Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien PMKP PDF

LUWIHARSIH
KOMISI AKREDITASI RS dr Luwi - PMKP 7 Okt 1

I. KELOMPOK STANDAR
PELAYANAN BERFOKUS
PADA PASIEN
STANDAR II. KELOMPOK STANDAR JCI

AKREDITASI MANAJEMEN RS EDISI
VERSI 2012 IV
TH
III. SASARAN 2011
KESELAMATAN PASIEN
IV. SASARAN PROGRAM

MDGS
dr Luwi - PMKP 7 Okt 2

No BAB
I Peningkatan Mutu & Keselamatan PMKP
Pasien
II Pencegahan dan Pengendalian PPI
Infeksi
III Tata Kelola, Kepemimpinan dan TKP
Pengarahan
IV Manajemen Fasilitas dan Keselamatan MFK
V Kualifikasi dan Pendidikan Staf KPS

VI Manajemen Komunikasi dan Informasi MKI

SKOR = 10
REGULASI : TERCAPAI
Kebijakan/SK PENUH
Pedoman
SPO
Program SKOR 5
TERCAPAI
STD & SEBAGIAN
Elemen
Penilaian BUKTI SKOR 0
IMPLEMENTASI: TIDAK
1. Wawancara TERCAPAI
pasien
2. Wawancara staf
3. Observasi TIDAK
4. Dokumen APLIKABEL
Pelaksanaan

Meningkatkan mutu secara
keseluruhan dng terus
menerus mengurangi risiko
terhadap pasien & staf baik
dalam proses asuhan klinis
maupun lingkungan fisik

FOKUS AREA STANDAR PMKP
Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3;

1.4; 1.5
Rancangan proses klinik & 2; 2.1
manajemen
Pemilihan indikator & 3; 3.1; 3.2; 3.3)
pengumpulan data
Validasi dan analisis dari indikator 4; 4.1; 4.2; 5; 5.1;
penilaian 6; 7; 8)
Mencapai dan mempertahankan 9; 10;11
peningkatan
PENDEKATAN PMKP
MELIPUTI :
Perlu mendapat do
rongan pimpinan
Bgmn memimpin & meren Bertujuan mengubah
canakan program PMKP budaya RS
Bgmn merancang proses Secara proaktif meng-
klinis & manj dng baik identifikasi & mengu
Bgmn mengukur sebera rangi risiko & penyim
pa baiknya proses berja pangannya Risk
lan melalui pengumpulan Manj
data Menggunakan data utk
Bgmn melakukan analisis memfokuskan diri pd
data masalah-2 yg menjadi
Bgmn menerapkan & prioritas QI
mempertahankan peruba Bertujuan memper
han yg ditimbulkan dlm tunjukan terjadinya per
proses peningkatkan mutu baikan berkelanjutan
PRESENTASI DIR-LUWI
RISK
CLINICAL
MANAGEMENT
GOVERNANCE
QUALITY
IMPROVEMENT

Kegiatan PMKP digerakan oleh data
Data dalam konteks lebih luas
dapat digunakan dalam :
o praktek klinis berbasis bukti (EBM)
o praktek manajemen berbasis
bukti
Function or Process
Design
Measure
Objective
Internal Database
Redesign Design
Improvement/
Innovation Assess
Improve Improvement
Priorities Comparative
Information
RISK MANAJEMEN

MONITOR & REVIEW
RISK ASSESSMENT
PRESENTASI DIR-LUWI
COMMUNICATE & RESPOND
PRESENTASI DIR-LUWI
PEMILIK RS
PERENCANAAN
PMKP 1
PELAKSANAAN
PMKP 1
DIREKTUR
UTAMA RS
MONEV
PENGAWASAN
PMKP 1
SUSUN PELAPORAN
REGULASINYA PMKP 1

