I. PMKP

PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)
LUWIHARSIH
KOMISI AKREDITASI RS dr Luwi - PMKP 4 maret 13 1
I. KELOMPOK STANDAR
PELAYANAN BERFOKUS
PADA PASIEN
STANDAR II. KELOMPOK JCI

AKREDITA STANDAR MANAJEMEN EDIS
SIVERSI RS I
2012 IV
III. SASARAN TH
KESELAMATAN PASIEN 2011
IV. SASARAN
PROGRAM MDG’S
dr Luwi - PMKP 4 maret 13 2

II.KELOMPOK
STANDAR MANAJEMEN RS
No BAB
I Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien PMK
P
II Pencegahan dan Pengendalian Infeksi PPI
III Tata Kelola, Kepemimpinan dan TKP

Pengarahan
IV Manajemen Fasilitas dan Keselamatan MFK
V Kualifikasi dan Pendidikan Staf KPS

VI Manajemen Komunikasi dan Informasi MKI

• SKOR = 10 
REGULASI : TERCAPAI
• Kebijakan/SK PENUH
• Pedoman
• SPO
• Program • SKOR 5 
TERCAPAI
STD & SEBAGIAN
Elemen
Penilaian BUKTI • SKOR 0 
IMPLEMENTASI: TIDAK
1. Wawancara TERCAPAI
pasien
2. Wawancara staf
3. Observasi • TIDAK
4. Dokumen APLIKABEL
Pelaksanaan

PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)

Apa itu Mutu?
 Mutu bersifat persepsi dan dipahami

berbeda oleh orang yang berbeda
namun berimplikasi pada
superioritas sesuatu hal.
 Penilaian indikator dapat digunakan
untuk menilai mutu berbagai
kondisi.

Apa itu Peningkatan Mutu?
Dalam kamus manual Standard JCI:
Pendekatan terhadap proses pembelajaran
dan proses perbaikan yang terus menerus
dari proses penyediaan pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan
pihak2 yang berkepentingan lainnya.

Apa itu Peningkatan Mutu?
Perbaikan kualitas secara terus menerus,

perbaikan yang terus menerus, perbaikan
kinerja di tingkat RS dan manajemen
mutu total.

APA ITU KESELAMATAN PASIEN
RS
Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

APA ITU INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah
setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi
yg mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yg dapat dicegah
pada pasien,terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera
(KTC) dan Kejadian Potensial Cedera
(KPC).

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien.
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya
insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
 Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang
sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
 Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden.
 Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
MATERI
1. PENINGKATAN
MUTU LAYANAN RS
2. RISK MANAJEMEN –
PATIENT SAFETY

RISK MANAJEMEN & QUALITY
IMPROVEMENT
DAHULU SEKARANG
o Fungsi risk manajemen & Upaya risk manajemen
quality improvement di dan quality improvement
rumah sakit sering kali
di RS adalah untuk
dilaksanakan secara terpisah
dan ada penanggung mendukung keselamatan
jawabnya di masing-masing pasien dan mencari jalan
fungsi untuk bekerja sama lebih
o Mempunyai jalur pelaporan efektif dan efisien, untuk
yang berbeda menjamin asuhan pasien
o Struktur risk manajemen
yg diberikanan aman dan
dan quality improvement
terpisah
bermutu tinggi.
QUALITY
RISK MANAGEMENT
IMPROVEMENT
Risk identification (e.g., near-miss
Quality methodology
and adverse event reporting) OVERLAPPING Quality Measures/i ndicators/
Risk control (e.g., loss FUNCTIONS Dashboards/ core measures,
Prevention and loss
Analysis of adverse and etc.
reduction) sentinel events and trends Benchmarking
Risk financing Root-cause analysis
Proactive risk assessments Best practices/clinical
Claims management Patient complaint handling guidelines
Contract/policy review Public reporting of quality data
Patient education Provider performance and
Patient relations and Patient safety initiatives competency
disclosure Board reports
Feedback to providers and staff Accreditation coordination
Safety and security Provider credentialing Patient satisfaction
Corporate and regulatory Accreditation issues
Staff education and training Peer review
compliance
Strategic planning Quality-of-care reviews
Accreditation compliance
Improvement projects
Utilization/resource/case
management

DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN
Function or Process
Design
Measure
Objective
Internal Database
Redesign Design
Improvement/
Innovation Assess
Improve Improvement
Priorities Comparative
Information
SIKLUS MUTU JCR
• Obyective
• Questions/
• What changes Predictions
• Plan to carry
are to be made out cycle
• Next cycle (Who, what,
where and
when)
ACT PLAN
STUDY DO • Carry out

