PMKP Kunci untuk Keselamatan Pasien

memperkecil
(reduction) Risiko
Perlu risiko pada diproses klinis
PMKP pendekatan
komprehensif
pasien dan staf
secara
maupun di
lingkungan
berkesinambu fisik RS
ngan
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 1

• Bagaimana memimpin dan
merencanakan program PMKP;
• Bagaimana merancang suatu proses klinis

dan manajerial yang baru dengan baik;
• Bagiamana mengukur seberapa baiknya

proses berjalan melalui pengumpulan
data;
• Bagaimana menganalisis data tersebut;
• Bagaimana menerapkan dan

mempertahankan perubahan yang
ditimbulkan dalam proses peningkatan
mutu.

• Perlu mendapat dorongan dari pemimpin RS dan para
pimpinan RS;
• Betujuan mengubah budaya rumah sakit;
• Secara proaktif mengidentifikasi dan mengurangi risiko dan

variasinya;
• menggunakan data agar fokus pada isu/masalah prioritas;
• Bertujuan menghasilkan terjadinya perbaikan yang

berkelanjutan

Function or
Procces
Internal
Obyective
database
Comparative
Information
Improvement Improvement
/ Innovation priorities
Improve
Mengembangkan program PMKP di tingkat RS perlu :
• Perlu dukungan kepemimpinan yang lebih besar;
• Perlu melatih dan melibatkan lebih banyak staf;
• Perlu menetapkan prioritas apa yang harus di ukur;
• Perlu membuat keputusan berdasarkan data

pengukuran;
• Perlu membuat perbaikan atas dasar

perbandingan terhadap RS lain, baik di tingkat
nasional maupun internasional.

 Mutu bersifat persepsi dan dipahami
berbeda oleh orang yang berbeda
namun berimplikasi pada superioritas
sesuatu hal.
 Penilaian indikator dapat digunakan

untuk menilai mutu berbagai kondisi.
luwi 1 sept 2014 6

Apa itu Peningkatan Mutu?
Dalam kamus manual Standard JCI:
Pendekatan pendidikan (edukasi)

berkelanjutan dan perbaikan proses-
proses pemberian pelayanan kesehatan
sesuai kebutuhan pasien dan pihak2 yang
berkepentingan lainnya.
luwi 1 sept 2014 7

Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
luwi 1 sept 2014 8

APA ITU INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap

kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yg dapat dicegah pada pasien,terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).
luwi 1 sept 2014 9

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
• Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien.
• Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar
ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
• Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yg sangat berpo-
tensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
• Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius.

luwi 1 sept 2014 10
luwi 1 sept 2014 11
o Fungsi risk manajemen & • Upaya risk manajemen
quality improvement di dan quality improvement
rumah sakit sering kali di RS adalah untuk
dilaksanakan secara mendukung keselamatan
terpisah dan ada
pasien dan mencari jalan
penanggung jawabnya di
masing-masing fungsi
untuk bekerja sama lebih
efektif dan efisien, untuk
o Mempunyai jalur pelaporan
yang berbeda
menjamin asuhan pasien
yg diberikanan aman
o Struktur risk manajemen dan
quality improvement
dan bermutu tinggi.
terpisah
luwi 1 sept 2014 12

Meningkatkan mutu
secara keseluruhan
TUJUAN dng terus menerus

PENINGKATAN MUTU mengurangi risiko
& KESELAMATAN
PASIEN terhadap pasien & staf
luwi 1 sept 2014

baik dalam proses klinis
maupun lingkungan
fisik
13
FOKUS AREA STANDAR PMKP
Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4;

1.5
Rancangan proses klinik & manajemen 2; 2.1
Pemilihan indikator & pengumpulan data 3; 3.1; 3.2; 3.3)
Validasi dan analisis dari indikator 4; 4.1; 4.2; 5; 5.1; 6; 7;

penilaian 8)
Mencapai dan mempertahankan 9; 10;11

peningkatan PMKP luwi edit 21 Juni 2015 14
Kepemimpinan dan perencanaan

KONSEP UTAMA:
• Pimpinan tertinggi di RS “harus sangat” terlibat

dalam semua aspek perencanaan dan monitoring
program PMKP
• Pimpinan membuat prioritas kegiatan
• Pimpinan menyediakan sumber daya yang

diperlukan
16 PMKP luwi edit 21 Juni 2015

STANDAR PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS

berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi keberhasilan program PMKP.
ELEMEN PENILAIAN PMKP.1
1. Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program PMKP
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan
3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme pengawasan

program PMKP.
4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan pengelola

(governance)

1. Terlibat dalam penyusunan program PMKP
TUGAS
2. Melakukan kolaborasi dalam melaksanakan
DIREKTUR
program PMKP
RS DALAM
3. Melaksanakan monitoring program PMKP
PROGRAM
4. Menetapkan mekanisme pengawasan
PMKP
program PMKP
5. Melaporkan program PMKP ke pemilik RS
1. Dokumen Regulasi : Kebijakan PMKP

2. Dokumen Implementasi : Notulen Rapat Pimp
RS & Dokumen Lap PMKP ke pemilik
1. Pimpinan RS berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi
keberhasilan program PMKP
2. Pimpinan RS melaporkan capaian kegiatan PMKP ke pemilik
3. Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.
4. Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk

dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan.
5. Pimpinan menyediakan dukungan teknologi dan dukungan

lainnya untuk program PMKP.
6. PMKP di informasikan ke staf
7. Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.
8. Pengawasan program PMKP dilakukan secara berkala melalui

.....
STANDAR PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.
ELEMEN PENILAIAN PMKP.1.1.