PELAKSANAAN
PMKP 1.1
BENTUK
KOMITE/TIM MUTU
PANDUAN MUTU & KP /

QUALITY PLAN
SETIAP UNIT ADA

PROGRAM MUTU & KP
PENETAPAN PRIORITAS
PERLU BANTUAN PMKP 1.2
TEKNOLOGI (PMKP 1.3)
DIKLAT MUTU Direksi, HASIL KEG DI INFO KAN KE
para pimp RS, Komite STAF
Mutu, PJ pengumpul PMKP 1.4
data (PMKP 1.5)
Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan
RS (Pemilik & Dir RS) berpartisipasi dlm perencanaan &
evaluasi keberhasilan program PMKP.
Elemen Penilaian PMKP.1
1. Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring
program PMKP
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan
3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme
pengawasan program PMKP.
4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan
pengelola (governance)

Standar PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.
KOMITE /PANITIA/TIM MUTU & KP
Elemen Penilaian PMKP.1.1.
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP,
lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
2. Program PMKP berlaku di seluruh RS Panduan mutu/Quality
Plan
3. Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem,
rancang ulang dari PMKP
4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan
pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP
2, dan PPI.10, EP 1)
5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP
Pimp Quality & Safety Plan membentuk budaya
organisasi RS memberi dampak pada setiap aspek
kegiatan
Perlu kolaborasi & komitmen melalui pendekatan multidisiplin
Perlu Komite/Panitia/Tim PMKP
Terdiri dari :
Design mutu & re design
Pendekatan multi disiplin antar bag/bid/unit/instalasi
Koordinasi dng unit lainnya, mis pengendalian mutu di Lab
klinis, risk manajemen, facility risk manajemen
Program khusus : hasil asuhan pasien
Sistematik Aplikasi proses & pengetahuan yg seragam
utk semua kegiatan PMKP

Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk
dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus
dilaksanakan.

1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan
evaluasi kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan
peningkatan dan keselamatan pasien
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai
salah satu prioritas
CONTOH
Prioritas Evaluasi SKP

Farmasi identifikasi SKP 1
OK Kepastian tepat lokasi SKP 4
Tepat prosedur, tepat pasien

Standar PMKP.1.3.
Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan
lainnya untuk mendukung program PMKP.
1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang
dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari
evaluasi
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini,
pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan
sumber daya yang ada di RS

Standar PMKP.1.4.
PMKP di informasikan ke staf buletin, papan pengumuman,
rapat staf, kegiatan unit SDM

1. Informasi tentang program PMKP di sampaikan kepada staf
2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang
efektif (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran
keselamatan pasien

Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.

1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan
mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan
pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari
pekerjaan rutin mereka

1. Ketentuan tentang perencanaan,
pelaksanaan, monitoring PMKP Dirut
RS terlibat.
2. Form monitoring
3. Panduan (Rencana/Program)
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien

I. Tujuan program PMKP : menggambarkan apa yg ingin
dicapai RS
II. Visi RS , Misi RS dan Prinsip Moto, nilai, dll
III. Definisi dari Mutu, Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
IV. Keterkaitan antara Program PMKP dengan renstra agar
bisa ditunjukkan bahwa salah satu Key Performance
Indikator (KPI) dari Renstra adalah tentang PMKP
V. Tujuan dan sasaran tidak lebih dari 5 tujuan & 1/2 sasaran
setiap tujuan ada sasarannya.
VI. Kewenangan buat gambar alur pelaporan program PMKP
mulai dari Unit kerja -- Komite Mutu/Tim KPRS Direktur
Governance/pemilik dan tanggung jawabnya

VII. Ruang lingkup program: Uraikan program PMKP dilaksanakan
di area/unit mana saja di RS, siapa penanggung jawab
program, bagaimana monitoringnya dan indikator mutunya
VIII. Model dari Peningkatan Mutu 5 siklus diagram dan
dijelaskan untuk setiap komponen.
IX. Deskripsi Program :
a. Struktur Program :
Staf program : nama & uraikan peran & tanggung
jawabnya staf pendukung program tersebut.
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien : daftar
anggota komite, katagori anggota, peran dan tanggung
jawabnya di komite PMKP
Tim peningkatan mutu spesifik di Departemen/Instalasi/Unit
(bila ada) : uraikan fungsi, peran dan dan tanggung
jawabnya.