• Compare plan
• Docoment
analysis of data
• Compare data to problems
and
prediction
• Summarise what observation
s
wass learned dr Luwi - PMKP 4 maret 13 16
RISK MANAJEMEN

Meningkatkan mutu
secara keseluruhan dng
PENINGKATAN MUTU terus menerus
& KESELAMATAN mengurangi risiko
PASIEN terhadap pasien & staf
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

baik dalam proses klinis
maupun lingkungan fisik
21
PMKP
Pendekatan meliputi bagaimana :  Perlu mendapat dorongan

 Memimpin dan pimpinan
merencanakan program PMKP  Bertujuan mengubah budaya
 Merancang proses klinis & RS
manajerial yg baru dng baik  Secara proaktif
 Mengukur seberapa baiknya mengidentifikasi & mengurangi
proses berjalan melalui risiko & penyimpangannya
pengumpulan data  Menggunakan data utk
 Menganalisis data memfokuskan diri pd masalah-
 Menerapkan & 2 yg menjadi prioritas
mempertahankan perubahan  Bertujuan mempertunjukan
yg ditimbulkan dlm proses terjadinya perbaikan
peningkatkan mutu berkelanjutan

BAB I
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
FOKUS AREA STANDAR PMKP
Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4;

1.5
Rancangan proses klinik & manajemen 2; 2.1
Pemilihan indikator & pengumpulan 3; 3.1; 3.2; 3.3)
data
Validasi dan analisis dari indikator 4; 4.1; 4.2; 5; 5.1; 6;
penilaian 7; 8)
Mencapai dan mempertahankan 9; 10;11
peningkatan

• Mencapai dan
mem • Kepemimpinan
pertahankan & Perencanaan
peningkatan
ACT PLAN

STUDY DO • Rancangan
Proses
Klinis &
• Validasi & manj
Analisis Dari • Pemilihan
Data Penilaian in dikator
& Pe 24
KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN

KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan
RS (Pemilik & Dir RS) berpartisipasi dlm perencanaan &
evaluasi keberhasilan program PMKP.
Elemen Penilaian PMKP.1
1. Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring
program PMKP
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan
3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme
pengawasan program PMKP.
4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan
pengelola (governance)

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
Standar PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP. 
KOMITE /PANITIA/TIM MUTU & KP
Elemen Penilaian PMKP.1.1.
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP, lihat
juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
2. Program PMKP berlaku di seluruh RS  Program Mutu/Quality Plan
3. Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang
ulang dari PMKP
4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan
pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan
PPI.10, EP 1)
5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk
dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus
dilaksanakan.

1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan
evaluasi kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan
peningkatan dan keselamatan pasien
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai
salah satu prioritas

KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Standar PMKP.1.3.
Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan
lainnya untuk mendukung program PMKP.
1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain
yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan
hasil dari evaluasi
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi
ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai
dengan sumber daya yang ada di RS

KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Standar PMKP.1.4.
PMKP di informasikan ke staf  buletin, papan pengumuman,
rapat staf, kegiatan unit SDM

1. Informasi tentang program PMKP di sampaikan kepada staf
2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang
efektif (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran
keselamatan pasien

KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.

1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan
rutin mereka

KEPEMIMPINAN & PERENCANAAN
o berpartisipasi dalam perencanaan &
evaluasi keberhasilan program PMKP
o berkolaborasi dalam melaksanakan program
PMKP
o menetapkan proses yg dijadikan prioritas
utk dilakukan evaluasi & kegiatan PMKP yg
PIMPINA harus dilaksanakan
N RS o memberikan bantuan teknologi &
dukungan lainnya utk mendukung program
PMKP
o Menginformasikan hasil program PMKP
ke staf
o Melaksanakan diklat PMKP  Direksi
RS, Para manajer & Ka Unit, Tim Mutu &
KP, PJ/PIC Pengumpul Data
PEMILIK
RS
PERENCANAAN
PMKP 1
PELAKSANAAN
PMKP 1
DIREKTUR
UTAMA RS
 MONEV
 PENGAWASAN
PMKP 1
BUAT PELAPORAN
KEBIJAKANNYA PMKP 1

PELAKSANAAN
PMKP 1.1
BENTUK
KOMITE/TIM
MUTU
PANDUAN PMKP & Program

PMKP/Quality Plan
SETIAP UNIT ADA

PROGRAM MUTU & KP
 PERLU BANTUAN PENETAPAN

TEKNOLOGI (PMKP PRIORITAS
1.3) PMKP 1.2
 DIKLAT MUTU  HASIL KEG DI INFO KAN
Direksi, para pimp RS, KE STAF
Komite Mutu, PJ PMKP 1.4
pengumpul data (PMKP
1.5) dr Luwi - PMKP 4 maret 13 34
YANG DIPERSIAPKAN RS
1. Ketentuan tentang perencanaan,
pelaksanaan, monitoring PMKP  Dirut RS
terlibat  kebijakan agar dimasukan di
Pedoman PMKP
2. Form monitoring
3. Program PMKP
4. Pedoman/Panduan PMKP