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP,
lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
2. Program PMKP berlaku di seluruh RS
3. Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem,
rancang ulang dari PMKP
4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan
pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP
2, dan PPI.10, EP 1)
5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP

KONSEP PENINGKATAN MUTU
DALAM STANDAR AKREDITASI RS IAK & IIL
INDIKATOR
MUTU KUNCI
IAM
INDIKATOR
MUTU ISKP
INDIKATOR MUTU
UNIT/ SPM/IKU
PENGUKURAN STAF MEDIS
MUTU
STAF PERAWAT
UNIT/ IKU STAFF
KLINIS
PENILAIAN STAF KLINIS
INDIVIDU LAIN
KINERJA /
PENINGKATAN IKI
MUTU RS STAF NON SISTEM KINERJA
KLINIS PEGAWAI/ SKP
PPK & CP
ASUHAN
KLINIS
INPUT PCC
STANDARISASI PROSES RADIOLOGI
OUTPUT/ LABORATORIUM
OUTCOME INTEGRASI
PELAYANAN
ANESTHESI
Komisi Akreditasi Rumah Sakit STERILISASI

* 11 IAK * Input
Indikator
Mutu Kunci * 9 IAM * Proses
* 5 IIL * Output/
PMKP
Indikator * 6 ISKP Outcome
mutu
Indikator
Mutu Unit/ • Unit kerja di
SPM RS : IRJ, IRI,
Pengukuran dll
mutu • Unit yg di * Dokter
Unit/IKU/ outsourcing
SPM * Perawat
Penilaian TKP * Staf klinis
Staf klinis
kinerja lainnya
Individu/IKI
Sistem
KPS Staf non Kinerja
klinis Pegawai
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
PENGUKURAN KINERJA
PENGUKURAN KINERJA PENGUKURAN KINERJA

UNIT KERJA INDIVIDU
UNIT UNIT KONTRAK PARA STAF STAF

YAN MANJ KLINIS & PIMP PROFESI NON
MANJ KLINIS
KARS-lw 4 feb 2014
EVALUASI KINERJA UNIT KERJA
SURVEI
INDIKATOR EFISIENSI &
KELUHAN
MUTU UNIT EFEKTIVITAS
PASIEN/
KERJA BIAYA
PELANGGAN
KARS-lw 4 feb 2014
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau
pelayanan dan kinerja stafnya.
Elemen Penilaian TKP.5.5.
1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg
mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan
yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut  Program
mutu Instalasi  lihat PMKP 1.1  penilaian kinerja unit
2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf
dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila
dibutuhkan
4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan utk
mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan
di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme
pengawasan mutu di RS.
luwi-tkp-14 jan
1. Menetapkan prioritas kegiatan yg di evaluasi (PMKP 1.2)
2. Melakukan sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan PMKP (PMKP 1.4)
3. Program diklat PMKP (PMKP 1.5)  bisa dipisah & masuk ke progr diklat RS
4. Menerapkan Panduan Praktik Klinis – Clinical pathway di area prioritas

(PMKP 2.1)
5. Melakukan pengukuran mutu melalui penetapan Indikator Mutu Kunci di

area klinis dan area manajerial dan penerapan SKP indikator meliputi
Struktur, proses dan outcome (PMKP 3.1, 3.2, 3.3)
6. Melakukan pengukuran mutu unit pelayanan (IKU)  TKP 5.5
7. Melakukan penilaian kinerja staf klinis dan staf RS (KPS 11, 14, 17)
8. Melakukan Monitoring pelaksanaan PPI (PPI 10)
9. Melaksanakan Program Mutu lainnya ............................, mis, PMI, PME

10.Menyusun Kerangka kerja manajemen risiko setiap tahun
(PMKP 11 EP 1)
11.Melakukan FMEA dan melaksankan tindak lanjutnya (PMKP
11 EP 2 dan 3)
12.Melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien (PMKP 6,
7, 8)
 Program PMKP : Persetujuan oleh pemilik

• PROGRAM • PERSETUJUAN • DILAPORKAN
PMKP PEMILIK KE PEMILIK

Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk

dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan.
Elemen Penilaian PMKP.1.2.
1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan

evaluasi
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan

peningkatan dan keselamatan pasien
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai

salah satu prioritas
PENETAPAN PRIORITAS
Prioritas kegiatan yang

evaluasi
Kegiatan PMKP di area

prioritas
Penerapan SKP di area

prioritas

• Visite DPJP di RI  jam visite
• Pem penunjang IGD lama  lama pemeriksaan cito  IAK
• BOR unit tinggi
• Pemulangan pasien di RI lama

• Prioritas proses keg yg di evaluasi
PMKP • Keg PMKP di area Prioritas
1.2 • Penerapan SKP di area prioritas
KONSISTEN
PMKP • Lima area prioritas penggunaan PPK & CP PMKP 9
2.1 EP 2
• Indikator kunci/proritas di 11 area klinik

PMKP • 5 Indikator International Library prioritas
3.1
Standar
PMKP.10.
PMKP • Indikator kunci/prioritasdi 9 area manajemen Kegiatan
3.2
PMKP di area
prioritas
PMKP • Indikator kunci/prioritas di SKP
3.3
• IGD  stagnan pasien  RCA visite jam DPJP RI, pem lab
& Ro, pemulangan pasien RI
• Visite DPJP  kebijakan visite paling lambat jam 10 
indikator mutu RI (jam visite)
• Pem lab lama  waktu tunggu pemeriksa lab
• Pem Ro 

• Dalam menetapkan prioritas ada beberapa pertimbangan
yang harus diperhatikan, yakni:
1. Besarnya masalah yang terjadi
2. Pertimbangan biaya
3. Persepsi Pemberi pelayanan asuhan
4. Bisa tidaknya masalah tersebut diselesaikan
• Dalam menetapkan prioritas  prioritaskan pada proses-

proses kegiatan utama yang kritikal, risiko tinggi, cenderung
bermasalah yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan
keamanan lingkungan
1. Penetapan prioritas adalah suatu proses yang
dilakukan oleh sekelompok orang dengan
menggunakan metode tertentu untuk
menentukan urutan prioritas dari yang paling
penting sampai yang kurang penting
2. Penetapan prioritas dapat dilakukan secara

kualitatif dan kuantitatif

3. Cara pemilihan prioritas masalah banyak
macamnya. Secara sederhana dapat
dibedakan menjadi dua macam, yaitu
– Scoring Technique (Metode Penskoran)
– Non Scoring Technique

MASALAH YG PESERTA DELBEQ TOTAL RANGKING
SUDAH I II III IV V VI PRIORITAS
DIIDENTIIKASI
OLEH KELOMPOK
AHLI
MASALAH A 1 1 2 3 1 2 10 I
MASALAH B 2 3 1 2 3 1 12 II
MASALAH C 3 2 3 1 2 4 15 III
MASALAH D 4 5 6 4 5 3 27 IV
MASALAH E 5 4 5 5 4 6 29 V
MASALAH F 6 6 4 6 6 5 34 VI