Function or Process
Design
Measure
Objective
Internal Database
Redesign Design
Improvement/
Innovation Assess
Improve Improvement
Priorities Comparative
Information
b. Indikator mutu dan Kegiatan Peningkatan :
Monitoring indikator Klinis, manajerial, SKP
Laporan & analisa KTD, Sentinel dan KNC
Peningkatan kinerja (bagaimana PDSA/PDCA)
process redesign, (proses perubahan yang
lebih baik)
Peningkatan mutu medis yg mendukung :
Proses Pedoman Klinik Clinical Pathway
Evaluasi tenaga medis
Kegiatan spesifik peningkatan mutu di
departemen/Instalasi yang mendukung

c. Analisa data program risk manajemen
Quality improvement tools
Diklat PMKP Pimpinan RS, Anggota Komite PMKP, PJ PMKP di
unit kerja.
Strategi komunikasi : bgmn program peningkatan mutu
dikomunikasikan/publikasi ke Dir RS, governance/pemilik
juga ke frontline staff harus ada strategi komunikasi yang
jelas..
Quality improvement exposition/rewards etc. penghargaan
departemen, yang telah melaksanakan kegiatan sangat
bagus.
Information system support (IT, komunikasi semua.)

X. Dukungan sistem informasi
Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus
memiliki wewenang dengan baik)
Pengumpulan data
XI. Program alokasi sumberdaya sumberdaya manusia dan alat
teknologi support.
XII. Review dokumen tahuan : jelaskan bagaimana perencanaan
di review dan diperbaiki setiap tahun nya..(PLAN-ANNUAL
REVIEW (leader-DOD)
XIII.Approval: Jelaskan peran Direktur dan governance/pemilik
menyetujui dan menandatangani panduan mutu.

Tanggung jawab pimpinan fokus pada penilaian
mutu dan kegiatan peningkatan RS
Prioritas pada proses-2 utama yg kritikal, risiko

tinggi dan cenderung bermasalah yg langsung
terkait dng mutu asuhan & keamanan lingkungan
SKP termasuk prioritas
Data & informasi yg ada identifikasi area prioritas

PANDUAN MUTU & KP/
QUALITY PLAN
DESIGN MUTU 5 SIKLUS

CLINICAL PATHWAY
5 CLINICAL PATHWAY
Dx/penyakit atau prosedur
tindakan
Standar PMKP.2.
RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan
proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
Elemen Penilaian PMKP.2.
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada
rancangan proses baru atau yang dimodifikasi
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila
relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses
baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.
4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang
berjalan
PANDUAN MUTU/QUALITY PLAN
Rancangan proses yang baik adalah :
a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;
b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;
c. menggunakan ped. praktek terkini, standar yan klinis, kepustakaan ilmiah &
berbagai informasi berbasis bukti yg relevan dlm hal rancangan praktek klinis;
d. sesuai dengan praktek business yang sehat;
e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan;
f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit;
g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari RS lain;
h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;
i. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem.
Bila sebuah RS merancang proses baru, akan dipilih indikator yg sesuai dr proses
baru tersebut. Pd wkt sebuah RS melaksanakan proses baru, maka data akan
dikumpulkan utk mengetahui apakah proses berjalan sesuai yg diharapkan.
Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas
dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis 5 clinical pathway, bagaimana pedoman klinisnya,
bagaimana protokol/SPOnya cek apa sdh sesuai dng maksud & tujuan
2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis
di setiap area prioritas yang ditetapkan Implementasi di Rekam Medis
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman
klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya
variasi dari proses dan hasil (outcomes) AUDIT CLINICAL PATHWAY

Sasaran dari rumah sakit meliputi :
standardisasi dari proses asuhan klinis;
mengurangi risiko di dalam proses asuhan klinis, terutama hal-hal yang
terkait dengan langkah pengambilan keputusan yang kritis;
memberikan asuhan klinis tepat waktu, cara yang efektif dengan
menggunakan sumber daya secara efisien;
secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi melalui cara-
cara berbasis bukti (evidence-based).
Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran ini
maupun sasaran lainnya. Sebagai contoh, para praktisi pelayanan kesehatan
mengembangkan proses asuhan klinis dan membuat keputusan asuhan klinis
berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang ada. Pedoman praktek klinis merupakan
alat yang berguna dalam upaya memahami dan menerapkan ilmu pengetahuan
terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi.

