PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada pasien, seluruh unit

pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk
memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan
pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di Klinik
Sapta Mitra.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang
wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan
ditinjaklanjuti di seluruh jajaran yang ada di Klinik Sapta Mitra Oleh
karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu
dan keselamatan pasien di unit kerja baik untuk pelayanan klinik,
maupun administrasi manajemen pada tahun 2022.

A. LATAR BELAKANG
Klinik Sapta Mitra terletak di pinggir jalan raya dan jumlah
pengunjung Klinik Sapta Mitra cenderung mengalami peningkatan dari
waktu ke waktu seiring dengan semakin meningkatnya kepesertaan
BPJS yang memilih Klinik Sapta Mitra sebagai pemberi pelayanan
tingakat pertama. Pengunjung terbanyak adalah di ruang umum, urutan
berikutnya adalah ruang gigi, ruang KIA, dan ruang tindakan.
Pengorganisasian program peningkatan mutu dan kesalamatan pasien
dilakukan oleh tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan untuk
mengevaluasi pelayanan yang telah diberikan, maka setiap bulan tim
melakukan pertemuan.

Data area prioritas layanan ditunjukkan sebagai berikut :

AREA PRIORITAS KLINIK SAPTA MITRA
AREA HIGH HIGH HIGH PROBLE TOTA PERINGKA
KLINIS RISK COST VOLUME M PRONE L T

nila bobo nila bobo nila bobo nila bobo

i t i t i t i t
 Periksa 7 4 3 3 8 1 5 2 55 V
umum

Farmasi 8 4 10 3 9 1 8 2 87 I

Tindakan/ 8 4 7 3 8 1 9 2 79 II
KIA

Pendaftara 5 4 5 3 10 1 10 2 65 IV
n

Periksa gigi 8 4 8 3 6 1 4 2 70 III

1. Dari penetapan area prioritas tersebut ditetepkan beberapa area yang

akan diupayakan peningkatan mutunya :
a. Farmasi dengan skor 87
b. Ruang Tindakan/KIA skor 79
c. Ruang Gigi dengan skor 70
d. Ruang Pendaftaran skor 65
e. Ruang Umum dengan skor 55

PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

Ketua Tim Mutu

Drg. Fitriah
Anggraeni Sekretaris Mutu

Eka rosiana & yayat suryati

Ketua Tim Manajemen Ketua Tim Ketua Tim Audit Internal Ketua Tim
Risiko Survey Manajemen
Lutpi Indriyani Komplain
Dr. Fathia Deliza Thomas Eka O
Rizal Fahmi A

Ketua BAB 1 Ketua BAB 2 Ketua BAB 3

Ayu Putri Dr. Fathia Deliza Drg. Dewi K

1. Tata Hubungan Kerja:
Dibentuk Tim PMKP ( Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
). Tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan
koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya.
Ketua Tim PMKP bertanggung jawab terhadap Ketua Tim Mutu
dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
Ketua Tim Mutu dengan tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap
tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan
mengatasi permasalahan.
2. Pelaporan
Tiap unit melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua Tim
PMKP dalam bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan
kegiatan PMKP kepada Ketua Tim Mutu untuk diteruskan kepada
Penanggung jawab Klinik.

A. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. TUJUAN UMUM
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Klinik SAPTA
MITRA
2. TUJUAN KHUSUS
 Meningkatkan mutu pelayanan klinis
 Meningkatkan mutu manajemen
 Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

B. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 Workshop Lokakarya untuk penggalangan komitmen
penggalangan dan pemahanan tentang mutu klinik dan
komitmen dan keselamatan pasien, dengan agenda sbb:
pemahaman -Penggalangan komitmen
tentang mutu -Penyusunan tata nilai dan budaya mutu
dan keselamatan -Paparan konsep mutu dan akreditasi
pasien -Paparan standar dan instrument
akreditasi
-Pembentukan tim mutu dan keselamatan
pasien
-Pemilihan area prioritas
2. Penilaian kinerja -Memilih dan menetapkan indikator mutu
pelayanan klinis pelayanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien
-Mencatat data
-Melaksanakan penilaian kinerja
pelayanan klinis
-Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
kinerja pelayanan klinis
-Memonitor capaian sasaran keselamatan
pasien
3. Sasaran -Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
Keselamatan KPC, KNC, KTC, KTD
Pasien -Melakukan analisis kejadian KPC, KNC,
KTC, KTD
-Melakukan tindak lanjut kejadian KPC,
KNC, KTC, KTD
4. Manajemen -Identifikasi risiko pelayanan
Risiko -Analisis risiko dan tindak lanjutnya
-Menyusun rencana tindak lanjut
-Melaksanakan tindak lanjut dan evaluasi
5. Peningkatan -Pelaksanaan identifikasi pasien secara
Mutu Pelayanan lengkap
Pendaftaran -Pemantauan kelengkapan pengisian
 Rekam Medis
-Identifikasi risiko pelayanan pendaftaran
-Analisis risiko dan tindak lanjutnya
6. Peningkatan -Pemantauan penggunaan APD
Mutu Pelayanan -Identifikasi risiko pelayanan ruang
Ruang Tindakan tindakan
7. Peningkatan  Pemantauan penggunaan APD di ruang
Mutu Pelayanan umum
Ruang umum  Pemantauan kelengkapan pengisian
rekam medis
 Identifikasi risiko pelayanan ruang umum
 Analisis risiko dan tindaklanjutnya
8 Peningkatan  Pemantauan penggunaan APD di ruang
Mutu Pelayanan umum
Ruang Gigi  Pemantauan kelengkapan pengisian
rekam medis
 Identifikasi risiko pelayanan di ruang gigi
 Analisis risiko dan tindaklanjutnya
10. Peningkatan Identifikasi risiko pelayanan obat
mutu pelayanan Analisis risiko dan tindak lanjutnya
obat Pemantauan kebersihan penyediaan obat

C. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action (PDCA)

D. SASARAN
1. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
2. Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian pelayanan
3. Terlaksananya penilaian kinerja Klinik SAPTA MITRA
4. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan siklus PDCA untuk
menyelesaikan permasalahan yang ada
5. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
 6. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
7. 100 % insiden keselamatan pasien diaporkan dan ditindak lanjuti
8. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
9. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan tindakan

E. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN & CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No Kegiatan Sasaran Rincian Sasaran Cara Alokasi Sumber