RANCANGAN PROSES KLINIS
DAN MANAJERIAL
PANDUAN MUTU & KP
 DESIGN MUTU  5
SIKLUS
 CLINICAL PATHWAY
5 CLINICAL PATHWAY 
Dx/penyakit atau prosedur
tindakan

RANCANGAN PROSES KLINIS
DAN MANAJERIAL
Standar PMKP.2.
RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan
proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
Elemen Penilaian PMKP.2.  Pedoman PMKP

1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan
pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan
apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan
proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.
4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang
sedang berjalan

RANCANGAN PROSES KLINIS & MANAJERIAL
Rancangan proses yang baik adalah :

a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;
b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;
c. menggunakan ped. praktek terkini, standar yan klinis, kepustakaan ilmiah &
berbagai informasi berbasis bukti yg relevan dlm hal rancangan praktek klinis;
d. sesuai dengan praktek business yang sehat;
e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan;
f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit;
g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari RS lain;
h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;
i. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem.
Bila sebuah RS merancang proses baru, akan dipilih indikator yg sesuai dr

proses baru tersebut. Pd wkt sebuah RS melaksanakan proses baru, maka data
akan dikumpulkan utk mengetahui apakah proses berjalan sesuai yg diharapkan. 38
RANCANGAN PROSES KLINIS DAN
MANAJERIAL
Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas
dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis  5 clinical pathway, bagaimana pedoman klinisnya,
bagaimana protokol/SPOnya  cek apa sdh sesuai dng maksud & tujuan
2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis
di setiap area prioritas yang ditetapkan  Implementasi di Rekam Medis
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman
klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya
variasi dari proses dan hasil (outcomes)  AUDIT CLINICAL PATHWAY

MANAJERIAL
Sasaran dari rumah sakit meliputi :
 standardisasi dari proses asuhan klinis;
 mengurangi risiko di dalam proses asuhan klinis, terutama hal-hal yang
terkait dengan langkah pengambilan keputusan yang kritis;
 memberikan asuhan klinis tepat waktu, cara yang efektif dengan
menggunakan sumber daya secara efisien;
 secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi melalui cara-
cara berbasis bukti (evidence-based).
Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran ini
maupun sasaran lainnya. Sebagai contoh, para praktisi pelayanan kesehatan
mengembangkan proses asuhan klinis dan membuat keputusan asuhan klinis
berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang ada. Pedoman praktek klinis merupakan
alat yang berguna dalam upaya memahami dan menerapkan ilmu pengetahuan
terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi.

MANAJERIAL
Alur asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat yg bermanfaat dlm
upaya ini utk memastikan adanya integrasi & koordinasi yg efektif dr yan dng
mengunakan secara efisien SD yg tersedia secara efisien. Pedoman praktek
klinis, alur asuhan klinis & protokol klinis adalah relevan dgn populasi dari
pasien RS
a. dipilih dari yg dianggap cocok dgn yan & pasien RS (bila ada, pedoman
nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);
b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien
c. jika perlu disesuaikan dgn teknologi, obat-obatan, & sumber daya lain di RS
atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional
d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;
e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit;
f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;
g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;
h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perub. dlm bukti & hasil evaluasi
dari proses dan hasil (outcomes)

MANAJERIAL
Rumah sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan dibawah
ini setiap tahun :
1. Pimpinan klinis memilih paling sedikit 5 lima area prioritas
sebagai fokus, seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi
atau penyakit, dimana panduan (guidelines), pathways dan
protokol dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan dari
asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil yang tidak
diharapkan.
2. Melengkapi proses yang diuraikan pada a s/d h untuk
mengidentifikasi area prioritas yang difokuskan.