Alur asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat yg bermanfaat dlm upaya
ini utk memastikan adanya integrasi & koordinasi yg efektif dr yan dng
mengunakan secara efisien SD yg tersedia secara efisien. Pedoman praktek
klinis, alur asuhan klinis & protokol klinis adalah relevan dgn populasi dari
pasien RS
a. dipilih dari yg dianggap cocok dgn yan & pasien RS (bila ada, pedoman
nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);
b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien
c. jika perlu disesuaikan dgn teknologi, obat-obatan, & sumber daya lain di RS
atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional
d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;
e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit;
f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;
g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;
h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perub. dlm bukti & hasil evaluasi
dari proses dan hasil (outcomes)
Rumah sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan dibawah ini
setiap tahun :
1. Pimpinan klinis memilih paling sedikit 5 lima area prioritas
sebagai fokus, seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi
atau penyakit, dimana panduan (guidelines), pathways dan
protokol dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan dari
asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil yang tidak
diharapkan.
2. Melengkapi proses yang diuraikan pada a s/d h untuk
mengidentifikasi area prioritas yang difokuskan.

PEDOMAN PRAKTIK KLINIS
CLINICAL PATHWAY
PROTOKOL KLINIS/SPO

Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah
sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh
rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan
pasien.
Elemen Penilaian PMKP.3. Lihat panduan/manual mutunya
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan
peningkatan klinis, manajerial, sasaran keselamatan pasein
2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ADA INDIKATOR
3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme
pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit
sesuai struktur rumah sakit yang berlaku. Laporan

INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
KLINIS INTERNATIO S.K.P INDIKATOR
11 AREA NAL PMKP 3.3 MANAJERIAL
KLINIS LIBRARY/ 9 AREA
PMKP 3.1 JCI MANAJERIAL
EP 1 PMKP 3.1 PMKP 3.2
EP 2
AKRED PERTAMA
DATA BELUM
DIKUMPULKAN
DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA

Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.
Elemen Penilaian PMKP.3.1. Siapkan indikator yg dipilih, justifikasi
pemilihan, metode pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi
1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis
(pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng
internatioanl library)
3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti
(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap efektivitas dari peningkatan

Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting meliputi :
1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium mis : Waktu tunggu
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi; Mis : komplikasi anestesi
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; Mis : KLPCM
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; ILO,
ILI, Phlebitis, dll
11. riset klinis;
International Library of Measures-
Measure Sets
1) Acute Myocardial Infarction (AMI) aspirin on arrival
2) Heart Failure (HF)
3) Stroke (STK)
4) Childrens Asthma Care (CAC)
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
6) Nursing-Sensitive Care (NSC)
7) Perinatal Care (PC)
8) Pneumonia (PN)
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)
10)Venous Thromboembolism (VTE)

1. asesmen pasien; 1. Masing-2 area klinis
2. pelayanan laboratorium minimal ada 1 indikator
3. pelayanan radiologi dan minimal ada 11
diagnostic imaging; indikator klinis
4. prosedur bedah; 2. Dari 11 indikator klinis 5
5. penggunaan antib & obat lain indikator menggunakan
6. kesalahan medikasi indikator klinis dari
(medication error) & KNC; International Library
7. penggunaan anestesi & sedasi; 3. Bila dari 11 indikator
8. penggunaan darah & produk klinis tsb tdk ada yg
darah; menggunakan indikator
9. ketersediaan, isi & klinis dari international
penggunaan RM pasien; library maka RS harus
10. pencegahan dan pengendalian mengumpulkan Indikator
infeksi, surveilans dan sebanyak 16 yi 11
pelaporan; ILO, ILI, indikator klinis + 5
Phlebitis, dll indikator international
11. riset klinis; library
indikator-luwi 52
Pilih dari buku International library
Jumlah 5 indikator klinis
Untuk akreditasi tahap pertama hanya

dibuatkan profil indikator tidak perlu
dilakukan pengumpulan data dan analisis
data
indikator-luwi 53
PEMILIHAN INDIKATOR
PENGUMPULAN DATA INFORMASI

