Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP)

LUWIHARSIH
KOMISI AKREDITASI RS dr Luwi - PMKP 14 Jan 1

I. KELOMPOK STANDAR
PELAYANAN BERFOKUS
PADA PASIEN
STANDAR II. KELOMPOK STANDAR JCI

AKREDITASI MANAJEMEN RS EDISI
VERSI 2012 IV
TH
III. SASARAN 2011
KESELAMATAN PASIEN
IV. SASARAN PROGRAM

MDG’S
dr Luwi - PMKP 14 Jan 2

No BAB
I Peningkatan Mutu & Keselamatan PMKP
Pasien
II Pencegahan dan Pengendalian PPI
Infeksi
III Tata Kelola, Kepemimpinan dan TKP
Pengarahan
IV Manajemen Fasilitas dan Keselamatan MFK
V Kualifikasi dan Pendidikan Staf KPS

VI Manajemen Komunikasi dan Informasi MKI

REGULASI :
• Kebijakan/SK
• Pedoman
• SPO
• Program
STD &
Elemen
Penilaian BUKTI
IMPLEMENTASI:
1. Wawancara
pasien
2. Wawancara staf
3. Observasi
4. Dokumen
Pelaksanaan

 Mutu bersifat persepsi dan
dipahami berbeda oleh orang
yang berbeda namun
berimplikasi pada superioritas
sesuatu hal.
 Penilaian indikator dapat
digunakan untuk menilai mutu
berbagai kondisi.

Apa itu Peningkatan Mutu?
Dalam kamus manual Standard JCI:
Pendekatan pendidikan (edukasi)
berkelanjutan dan perbaikan proses-
proses pemberian pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasien
dan pihak2 yang berkepentingan
lainnya.

Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem
dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman
yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

APA ITU INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah

setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi
yg mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yg dapat dicegah
pada pasien,terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien.
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya
insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
 Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang
sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera.
 Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
 Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.

RISK MANAJEMEN & QUALITY
IMPROVEMENT
DAHULU SEKARANG
o Fungsi risk manajemen & Upaya risk manajemen
quality improvement di dan quality improvement
rumah sakit sering kali di RS adalah untuk
dilaksanakan secara mendukung keselamatan
terpisah dan ada pasien dan mencari jalan
penanggung jawabnya untuk bekerja sama lebih
di masing-masing fungsi efektif dan efisien, untuk
menjamin asuhan pasien
o Mempunyai jalur yg diberikanan aman dan
pelaporan yang berbeda bermutu tinggi.
o Struktur risk manajemen
dan quality improvement
terpisah

QUALITY
RISK MANAGEMENT
IMPROVEMENT
Risk identification (e.g., near-
Quality methodology
miss and adverse event OVERLAPPING Quality Measures/i ndicators/
reporting) FUNCTIONS Dashboards/ core measures,
Risk control (e.g., loss
Analysis of adverse and etc.
Prevention and loss sentinel events and trends Benchmarking
reduction) Root-cause analysis
Proactive risk assessments Best practices/clinical
Risk financing Patient complaint handling guidelines
Claims management Public reporting of quality data
Patient education Provider performance and
Contract/policy review Patient safety initiatives competency
Patient relations and Board reports
Feedback to providers and staff Accreditation coordination
disclosure Provider credentialing Patient satisfaction
Safety and security Accreditation issues
Staff education and training Peer review
Corporate and regulatory
Strategic planning Quality-of-care reviews
compliance
Improvement projects
Accreditation compliance
Utilization/resource/case
management

Function or Process
Design
Measure
Objective
Internal Database
Redesign Design
Improvement/
Innovation Assess
Improve Improvement
Priorities Comparative
Information
SIKLUS MUTU JCR dr Luwi - PMKP 14 Jan 14
• What changes • Obyective
are to be made • Questions/Predictions
• Next cycle • Plan to carry out
cycle (Who, what,
where and when)
ACT PLAN
STUDY DO
• Compare
analysis of data • Carry out plan
• Compare data to • Docoment
prediction problems and
• Summarise what observations
wass learned • Begin analysis
RISK MANAJEMEN

FOKUS AREA STANDAR PMKP
Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3;

