PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS SAMBAS
Jl. Tsyafiuddin No. 65 Kode Pos 79162 Telp.(0562) 391211 Sambas

KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS SAMBAS

A. Pendahuluan
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada
dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di
Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti di seluruh jajaran yang ada di
Puskesmas Sambas, Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di
unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2018.

B. Latar Belakang
a. Pelayanan umum adalah pelayanan yang melakukan penanganan dan perawatan medis
terhadap pasien di Puskesmas Sambas.
b. Meskipun tidak pernah dilaporkan secara tertulis tetapi kejadian kesalahan pemberian
obat seringkali terjadi
 c. Laboratorium mempunyai peran yang sangat penting dalam menegakkan diagnose suatu
penyakit
d. Pilihan prioritas:
Berdasarkan alasan di atas, maka prioritas pelayanan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas Sambas adalah :
a. Pelayanan Umum
b. Pelayanan obat
c. Pelayanan laboratorium

C. Pengorganisasian Dan Tata Hubungan Kerja

1. Pengorganisasian :

Pelindung
Kepala Puskesmas

Wakil Manajemen
Mutu

Ketua Tim PMKP

Pokja Pelayanan Pokja pelayanan Pokja Obat

2. Tata Hubungan Kerja Dan Alur Pelaporan

a. Tata Hubungan Kerja

 Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Puskesmas Sambas. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan
koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung
jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP
mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam
pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.
b. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam bentuk
laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala
Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.
D. Tujuan:
1. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Sambas
2. Tujuan khusus:
a. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
b. Meningkatkan mutu manajemen
c. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
E. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis
pelayanan klinis dan sasaran Keselamata Pasien
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
2 Sasaran Keselamatan Membuat panduan system pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien (IKP)
 Pasien
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD,
dan KNC
Melakukanan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
3 Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
4 Diklat PMKP Menyusun rencana diklat PMKP
Melaksanakan diklat PMKP
5 Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan lab
pelayanan laboratorium Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab
Pemantauan penggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
6 Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat
pelayanan obat Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan kebersihan penyediaan obat
7 Peningkatan mutu Memonitoring waktu tunggu pelayanan di pelayanan
pelayanan umum/ umum
poliklinik umum Meningkatkan kemampuan penanganan dan perawatan di
pelayanan umum

F. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran

1. Cara melaksanakan kegiatan
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action
2. Sasaran
a. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
 b. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
c. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
d. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2018 di pelayanan laboratorium dan obat
e. Terlaksananya diklat PMKP
f. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
g. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium

G. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan Kegiatan

No Kegiatan Pokok Sasaran umum Rincian Sasaran Cara

Kegiatan melaksanakan
kegiatan
1 Penilaian kinerja Kinerja pelayanan Memilih dan Tersusun Pertemuan
pelayanan klinis klinis diukur pada menetapkan indikator pembahasan
semua unit indikator mutu pelayanan indikator mutu
pelayanan klinis pelayanan klinis klinis dan pelayanan
dan Sasaran sasaran klinis dan
Keselamatan keselamatan sasaran
Pasien pasien keselamatan
pasien

Menyusun Tersusunnya Pertemuan

panduan panduan pembahasan
penilaian penilaian panduan
kinerja klinis kinerja penilaian
klinis kinerja klinis
Mencatat data Terkumpul Pencatatan
melalui sensus nya data sensus harian
harian melalui
sensus
harian
Melaksanakan Terkumpu Pertemuan
penilaian nya data pembahasan
 kinerja indikator capaian
pelayanan klinis kinerja indikator
pelayanan pelayanan
klinis klinis
Melakukan Hasil PDCA
analisis kinerja analisis
pelayanan klinis kinerja
pelayanan
klinis
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan
hasil analisis tindak lanjut
kinerja
pelayanan klinis
2 Sasaran Tercapainya Membuat Tersusunnya Pembuatan
Keselamatan sasaran mutu panduan system panduan form pelaporan
pasien pasien pencatatan dan pencatatan insiden
pelaporan dan keselamatan
insiden pelaporan pasien
keselamatan insiden
pasien keselamatan
pasien
Memonitor Sasaran Monitoring
capaian sasaran mutu tiap sasaran mutu
keselamatan unit pada setiap
pasien pelayanan unit pelayanan
klinis klinis
Melaksanakan Terkumpuln Mencatat data
pencatatan dan ya data kejadian
pelaporan kejadian sentinel, KTD
sentinel, KTD sentinel, dan KNC
dan KNC KTD dan
 KNC
Melakukan Hasil PDCA
analisis kejadian analisis
KTD dan KNC kejadian
KTD dan
KNC
Melakukan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan
tindak lanjut
3 Manajemen Identifikasi Melaksanakan Teridentifik Pertemuan
Resiko analisis resiko identifikasi asinya pembahasan
pelayanan obat resiko resiko- resiko-resiko
pelayanan obat resiko pelayanan obat
pelayanan
obat