Clinical pathways
◦ Kesepakatan tata aturan pengobatan yang termasuk semua
elemen dari asuhan/pelayanan
◦ rencana penatalaksanaan pasien yang bersifat multi disiplin,
yang berisi detail langkah-langkah penanganan seorang
pasien mulai masuk RS sampai dengan keluar RS
◦ merupakan langkah-langkah protokol terapi dan standar
pelayanan pasien. Clinical pathway lebih merupakan
pengingat (reminder) dan perangkat evaluasi untuk
kemajuan pasien
◦ Bukan merupakan tirani bukti ilmiah dan tidak mengancam
kebebasan klinik. Penyimpangan/ variansi dari pathway
masih sangat dimungkinkan sesuai dengan perkembangan
13
kondisi pasien..
CLINICAL PATHWAY
 Acuan : PMK 1438 tahun 2010 tentang standar
pelayanan kedokteran
 Standar pelayanan kedokteran adalah pedoman yang
harus diikuti bagi dokter dan dokter gigi dalam
menyelenggarakan praktik kedokteran  terdiri dari
Pedoman Nasional Praktik Kedokteran (PNPK) dan
SPO
 PNPK sebagai acuan penyusunan SPO di RS
 SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis
(clinical practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur
klinis (clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur,
standing order

PEDOMAN NASIONAL
PELAYANAN KEDOKTERAN
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
CLINICAL PATHWAY

International Reference Sites
Clinical Guidelines
 International Journal for Quality In Healthcare
◦ http://intqhc.oxfordjournals.org/content/15/5/377.ful
 Institute of Medicine, 2011. Standards for Developing Trustworthy

Clinical Practice Guidelines
 http://iom.edu/Reports/2011/Clinical-Practice-Guidelines-We-C
an-Trust/Standards.aspx
 Following website offers an International collection of Clinical
Practice Guidelines:
 http://www.clinicalguidelines.org/cardiovascularmedicine.htm
http://iom.edu/Reports/2011/Clinical-Practice-Guidelines-We-Can-T
rust/Standards.aspx
48
CLINICAL PATHWAY
(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)
STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN
PANDUAN NASIONAL PRAKTIK

KEDOKTERAN & SPO
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL RS
PANDUAN PRAKTIK KLINIS &

ALUR KLINIS

PANDUAN PRAKTIK KLINIS
Pengertian
Anamesis
Pemeriksaan Fisik
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Banding
Pemeriksaan penunjang
Terapi
Edukasi
Prgonosis
Kepustakaan
PEMILIHAN INDIKATOR
DAN PENGUMPULAN DATA
Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur
rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di
seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana
keselamatan pasien.
Elemen Penilaian PMKP.3.  Lihat panduan/manual mutunya
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan
peningkatan  klinis, manajerial, sasaran keselamatan pasein
2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien  ADA INDIKATOR
3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme
pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah
sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku. Laporan


PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA
Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-
masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.
Elemen Penilaian PMKP.3.1.  Siapkan indikator yg dipilih, justifikasi
pemilihan, metode pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi
1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis
(pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng
internatioanl library)
3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan
‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
6.Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan

PEMILIHAN INDIKATOR
 Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting meliputi :
1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium  mis : Waktu tunggu
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi; Mis : komplikasi anestesi
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; Mis : KLPCM
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;  ILO,
ILI, Phlebitis, dll  PPI 6
11. riset klinis;
TO H INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)
N
CO
No. AREA KLINIS INDIKATOR AREA KLINIS
1. Asesmen Pasien Pengkajian awal keperawatan dalam 24 jam
Pengkajian awal medis dalam 24 jam
2. Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu pemerikaan Lab cito
3. Pelayanan Radiologi Waktu tunggu pemeriksaan Radiologi cito
4. Prosedur bedah Operasi bersih tanpa pemberian profilaxis
antibiotik
5. kesalahan medikasi Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
(medication error) dan
Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
Pencegahan adverse drug event
6. penggunaan anestesi dan Desaturasi Oksigen Intra Anestesia Atau

sedasi Sedasi

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)
O H
No NT AREA KLINIS INDIKATOR
CO
7. penggunaan darah dan produk Analisis reaksi transfusi
darah;
8. Prosedur operasi Ketidaksesuaian diagnosis pra dan pasca

bedah
9. Kelengkapan RM Kelengkapan rekam medis
10 pencegahan dan pengendalian Ventilator Associated Pnemonia (VAP)
infeksi, surveilans dan pelaporan;
Infeksi Aliran Darah (IAD)
Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Hospital Acquired Pneumonia (HAP)
11. Riset klinis Penelitian dengan ethical clearance

International Library of Measures-
Measure Sets
1) Acute Myocardial Infarction (AMI)  aspirin on arrival

2) Heart Failure (HF)
3) Stroke (STK)
4) Children’s Asthma Care (CAC)
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
6) Nursing-Sensitive Care (NSC)
7) Perinatal Care (PC)
8) Pneumonia (PN)
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)
10)Venous Thromboembolism (VTE)