1.4; 1.5
Rancangan proses klinik & 2; 2.1
manajemen
Pemilihan indikator & 3; 3.1; 3.2; 3.3)
pengumpulan data
Validasi dan analisis dari indikator 4; 4.1; 4.2; 5; 5.1;
penilaian 6; 7; 8)
Mencapai dan mempertahankan 9; 10;11
peningkatan
Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan
RS (Pemilik & Dir RS) berpartisipasi dlm perencanaan &
evaluasi keberhasilan program PMKP.
Elemen Penilaian PMKP.1
1. Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring
program PMKP
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan
3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme
pengawasan program PMKP.
4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan
pengelola (governance)

Standar PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP. 
KOMITE /PANITIA/TIM MUTU & KP
Elemen Penilaian PMKP.1.1.
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP, lihat
juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
2. Program PMKP berlaku di seluruh RS  Program Mutu/Quality Plan
3. Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang
ulang dari PMKP
4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan
pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan
PPI.10, EP 1)
5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP
Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk
dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus
dilaksanakan.

1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan
evaluasi kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan
peningkatan dan keselamatan pasien
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai
salah satu prioritas

Standar PMKP.1.3.
Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan
lainnya untuk mendukung program PMKP.
1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain
yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan
hasil dari evaluasi
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi
ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai
dengan sumber daya yang ada di RS

Standar PMKP.1.4.
PMKP di informasikan ke staf  buletin, papan pengumuman,
rapat staf, kegiatan unit SDM

1. Informasi tentang program PMKP di sampaikan kepada staf
2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang
efektif (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran
keselamatan pasien

Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.

1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan
mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan
pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari
pekerjaan rutin mereka

PEMILIK RS
PERENCANAAN
PMKP 1
PELAKSANAAN
PMKP 1
DIREKTUR
UTAMA RS
 MONEV
 PENGAWASAN
PMKP 1
SUSUN PELAPORAN
REGULASINYA PMKP 1

PELAKSANAAN
PMKP 1.1
BENTUK
KOMITE/TIM MUTU
PANDUAN PMKP & Program

PMKP/Quality Plan
SETIAP UNIT ADA

PROGRAM MUTU & KP
PENETAPAN PRIORITAS
 PERLU BANTUAN PMKP 1.2
TEKNOLOGI (PMKP 1.3)
 DIKLAT MUTU  Direksi, HASIL KEG DI INFO KAN KE
para pimp RS, Komite STAF
Mutu, PJ pengumpul PMKP 1.4
data (PMKP 1.5)
1. Ketentuan tentang perencanaan,
pelaksanaan, monitoring PMKP  Dirut
RS terlibat.
2. Form monitoring
3. Program PMKP
4. Pedoman/Panduan PMKP

I. Pendahuluan  agar di uraikan/dijelaskan keterkaitan PMKP
dengan renstra RS, Visi RS , Misi RS dan Prinsip  Moto, nilai, dll
II. Latar belakang : agar dijelaskan berdasarkan data-data bahwa
program PMKP adalah penting dan harus dilaksanakan oleh RS
III. Tujuan PMKP : menggambarkan apa yg ingin dicapai RS
IV. Sasaran  klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien
V. Definisi (pengertian) dari Mutu, PMKP, Keselamatan pasien, dll
VI. Pengorganisasian : agar dijelaskan organisasi/unit yg
menangani PMKP (Tim/Komite), uraian tugas organisasi tsb, tata
hubungan kerja dengan unit kerja lainnya dan dengan komite
medis. Jelaskan juga bila ada staf pendukung program ( mis PIC
pengumpul data), & agar dilengkapi dng uraian tugasnya. Bila
ada tim peningkatan mutu spesifik di Departemen/Instalasi/Unit
(bila ada) : uraikan fungsi, peran dan dan tanggung jawabnya.
VII. Kebijakan PMKP
 perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan pelaporan
 penetapan prioritas.
 ruang lingkup program
 Strategi komunikasi : bgmn program peningkatan mutu
dikomunikasikan/publikasi ke Dir RS, governance/pemilik
juga ke frontline staff harus ada strategi komunikasi yang
jelas.
 Quality improvement exposition/rewards etc. penghargaan
departemen, yang telah melaksanakan kegiatan sangat
bagus
 Dukungan sistem informasi
 Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus
memiliki wewenang dengan baik) pengumpulan data

• Kebijakan Alokasi sumberdaya untuk program 
sumberdaya manusia dan alat teknologi support.
• Kebijakan review dokumen tahuan
• Kebijakan persetujuan program PMKP .

