KONSEP

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
DALAM SNARS ED 1.1

Dr.dr.Sutoto,M.Kes
Nama :Dr. dr. Sutoto, MKes,FISQua
Tempat/Tgl lahir :Purwokerto, 21 Juli – 1952
CV
JABATAN SEKARANG: Ketua eksekutif KARS Dr. dr. Sutoto, MKes,FISQua
PENGALAMAN ORGANISASI
1. Ketua :IRSPI (Ikatan RS Pendidikan Ind) Th 2005-2008
2. Ketua :ARSPI (Asosiasi RS Pendidikan Ind) Th 2008-2010
3. Ketua IRSJAM (Ikatan RS Jakarta Metropolitan) 2008-2010
4. Ketua umum PERSI Th 2009-2012/2012-2015

PENDIDIKAN:
1. SI, Dokter, Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)

PENGALAMAN KERJA
1. Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UHAMKA, UMY
2. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS):
3. Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah,1978-1979
4. Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., 1979-1992
5. Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001
6. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 S/D 2005
7. Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010
8. Plt dirjen Binyanmed KEMENKES R.I( 2010)
SNARS TELAH MENDAPAT SERTIFIKASI SEBAGAI STANDAR
AKREDITASI RS BERTARAF INTERNASIONAL DARI ISQUA
 ACUAN-ACUAN (A) untuk PMKP

1. Undang-undang 44 tahun 2009 tentang RS

2. Perpres 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi RS

3. PMK 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

4. PMK 25 th 2019 tentang Penerapan manajemen Risiko terintegrasi di lingkungan Kemkes

5. PMK 33 tahun 2019 tentang Panduan Perilaku Interaksi Pelayanan Publik Di Lingkungan
Kementerian Kesehatan

6. PMK 92 tahun 2014 tentang Komunikasi Data dalam SIK terintegrasi

7. PMK 80 tahun 2020 tentang KOmite Mutu Rumah Sakit

 IMPLEMENTASI SNARS --> SEMILA

S = Standar
E = Elemen Penilaian
M = Maksud & Tujuan
I = Instrumen / Telusur
L = Link ke Standar-EP lain
A = Acuan ke Peraturan PerUUan, Etika
Profesi, Standar Profesi, Standar Internasional.
II.
 SEMILA

STANDAR: mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus

diterapkan agar suatu rumah sakit dapat terakreditasi.
Keselamatan Pasien dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar
lainnya dalam survei di tempat
MUTU = Kepatuhan dengan Standar

ELEMEN PENILAIAN (EP): akan menuntun rumah sakit dan surveior terhadap apa yang akan
ditinjau dan dinilai selama proses survei.
EP untuk setiap standar menunjukkan ketentuan untuk kepatuhan terhadap standar
tersebut.
EP ditujukan untuk memberikan kejelasan pada standar dan membantu rumah sakit untuk
memenuhi sepenuhnya ketentuan yang ada, untuk membantu mengedukasi pimpinan
dan tenaga kesehatan mengenai standar yang ada serta untuk memandu rumah sakit
dalam persiapan proses akreditasi.
MAKSUD DAN TUJUAN (M): Untuk embantu menjelaskan makna sepenuhnya dari standar,
mendeskripsikan tujuan dan rasionalisasi dari standar, memberikan penjelasan standar tsb selaras
dengan program keseluruhan, menentukan parameter untuk ketentuan-ketentuannya. Memberikan
gambaranttg ketentuan dan tujuannya.

INSTRUMEN (I):
Tujuannya:
1. Untuk Surveior
 Sebagai acuan dalam melakukan telaah regulasi pada waktu survei
 Sebagai acuan dalam melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada waktu survei
 Sebagai acuan dalam melakukan wawancara, observasi dan meminta staf rumah sakit melakukan
simulasi.
 Sebagai panduan dalam memberikan skor dan nilai.
2. Untuk Rumah Sakit.
 Sebagai acuan dalam menyusun regulasi yang diwajibkan oleh akreditasi
 Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya
 Sebagai acuan dalam melatih staf terkait dengan standar dan elemen penilaian dalam
 I. KELOMPOK STANDAR (ARK,HPK,AP,
PELAYANAN BERFOKUS PADA PAP,PAB,PKPO
MKE)
PASIEN
(7 BAB)

(PMKP,PPI,TKRS,
II. KELOMPOK STANDAR MFK, KKS, MIRM)
STANDAR MANAJEMEN RS
NASIONAL AKREDITASI (6 BAB)

