1

SOP PELAYANAN KLINIS

No. Dokument : 029/SOP.UKP/Tahun
2016
SOP No. Revisi :01
Tanggal Terbit :05 September 2016
Halaman : 1/2
PUSKESMAS SIMTITI
SAMBAS NIP. 196306041986031022
Posedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas Sambas. Proses
1. Pengertian pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai dengan
standar profesi
Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberika kepada
2. Tujuan
pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesusai standar profesi
Keputusan Kepala Puskesmas nomor 050/SK/Tahun 2016 Layanan Klinis
3. Kebijakan
yang berkesinambungan
Panduan Praktik Klinik bagi dokter di Fasilitas Pelayanan Primer.Tahun
4. Refrensi 2016
Panduan Pelayanan Klinik Puskesmas Sambas
5. Alat dan
SOP standar profesi.
Bahan
6. Langkah- 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi kebutuhan
Langkah
pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
3. Petugas melakukan alloanamnesis atau heteroanamnesi kepada pasien
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
5. Petugas menentukan pemeriksaan penunjang
6. Petugas menegakkan diagnosis
7. Petugas memberikan terapi dengan memberikan resep dan edukasi kepada
pasien
8. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi yang meliputi
 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
 Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan pasien,
riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi dan alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi
badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu
dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan
laboratorium yang menunjang kajian pasien
 2

 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD
X pada kasus 10 besar penyakit.
 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan
cara pemakain obat.
 Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan kepada pasien
 Paraf dan nama petugas.
Lakukan kajian sesuai Lakukan
Identifikasi
standar profesi alloanamnesis/heteroanamnesis
kebutuhan
klien

Tentukan pemeriksaan penunjang Lakukan pemeriksaan Fisik

7. Bagan
Alir
Tegakkan Diagnosis Berikan resep dan edukasi

Dokumentasikan
dalam rekam
medis
8. Unit
Terkait Pelayanan Umum, KIA, Pelayanan gigi, UGD,IVA
SOP
9. Dokumen SOP standar profesi
Terkait Rekam medis
10. Rekaman No Perubahan Isi Perubahan Tanggal diberlakukan
Historis