VIII. Kegiatan PMKP :
 Monitoring Indikator  Klinis, manajerial, Sasaran
Keselamatan Pasien.
 Laporan & analisa KTD, Sentinel dan KNC
 Penyusunan rancangan mutu
 Penilaian kinerja individu & unit
 Proses redesign (proses perubahan yang lebih baik)
 Kegiatan yg mendukung peningkatan mutu medis :
 Proses Pedoman Klinik – Clinical Pathway
 Evaluasi tenaga medis
 Kegiatan spesifik yg mendukung peningkatan mutu
di departemen/unit/Instalasi
 Risk manajemen  FMEA

IX. Model/Metode yang digunakan untuk
melaksanakan PMKP  buat diagram siklus
mutu dan dijelaskan untuk setiap
komponen, bisa menggunakan siklus mutu
dari JCI atau yg lainnya (PDSA)  quality
improvement tool yang dipergunakan

Function or Process
Design
Measure
Objective
Internal Database
Redesign Design
Improvement/
Innovation Assess
Improve Improvement
Priorities Comparative
Information
SIKLUS MUTU JCR
• What changes • Obyective
are to be made • Questions/Predictions
• Next cycle • Plan to carry out
cycle (Who, what,
where and when)
ACT PLAN
STUDY DO
• Compare
analysis of data • Carry out plan
• Compare data to • Docoment
prediction problems and
• Summarise what observations
wass learned • Begin analysis
X. MONITORING DAN PELAPORAN
XI PENUTUP

RANCANGAN PROSES KLINIS
DAN MANAJERIAL
PANDUAN MUTU & KP
 DESIGN MUTU  5 SIKLUS

 CLINICAL PATHWAY
5 CLINICAL PATHWAY 
Dx/penyakit atau prosedur
tindakan

Standar PMKP.2.
RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan
proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
Elemen Penilaian PMKP.2.

1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan
pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan
apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan
proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.
4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang
sedang berjalan

 Rancangan proses yang baik adalah :
a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;
b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;
c. menggunakan ped. praktek terkini, standar yan klinis, kepustakaan ilmiah &
berbagai informasi berbasis bukti yg relevan dlm hal rancangan praktek klinis;
d. sesuai dengan praktek business yang sehat;
e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan;
f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit;
g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari RS lain;
h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;
i. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem.
Bilasebuah RS merancang proses baru, akan dipilih indikator yg sesuai dr proses

baru tersebut. Pd wkt sebuah RS melaksanakan proses baru, maka data akan
dikumpulkan utk mengetahui apakah proses berjalandrsesuai yg diharapkan.
Luwi - PMKP 14 Jan 42
Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas
dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis  5 clinical pathway, bagaimana pedoman klinisnya,
bagaimana protokol/SPOnya  cek apa sdh sesuai dng maksud & tujuan
2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis
di setiap area prioritas yang ditetapkan  Implementasi di Rekam Medis
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman
klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya
variasi dari proses dan hasil (outcomes)  AUDIT CLINICAL PATHWAY

Sasaran dari rumah sakit meliputi :
 standardisasi dari proses asuhan klinis;
 mengurangi risiko di dalam proses asuhan klinis, terutama hal-hal yang
terkait dengan langkah pengambilan keputusan yang kritis;
 memberikan asuhan klinis tepat waktu, cara yang efektif dengan
menggunakan sumber daya secara efisien;
 secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi melalui cara-
cara berbasis bukti (evidence-based).
Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran ini
maupun sasaran lainnya. Sebagai contoh, para praktisi pelayanan kesehatan
mengembangkan proses asuhan klinis dan membuat keputusan asuhan klinis
berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang ada. Pedoman praktek klinis merupakan
alat yang berguna dalam upaya memahami dan menerapkan ilmu pengetahuan
terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi.

Alur asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat yg bermanfaat dlm upaya
ini utk memastikan adanya integrasi & koordinasi yg efektif dr yan dng
mengunakan secara efisien SD yg tersedia secara efisien. Pedoman praktek
klinis, alur asuhan klinis & protokol klinis adalah relevan dgn populasi dari
pasien RS
a. dipilih dari yg dianggap cocok dgn yan & pasien RS (bila ada, pedoman
nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);
b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien
c. jika perlu disesuaikan dgn teknologi, obat-obatan, & sumber daya lain di RS
atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional
d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;
e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit;
f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;
g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;
h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perub. dlm bukti & hasil evaluasi
dari proses dan hasil (outcomes)

Rumah sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan dibawah
ini setiap tahun :
1. Pimpinan klinis memilih paling sedikit 5 lima area prioritas
sebagai fokus, seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi
atau penyakit, dimana panduan (guidelines), pathways dan
protokol dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan dari
asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil yang tidak
diharapkan.
2. Melengkapi proses yang diuraikan pada a s/d h untuk
mengidentifikasi area prioritas yang difokuskan.