Tetapkan
frekuen
METODE STATISTIK
sinya
ANALISIS DATA
DIBANDINGKAN
Didlm RS/tren
Dng rs lain
VALIDASI DATA Dng standar
Dng praktik
terbaik
indikator-luwi 54
Pimpinan RS membuat pilihan final kegiatan penilaian
yang ditargetkan. Untuk masing-2 area ini pimpinan
menetapkan :
proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai;
ketersediaan ilmu pengetahuan (science) dan bukti
(evidence) untuk mendukung penilaian;
bagaimana penilaian dilakukan;
bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana
menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan
pasien;
frekuensi dari penilaian.

Identifikasi prosedur, proses & hasil dari
kegaiatan yang akan dinilai.
Penilaian harus terfokus pada, misalnya risiko yang
ada di proses, prosedur yang sering menimbulkan
banyak masalah atau dilakukan dengan volume
tinggi, dan hasil yang dapat dengan jelas dikenali
dan yang dalam kendali rumah sakit.
Sebagai contoh, rumah sakit dapat memilih untuk
menilai prosedur bedah tertentu (contohnya,
perbaikan bibir sumbing) atau suatu kelompok (a
class) tindakan bedah tertentu (contoh, bedah
ortopedi).
indikator-luwi 56
Penilaian atas proses yang digunakan dalam memilih prosedur
bedah untuk bibir sumbing & dpt juga melakukan penilaian atas
proses dalam pemasangan (alignment) prostesis pada bedah
pinggul (hip surgery).
Frek. pengumpulan data dikaitkan dengan berapa sering
proses/prosedur tertentu dijalankan. Data semua kasus atau
sample dari kasus yang dibutuhkan untuk menunjang
kesimpulan dan rekomendasi dikumpulkan dalam jumlah yang
cukup.
Indikator baru dipilih jika indikator yang sudah ada tidak lagi
bermanfaat untuk melakukan analisis terhadap proses, prosedur
atau hasil (outcome).
Jadi, RS harus mempunyai rekam jejak (track of record) dari
kontinuitas penilaian di area-area yang di identifikasi; tetapi,
penilaian yang sebenarnya bisa berubah.
indikator-luwi 57
Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
struktur, proses-proses dan hasil manajerial.
Elemen Penilaian PMKP.3.2. Penetapan indikator

1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area
manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.
2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence) untuk
mendukung masing-masing indicator yang dipilih
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas dari peningkatan Laporan

Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien;
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen penggunaan sumber daya;
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk
masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok
III)
Elemen Penilaian PMKP. 3.3.
1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci
untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area
yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari
peningkatan

I. Ketetapan identifikasi pasien
II. Peningkatan Komunikasi yang efektif
III. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu
diwaspadai
IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi
V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
VI. Pengurangan risiko jatuh
INDIKATOR AREA KLINIS INTERNATIONAL LIBRARY SKP
PMKP 3.1 EP 1 PMKP 3.1 EP 2SKP PMKP 3.3
1. Asesmen Pasien 1. Acute Myocardial 1. Ketetapan
2. Pelayanan Lab Infarction (AMI) identifikasi pasien
3. Pelayanan Radiologi 2. Heart Failure (HF) 2. Peningkatan komu
4. Prosedur Bedah 3. Stroke (STK) nikasi yang efektif
5. Penggunaan antibiotika 4. Childrens Asthma Care 3. Peningkatan Ke
6. Kesalahan medikasi & (CAC) aman Obat yang
KNC 5. Hospital-Based Inpatient perlu diwaspadai
7. Penggunaan anestesi & Psychiatric Service (HBIPS) 4. Kepastian tepat
sedasi 6. Nursing-Sensitive Care lokasi, tepat prose
9. Penggunaan darah & (NSC) dur, tepat pasien
produk darah 7. Perinatal Care (PC) operasi
10. PPI, surveilance, lap 8. Pneumonia (PN) 5. Pengurangan risiko
11. Riset klinis 9. Surgical Care Improve infeksi terkait
ment Project (SCIP) pelayanan
10. Venous Thromboem kesehatan
bolism (VTE) 6. Pengurangan risiko
jatuh
INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR SASARAN
KUNCI AREA KLINIS KESELAMA
KLINIS (library) TAN PASIEN
(PELAYANA
N)
Assesment pasien Identifikasi pasien Identifikasi pasien
Assessment pasien Aspirin on arival