MASALAH YG PESERTA DELBEQ TOTAL RANGKING
SUDAH I II III IV V VI PRIORITAS
DIIDENTIIKASI
OLEH KELOMPOK
AHLI
MASALAH A 1 1 2 1 1 2 8 I
MASALAH B 2 3 1 2 3 1 12 II
MASALAH C 3 2 3 3 2 3 16 III
MASALAH D 4 4 4 4 4 4 24 IV
MASALAH E 5 5 6 5 5 6 32 V
MASALAH F 6 6 5 6 6 5 34 VI

MASALAH YG SUDAH TOTAL I TOTAL KE II TOTAL Prioritas
DIIDENTIIKASI OLEH (I+II)
KELOMPOK AHLI
MASALAH A 10 8 18 I
MASALAH B 12 12 24 II
MASALAH C 15 16 31 III
MASALAH D 27 24 31 IV
MASALAH E 29 32 61 V
MASALAH F 34 34 68 VI

KRITERIA SKORING (1-5)
Masalah A Masalah B Masalah C Masalah D
Prevalence 5 5 4 5
Seriousness 5 5 5 5
Manageability 3 4 5 5
Community 3 4 5 5
concern
TOTAL SKOR 16 18 19 20
PRIORITAS IV III II I

Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan
High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Area Prioritas Jumlah
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20
N B S N B S N B S
ICU 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370
IGD 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
IBS 5 50 250 3 30 90 3 20 60 400
Rawat Inap 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360
FARMASI 4 50 200 5 30 150 3 20 60 310
Area Prioritas Perbaikan  IBS
Akreditasi Versi 2012 41

Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan
High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Pelayanan Prioritas Jumlah
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20
N B S N B S N B S
AMI 4 50 200 3 30 90 5 20 100 390
STROKE 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370
DBD 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360
THYPOID 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360
APPENDICITIS 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360
Pelayanan Prioritas Perbaikan  AMI
Akreditasi Versi 2012 42

PENETAPAN PENETAPAN
PRIORITAS PRIORITAS
Proses kegiatan Yan trauma

yang evaluasi center (TC)
PPK & CP di TC 
trepanasi
Kegiatan PMKP
IAK & IAM TC
di area prioritas Asesmen awal pasien
emergency
Penerapan SKP Penerapan SKP DI

TC  SKP 1, 2, 3 4, 5,
di area prioritas 6
PENETAPAN PENETAPAN
PRIORITAS PRIORITAS
Proses kegiatan
HD
yang evaluasi
PPK  prosedur HD
Kegiatan PMKP IAK  Asesmen pasien
di area prioritas IAM 1  ketersediaan
reagen
Penerapan SKP Penerapan SKP HD

di area prioritas SKP 1, 2, 4, 5, 6

STANDAR PMKP.1.3. Sistem
Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan Mana
dukungan lainnya untuk mendukung program Jemen
PMKP. Data mutu
ELEMEN PENILAIAN PMKP.1.3.

• Hard
1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur
ware
bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri
• Soft
dan membandingkan hasil dari evaluasi
ware
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari
evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi • Panduan
/SPO
dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang
manj
ada di RS PMKP luwi edit 21 Juni 2015 data 45
Standar PMKP.1.4.
PMKP di informasikan ke staf Publikasi data

dan
Hasil program
PMKP
1. Informasi tentang program PMKP di
sampaikan kepada staf
SPO publikasi
2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui data (integrasi
saluran yang efektif (lihat juga PPI ). dng PPI) 
3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal buletin, keg
penerapan sasaran keselamatan pasien diklat, rapat
koordinasi
Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam PROGRAM
program. DIKLAT PMKP :
- Para
pimpinan
Elemen Penilaian PMKP.1.5. (TKP 3.4)
1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai - Komite PMKP
dengan peranan mereka dalam program - PIC data
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Seorang individu yang berpengetahuan
luas memberikan pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai
bagian dari pekerjaan rutin mereka

Konsep Utama :
• Informasi tentang proses mutu dan keselamatan

dapat berasal dari banyak sumber
• Clinical practice guidelines, clinical pathways,

dan/ protokol digunakan
– Setiap tahun 5 area prioritas dpilih oleh pimpinan
– Clinical guidelines/pathways/protokol di implementasi

di setiap area prioritas.

Standar PMKP.2.
RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan

proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
Elemen Penilaian PMKP.2.
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada
rancangan proses baru atau yang dimodifikasi
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila
relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan

proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.
4. Data sebagai indikator digunakan utk mengukur proses yang sedang

berjalan

• Pedoman mutu & KP  bisa sendiri-2 (pedoman mutu &
panduan KP), bisa dijadikan satu (Pedoman PMKP)
• Sistematika pedoman peningkatan mutu :

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan*  PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan  lihat program PMKP
8. Metode  buat design mutu nya.
9. Pencatatan dan Pelaporan
10. Monitoring dan Evaluasi
• Peningkatan mutu pelayanan jantung  pemilihan lihat juga PMKP 1.2 
penetapan prioritas
• Design mutu nya
- Pemilihan area yang ingin di perbaiki  misalnya pelayanan AMI 
pemilihan lihat a. S/d i. Di maksud & tujuan
- Susun PPK dan CP untuk AMI
- Tetapkan indikator klinik untuk evaluasi, AMI  lihat di International
Library Measure , bila yg dipilih tidak tercantum dalam International
Library Measure , maka RS agar menetapkan sendiri Indikator klinik
nya.
- Lakukan pengumpulan data dan monitoring capaiannya.

Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan
sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan
fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau

protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di

setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,

clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari
proses dan hasil (outcomes)

Prioritas PPK
& CP
Standarisa
si proses
Proses asuhan
penyusunan klinis
PPK - CP
Mutu
Implementa asuhan
si PPK - CP
klinis
meningkat
Evaluasi
variasi yan

Lihat PMKP 2.1  akreditasi pertama  5 panduan praktik
klinis dan 5 clinical pathway
Misal PPK –CP yang dimonitor :
1. Appendicitis*
2. Thypoid abdominalis
3. DHF
4. Akut Miocard Infarct
5. Stroke Ischemic
 Lakukan audit semuanya  variasi pelayanan sudah

berkurang
LOGO RS PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
APENDISITIS AKUT
1. Pengertian ( Definisi) Penyumbatan dan peradangan akut pada usus buntu dengan
jangka waktu kurang dari 2 minggu
2. Anamnesis 1. Nyeri perut kanan bawah
2. Mual
3. Anoreksi
4. Bisa disertai dengan demam
3. Pemeriksaan Fisik Nyeritekan McBurney
1. Rovsing sign (+)
2. Psoas sign (+)
3. Blumberg sign (+)
4. Obturator sign (+)
5. Colokdubur : nyeri jam 9-11
4. Kriteria Diagnosis 1. Memenuhi kriteria anamnesis (No 1)
2. Memenuhi kriteria pemeriksaan fisik No 1
5. Diagnosis Kerja Apendisitis akut
6. Diagnosis Banding 1. Urolitiasisdekstra
2. UTI dekstra
3. Adneksitis
4. Kista ovarium terpuntir
7.Pemeriksaan Penunjang 1. Darah rutin, masa perdarahan, masa pembekuan
2. Ureumkreatinin
3. GDS
4. HbsAg
5. Teskehamilan (kalauperlu)
6. USG abdomen
8. Tata Laksana 1. Operasi dalam bius spinal atau umum
• Tindakan Operatif 2. Open appendektomi
• Terapi Konservatif 3. -
• Lama perawatan 4. 3 hari
9. Edukasi (Hospital Health 1. Penjelasandiagnosa, diagnosa banding,
Promotion) pemeriksaanpenunjang
2. Penjelasanrencanatindakan, lama tindakan,
resikodankomplikasi
3. Penjelasanalternatiftindakan
4. Penjelasanperkiraan lama rawat
10. Prognosis Advitam : dubia adbonam
Ad Sanationam : dubia adbonam
Ad Fungsionam : dubia adbonam
11. Tingkat Evidens I/II/III/IV
12. Tingkat Rekomendasi A/B/C
12. Penelaah Kritis 1. SMF BedahUmum
2. SMF BedahDigestif
13. Indikator 1. Keluhanberkurang

2. Lama hari rawat : 3 hari
3. Tidak terjadi Infeksi Luka Operasi (ILO)
4. Kesesuaian dengan hasil PA
14. Kepustakaan 1. Buku Ajar IlmuBedah, Sjamsuhidayat
2. Principal of Surgery, Schwartz’s
3. KonsensusNasionalIkabi

CLINICAL PATHWAY FORM LOGO & NAMA RS
Apendisitis
No. RM : …………
Nama pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis kelamin : ………………………. TB : ………cm
Umur/Tangga Ja
l lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. m : ………..
Diagnosa Tgl. Ja
masuk RS : ………………………. Keluar : …………. m : ………..
Penyakit Kode Lama hari
utama : ………………………. ICD rawat : …….Hari
Penyakit Kode Rencana
penyerta : ………………………. ICD : …………. Rawat
Kode R. Rawat/
Komplikasi : ………………………. ICD : …………. kelas : ……./…….
Kode 89.0 dan
Tindakan : ………………………. ICD : 89.7 Rujukan : Ya / Tidak
Kode
………………………. ICD : ………….

KEGIATAN URAIAN HARI KE KETERAN
KEGIATA 1 2 3 4 5 6 7 GAN
N
1.PEMERIKSAAN Asesmen Awal
KLINIS IGD
Asesmen Awal
Spesialis (DPJP)
2. Darah lengkap
LABORATORIUM
Masa
perdarahan
Masa
pembekuan
Gula darah
sewaktu Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Dokter
Anestesi
Dokter
internis
Dokter lain
5. Pemeriksaa Visite
ASESMEN n DPJP
KLINIS
Co.Dokter/ Atas
dr.Ruang ndikas
i
9.TERAPI/ Antibiotik
MEDIKAME
NTOSA
Injeksi Ceftiaxon
e 1 gram
IV/24 jam
Anti nyeri
Keterolak
tid
Anti
muntah
Ondancet
ron bid

Obat
Anestesi
Midazolam Tergantung
,IV:0,1-
0,4mg/kg pilihan
Gas GA atau
anestesi Regional
(N2O,Sevo) Anestesi
Bupivacain
0,5%
hiperba rik
12,5 mg
Cairan Ringer
Lakat, Nacl,
Infus Dextrose 5
%
Obat Cefadroksil Obat Pulang

500 mg
Oral 3x1tab=12 Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Roboransia Obat Pulang
10. Makan
DIET/NUTRISI lunak
Makan
biasa
11. Herniotomi
TINDAKAN
IVFD Ringer
Laktat
2000cc / 24
jam
12.
MONITORIN
13. MOBILISASI 1. Tirah Baring Tahapan
mobilisasi
sesuai kondisi
pasien
2..Duduk
ditempat tidur
3. Aktivitas
harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah
operasi
Pemeriksaan Luka operasi
Klinis
Lama Rawat Sesuai PPK
15 RENCANA Penjelasan
mengenai
PULANG / perkembanga
..............., _____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab
(__________________) (______________)
Pelaksana Verivikasi
(______________)
Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda (√) : Bila sudah di lakukan

1. Asesmen Awal IGD
2. Asesmen Awal Spesialis (DPJP)
3. Pemeriksaan darah lengkap  leukosit tinggi
4. Ceftiaxone 1 gram IV/24 jam
5. Kelengkapan pengisian Informed consent
6. LOS 3 hari
 Misalnya : bobot dianggap sama

• Topik audit : Appendicitis akut
• Pengambilan data --> total populasi atau sampling
Misalnya :
Data apendicitis bulan Agustus – Oktober 2014 = 120 pasien
Karena data terlalu banyak maka dilakukan random sampling
Catatan : Pengambilan melalui random sampling sesuai teknik
statistik
Misalnya hasil random pasien = 30 pasien  masukan ke
table data