 Acuan : PMK 1438 tahun 2010 tentang standar
pelayanan kedokteran
 Standar pelayanan kedokteran adalah pedoman yang
harus diikuti bagi dokter dan dokter gigi dalam
menyelenggarakan praktik kedokteran  terdiri dari
Pedoman Nasional Praktik Kedokteran (PNPK) dan
SPO
 PNPK sebagai acuan penyusunan SPO di RS
 SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis
(clinical practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur klinis
(clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur,
standing order

PEDOMAN NASIONAL
PELAYANAN KEDOKTERAN
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
CLINICAL PATHWAY

Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur
rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di
seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana
keselamatan pasien.
Elemen Penilaian PMKP.3.  Lihat panduan/manual mutunya
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan
peningkatan  klinis, manajerial, sasaran keselamatan pasein
2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien  ADA INDIKATOR
3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme
pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah
sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku. Laporan

INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
KLINIS  INTERNATIO S.K.P INDIKATOR
11 AREA NAL PMKP 3.3 MANAJERIAL
KLINIS LIBRARY/  9 AREA
PMKP 3.1 JCI MANAJERIAL
EP 1 PMKP 3.1 PMKP 3.2
EP 2
AKRED PERTAMA
DATA BELUM
DIKUMPULKAN
DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA

Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-
masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.
Elemen Penilaian PMKP.3.1.  Siapkan indikator yg dipilih, justifikasi
pemilihan, metode pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi
1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis
(pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng
internatioanl library)
3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan
‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
6.Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan

 Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting meliputi :
1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium  mis : Waktu tunggu
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi; Mis : komplikasi anestesi
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; Mis : KLPCM
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;  ILO,
ILI, Phlebitis, dll  PPI 6
11. riset klinis;
No. AREA KLINIS INDIKATOR AREA KLINIS
1. Asesmen Pasien Pengkajian awal keperawatan dalam 24 jam
Pengkajian awal medis dalam 24 jam
2. Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu pemerikaan Lab cito
3. Pelayanan Radiologi Waktu tunggu pemeriksaan Radiologi cito
4. Prosedur bedah Operasi bersih tanpa pemberian profilaxis
antibiotik
5. kesalahan medikasi Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
(medication error) dan
Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
Pencegahan adverse drug event
6. penggunaan anestesi dan Desaturasi Oksigen Intra Anestesia Atau

sedasi Sedasi

No AREA KLINIS INDIKATOR
7. penggunaan darah dan produk Analisis reaksi transfusi
darah;
8. Prosedur operasi Ketidaksesuaian diagnosis pra dan pasca bedah

9. Kelengkapan RM Kelengkapan rekam medis
10 pencegahan dan pengendalian Ventilator Associated Pnemonia (VAP)
infeksi, surveilans dan pelaporan;
Infeksi Aliran Darah (IAD)
Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Hospital Acquired Pneumonia (HAP)
11. Riset klinis Penelitian dengan ethical clearance

International Library of Measures-
Measure Sets
1) Acute Myocardial Infarction (AMI)  aspirin on arrival
2) Heart Failure (HF)
3) Stroke (STK)
4) Children’s Asthma Care (CAC)
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
6) Nursing-Sensitive Care (NSC)
7) Perinatal Care (PC)
8) Pneumonia (PN)
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)
10)Venous Thromboembolism (VTE)

1. asesmen pasien; 1. Masing-2 area klinis
2. pelayanan laboratorium minimal ada 1 indikator
3. pelayanan radiologi dan  minimal ada 11
diagnostic imaging; indikator klinis
4. prosedur bedah; 2. Dari 11 indikator klinis 5
5. penggunaan antib & obat lain indikator menggunakan
6. kesalahan medikasi indikator klinis dari
(medication error) & KNC; International Library
7. penggunaan anestesi & sedasi; 3. Bila dari 11 indikator
8. penggunaan darah & produk klinis tsb tdk ada yg
darah; menggunakan indikator
9. ketersediaan, isi & klinis dari international
penggunaan RM pasien; library maka RS harus
10. pencegahan dan pengendalian mengumpulkan Indikator
infeksi, surveilans dan sebanyak 16 yi 11
pelaporan;  ILO, ILI, indikator klinis + 5
Phlebitis, dll indikator international
11. riset klinis; library
 Pilih dari buku International library
 Jumlah 5 indikator klinis
 Untuk akreditasi tahap pertama hanya

dibuatkan profil indikator  tidak perlu
dilakukan pengumpulan data dan analisis
data