DIMENSI PMKP INDIKATOR SKP
MUTU KLINIS
Appropriateness PMKP .3.1 Joint SKP 1

Availability Prosedur op Replacement SKP 4
Continuity PMKP 3.1 SKP 5
Effectiveness antibiotik &
Prevention/ penggunaan obat
Early Detection lain
PMKP 3.1
infection,
prevention
and control,
surveillance and
reporting

1. Indikator di area klinis 11 indikator
2. Lima dari 11 indikator dari JCI (Penyakit)
3. Indikator manajerial 9 indikator
4. Indikator Keselamatan Pasien 6 indikator
Nomer : 1, 2 dan 4 bisa di integrasikan

JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA (inklusi & eksklusi)
STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC
JUDUL Tidak adanya kesalahan pemberian
obat
DIMENSI MUTU Keselamatan & kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan

dalam pemberian obat
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan memberikan obat meliputi
:
1. Salah dalam memberikan jenis
obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan

dr.luwi - PMKP 67
NUMERATOR Jml seluruh pasien IFRS yg di survei
dikurangi jumlah pasien yg
mengalami kesalahan pemberian
obat
DENOMINATOR Jumlah seluruhn pasien IFRS yg di
survey
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPUL Kepala Instalasi Famasi

DATA/PIC
dr.luwi - PMKP 68
Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup
mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.
Elemen Penilaian PMKP.4. Telusur data

1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial,
pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan
analisis dari proses, bila sesuai.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk
melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
Standar PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses
yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
Elemen Penilaian PMKP.4.1. Telusur data

1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan
proses yang sedang dikaji
2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan
rumah sakit

Standar PMKP.4.2.
Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan
membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan
dengan praktek yang baik.
Elemen Penilaian PMKP.4.2. telusur data

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila
ada kesempatan
3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan
4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik

Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan perbandingan bagi rumah
sakit melalui empat cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu
tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi
(lihat juga MKI.20.2, EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional
atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau
peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek
yang lebih baik atau paling baik
Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan
yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan.

Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan
validasi data
Elemen Penilaian PMKP.5. Telusur data
1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam
proses manajemen mutu dan proses peningkatan.
2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang
memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari
Maksud dan tujuan.
3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih
seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.

Validasi data menjadi sangat penting dalam hal :
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk
membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasil klinis yang
penting)
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara lain
c. Suatu perub. telah dilakukan terhadap indikator yg ada, seperti cara
pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa
kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-
rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman
praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan
diperkenalkan/dilaksanakan.
Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai
berikut :
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample
100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat
kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data
elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya
(misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga
KPS.11, EP 4) dr Luwi - PMKP 7 Okt 76
Standar PMKP.5.1.
Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan
data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin
reliabilitas data
Elemen Penilaian PMKP.5.1. Telusur data

1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang
disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari
segi mutu dan hasilnya (outcome).
2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari
segi validitas dan reliabilitasnya.

