pendelegasian wewenang, pelimpahan UKPP meminta dokumen ke bab 1.3
wewenang, Sk kredensial, RKK, form
usulan kredensial
 Rencana Kerja
Identifikasi RTL rekomendasi penilaian

Konversikan dengan Standar Revisi, sesuaikan dengan Regulasi Terkini

Identifkasi kegiatan yang diperlukan untuk memenuhi rekomendasi dan CQI

( Reff :Program Mutu tahun sebelumnya, AI, Capaian SPM, Capaian INM, Capaian IKP, Capaian I.PPI, Rekomendasi RTM)

Susun rencana kerja dalam format POA/RTL

Laporkan pencapaian secara rutin, periodik/berkala dan teratur

 Referensi Regulasi itu Generik,
Situasi dan Kondisi internal itu Spesifik.
Regulasi + Best Practice = Tailor Made Procedur
(Prof. dr. Tan Malaka, 2020)

Patient Safety equals to Staff Safety

 BETHA CANDRA SARI
candrasari2021@gmail.com
08170400400

Sehat Itu Diihtiarkan, Bahagia Itu Diciptakan, Harapan Itu Ditumbuhsuburkan