PEMILIHAN INDIKATOR
PENGUMPULAN DATA INFORMASI

Tetapkan
frekuen
• METODE STATISTIK
sinya
ANALISIS DATA
DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren
• Dng rs lain
VALIDASI DATA • Dng standar
• Dng praktik
terbaik
Pimpinan RS  membuat pilihan final kegiatan penilaian
yang ditargetkan. Untuk masing-2 area ini pimpinan
menetapkan :
 proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai;
 ketersediaan “ilmu pengetahuan” (science) dan
“bukti” (evidence) untuk mendukung penilaian;
 bagaimana penilaian dilakukan;
 bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana
menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan
pasien;
 frekuensi dari penilaian.

• Identifikasi prosedur, proses & hasil dari
kegaiatan yang akan dinilai.
• Penilaian harus terfokus pada, misalnya risiko yang
ada di proses, prosedur yang sering menimbulkan
banyak masalah atau dilakukan dengan volume
tinggi, dan hasil yang dapat dengan jelas dikenali
dan yang dalam kendali rumah sakit.
• Sebagai contoh, rumah sakit dapat memilih untuk
menilai prosedur bedah tertentu (contohnya,
perbaikan bibir sumbing) atau suatu kelompok (a
class) tindakan bedah tertentu (contoh, bedah
ortopedi).

• Penilaian atas proses yang digunakan dalam memilih prosedur
bedah untuk bibir sumbing & dpt juga melakukan penilaian atas
proses dalam pemasangan (alignment) prostesis pada bedah
pinggul (hip surgery).
• Frek. pengumpulan data dikaitkan dengan berapa sering
proses/prosedur tertentu dijalankan. Data semua kasus atau
sample dari kasus yang dibutuhkan untuk menunjang
kesimpulan dan rekomendasi dikumpulkan dalam jumlah yang
cukup.
• Indikator baru dipilih jika indikator yang sudah ada tidak lagi
bermanfaat untuk melakukan analisis terhadap proses, prosedur
atau hasil (outcome).
• Jadi, RS harus mempunyai rekam jejak (track of record) dari
kontinuitas penilaian di area-area yang di identifikasi; tetapi,
penilaian yang sebenarnya bisa berubah.

Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
struktur, proses-proses dan hasil manajerial.
Elemen Penilaian PMKP.3.2.  Penetapan indikator

1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area
manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.
2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk
mendukung masing-masing indicator yang dipilih
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas dari peningkatan Laporan

 Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien;
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen penggunaan sumber daya;
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

Standar PMKP.3.3.
 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk
masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok
III)
Elemen Penilaian PMKP. 3.3.
1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci
untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area
yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari
peningkatan

I. Ketetapan identifikasi pasien
II. Peningkatan Komunikasi yang efektif
III. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu
diwaspadai
IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi
V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
VI. Pengurangan risiko jatuh

INDIKATOR AREA KLINIS INTERNATIONAL LIBRARY SKP
PMKP 3.1 EP 1 PMKP 3.1 EP 2SKP PMKP 3.3
1. Asesmen Pasien 1. Acute Myocardial 1. Ketetapan
2. Pelayanan Lab Infarction (AMI) identifikasi pasien
3. Pelayanan Radiologi 2. Heart Failure (HF) 2. Peningkatan komu
4. Prosedur Bedah 3. Stroke (STK) nikasi yang efektif
5. Penggunaan antibiotika 4. Children’s Asthma Care 3. Peningkatan Ke
6. Kesalahan medikasi & (CAC) aman Obat yang
KNC 5. Hospital-Based Inpatient perlu diwaspadai
7. Penggunaan anestesi & Psychiatric Service (HBIPS) 4. Kepastian tepat
sedasi 6. Nursing-Sensitive Care lokasi, tepat prose
9. Penggunaan darah & (NSC) dur, tepat pasien
produk darah 7. Perinatal Care (PC) operasi
10. PPI, surveilance, lap 8. Pneumonia (PN) 5. Pengurangan risiko
11. Riset klinis 9. Surgical Care Improve infeksi terkait
ment Project (SCIP) pelayanan
10. Venous Thromboem kesehatan
bolism (VTE) 6. Pengurangan risiko
jatuh

INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR SASARAN
KUNCI AREA KLINIS KESELAMA
KLINIS (library) TAN
(PELAYANA PASIEN
N)
Assesment pasien Identifikasi pasien Identifikasi pasien
Assessment pasien Aspirin on arival

DIMENSI PMKP INDIKATOR SKP
MUTU KLINIS
•Appropriateness PMKP .3.1 – Joint  SKP 1

•Availability Prosedur op Replacement  SKP 4
•Continuity PMKP 3.1 –  SKP 5
•Effectiveness antibiotik &
•Prevention/ Early penggunaan obat
Detection lain
PMKP 3.1 –
infection,
prevention
and control,
surveillance and
reporting

1. Indikator di area klinis  11 indikator
2. Lima dari 11  indikator dari JCI (Penyakit)
3. Indikator manajerial  9 indikator
4. Indikator Keselamatan Pasien  6 indikator
  Nomer : 1, 2 dan 4 bisa di integrasikan

JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA (inklusi & eksklusi)
STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC

JUDUL Tidak adanya kesalahan
pemberian obat
DIMENSI MUTU Keselamatan & kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan

dalam pemberian obat
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan memberikan obat
meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis
obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jml seluruh pasien IFRS yg di
survei dikurangi jumlah pasien yg
mengalami kesalahan pemberian
obat
DENOMINATOR Jumlah seluruhn pasien IFRS yg di
survey
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPUL Kepala Instalasi Famasi

DATA/PIC

Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup
mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.
Elemen Penilaian PMKP.4. Telusur data

1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial,
pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam
melakukan analisis dari proses, bila sesuai.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab
untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)

Standar PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses
yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
Elemen Penilaian PMKP.4.1. Telusur data

1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan
proses yang sedang dikaji
2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan
rumah sakit

Standar PMKP.4.2.
Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan
membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan
dengan praktek yang baik.
Elemen Penilaian PMKP.4.2.  telusur data

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah
sakit
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis,
bila ada kesempatan
3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan
4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik

Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan perbandingan bagi rumah
sakit melalui empat cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan
atau satu tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base
referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan
profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam
undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai
pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik
Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat

perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya
perbaikan.
Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan
validasi data
Elemen Penilaian PMKP.5.  Telusur data
1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data
kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan.
2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal
yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f)
dari Maksud dan tujuan.
3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang
dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.
Validasi data menjadi sangat penting dalam hal :
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan
untuk membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasil
klinis yang penting)
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara lain
c. Suatu perub. telah dilakukan terhadap indikator yg ada, seperti cara
pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa
kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur
rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan
pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru
pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai
berikut :
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample
100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya
sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml
data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan
nya (misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat
juga KPS.11, EP 4)
Standar PMKP.5.1.
Bila rumah sakit mempublikasikan data atau
menempatkan data di web site publik, pimpinan rumah
sakit menjamin reliabilitas data

1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data
yang disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya
(outcome).
2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi
dari segi validitas dan reliabilitasnya.
Standar PMKP.6.
RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.
Elemen Penilaian PMKP. 6.
1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang
meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di
Maksud dan Tujuan  Definisi
2. RS melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap
semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu
tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
3. Kejadian dianalisis bila terjadi
4. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian
sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya

Definisi kejadian sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputi a)
sampai d) tersebut diatas dan dapat juga meliputi kejadian lain
sebagaimana diharuskan oleh peraturan per-undang-undangan atau
kejadian yang dipandang oleh rumah sakit pantas dimasukkan kedalam
daftar kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi definisi
tersebut dilakukan asesmen dengan melakukan analisis akar masalah
(root cause analysis = RCA). Jika RCA mengungkap bahwa perbaikan
sistem atau tindakan lain yang dapat mencegah atau mengurangi risiko
agar kejadian sentinel tidak terulang kembali, maka rumah sakit
merancang kembali proses serta mengambil berbagai tindakan yang
seharusnya.
Penting untuk memperhatikan bahwa istilah ”kejadian sentinel” tidak
selalu mengarah kepada kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake)
maupun memberi kesan pertanggung jawaban (liability) legal tertentu.

Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi
dari data tersebut
Elemen Penilaian PMKP.7.  telusur data
1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan
tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga
MPO.7.1, EP 1)
5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi
dianalisis
6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis
Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)
Elemen Penilaian PMKP.8.  telusur data
1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan
sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan
KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat
juga MPO.7.1, EP 3)
5.
Root Cause Analysis :
A Root Cause Analysis seeks to determine the root

cause of an error, failure, or
accident.
Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari

kejadian yang tidak diharapkankan dan tindakan adekuat untuk
mencegah kejadian yang sama
berulang kembali.
Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif

untuk mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak
diharapkan (KTD)

TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit

TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/

bulan)
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1

LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin

DiRS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun
yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

 meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
 terjadi kurang 2 tahun yang lalu
Skoring risiko : 5 X 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)

Standar PMKP.9.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.
Elemen Penilaian PMKP. 9.  perbaikan-2 yang telah dilakukan rs

 PDSA
1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan
identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan
pimpinan
3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan
mempertahankannya.

Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan
untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
rumah sakit.
Elemen Penilaian PMKP.10.  lihat perbaikan-perbaikan

1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan
kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)
2. SDM atau lainnya yg dibutuhkan utk melaksanakan
peningkatan disediakan atau diberikan.

 Elemen Penilaian PMKP.10.
3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan
5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai
secara efektif dan langgeng
6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk
merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah
dicapai, dan mempertahankannya
7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi
dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan
staf.
Elemen Penilaian PMKP.11.

1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang
meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan
penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko  FMEA
3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses
yang mengandung risiko tinggi.  Rencana tindak lanjut

FMEA
1. Select a high-risk process.
2. Assemble a team.
3. Diagram the process and brainstorm
potential failure modes and their effects.
4. Prioritize failure modes.
5. Identify root causes of failure modes.
6. Redesign the process.
7. Analyze and test the new process.
8. Implement and monitor the redesigned
process.
PERBEDAAN FMEA & RCA
FMEA RCA
 Proaktif  Reaktif
– Proses spesifik – Kejadian spesifik
 Diagram alur proses  Diagram kronologis
 “Apa yang bisa terjadi?”  “Apa yang telah
terjadi?”
 Fokus pada potensi
 Fokus pada kegagalan
kegagalan proses suatu sistem
sistem
 Mencegah kegagalan
 Mencegah kegagalan
sebelum muncul
terjadi kembali

Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif dalam
melaksanakan manajemen risiko. Salah satu cara
melakukannya adalah program manajemen risiko yang
diresmikan meliputi komponen :
 identifikasi risiko;
 menetapkan prioritas risiko;
 pelaporan tentang risiko;
 manajemen risiko;
 investigasi KTD; dan
 Manajemen klaim-klaim yang terkait

• manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk
melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya, yang
kegagalannya dapat berakibat terjadinya kejadian sentinel.
• Satu alat yang dapat digunakan secara proaktif melakukan analisis terhadap
konsekuensi suatu kejadian yang berujung pada proses yang kritis dan risiko
tinggi adalah FMEA (failure mode and effect analysis).
• RS dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, seperti analisis terhadap
kelemahan yang mengandung bahaya
• .Untuk menggunakan alat ini atau perlu mempelajari dan mengadop dan
mempelajari cara pendekatannya, dengan menggunakan proses-proses risiko
tinggi, demi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian memakai alat ini pada
proses risiko yang diprioritaskan.
• Dengan mengikuti analisis dari hasilnya, para pemimpin rumah sakit mengambil
tindakan untuk merancang ulang (redesign) proses atau tindakan-tindakan yang
sama guna mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses mengurangi risiko
dilakukan paling sedikit satu kali dalam satu tahun dan didokumentasikan.ang
sejenis secara efektif, pimpinan rumah sakit dr Luwi - PMKP 14 Jan 106
PROSES MANAJEMEN RISIKO
1. Identifikasi risiko
2. Pelaporan risiko (Laporan Insiden)
3. Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)
4. Investigasi kejadian tidak diharapkan:
a. Investigasi Sederhana
b. Investigasi Komprehensif (Root Cause
Analysis/ RCA)
5. Manajemen risiko

PERSIAPAN RUMAH SAKIT
1. Bentuk Tim/Komite/Panitia  mutu, KPRS, risk
manajemen
2. Susun panduan PMKP/Rencana mutu/Quality plan
3. Susun kebijakan prosedur  perencanaan,
pelaksanaan, monev, pelaporan PMKP
4. Panduan pencatatan & pelaporan IKP  Buku
pencatatan & pelaporan IKP Persi
5. Kebijakan & prosedur pencatatan, pelaporan,
analisa, validasi dan tindak lanjut untuk indikator
mutu
6. Definisi Sentinel, KTD, KNC
7. Susun 5 clinical pathway