Standar PMKP.6.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.
Elemen Penilaian PMKP.6. telusur data

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang
meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan
Tujuan Definisi
2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua
kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit
3. Kejadian dianalisis bila terjadi
4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

Ishikawa cause-effect diagram for the process of producing paediatric parenteral nutrition
formulations.
Bonnabry P et al. Qual Saf Health Care 2005;14:93-98
Copyright BMJ Publishing Group Ltd and the Health Foundation. All rights reserved.
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian
sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
(contoh, bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya

Definisi kejadian sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputi a) sampai d)
tersebut diatas dan dapat juga meliputi kejadian lain sebagaimana diharuskan
oleh peraturan per-undang-undangan atau kejadian yang dipandang oleh rumah
sakit pantas dimasukkan kedalam daftar kejadian sentinel. Semua kejadian yang
memenuhi definisi tersebut dilakukan asesmen dengan melakukan analisis akar
masalah (root cause analysis = RCA). Jika RCA mengungkap bahwa perbaikan
sistem atau tindakan lain yang dapat mencegah atau mengurangi risiko agar
kejadian sentinel tidak terulang kembali, maka rumah sakit merancang kembali
proses serta mengambil berbagai tindakan yang seharusnya.
Penting untuk memperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu
mengarah kepada kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi
kesan pertanggung jawaban (liability) legal tertentu.

Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari
data tersebut
1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan,
pola atau kecenderungan dari KTD
2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1,
EP 1)
5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis
6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis

Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)

1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai
KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat
juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga
MPO.7.1, EP 3)

TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit

TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/

bulan)
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi

(SEDANG) sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai
dampak terhadap bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin

Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun
yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
terjadi kurang 2 tahun yang lalu
Skoring risiko : 5 X 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)

Standar PMKP.9.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.
Elemen Penilaian PMKP. 9. Lihat perbaikan-2 yang telah
dilakukan PDSA
1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan
identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang
ditetapkan pimpinan
3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan
mempertahankannya.

Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan
untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
rumah sakit.
Elemen Penilaian PMKP.10. lihat perbaikan-perbaikan

1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan
kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)
2. SDM atau lainnya yg dibutuhkan utk melaksanakan
peningkatan disediakan atau diberikan.

3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan
5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai
secara efektif dan langgeng
6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk
merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah
dicapai, dan mempertahankannya
7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf.

1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang
meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan
mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko
dalam salah satu prioritas proses risiko Lihat FMEA
3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari
proses yang mengandung risiko tinggi. Rencana tindak lanjut

Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif dalam
melaksanakan manajemen risiko. Salah satu cara melakukannya
adalah program manajemen risiko yang diresmikan meliputi
komponen :
identifikasi risiko;
menetapkan prioritas risiko;
pelaporan tentang risiko;
manajemen risiko;
investigasi KTD; dan
Manajemen klaim-klaim yang terkait

manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk
melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya, yang
kegagalannya dapat berakibat terjadinya kejadian sentinel.
Satu alat yang dapat digunakan secara proaktif melakukan analisis terhadap
konsekuensi suatu kejadian yang berujung pada proses yang kritis dan risiko tinggi
adalah FMEA (failure mode and effect analysis).
RS dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, seperti analisis terhadap kelemahan
yang mengandung bahaya
.Untuk menggunakan alat ini atau perlu mempelajari dan mengadop dan
mempelajari cara pendekatannya, dengan menggunakan proses-proses risiko tinggi,
demi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian memakai alat ini pada proses
risiko yang diprioritaskan.
Dengan mengikuti analisis dari hasilnya, para pemimpin rumah sakit mengambil
tindakan untuk merancang ulang (redesign) proses atau tindakan-tindakan yang sama
guna mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses mengurangi risiko dilakukan
paling sedikit satu kali dalam satu tahun dan didokumentasikan.ang sejenis secara
efektif, pimpinan rumah sakit dr Luwi - PMKP 7 Okt 98
PERSIAPAN RUMAH SAKIT
1. Bentuk Tim/Komite/Panitia mutu, KPRS, risk
manajemen
2. Susun panduan PMKP/Rencana mutu/Quality plan
3. Susun kebijakan prosedur perencanaan,
pelaksanaan, monev, pelaporan PMKP
4. Panduan pencatatan & pelaporan IKP Buku
pencatatan & pelaporan IKP Persi
5. Kebijakan & prosedur pencatatan, pelaporan,
analisa, validasi dan tindak lanjut untuk indikator
mutu
6. Definisi Sentinel, KTD, KNC
7. Susun 5 clinical pathway