RM KRITERIA ADHERENCE PENJELASAN
Alergi obat

• Dari 30 kasus appendicitis setelah dianalisis maka ada 20 kasus yang sudah
sesuai.
• 10 kasus yang tidak sesuai dilakukan dilakukan peer review
• Hasil peer review 2 kasus tidak sesuai karena ada variasi  misalnya :
alergi obat, app perforasi  kriteria esklusi
• Kesimpulan :
- Dari 28 kasus appendicitis ada 8 kasus yang tidak patuh
- Kepatuhan : 20/28 X 100 % = 71 %  Merah
- Target :
• < 80% MERAH
• 81-95% BIRU
• >95% HIJAU

Action Plan
Recommendation Action Possible barriers Responsible Timescale

required to person
implementation

RE-AUDIT
Topik Result Result of Tren
previous d
audit
Number Percenta Rating
ge
Appendicitis
130/150 87% Biru 71 % 

Konsep Utama :
• Pemimpin menyusun prioritas &

memilih indikator
• Pelayanan yang di kontrakan

dimonitoring dengan baik (TKP)
Standar PMKP.3.
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci dalam struktur Regulasi 

RS, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk Pedoman
diterapkan di seluruh RS dalam rangka peningkatan PMKP
mutu dan rencana keselamatan pasien. Lap PMKP
Elemen Penilaian PMKP.3. dari unit ke
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran Dir RS/
untuk penilaian dan peningkatan Komite PMKP
2. Penilaian merupakan bagian dari program PMKP Lap PMKP Dir
3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait RS  pemilik
dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala

kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai
struktur rumah sakit yang berlaku.
Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing

struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.
1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis

(pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng

internatioanl library)
3. Pimpinan RS memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’

(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan

evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan
1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah; Setiap

5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya; area klinis
6. kesalahan medikasi (medication error) dan KNC; ada 1
7. penggunaan anestesi dan sedasi; (satu)

indikator
8. penggunaan darah dan produk darah;
mutu
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan

pelaporan;
11. riset klinis;

1. asesmen pasien; 1. Masing-2 area klinis minimal
2. pelayanan laboratorium ada 1 indikator  minimal
3. pelayanan radiologi dan ada 11 indikator klinis
diagnostic imaging; 2. Dari 11 indikator klinis 5
4. prosedur bedah; indikator menggunakan
5. penggunaan antib & obat lain indikator klinis dari
6. kesalahan medikasi (medication International Library
error) & KNC; 3. Bila dari 11 indikator klinis tsb
7. penggunaan anestesi & sedasi; tdk ada yg menggunakan
8. penggunaan darah & produk indikator klinis dari
darah; international library maka RS
9. ketersediaan, isi & penggunaan harus mengumpulkan
RM pasien; Indikator sebanyak 16 yi 11
10. PPI, surveilans dan pelaporan; indikator klinis + 5 indikator
11. riset klinis; international library
1) Acute Myocardial Infarction (AMI)  6 indikator
2) Heart Failure (HF)  3 indikator

PMKP
3) Stroke (STK)  4 indikator 3.1 EP 2
4) Children’s Asthma Care (CAC)  2 indikator
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)  2

indikator
6) Nursing-Sensitive Care (NSC)  3 indikator
7) Perinatal Care (PC)  3 indikator
8) Pneumonia (PN)  2 indikator
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)  8 indikator
10) Venous Thromboembolism (VTE)  2 indikator

INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN PASIEN
JUDUL INDIKATOR
TUJUAN PENINGKATAN MUTU
NUMERATOR
DENUMERATOR
SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB
(nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR Diminta di PMKP 3.1 EP 3 & PMKP 3.2 EP 2
(DASAR PEMIKIRAN)
TYPE INDIKATOR  diminta di  Struktur
PMKP 3.1 EP 4, PMKP 3.2 EP 3  Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi penilaian data   Harian  Bulanan

Diminta PMKP 3.1 EP 5, PMKP  Mingguan  Lainnya .................
3.2 EP 4, PMKP 4.1
Metodologi pengumpulan  Retrospective
Data  Diminta di PMKP 3.1  Sensus Harian
EP 5, PMKP 3.2 EP 4,
Target sampel & sample size
 Diminta di PMKP 3.1 EP 5,
PMKP 3.2 EP 4,
Area monitoring Utk mengetahui lokasi data
Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng membandingkan standar &

utk mengetahui capaian indikator
Jelaskan pengumpulan data
dan analisisnya  Diminta di
PMKP 4, 4.1 & 4,2
Jelaskan bagaimana data Diminta di PMKP 1.4
akan di diseminasi ke staf
Nama alat audit atau  Form pengumpulan data
nama file :
Lampirkan formulir alat
audit :

1. Nama indikator Marking sebelum dilakukan tindakan operasi
2. Program Keselamatan Pasien

3. Dimensi mutu Keselamatan
4. Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien,
prosedur dan sisi operasi
5. Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS versi 2012
6. Definisi Marking adalah : penandaan lokasi dan sisi
operasi yg tepat dng melibatkan pasien oleh
operator yg akan melakukan tindakan
7. Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yg akan dilakukan tindakan

operasi dan hrs ditandai sesuai SPO
b. Eksklusi Semua pasien yg tidak perlu ditandai lokasi
operasi, misal : organ tunggal

8. Type indikator Struktur Proses V Outcome
Proses dan outcome
9. Jenis indikator Rate based Sentinel event
Persentase V Lainnya
10. Numerator Jumlah pasien yg sudah diberi tanda lokasi sisi
operasi saat dilakukan sign in
11. Denumerator Jumlah semua pasien rencana operasi yg harus
ditandai sesuai SPO
12. Cara pengukuran/formula Jumlah pasien yg sudah ada “tanda lokasi sisi
operasi” saat dilakukan sig n in/jumlah semua
pasien rencana operasi yg hrs di tandangani X
100
13. Nilai ambang/standar 100 %
14. Sumber data Medical record (surgical check list)
15. Wilayah pengamatan Kamar operasi
16. Metode pengumpulan concurrent
data

17 Pengumpul data Perawat OK
18. Frekuensi pengumpul data bulanan
19. Periode waktu laporan Triwulan
20 Mohon dijelaskan rencana
analisis
21. Mohon dijelaskan bagimana Rapat koordinasi
hasil data akan
disebarluaskan pada staf
(PMKP 1.4)
22. Nama alat atau sistem audit Surgical check list

Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-

masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial.
1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area

manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.
2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence)

untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk

mengevaluasi efektivitas dari peningkatan
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien;
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-

undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen penggunaan sumber daya;
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf. PMKP luwi edit 21 Juni 2015 91
Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk

masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok
III)
Elemen Penilaian PMKP. 3.3.
1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci

untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area

yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari

peningkatan
I. Ketetapan identifikasi pasien
II. Peningkatan Komunikasi yang efektif
III. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu

diwaspadai
IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat

pasien operasi
V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan
VI. Pengurangan risiko jatuh

Konsep Utama
• Pengumpulan data, diverikasi secara benar  terutama

data yang akan di publikasi
• Diperlukan individu dengan pengalaman dalam data

display & analisa
• Perlu sekali pembandingan dng diri sendiri (lihat trend), dng

RS, dng best practices
• Root cause analysis (RCA) perlu dilakukan untuk sentinel

events
• Seluruh adverse events (KTD) perlu dianalisis
• Monitoring near misses (KNC)

Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan

cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.
1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial,

pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan

analisis dari proses, bila sesuai.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung

jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
Standar PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang

sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan

proses yang sedang dikaji
2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah

sakit

Standar PMKP.4.2.
Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,

membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan
membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan
dengan praktek yang baik.
1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila

ada kesempatan
3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan
4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik

Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan
validasi data
1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data

kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan.
2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang

memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari
Maksud dan tujuan.
3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang

dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.
DATA INDIKATOR
MUTU
Indikator mutu area Indikator mutu

klinis area manajemen
Dikumpulkan Dikumpulkan Frekuensi

ditetapkan RS
Dianalisa Dianalisa • Trend

• Dibandingkan
dng RS lain
Di Validasi Laporan
• Dibandingkan
dng standar &
Unit  Komite PMKP  best practise

Laporan
Dir RS  pemilik
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dng cara lain
c. Ada perubahan terhadap indikator yg ada, seperti cara pengumpulan

data diubah atau proses pengumpulan data, pengumpul data diganti.
d. Data yg berasal dari indikator yg ada telah diubah tanpa ada

penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari RS pasien

digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang
berupa kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur

rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan
pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi
baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total
jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 %  patokan yang baik.
e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan
alasan nya (mis. data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
(lihat juga KPS.11, EP 4)

Standar PMKP.5.1.
Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan
data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin
reliabilitas data

1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang
disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari
segi mutu dan hasilnya (outcome).
2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari
segi validitas dan reliabilitasnya.

JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di
RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN 70 % pada bulan Oktober 2013
INDIKATOR
JML PASIEN RI 1000 pasien
BULAN OKT 2013
JUSTIFIKASI PERLU Data baru pertama kali dikumpulkan
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling  1000 RM
dilakuku kan sampling menjadi 100 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. AnalisaPMKP
kelengkapan pengisian asesmen medis awal
luwi edit 21 Juni 2015 103
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus
lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk RI = 35 %
HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 %  < 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober
: belum akurat
RENCANA TINDAK 1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen
LANJUT pasien pada bulan Oktober 2013 = 35 % 
revisi data capaian indikator
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Edukasi ke medis untuk peningkatan
kelengkapan asesmen
4. Karena validitas data masih diragukan maka
data bulan November perlu dilakukan validasi
lagi
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di
RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN Bulan November 80 %
INDIKATOR
JML PASIEN RI 800 pasien
BULAN NOV 2013
JUSTIFIKASI PERLU Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling  800 RM
dilakuku kan sampling menjadi 80 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. AnalisaPMKP
kelengkapan pengisian asesmen medis awal
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus
lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk RI = 75 %
HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 %  > 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan
November : sudah akurat
RENCANA TINDAK Validasi akan dilakukan kembali bila ada
LANJUT perubahan PIC pengumpul data, sumber data,
numerator, denomerator, sistem RM menjadi E-
RM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk
meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen
awal

Standar PMKP.6.
RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan

identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.
Elemen Penilaian PMKP. 6.
1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang

meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud
dan Tujuan  Definisi operasional sentinel
2. RS melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua

kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu
yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
3. Kejadian dianalisis bila terjadi
4. Pimpinan RS mengambil
PMKPtindakan berdasarkan hasil RCA
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian
sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan

alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak

terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang

yang bukan orang tuanya
PASIEN
NEAR MISS
TIDAK
(KNC)
TERPAPAR - Error, diket, dibatalkan
(prevention)
PROCESS OF NO HARM
TIDAK CEDERA EVENT
CARE ERROR
(KTC)
• Dpt obat “c.i.”, tdk
• Kesalahan proses timbul (chance)
• Dpt dicegah PASIEN - Dpt obat “c.i.”, diket,
• Pelaks Plan action beri anti-nya (mitigation)
tdk komplit TERPAPAR ADVERSE
• Pakai Plan action
EVENT
yg salah
• Krn berbuat : * KTD
commission
PASIEN CEDERA * Kejadian
• Krn tidak berbuat :
omission Sentinel
(PREVENTABLE)
SIGNIFICANT
POTENTIAL Reportable
TIDAK CEDERA
FOR HARM circumstance
SITUATION
KPC
PROCESS OF Kondisi Potensial Cedera
CARE NON
ERROR
PASIEN PASIEN
Adverse Event
TERPAPAR CEDERA
(Unpreventable)
• Tidak Dpt
dicegah
• Unpreventable
risk manj 10-11 juni 2014 111
Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun
variasi dari data tersebut
Elemen Penilaian PMKP.7
1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan

tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
4. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga
MPO.7.1, EP 1)
5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara Dx pra dan pasca operasi dianalisis
6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis

Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC
(near-miss events)
1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus
dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan
pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC
(lihat juga MPO.7.1, EP 3)
VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
PMKP
SENTINEL RCA 6, 7, 8
MERAH &
KTD KUNING
RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
OVERVIEW PMKP
SEDERHANA 118
Identiikasi pasien & V
permohonan

TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit

TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/

bulan)
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin

•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun
yang lalu
•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

• meninggal
•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
• terjadi kurang 2 tahun yang lalu
•Skoring risiko : 5 X 3 = 15
•Warna Bands : Merah (ekstrim)

Konsep utama :
• Focus pada area prioritas
• Implementasi proses yang telah ditingkatkan
• Mempertunjukan bahwa telah terjadi peningkatan
• Monitoring peningkatan yg telah dilakukan agar

dapat menjamin tetap dilaksanakan.