INDIKATOR AREA
KLINIS
PENJELASAN
1. asesmen pasien; 1. Masing-2 area klinis
2. pelayanan laboratorium minimal ada 1 indikator
3. pelayanan radiologi dan  minimal ada 11
diagnostic imaging; indikator klinis
4. prosedur bedah; 2. Dari 11 indikator klinis 5
5. penggunaan antib & obat lain indikator menggunakan
6. kesalahan medikasi indikator klinis dari
(medication error) & KNC; International Library
7. penggunaan anestesi & sedasi; 3. Bila dari 11 indikator
8. penggunaan darah & produk klinis tsb tdk ada yg
darah; menggunakan indikator
9. ketersediaan, isi & klinis dari international
penggunaan RM pasien; library maka RS harus
10. pencegahan dan pengendalian mengumpulkan Indikator
infeksi, surveilans dan sebanyak 16 yi 11
pelaporan;  ILO, ILI, indikator klinis + 5
Phlebitis, dll indikator international
11. riset klinis; library
INDIKATOR INTERNATIONAL
LIBRARY
 Pilih dari buku International library
 Jumlah 5 indikator klinis
 Untuk akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan
profil indikator  tidak perlu dilakukan
pengumpulan data dan analisis data

PEMILIHAN INDIKATOR
Pimpinan RS  membuat pilihan final kegiatan penilaian

yang ditargetkan. Untuk masing-2 area ini pimpinan
menetapkan :
 proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai;
 ketersediaan “ilmu pengetahuan” (science) dan “bukti”
(evidence) untuk mendukung penilaian;
 bagaimana penilaian dilakukan;
 bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana
menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan pasien;
 frekuensi dari penilaian.

PEMILIHAN INDIKATOR &
PENGUMPULAN DATA
• Identifikasi prosedur, proses & hasil dari kegaiatan yang
akan dinilai.
• Penilaian harus terfokus pada, misalnya risiko yang ada di
proses, prosedur yang sering menimbulkan banyak masalah
atau dilakukan dengan volume tinggi, dan hasil yang dapat
dengan jelas dikenali dan yang dalam kendali rumah sakit.
• Sebagai contoh, rumah sakit dapat memilih untuk menilai
prosedur bedah tertentu (contohnya, perbaikan bibir
sumbing) atau suatu kelompok (a class) tindakan bedah
tertentu (contoh, bedah ortopedi).

PEMILIHAN INDIKATOR &
PENGUMPULAN DATA
• Penilaian atas proses yang digunakan dalam memilih prosedur bedah
untuk bibir sumbing & dpt juga melakukan penilaian atas proses dalam
pemasangan (alignment) prostesis pada bedah pinggul (hip surgery).
• Frek. pengumpulan data dikaitkan dengan berapa sering proses/prosedur
tertentu dijalankan. Data semua kasus atau sample dari kasus yang dibutuhkan
untuk menunjang kesimpulan dan rekomendasi dikumpulkan dalam jumlah
yang cukup.
• Indikator baru dipilih jika indikator yang sudah ada tidak lagi bermanfaat
untuk melakukan analisis terhadap proses, prosedur atau hasil (outcome).
• Jadi, RS harus mempunyai rekam jejak (track of record) dari kontinuitas
penilaian di area-area yang di identifikasi; tetapi, penilaian yang sebenarnya
bisa berubah.

PEMILIHAN INDIKATOR
Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
struktur, proses-proses dan hasil manajerial.
Elemen Penilaian PMKP.3.2.  Penetapan indikator

1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area
manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.
2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk
mendukung masing-masing indicator yang dipilih
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas dari peningkatan Laporan

PEMILIHAN INDIKATOR
 Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :

a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien;
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen penggunaan sumber daya;
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

PEMILIHAN INDIKATOR
Standar PMKP.3.3.
 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci
untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat
Kelompok III)
Elemen Penilaian PMKP. 3.3.
1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci
untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area
yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari
peningkatan

SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
I. Ketetapan identifikasi pasien
II. Peningkatan Komunikasi yang efektif
III. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu
diwaspadai
IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi
V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
VI. Pengurangan risiko jatuh
PEMILIHAN INDIKATOR
INDIKATO INDIKATO
INDIKATOR INDIKATOR
R KLINIS R
INTERNATI MANAJERIA
 S.K.P
ONAL L  9 AREA
11 AREA PMKP 3.3
LIBRARY/ MANAJERIA
KLINIS
JCI L
PMKP 3.1
PMKP 3.1 PMKP 3.2
EP 1
EP 2
AKRED PERTAMA
DATA BELUM
DIKUMPULKAN
DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA

INDIKATOR KLINIS
PEMILIHAN
INDIKATOR
PENGUMPULAN INFORMASI
DATA
Tetapkan
frekuen • METODE
sinya
STATISTIK
VALIDASI
DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren
• Dng rs lain
ANALISIS DATA • Dng standar
• Dng praktik
terbaik
INDIKATOR AREA KLINIS INTERNATIONAL LIBRARY SKP
PMKP 3.1 EP 1 PMKP 3.1 EP 2SKP PMKP 3.3
1. Asesmen Pasien 1. Acute Myocardial 1. Ketetapan
2. Pelayanan Lab Infarction (AMI) identifikasi pasien
3. Pelayanan Radiologi 2. Heart Failure (HF) 2. Peningkatan komu
4. Prosedur Bedah 3. Stroke (STK) nikasi yang efektif
5. Penggunaan antibiotika 4. Children’s Asthma Care 3. Peningkatan Ke
6. Kesalahan medikasi & (CAC) aman Obat yang
KNC 5. Hospital-Based Inpatient perlu diwaspadai
7. Penggunaan anestesi & Psychiatric Service (HBIPS) 4. Kepastian tepat
sedasi 6. Nursing-Sensitive Care lokasi, tepat prose
9. Penggunaan darah & (NSC) dur, tepat pasien
produk darah 7. Perinatal Care (PC) operasi
10. PPI, surveilance, lap 8. Pneumonia (PN) 5. Pengurangan risiko
11. Riset klinis 9. Surgical Care Improve infeksi terkait
ment Project (SCIP) pelayanan
10. Venous Thromboem kesehatan
bolism (VTE) 6. Pengurangan risiko
jatuh

INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR SASARAN
KUNCI AREA KLINIS KESELAMA
KLINIS (library) TAN PASIEN
(PELAYANA
N)
Assesment pasien Identifikasi pasien Identifikasi pasien
Assessment pasien Aspirin on arival

DIMENSI PMKP INDIKATOR SKP
MUTU KLINIS
•Appropriateness PMKP .3.1 – Joint  SKP 1

•Availability Prosedur op Replacement  SKP 4
•Continuity PMKP 3.1 –  SKP 5
•Effectiveness antibiotik &
•Prevention/ penggunaan obat
Early Detection lain
PMKP 3.1 –
infection,
prevention
and control,
surveillance and
reporting

INDIKATOR MUTU
1. Indikator di area klinis  11 indikator
2. Lima dari 11  indikator dari JCI (Penyakit)
3. Indikator manajerial  9 indikator
4. Indikator Keselamatan Pasien  6 indikator
  Nomer : 1, 2 dan 4 bisa di integrasikan

PROFIL INDIKATOR
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA (inklusi & eksklusi)
STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC

JUDUL Tidak adanya kesalahan pemberian
obat
DIMENSI MUTU Keselamatan & kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan

dalam pemberian obat
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan memberikan obat

meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis
obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jml seluruh pasien IFRS yg di survei
dikurangi jumlah pasien yg mengalami
kesalahan pemberian obat
DENOMINATOR Jumlah seluruhn pasien IFRS yg di

survey
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPUL Kepala Instalasi Famasi

DATA/PIC

VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN

VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup
mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.
Elemen Penilaian PMKP.4. Telusur data

1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial,
pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam
melakukan analisis dari proses, bila sesuai.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung
jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)

VALIDASI DAN
Standar PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang
sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Elemen Penilaian PMKP.4.1. Telusur data

1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan
proses yang sedang dikaji
2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah
sakit

VALIDASI DAN
Standar PMKP.4.2.
Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan
membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan
praktek yang baik.
Elemen Penilaian PMKP.4.2.  telusur data

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah
sakit
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila
ada kesempatan
3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan
4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik
VALIDASI DAN
Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan perbandingan bagi
rumah sakit melalui empat cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan
atau satu tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base
referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan
profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam
undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai
pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik
Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat

perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya
perbaikan. dr Luwi - PMKP 4 maret 13 79
VALIDASI DAN
Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan
validasi data
Elemen Penilaian PMKP.5.  Telusur data
1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data
kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan.
2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal
yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai
f) dari Maksud dan tujuan.
3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang
dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.
VALIDASI DAN
Validasi data menjadi sangat penting dalam hal :
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan
untuk membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasil
klinis yang penting)
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara lain
c. Suatu perub. telah dilakukan terhadap indikator yg ada, seperti cara
pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa
kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-
rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman
praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan
diperkenalkan/dilaksanakan.
VALIDASI DAN
Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai
berikut :
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data
lainnya sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml
data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan
nya (misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat
juga KPS.11, EP 4) dr Luwi - PMKP 4 maret 13 82
VALIDASI DAN
Standar PMKP.5.1.
Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan
data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin
reliabilitas data

1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang
disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari
segi mutu dan hasilnya (outcome).
2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari
segi validitas dan reliabilitasnya.