RUMAH SAKIT
ED 1.1 III. SASARAN KESELAMATAN
PASIEN SKP
PONEK
HIV/AIDS
IV. PROGRAM NASIONAL TB
PPRA
GERIATRI

V. INTEGRASI PENDIDIKAN
KESEHATAN DALAM IPKP
PELAYANAN
 SNARS ED 1
Jml Jml
No Bab
Std EP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 36
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK) 23 100
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 100
4 Asesmen Pasien (AP) 39 163
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 71
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) 21 80
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE) 13 49
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 19 80
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 28 107
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 127
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 24 105
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 26 96
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM) 21 77
15 Program Nasional 12 58
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP) 6 23
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 338 1353
 MIND SET RS TERHADAP AKREDITASI
1. SERTIFIKAT:
• PIMPINAN SETENGAH HATI
• SEKEDAR MEMENUHI KEWAJIBAN
• PESTA KEMBANG API
• IKP  DIABAIKAN

2. RISK MANAGEMENT:
• PIMPINAN SEPENUH HATI  PMKP BERJALAN DGN BAIK
• SISMADAK TELAH DIGUNAKAN
• IDENTIFIKASI RISIKO
IMPROVEMENT
• MONITORING KEPATUHAN KARYAWAN THD SPO -> ASESOR
INTERNAL  REDOWSKO DIGUNAKAN
• IKP SEBAGAI LEARNING PROCESS

RISK 3. IMPROVEMENT (CONTINUOUS QUALITY IMPROVEMENT)

MANAGEMENT • KOMITMEN TOTAL
• PMKP DITEKUNI DAN DIJALANKAN DGN BENAR
• PEMANFAATAN T.I UNTUK MENDUKUNG PELAYANAN
SERTIFIKAT • SISMADAK DAN IMUT DIKERJAKAN DGN BAIK DAN BENAR
• IMUT DIGUNAKAN SBG UPAYA PENINGKATAN MUTU
• BUDAYA KESELAMATAN PASIEN: GENERATIF
• QUALITY AND SAFETY CULTURE
 PMKP TULANG PUNGGUNG MEMBANGUN BUDAYA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Quality &
Quality Quality Quality
Safety
Assurance Improvement Culture
Culture
 Pengurangan risiko yang sedang
berlangsung pada pasien, staf dan
lingkungan merupakan bagian integral
dari peningkatan mutu secara
keseluruhan.
 FOKUS AREA
PMKP (5)
 1. PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP

1. Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan
PMKP. Memiliki UTW
2. Pengelola PMKP harus dilatih mengenai PMKP
3. Komite PMKP memiliki pedoman kerja dan program kerja
4. Direktur RS menetapkan penanggung jawab data di masing-masing unit kerja. Yang dilatih
dan kompeten
  BENTUK ORGANISASI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

• Bentuk organisasi Komite/Tim mutu dan keselamatan pasien, diatur dalam PMK nomer 80
Tahun 2020 Tentang Komite Mutu
• Tim keselamatan pasien diatur di PMK 11 tahun 2017 (Pasal 16 & 17) dan Perpres 77 tahun
2015 tentang Pedoman Organisasi RS  Komite manajemen risiko dan keselamatan pasien
(Pasal 19 ayat 2)
 PMK 80 TAHUN 2020 TENTANG KOMITE
MUTU RUMAH SAKIT
 Pasal
3. (1) Penyelenggaraan tata kelola mutu sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 dapat dilakukan melalui pembentukan
Komite Mutu, psl 3 Rumah Sakit belum mampu membentuk tim
penyelenggara mutu.
 Susunan organisasi Komite Mutu paling sedikit terdiri : a. ketua; b.
sekretaris; dan c. anggota (minimal terdiri atas: a. tenaga medis; b.
tenaga keperawatan; c. tenaga kesehatan lain; dan . tenaga non
kesehatan
 PMK 80 TAHUN 2020 TENTANG KOMITE
MUTU RUMAH SAKIT

 Pasal 9
 (1)Dalam rangka efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan tata
kelola mutu Rumah Sakit, komite lainnya yang melaksanakan fungsi
manajemen risiko dan keselamatan pasien dapat diintegrasikan
dengan Komite Mutu.
 (2)
Integrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
dengan membentuk subkomite
 1. PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP

1. Mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan

keselamatan pasien
2. Regulasi tentang pedoman PMKP
3. Bukti daftar dan bahan referensi peningkatan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen
4. Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis terkini  PNPK
 FORMAT PEDOMAN MUTU
1. Penetapan organisasi.