1. Pertemuan Peningkatan Mutu & Keselamatan
Pasien Dirut Presentasi tentang Program PMKP,
Kebijakan PMKP
2. Pertemuan dng Komite Mutu/Tim KPRS clinical
pathway, FMEA, RCA Telusur Sistem Manajemen
Data pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi
& rencana tindak lanjut indikator klinis, indikator
manajerial, indikator keselamatan pasien, data
sentinel, KTD, KNC

Hari Pertama
Waktu Surveior Surveior Surveior
Manajemen Medis Keperawatan
08.00 08.30 Pembukaan pertemuan
- Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 09.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 09.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
1. Daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari ini
dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, APK, AP, PP, PAB, HPK, SKP, PPI, PPK, MDGs.KPS*,
TKP, KPS , MKI* drMKI, KPS*7 Okt
Luwi - PMKP MKI* 102
Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
APK, AP, PP,
PAB
12.00- 13.00 ISHOMA

13.00- 14.30 Telusur Telusur APK, AP, Telusur
MFK PP, PAB HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway,
Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien PMKP PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien PMKP PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LUWIHARSIH

KOMISI AKREDITASI RS dr Luwi - PMKP 7 Okt 1

STANDAR II. KELOMPOK STANDAR JCI

IV. SASARAN PROGRAM

dr Luwi - PMKP 7 Okt 2

V Kualifikasi dan Pendidikan Staf KPS

dr Luwi - PMKP 7 Okt 3

dr Luwi - PMKP 7 Okt 4

dr Luwi - PMKP 7 Okt 6

Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3;

dr Luwi - PMKP 7 Okt 10

dr Luwi - PMKP 7 Okt 14

dr Luwi - PMKP 7 Okt 19

PANDUAN MUTU & KP /

SETIAP UNIT ADA

dr Luwi - PMKP 7 Okt 21

dr Luwi - PMKP 7 Okt 23

Elemen Penilaian PMKP.1.2.

Prioritas Evaluasi SKP

dr Luwi - PMKP 7 Okt 25

dr Luwi - PMKP 7 Okt 26

Elemen Penilaian PMKP.1.4.

dr Luwi - PMKP 7 Okt 27

Elemen Penilaian PMKP.1.5.

dr Luwi - PMKP 7 Okt 28

dr Luwi - PMKP 7 Okt 29

dr Luwi - PMKP 7 Okt 30

dr Luwi - PMKP 7 Okt 31

dr Luwi - PMKP 7 Okt 33

dr Luwi - PMKP 7 Okt 34

dr Luwi - PMKP 7 Okt 35

Prioritas pada proses-2 utama yg kritikal, risiko

SKP termasuk prioritas

Data & informasi yg ada identifikasi area prioritas

dr Luwi - PMKP 7 Okt 36

DESIGN MUTU 5 SIKLUS

dr Luwi - PMKP 7 Okt 40

dr Luwi - PMKP 7 Okt 41

dr Luwi - PMKP 7 Okt 43

dr Luwi - PMKP 7 Okt 46

dr Luwi - PMKP 7 Okt 47

DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA

dr Luwi - PMKP 7 Okt 49

dr Luwi - PMKP 7 Okt 51

Jumlah 5 indikator klinis

Untuk akreditasi tahap pertama hanya

PENGUMPULAN DATA INFORMASI

dr Luwi - PMKP 7 Okt 55

Elemen Penilaian PMKP.3.2. Penetapan indikator

dr Luwi - PMKP 7 Okt 58

dr Luwi - PMKP 7 Okt 60

dr Luwi - PMKP 7 Okt 63

Appropriateness PMKP .3.1 Joint SKP 1

dr Luwi - PMKP 7 Okt 64

dr Luwi - PMKP 7 Okt 65

DIMENSI MUTU Keselamatan & kenyamanan

TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 1 bulan

PERIODE ANALISA 3 bulan

PJ PENGUMPUL Kepala Instalasi Famasi

Elemen Penilaian PMKP.4. Telusur data

Elemen Penilaian PMKP.4.1. Telusur data

dr Luwi - PMKP 7 Okt 71