Standar PMKP.9.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan

dipertahankan.
Elemen Penilaian PMKP. 9.
1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk

melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan
sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai

dan mempertahankannya.
Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan

untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
rumah sakit.
1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan

kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)
2. SDM atau lainnya yg dibutuhkan utk melaksanakan

peningkatan disediakan atau diberikan.

• Elemen Penilaian PMKP.10.
3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan
5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan

tercapai secara efektif dan langgeng
6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk

merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang
sudah dicapai, dan mempertahankannya
7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

Topik uji coba : .......... Cara : .................. Siklus : ............
PLAN :
Saya berencana : ...........
Saya berharap : ............
Tindakan yg akan dilakukan :
DO
Apa yang diamati :
STUDY
Apa yg dapat dipelajari
Apakah sesuai dng measurement goal
ACTION :
Apa yg dapat anda simpulkan dari siklus ini

PLAN
Saya berencana untuk : Tulis pernyataan singkat tentang apa yg
akan anda rencanakan dalam uji ini. Rencana ini lebih fokus dan
lebih kecil. Rencana ini merupakan sebagian kecil dari
implementasi tool
Saya berharap : Tulis ukuran atau outcome yg akan anda capai .
Anda bisa memiliki data kuantitatif atau kualitatif
Langkah-langkah : Tulis langkah-langkah yg anda akan lakukan
dalam siklus, termasuk hal berikut :
Populasi dimana anda bekerja – apakah anda mengamati
perilaku pasien, dokter atau perawat
Batas waktu yg anda lakukan utk studi ini  INGAT : tdk perlu
waktu lama
DO
Setelah anda membuat PLAN, anda akan memutuskan untuk mengamati
apa yg terjadi
Apa yang anda amati ?

Tulis hasil observasi selama implementasi termasuk bagaimana reaksi
misalnya pasien, dokter, perawat. Bagaimana PLAN sesuai dengan sistem
atau alur visit pasien. Anda bisa bertanya, “ Apakah semuanya berjalan
sesuai rencana ?” Apakah saya harus modifikasi PLAN

STUDY
Setelah implementasi anda akan amati hasil
Apa yang dapat anda pelajari ? Apakah sesuai measurement goal ?
Dari sini anda dapat melihat implementasi telah sesuai sasaran anda
ACT
Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?
Disini anda dapat menulis kesimpulan dari implementasi ini, apakah

berhasil atau tidak. Bila tidak berhasil, apa yg akan anda lakukan
selanjutnya pada siklus berikut agar implementasi berhasil, Jika berhasil,
apakah anda siap untuk menyebarkan ke seluruh orang ?
TOOL : Evaluasi kepuasan pasien STEP : Penyebaran Kuesioner CYCLE : 1
PLAN :
Saya berencana mengetahui kepuasan pasien di ruang rawat inap. Pasien

diminta mengisi dan mengembalikan kuesioner ke kami
Saya berharap : Dalam satu minggu ada 30 pasien yg melengkapi kuesioner
Tindakan :
1. Melakukan Survei pada saat pasien pulang
2. Perawat ruangan yang sedang bertugas meminta pasien mengisi

kuesioner dan meletakan di meja sebelah tempat tidur pasien
3. Mencoba kegiatan selama 1 minggu.

DO
• Pasien sering melakukan banyak kegiatan pada saat akan pulang, seperti
melakukan pembayaran atau membuat perjanjian dan mereka merasa
tidak bisa melakukan tugas lain
• Area pasien pulang bisa sangat sibuk
• Perawat yg sedang bertugas, ingat untuk meminta pasien, apakah mereka

bersedia mengisi survei
STUDY
Apa yg anda pelajari, apakah sesuai dng measurement goals ?
Kami hanya menerima 10 kuesioner dalam 1 minggu. Proses tidak berhasil

ACT :
Apa yang dapat anda simpulkan dari kasus ini
Pasien tidak ingin mengisi kuesioner saat pasien pulang harus ada cara lain
agar pasien mau mengisi kuesioner.
Kami meminta pasien utk mengisi kuesioner saat mereka tiba dirumah
sekaligus memberikan amplop berperango utk mengembalikan kuesioner tsb

PLAN :

Tindakan :
1. Kuesioner di letakan di nurse station
2. Perawat ruangan yang sedang bertugas memberikan kuesioner dan

amplop kepada pasien, pada saat mau pulang dengan diberi penjelasan
bahwa setelah diisi agar dikembalikan ke RS melalui pos
3. Mencoba kegiatan selama 2 minggu.

DO
• Kuesioner menyatu dengan berkas-berkas sesuai prosedur pulang
• Kuesioner ada yang tidak terbawa
• Pasien pulang masih harus mengisi form lain.
STUDY
Kami hanya menerima 5 kuesioner dalam 2 minggu. Proses tidak berhasil

ACT :
Beberapa Pasien tidak ingin diganggu aat pasien pulang
Begitu pasien pulang, mereka tidak ingat untuk mengisi

kuesioner.
Kami ingin pendekatan lain, saat pasien menunggu dokter pada

waktu kontrol ke RS.

PLAN :

Tindakan :
1. Kuesioner kami letakan di dalam kotak dekat ruang tunggu dokter beserta
pulpen
2. Kami meminta Perawat agar pasien mau mengisi kuesioner sambil

meninggu dokter
3. Dalam 1 minggu kami akan melihat berapa banyak kuesioner yg

terkumpul..

DO
• Perawat mengatakan bahwa mereka berhasil meminta pasien mengisi

kuesioner.
• Beberapa pasien membutuhkan bantuan utk mengisi kuesioner, namun

perawat terlalu sibuk untuk membantu.
• Beberapa survei tidak diisi lengkap karena sewaktu pasien mengisi

kuesioner, pasien dipanggil untuk diperiksa dokter. .
STUDY
Kami hanya menerima 28 kuesioner dalam 1 minggu. Proses berhasil

ACT :
Pendekatan pasien di ruang tunggu poli berhasil
Kebanyakan pasien mempunyai waktu untuk mengisi kuesioner

sewaktu menunggu dokter
Kami akan cari cara untuk membantu pasien yg memerlukan

bantuan membaca kuesioner.