1. Pertemuan Peningkatan Mutu & Keselamatan
Pasien Dirut Presentasi tentang Program PMKP,
Kebijakan PMKP
2. Pertemuan dng Komite Mutu/Tim KPRS  clinical
pathway, FMEA, RCA Telusur Sistem Manajemen
Data  pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi
& rencana tindak lanjut  indikator klinis, indikator
manajerial, indikator keselamatan pasien, data
sentinel, KTD, KNC

Hari Pertama
Waktu Surveior Surveior Surveior
Manajemen Medis Keperawatan
08.00 –08.30 Pembukaan pertemuan
- Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 09.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 09.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
1. Daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari ini
dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 – 12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, APK, AP, PP, PAB, HPK, SKP, PPI, PPK, MDGs.KPS*,
TKP, KPS , MKI* MKI, KPS* MKI*
Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
APK, AP, PP,
PAB
12.00- 13.00 ISHOMA

13.00- 14.30 Telusur Telusur APK, AP, Telusur
MFK PP, PAB HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
• FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway,
Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
• Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior


Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LUWIHARSIH

KOMISI AKREDITASI RS dr Luwi - PMKP 14 Jan 1

STANDAR II. KELOMPOK STANDAR JCI

IV. SASARAN PROGRAM

dr Luwi - PMKP 14 Jan 2

V Kualifikasi dan Pendidikan Staf KPS

dr Luwi - PMKP 14 Jan 3

dr Luwi - PMKP 14 Jan 4

dr Luwi - PMKP 14 Jan 6

dr Luwi - PMKP 14 Jan 7

dr Luwi - PMKP 14 Jan 8

Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah

dr Luwi - PMKP 14 Jan 9

dr Luwi - PMKP 14 Jan 10

dr Luwi - PMKP 14 Jan 12

dr Luwi - PMKP 14 Jan 13

dr Luwi - PMKP 14 Jan 17

Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3;

dr Luwi - PMKP 14 Jan 22

Elemen Penilaian PMKP.1.2.

dr Luwi - PMKP 14 Jan 24

dr Luwi - PMKP 14 Jan 25

Elemen Penilaian PMKP.1.4.

dr Luwi - PMKP 14 Jan 26

Elemen Penilaian PMKP.1.5.

dr Luwi - PMKP 14 Jan 27

dr Luwi - PMKP 14 Jan 28

PANDUAN PMKP & Program

SETIAP UNIT ADA

dr Luwi - PMKP 14 Jan 30

dr Luwi - PMKP 14 Jan 32

dr Luwi - PMKP 14 Jan 33

dr Luwi - PMKP 14 Jan 34

dr Luwi - PMKP 14 Jan 35

dr Luwi - PMKP 14 Jan 39

PANDUAN MUTU & KP

 DESIGN MUTU  5 SIKLUS

dr Luwi - PMKP 14 Jan 40

Elemen Penilaian PMKP.2.

dr Luwi - PMKP 14 Jan 41

Bilasebuah RS merancang proses baru, akan dipilih indikator yg sesuai dr proses

dr Luwi - PMKP 14 Jan 43

dr Luwi - PMKP 14 Jan 46

dr Luwi - PMKP 14 Jan 49

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

dr Luwi - PMKP 14 Jan 50

DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA

dr Luwi - PMKP 14 Jan 53

6. penggunaan anestesi dan Desaturasi Oksigen Intra Anestesia Atau

dr Luwi - PMKP 14 Jan 55

8. Prosedur operasi Ketidaksesuaian diagnosis pra dan pasca bedah

11. Riset klinis Penelitian dengan ethical clearance

dr Luwi - PMKP 14 Jan 56

dr Luwi - PMKP 14 Jan 57

 Jumlah 5 indikator klinis

 Untuk akreditasi tahap pertama hanya

dr Luwi - PMKP 14 Jan 59

PENGUMPULAN DATA INFORMASI

dr Luwi - PMKP 14 Jan 61

dr Luwi - PMKP 14 Jan 62

dr Luwi - PMKP 14 Jan 63

Elemen Penilaian PMKP.3.2.  Penetapan indikator

dr Luwi - PMKP 14 Jan 64