2. Pengaturan peran dan tugas : direktur/pim RS, pimp unit, Komite M/K/EH

3. Pengaturan dasar pemilihan: mutu pelayanan klinis prioritas,

4. Pengaturan pemilihan indikator mutu unit.

5. Monitoring pelaksanaan program PMKP

6. Proses pengumpulan data, analisis, interpretasi, feedback dan pemberian informasi ke

staff dengan menggunakan teknologi informasi

7. alur laporan pelaksanaan

8. Sistem pelaporan IKP

9. Bantuan teknologi /sistem informasi RS

8 Feb 2020
 Rincian kegiatan bisa
jadi satu dng TOR
Program PM yan Program PMKP, ttp bisa
klinis Prioritas TOR sendiri/sub TOR
program PMKP

Rincian kegiatan jadi

PROGRAM PMKP RS Program PM Unit satu dng program
kerja unit

Rincian kegiatan bisa

Program PM diklit jadi satu dng Program
prioritas Kerja unit diklit, ttp bisa
(TKRS 5 EP 1) juga menjadi TOR/Sub
TOR sendiri, bisa juga
jadi satu dng yan klinis
prioritas
32.MANAJEMEN
2. PELAPORAN DAN ANALISIS
DATA: INSIDEN
PEMILIHAN, KESELAMATAN
PENGUMPULAN, PASIEN& VALIDASI
ANALISIS
DATA IMUT
 RS MEMPUNYAI REGULASI SISTEM MANAJEMEN DATA,
MELIPUTI :

a) RS perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi

informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data
untuk internal rumah sakit dan eksternal RS. Publikasi data tetap harus memperhatikan
kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

b) Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu pelayanan klinis prioritas rumah
sakit, indikator mutu unit pelayanan, indikator mutu pelayanan (misalnya, Pelayanan
Anestesi Bedah), indikator mutu program (misalnya program nasional) dan indikator
mutu nasional;

c) Data hasil surveilen P.P.I

 RS MEMPUNYAI REGULASI SISTEM MANAJEMEN DATA,
MELIPUTI : lanjutan…..

d) Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien;

e) Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja

menggunakan indikator mutu)

f) Data hasil pengukuran budaya keselamatan

g) Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja
meliputi: • pengumpulan • pelaporan • analisis • validasi dan
publikasi indikator mutu
ANALISIS DATA DIBANDINGKAN (PMKP
•
•
Run chart
Control chart
• Indikator mutu 7.1 EP 4) • Pareto
• Didlm RS/tren • Bar diagram
Kemenkes • Dng rs lain/data
• Indikator mutu based external
prioritas RS • Dng standar Metode statistik PMKP 7.1 EP 3
• Indikator mutu unit • Dng praktik terbaik

Pengumpulan Analisis data Laporan (TKRS

data (PMKP 7, 7.1) (PMKP 7.1; 7.2) 4.1, PMKP 7.1 EP 6)

• Data IKP Validasi data

• Data PPI Untuk IAK baru/ada Dir RS &
• Data Kecelakaan perubahan (PMKP 8) PEMILIK RS
kerja
 SIStem MAnajemen Dokumen AKreditasi.

Adalah sistem manajemen pengelolaan

dokumen akreditasi (baik regulasi maupun
bukti implementasi) dengan menggunakan
teknologi informasi (IT) serta dokumentasi
manajemen mutu dan keselamatan pasien
 PERAN SISMADAK

DOKUMENTASI DOKUMENTASI MANAJEMEN LAPORAN I.K.P

REGULASI DOKUMEN BUKTI MUTU-IMUT

BAHAN EDUKASI DAN

SIMULASI
 MANFAAT SISMADAK
1. Dapat memonitor capaian mutu dari indikator mutu , baik indikator mutu nasional,
mutu klinik, manajerial maupun sasaran keselamatan pasien.
2. Dapat memonitor mutu RS nya dibandingkan dengan mutu tingkat nasional maupun
tingkat propinsi
3. Dapat memonitor seberapa jauh persiapan akreditasi yang telah dilakukan
4. Dapat melaporkan insiden keselamatan pasien secara tertutup kepada KARS, serta
memperoleh feedback-nya
5. Memangkas Biaya dan Percepatan Proses Akreditasi
6. Memiliki Penyimpanan dokumen yang terintegrasi (antar pokja dan unit)
7. Meningkatkan kemampuan Asesor Internal RS untuk melakukan evaluasi dan
monitoring (MONEV) persiapan akreditasi
8. Mendukung program pemerintah dalam hal pengumpulan data indikator mutu RS
secara nasional
 4. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
PELATIHAN PMKP