Melakukan Hasil PDCA

analisis resiko analisis
pelayanan obat resiko-
resiko
pelayanan
obat

Menyusun Laporan PDCA

rencana tindak rencana
lanjut tindak lanjut

Melaksanakan Laporan PDCA

tindak lanjut pelaksanaan
tindak lanjut

4 Peningkatan Tercapainya Identifikasi Tersusunnya Pertemuan

Mutu Pelayanan sasaran mutu resiko resiko- pembahasan
Laboratorium pelayanan pelayanan resiko resiko-resiko
laboratorium laboratorium pelayanan pelayanan
 laboratoriu laboratorium
m

Analisis dan Hasil analisis PDCA

tindak lanjut dan tindak
lanjut resiko
pelayanan
laboratorium

Pengendalian Permintaan ke
bahanberbahaya Terkendali Dinkes untuk
di laboratorium nya bahan pengendalian
berbahaya di bahan
laboratorium
berbahaya di
laboratorium

Pemantauan Petugas Dilakukan

penggunaan laboratoriu audit
APD di m memakai penggunaan
laboratorium APD APD tiap 6
bulan

Pelaksanaan Peralatan Kalibrasi alat

pemantapan laboratorium tiap 3 bulan
mutu internal sekali

Pelaksanaan Petugas Mengikuti

pemantapan laboratorium pelatihan atau
mutu eksternal seminar ttg
pelaksanaan
laboratorium

6 Peningkatan Tercapainya Identifikasi Teridentifik Pertemuan

Mutu Pelayanan sasaran mutu resiko asinya pembahasan
Obat pelayanan obat pelayanan obat resiko- resiko-resiko
 resiko pelayanan obat
pelayanan
obat

Analisis resiko Hasil PDCA

dan tindak analisis dan
lanjut tindak lanjut

Pemantauan Petugas Audit tiap 6

kebersihan laboratorium bulan
penyediaan obat

7 Peningkatan Tercapainya Monitoring Pelayanan Audit tiap 6

Mutu Pelayanan sasaran mutu pelaksanaan dilakukan bulan sekali
pelayanan prosedur oleh tenaga
pelayanan kesehatan

Meningkatkan Peningkatka Pelatihan

kemampuan n persalinan
penanganan dan keterampila tenaga
perawatan n tenaga kesehatan
kesehatan (dokter dan
perawat)

H. Jadwal Kegiatan

No Kegiatan 2018
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

1 Memilih dan x
menetapkan
indikator mutu
pelayanan klinis
dan sasaran
keselamatan
 pasien
2 Menyusun x
pedoman
penilaian kinerja
pelayanan klinis
3 Mencatat data x X X x x x x X x x x X
indikator melalui
sensus harian
4 Monitoring x X X x x X x x X x x X
pelaksanaan
sasaran mutu tiap
unit kerja
5 Analisis kinerja x x
pelayanan klinis
6 Tindak lanjut x X x x x X x x x x x X
hasil analisis
7 Pertemuan X
pembahasan
obat
8 Analisis resiko X
pelayanan obat
9 Menyusun tindak X
lanjut hasil
analisis resiko
pelayanan obat
10 Melaksanaka-n x x x x X x x x x x x
tindak
lanjut analisis
resiko
pelayanan
obat
12 Pertemuan X
 pembahasan
resiko-resiko
pelayanan
laboratorium
13 Menganalisis X X
resiko resiko
pelayanan
laboratorium
14 Tindak lanjut x x x x x x x x x x x
hasil analisis
resiko resiko
pelayanan
tiap bulan
laboratorium
15 Membuat X
permintaan ke
dinas
kesehatan
untuk
pengendalian
bahan berbahaya
di lab
16 Pemantauan x x x x
pemakaian
APD di
laboratorium
17 Membuat X
permintaan
kalibrasi
alat alat di
laboratorium
18 Pemantauan x x x x
 kebersihan
penyedia obat
19 Pemantauan x x
Prosedur
dilakukan oleh
tenaga kesehatan
(Dokter,perawat)
sesuai SOP dan
indikator klinis
UKP

I. Penutup
Demikian Kerangka Acuan Peningkatan Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien Puskesmas
Sambas pada tahun 2018. Semoga dengan adanya Kerangka Acuan ini dapat memperbaiki
dan meningkatkan mutu Puskesmas Sambas.

Sambas, Januari 2018

Kepala Puskesmas Sambas

SIMTITI
NIP.19630604 198603 1 022