Pokok Umum Kegiatan Melaksan Dana Daya
akan
Kegiatan
Seluruh
Karyawan Rapat
Penggalang
Seluruh Berkomitmen Penggalan Karyawan
1 an Rapat -
Karyawan Untuk gan Klinik
Komitmen
Menjalani Komitmen
Akreditasi
Memilih Dan
Kinerja Menetapkan
Pelayanan Indikator Tersusun
Penilaian Pertemuan
Klinis Diukur Mutu Indikator Karyawan
Kinerja Pembahas
2 Pada Pelayanan Pelayanan - Klinik
Pelayanan an
Semua Unit Klinis , Klinis Dan
Klinis Indikator
Pelayanan Sasaran SKP
Klinis Keselamatan
Pasien
Pertemuan
Melaksanaka Terkumpul Pembahas
n Penilaian Data Indikator an
Karyawan
Kinerja Kinerja Capaian -
Klinik
Pelayanan Pelayanan Indikator
Klinis Klinis Pelayanan
Klinis
 Melakukan
Hasil Analisis
Analisis Karyawan
Kinerja PDCA -
Kinerja Klinik
Pelayanan
Pelayanan
3 Melaksanaka
n Tindak
Sasaran
Lanjut Hasil Laporan
Keselamata Karyawan
Seluruh Unit Analisis Pelaksanaan PDCA -
n Pasien Klinik
Kinerja Tindak Lanjut
(SP2KP)
Pelayanan
Klinis
Laporan
Identifikasi
Terjadinya Karyawan
Risiko -
Risiko / Klinik
Pelayanan
Potensi Risiko
Analisis
Risiko Dan Hasil Analisis Karyawan
-
Tindak Risiko Klinik
Manajemen Lanjutnya
4 Seluruh Unit PDCA
Risiko Laporan
Menyusun
Pelaksaan Karyawan
Rencana -
Tindak Lanjut Klinik
Tindak Lanjut
Risiko
Melaksanaka
Laporan
n Karyawan
Evaluasi -
Tindaklanjut Klinik
Risiko
Dan Evaluasi
5 Peningkatan Petugas Melaksanaka Melakukan
Tidak Terjadi
Mutu Pendaftaran n Review
Kesalahan Karyawan
Pelayanan Pemantauan Terhadap -
Identifikasi Klinik
Pendaftaran Identifikasi Rekam
Pasien
(IMP) Pasien Medis
Melaksanaka Seluruh - Karyawan
 n
Pemantauan
Rekam Medis
Kelengkapan Klinik
Terisi Lengkap
Pengisian
Rekam Medis
Laporan
Melakukan Karyawan
Terjadinya
Identifikasi - Klinik
Risiko/Potensi
Risiko
Risiko
Laporan Laporan PDCA
Analisis Pelaksanaan
Karyawan
Risko Dan Analisis Dan -
Klinik
Tindak Tindak Lanjut
Lanjutnya Risiko
Peningkatan Petugas Melaksanaka Melakukan
Mutu Ruang Ruang n Seluruh Review
Karyawan
6 Pelayanan Pelayanan Pemantauan Rekam Medis Terhadap -
Klinik
umum dan umum dan Kelengkapan Terisi Lengkap Pelayanan
gigi (IMP) gigi Pengisian Umum
Laporan
Melaksanaka
Terjadinya Karyawan
n Identifikasi -
Risiko/Potensi Klinik
Risiko
Risiko
Laporan
Analisis PDCA
Laporan
Risiko Dan
Pelaksanaan Karyawan
Tindak -
Analisis Dan Klinik
Lanjutnya
Tindak Lanjut

F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

 2022
Ja Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
No Kegiatan n

1. Penggalanga
n komitmen X

2. Pembentukan
Tim Mutu X

1. Menyusun
pedoman X
3. mutu dan
menetapkan
indikator
mutu
4. Menetapkan
kebijakan
mutu
5. Sosialisasi
dan
koordinasi
dengan unit
kerja terkait
pedoman
mutu,
kebijakan
mutu dan
indikator
mutu layanan
klinis
6. Identifikasi
risiko dan
keselamatan
 pasien
7. Analisis
kinerja
pelayanan
klinis
8. Penetapan
area prioritas

9. Pelaksanaan
survei
kepuasan
pelanggan
10. Pelaksanaan
audit internal

11. Manajemen
keluhan
pelanggan
12. Pengukuran
indikator
mutu layanan
klinis
13. Melaksanaka
n kegiatan
pertemuan
upaya
perbaikan
mutu layanan
klinis dan
keselatamata
n pasien
14. Laporan hasil
monitoring,
evaluasi dan
 rencana
tindak lanjut
indikator
mutu layanan
klinis
15. Rapat
tinjauan
manajamen

G. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan
dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

H. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Rekapitulasi indikator mutu dilakukan setiap bulan
2. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan klinis
dari tiap unit
3. Dilakukan evaluasi hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis
tiap enam bulan oleh ketua PMKP, ketua Tim Mutu dan Penanggung
jawab Klinik dan hasil-hasilnya didistribusikan kepada unit-unit terkait
untuk ditindak lanjut.

CIKARANG
Penanggung Jawab

dr. Choirul Anwar