VALIDASI DAN
Standar PMKP.6.
RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.
Elemen Penilaian PMKP. 6.
1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel
yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat
di Maksud dan Tujuan  Definisi
2. RS melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap
semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu
tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
3. Kejadian dianalisis bila terjadi
4. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil
RCA dr Luwi - PMKP 4 maret 13 84
VALIDASI DAN
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian
sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya

VALIDASI DAN
Definisi kejadian sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputi a)
sampai d) tersebut diatas dan dapat juga meliputi kejadian lain
sebagaimana diharuskan oleh peraturan per-undang-undangan atau
kejadian yang dipandang oleh rumah sakit pantas dimasukkan kedalam
daftar kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi definisi
tersebut dilakukan asesmen dengan melakukan analisis akar masalah
(root cause analysis = RCA). Jika RCA mengungkap bahwa perbaikan
sistem atau tindakan lain yang dapat mencegah atau mengurangi risiko
agar kejadian sentinel tidak terulang kembali, maka rumah sakit
merancang kembali proses serta mengambil berbagai tindakan yang
seharusnya.
Penting untuk memperhatikan bahwa istilah ”kejadian sentinel” tidak
selalu mengarah kepada kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake)
maupun memberi kesan pertanggung jawaban (liability) legal tertentu.

VALIDASI DAN
Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yg tdk diinginkan maupun variasi
dari data tersebut
Elemen Penilaian PMKP.7.  telusur data
1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan
tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)  advers effect
4. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga
MPO.7.1, EP 1)  advers event
5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi
dianalisis
6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis  outbreak infeksi
VALIDASI DAN
Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss
events)
Elemen Penilaian PMKP.8.  telusur data
1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan
sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan
KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC
(lihat juga MPO.7.1, EP 3)
Root Cause Analysis :
A Root Cause Analysis seeks to determine the root cause of an

error, failure, or
accident.
Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari

kejadian yang tidak diharapkankan dan tindakan adekuat untuk
mencegah kejadian yang sama
berulang kembali.
Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif

untuk mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak
diharapkan (KTD)
PENILAIAN DAMPAK
KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng
penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan

penyakit

PENILAIAN
PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

MATRIKS GRADING RISIKO
Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik

1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1

Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(TINGGI) kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin

CONTOH
Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang
lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

 meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
 terjadi kurang 2 tahun yang lalu
Skoring risiko : 5 X 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)
 Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC  lihat
PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
MENCAPAI DAN
MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
Standar PMKP.9.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.
Elemen Penilaian PMKP. 9.  perbaikan-2 yang telah dilakukan rs 

PDSA
1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan
identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan
pimpinan
3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan
mempertahankannya.

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN
Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan
untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
rumah sakit.
Elemen Penilaian PMKP.10.  lihat perbaikan-perbaikan

1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan
kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)
2. SDM atau lainnya yg dibutuhkan utk melaksanakan
peningkatan disediakan atau diberikan.

PENINGKATAN
 Elemen Penilaian PMKP.10.
3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan
5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai
secara efektif dan langgeng
6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk
merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah
dicapai, dan mempertahankannya
7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

MENCAPAI DAN
MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi
dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
Elemen Penilaian PMKP.11.

1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang
meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan
penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko  FMEA
3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses
yang mengandung risiko tinggi.  Rencana tindak lanjut

FMEA
1. Select a high-risk process.
2. Assemble a team.
3. Diagram the process and brainstorm potential
failure modes and their effects.
4. Prioritize failure modes.
5. Identify root causes of failure modes.
6. Redesign the process.
7. Analyze and test the new process.
8. Implement and monitor the redesigned
process.
PERBEDAAN FMEA & RCA
FMEA RCA
  Reaktif
Proaktif
– Proses spesifik – Kejadian spesifik
 Diagram kronologis
 Diagram alur proses
 “Apa yang telah terjadi?”
 “Apa yang bisa terjadi?”
 Fokus pada kegagalan sistem
 Fokus pada potensi
kegagalan proses suatu
 Mencegah kegagalan
sistem
muncul kembali
 Mencegah kegagalan
sebelum terjadi

MENCAPAI DAN
MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif

dalam melaksanakan manajemen risiko. Salah satu cara
melakukannya adalah program manajemen risiko yang
diresmikan meliputi komponen :
 identifikasi risiko;
 menetapkan prioritas risiko;
 pelaporan tentang risiko;
 manajemen risiko;
 investigasi KTD; dan
 Manajemen klaim-klaim yang terkait