1. RS mempunyai program pelatihan PMKP untuk pimpinan rumah sakit

dan semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis dan
validasi data mutu
2. Regulasi tentang program pelatihan PMKP
3. Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang kompeten
4. Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, komite medis dan komite
keperawatan
5. Bukti daftar peserta pelatihan PMKP dari semua unit kerja termasuk staf
klinis
6. Bukti sertifikat pelatihan PMKP staf di semua unit kerja termasuk staf
klinis
 PROGRAM DIKLAT PMKP (PMKP 3 EP 1,2,3,4)
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Bab PMKP
2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Sistem manajemen
data
3. Komite Medik & External/internal Sistem manajemen
Keperawatan data
4. Staf Komite PMKP External/internal Sistem manajemen
data
5. PIC data unit Internal Sistem manajemen
data
6. PPA & Staf klinis External/Internal Standar berfokus
pada pasien
Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat WS PMKP KARS/Yg diakui
KARS
 Dasar pemilihan
Penetapan Peningkatan mutu pelayanan klinis
prioritas prioritas
Misi RS dan Tujuan Strategi
Tetapkan Tujuan dan sasaran
RS (RS rujukan regional)

Data Permasalahan di RS Tetapkan unit-2 tempat implementasi

(Problem prone) peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas

Sistem & Proses yg

bervariasi dlm penerapan Tetapkan 5 PPK yg sesuai dng pelayanan klinis
(High volume) yg dipilih & evaluasi kepatuhannya

Sistem yan klinis kompleks

yg perlu efisiensi (High Tetapkan IAK, IAM, ISKP di unit-unit sebagai
Cost-High risk) tempat implementasi pelayanan klinis prioritas
Dampak perbaikan sistem
ke seluruh unit di RS Analisa capaian imut, kepatuhan Standar yan
kedokteran analisa dampak perbaikan dan
efisiensi  KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA DI
Riset Klinis & pendidikan
RS & UNIT-2
profesi kesehatan
 PMK 1438/2010 TENTANG STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN NASIONAL

RUMAH
SPO disusun dalam bentuk PANDUAN PRAKTIK KLINIS yang SAKIT
DAPAT DILENGKAPI dng Alur klinis (CP), algorithma, protokol ,
prosedur atau standing order
 Memilih
topik
Audit
Medis/
Menerapkan Menetapkan
Klinis perbaikan standar
SIKLUS
AUDIT
MEDIS

Monitoring – Evaluasi Membanding

Mengamati
praktik /
PPK - CP kan dng
standar
pengumpul
an data

• Struktur
Indikator mutu • Proses
• Output/Outcome
 PROFIL INDIKATOR MUTU
a) Judul Indikator
k) Formula
b) Dasar pemikiran
l) Sumber data
c) Dimensi Mutu
m) Frekuensi pengumpulan data
d) Tujuan
n) Periode analisisCara Pengumpulan
e) Definisi Operasional Data
f) Jenis Indikator p) Sampel
g) Numerator (Pembilang) q) Rencana Analisis
h) Denominator (Penyebut) r) Instrumen Pengambilan Data
i) Target Pencapaian s) Penanggung jawab
j) Kriteria inklusi dan eksklusi
 PEDOMAN
PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
(PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3)

22 Juni 2020
• 10. Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien dan evaluasi kepuasan pasien dan
keluarga
• 11. PMKP dicapai dan dipertahankan
• 12. Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi
cedera dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 10

Budaya keselamatan juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni

sebuah budaya organisasi yang mendorong setiap individu anggota staf
(klinis atau administratif) melaporkan hal-hal yang menguatirkan tentang
keselamatan atau mutu pelayanan tanpa adanya imbal jasa dari rumah
sakit.

Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi budaya keselamatan dan.

kepuasan pasien secara rutin dengan jadwal yang tetap dengan
menggunakan beberapa metoda, survei resmi, wawancara staf, analisis
data dan diskusi kelompok.
22 Juni 2020
 MONITORING
LANJUT

HASIL EVALUASI KONSISTENSI

DIPERTAHANKAN CAPAIAN
TERCAPAI

MONITORING
SELESAI/BISA GANTI
DATA ANALISIS INDIKATOR BARU

Lean, Kaizen, Six

Sigma, Fofus PDCA Perbaikan
BELUM RENCANA GKM or metode sudah
TERCAPAI PERBAIKAN peningkatan mutu dilaksanakan
lainnya
PMKP 11
PERLU UJI PDSA
COBA
TERIMA KASIH