• Membuat kerangka kerja manajemen risiko
• Proactive analisis risiko  FMEA
• Melakukan kegiatan untuk menurunkan

risiko yg telah di identifikasi untuk pasien,
staf & RS

Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi

dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan
staf.
1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang

meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan

penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu
prioritas proses risiko  FMEA
3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses
yang mengandung risiko tinggi.  Rencana tindak lanjut
FMEA
1. Select a high-risk process.
2. Assemble a team.
3. Diagram the process and brainstorm potential
failure modes and their effects.
4. Prioritize failure modes.
5. Identify root causes of failure modes.
6. Redesign the process.
7. Analyze and test the new process.
8. Implement and monitor the redesigned
process.
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 145
FMEA RCA
• Proaktif • Reaktif
– Proses spesifik – Kejadian spesifik
• Diagram alur proses • Diagram kronologis
• “Apa yang bisa terjadi?” • “Apa yang telah terjadi?”
• Fokus pada kegagalan
• Fokus pada potensi
sistem
kegagalan proses suatu
sistem
• Mencegah kegagalan
• Mencegah kegagalan muncul kembali
sebelum terjadi
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 146

PROSES MANAJEMEN RISIKO
1. Identifikasi risiko
2. Pelaporan risiko (Laporan Insiden)
3. Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)
4. Investigasi kejadian tidak diharapkan:
a. Investigasi Sederhana
b. Investigasi Komprehensif (Root Cause
Analysis/ RCA)
5. Manajemen risiko
luwi 1 sept 2014 147

 Proses Manajemen Risiko
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI TEGAKKAN KONTEKS
IDENTIFIKASI RISIKO
MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO
ASESMEN RISIKO
EVALUASI RISIKO
KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
148
MEMBANGUN KONTEKS :
- FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT
- TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN
- STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO
IDENTIFIKASI RISIKO :
-Apa yang bisa terjadi
-Bagaimana kejadiannya
-Mengapa hal itu bisa terjadi
-Kapan hal itu bisa terjadi
-Dimana hal itu bisa terjadi
-Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut
Analisa risiko
-Dampak & probabilitas
- siapa yang terlibat
-Tingkat risiko
KOMUNIKASI -Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan MONITOR
DAN AUDIT
Evaluasi risiko
-Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria
KONSULTASI REVIEW
-analisa untung rugi
-Risiko diterima atau tidak
Risiko
Tdk diterima Risiko diterima
Pengelolaan risiko
- Tetapkan alternatif / pilihan

- analisa untung rugi
- pilih tindakan yeng paling sesuai
- perencanaan tindakan & implementasi
1. Pertemuan Peningkatan Mutu & Keselamatan
Pasien Dirut Presentasi tentang Program PMKP,
Kebijakan PMKP
2. Pertemuan dng Komite Mutu/Tim KPRS  clinical
pathway, FMEA, RCA Telusur Sistem Manajemen
Data  pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi
& rencana tindak lanjut  indikator klinis, indikator
manajerial, indikator keselamatan pasien, data
sentinel, KTD, KNC
luwi 1 sept 2014 150

• Direktur Utama RS pada hari pertama survei presentasi
Program PMKP & MDGs
• Telusur data  Tim surveior bertemu dengan Tim Mutu RS dan

Tim KPRS, melakukan wawancara untuk mengetahui
implementasi program PMKP, setiap standar dan elemen di
dalam PMKP akan dibahas di pertemuan ini.
• Melakukan wawancara kepada penanggung jawab

pengumpul data.


PMKP Kunci untuk Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMKP Kunci untuk Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

memperkecil

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 1

• Bagaimana merancang suatu proses klinis

• Bagiamana mengukur seberapa baiknya

• Bagaimana menganalisis data tersebut;

• Bagaimana menerapkan dan

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 2

• Betujuan mengubah budaya rumah sakit;

• Secara proaktif mengidentifikasi dan mengurangi risiko dan

• menggunakan data agar fokus pada isu/masalah prioritas;

• Bertujuan menghasilkan terjadinya perbaikan yang

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 3

• Perlu dukungan kepemimpinan yang lebih besar;

• Perlu melatih dan melibatkan lebih banyak staf;

• Perlu menetapkan prioritas apa yang harus di ukur;

• Perlu membuat keputusan berdasarkan data

• Perlu membuat perbaikan atas dasar

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 5

 Penilaian indikator dapat digunakan

luwi 1 sept 2014 6

Dalam kamus manual Standard JCI:

Pendekatan pendidikan (edukasi)

luwi 1 sept 2014 7

luwi 1 sept 2014 8

Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap

luwi 1 sept 2014 9

mengakibatkan cedera pada pasien.

• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang

belum sampai terpapar ke pasien.

• Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar

ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.

• Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yg sangat berpo-

tensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

• Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan

kematian atau cedera yang serius.

luwi 1 sept 2014 12

TUJUAN dng terus menerus

luwi 1 sept 2014

Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4;

Rancangan proses klinik & manajemen 2; 2.1

Pemilihan indikator & pengumpulan data 3; 3.1; 3.2; 3.3)

Validasi dan analisis dari indikator 4; 4.1; 4.2; 5; 5.1; 6; 7;

Mencapai dan mempertahankan 9; 10;11

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 15

• Pimpinan tertinggi di RS “harus sangat” terlibat

• Pimpinan membuat prioritas kegiatan

• Pimpinan menyediakan sumber daya yang

16 PMKP luwi edit 21 Juni 2015

Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS

ELEMEN PENILAIAN PMKP.1

1. Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program PMKP

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan

3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme pengawasan

4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan pengelola

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 17

5. Melaporkan program PMKP ke pemilik RS

1. Dokumen Regulasi : Kebijakan PMKP

2. Pimpinan RS melaporkan capaian kegiatan PMKP ke pemilik

3. Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.

4. Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk

5. Pimpinan menyediakan dukungan teknologi dan dukungan

6. PMKP di informasikan ke staf

7. Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.