PENINGKATAN
• manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk
melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya, yang
kegagalannya dapat berakibat terjadinya kejadian sentinel.
• Satu alat yang dapat digunakan secara proaktif melakukan analisis terhadap
konsekuensi suatu kejadian yang berujung pada proses yang kritis dan risiko
tinggi adalah FMEA (failure mode and effect analysis).
• RS dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, seperti analisis terhadap
kelemahan yang mengandung bahaya
• .Untuk menggunakan alat ini atau perlu mempelajari dan mengadop dan
mempelajari cara pendekatannya, dengan menggunakan proses-proses risiko
tinggi, demi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian memakai alat ini pada
proses risiko yang diprioritaskan.
• Dengan mengikuti analisis dari hasilnya, para pemimpin rumah sakit
mengambil tindakan untuk merancang ulang (redesign) proses atau tindakan-
tindakan yang sama guna mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses
mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dalam satu tahun dan
didokumentasikan.ang sejenis secara efektif, pimpinan rumah sakit
PROSES MANAJEMEN
RISIKO
1. Identifikasi risiko
2. Pelaporan risiko (Laporan Insiden)
3. Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)
4. Investigasi kejadian tidak diharapkan:
a. Investigasi Sederhana
b. Investigasi Komprehensif (Root
Cause Analysis/ RCA)
5. Manajemen risiko

PERSIAPAN RUMAH SAKIT
1. Bentuk Tim/Komite/Panitia  mutu, KPRS, risk
manajemen
2. Susun panduan PMKP/Rencana mutu/Quality plan
3. Susun kebijakan prosedur  perencanaan, pelaksanaan,
monev, pelaporan PMKP
4. Panduan pencatatan & pelaporan IKP  Buku
pencatatan & pelaporan IKP Persi
5. Kebijakan & prosedur pencatatan, pelaporan, analisa,
validasi dan tindak lanjut untuk indikator mutu
6. Definisi Sentinel, KTD, KNC
7. Susun 5 clinical pathway

METODE PENILAIAN
1. Pertemuan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien
Dirut Presentasi tentang Program PMKP, Kebijakan
PMKP
2. Pertemuan dng Komite Mutu/Tim KPRS  clinical
pathway, FMEA, RCA Telusur Sistem Manajemen Data
 pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi & rencana
tindak lanjut  indikator klinis, indikator manajerial,
indikator keselamatan pasien, data sentinel, KTD, KNC

Hari Pertama
Waktu Surveior Surveior Surveior
Manajemen Medis Keperawatan
08.00 –08.30 Pembukaan pertemuan
- Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 09.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 09.45 REHAT KOPI

Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari ini
dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 – 12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen

MPO, PMKP, MFK, APK, AP, PP, PAB, HPK, SKP, PPI, PPK, MDGs.KPS*,
TKP, KPS , MKI* MKI, KPS* MKI*
Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
APK, AP, PP,
PAB
12.00- 13.00 ISHOMA

13.00- 14.30 Telusur Telusur APK, AP, Telusur
MFK PP, PAB HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
 FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen
Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
 Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

TERIMA
KASIH

I. PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

I. PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENINGKATAN

STANDAR II. KELOMPOK JCI

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 2

III Tata Kelola, Kepemimpinan dan TKP

V Kualifikasi dan Pendidikan Staf KPS

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 3

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 4

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 5

 Mutu bersifat persepsi dan dipahami

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 6

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 7

Perbaikan kualitas secara terus menerus,

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 8

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 9

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 10

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 12

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 14

STUDY DO • Carry out

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 18

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

Pendekatan meliputi bagaimana :  Perlu mendapat dorongan

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 22

FOKUS AREA STANDAR PMKP

Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4;

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 23

dr Luwi - PMKP 4 maret 13

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 25

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 26

Elemen Penilaian PMKP.1.2.

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 28

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 29

Elemen Penilaian PMKP.1.4.

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 30

Elemen Penilaian PMKP.1.5.

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 31

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 33

PANDUAN PMKP & Program

SETIAP UNIT ADA

 PERLU BANTUAN PENETAPAN

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 35

PANDUAN MUTU & KP

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 36

Elemen Penilaian PMKP.2.  Pedoman PMKP

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 37

Rancangan proses yang baik adalah :

Bila sebuah RS merancang proses baru, akan dipilih indikator yg sesuai dr

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 39

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 42

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 46

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 47

 Institute of Medicine, 2011. Standards for Developing Trustworthy

PANDUAN NASIONAL PRAKTIK

PANDUAN PRAKTIK KLINIS &

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 49

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 51

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 52

6. penggunaan anestesi dan Desaturasi Oksigen Intra Anestesia Atau

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 54

8. Prosedur operasi Ketidaksesuaian diagnosis pra dan pasca

11. Riset klinis Penelitian dengan ethical clearance

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 55

1) Acute Myocardial Infarction (AMI)  aspirin on arrival

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 56