PENYAMPAIAN INFORMASI

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
Puskesmas TILIK TanggalTerbit :
Sambas Halaman :
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas menyapa pasien dengan sopan

Apakah petugas memberikan informasi yang jelas,

benar dan jujur sesuai permintaan pasien yang
2. meliputi prosedur pendaftaran,alur pelayanan,jenis
pelayanan,tarif pelayanan,hak dan kewajiban
pasien

3 Apakah petugas mengambil sampling 10 pasien

baru setiap bulannya untuk pemberian informasi
4 Apakah petugas mengajukan pertanyaan untuk
hal-hal yang belum dimengerti pasien
5 Apakah petugas melakukan rekapan hasil
penilaian
Perhitungan : Jumlah jawaban Ya x 100% = Jumlah seluruh pertanyaan

Sambas, 2019
Pelaksana /Auditor
 HAK PASIEN UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN
PENGOBATAN

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
Puskesmas TILIK TanggalTerbit :
Sambas Halaman :
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

Apakah Petugas survei menyapa pelanggan

1.
dengan ramah

Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien dan

2. keluarga pasien mengenai diagnose penyakit
pasien

Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien dan

3 keluarga pasien mengenai prosedur pengobatan
atau tindakan medis yang akan dilakukan
Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien dan
4 keluarga pasien mengenai efek samping dan risiko
pengobatan/ tindakan medis yang akan dilakukan
Apakah Petugas memberikan kesempatan kepada
pasien dan keluarga pasien untuk menanyakan
5 kembali bila ada hal- hal yang belum dipahami
mengenai tindakan medis dan risiko yang mungkin
terjadi
Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga
pasien (orang tua/ anak/ suami/ istri/ saudara
kandung) untuk mengisi form informed consent
6
berupa penolakan menjalani prosedur pengobatan
atau penolakan untuk dilakukan tindakan medis
dan menjelaskan mengenai alternative pengobatan

Apakah Petugas melengkapi form informed

7 consent dengan tanda tangan pasien atau
keluarga pasien, petugas yang memberi
penjelasan dan saksi kemudian didokumentasikan
Perhitungan : Jumlah jawaban Ya x 100% = Jumlah seluruh pertanyaan

Sambas, 2019
Pelaksana /Auditor
 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
Puskesmas TILIK TanggalTerbit :
Sambas Halaman :
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

Apakah petugas memberikan informasi kepada

1. pasien mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas Sambas

Apakah petugas memberikan informasi kepada

2.
pasien tentang hak dan kewajiban pasien.

3 Apakah petugas memberikan pelayanan yang

manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
Apakah petugas memberikan pelayanan
4 kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional
Apakah petugas memberikan pelayanan yang
5 efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
Apakah petugas memberikan hak kepada pasien
6 untuk melakukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan.

Apakah petugas memberikan hak kepada pasien

7 untuk memilih yang dokter sesuai dengan
keinginannya
Apakah petugas memberikan hak kepada pasien
.8 untuk meminta konsultasi mengenai penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain (second opinion)

Apakah petugas memberikan hak pasien untuk

9 mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit
yang diderita termasuk data-data medisnya

10 Apakah petugas memberikan hak pasien untuk

didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
Apakah petugas memberikan informasi kepada
11 pasien mengenai hak mengajukan usul, saran,
perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap
dirinya.
Perhitungan : Jumlah jawaban Ya x 100% = Jumlah seluruh pertanyaan

Sambas, 2019
Pelaksana /Auditor
 PENDAFTARAN PASIEN

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
Puskesmas TILIK TanggalTerbit :
Sambas Halaman :
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

Apakah Petugas pendaftaran mempersilahkan

pasien mengambil nomor antrian di loket kecuali
1.
pasien Gawat Darurat langsung menuju ruang
tindakan

Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk

2.
duduk

3 Apakah Petugas pendaftaran memanggil

pasien/pelanggan sesuai urutan
Apakah Petugas petugas pendaftaran
4 menanyakan apakah pasien sudah pernah berobat
di Puskesmas
Apakah Petugas pendaftaran menanyakan apakah
5 pasien membawa KTP/KK, BPJS, atau ASKES
pada pasien baru maupun lama
Apakah Petugas pendaftaran menanyakan tujuan
6 berobat pada pasien baru dan lama sesuai pilihan
pasien

Apakah Petugas membuat nomor rekam medis,

7 sesuai dengan urutan penomoran di data base
rekammedis di komputer pada pasien baru
Apakah Petugas pendaftaran mencatat identitas
8 pasien baru ke dalam data base rekam medis di
komputer dan di Buku Register pendaftaran pasien
Apakah Petugas petugas pendaftaran mencatat
.9 identitas pasien baru dan lama ke dalam buku
kunjungan

Apakah Petugas pendaftaran membuat kartu

10
berobat untuk pasien baru

Apakah Petugas mencari nomor rekammedis dari

11 data base rekam medis bila pasien tidak
membawa Kartu Berobat
12 Apakah Petugas menarik retribusi kunjungan
sesuai perda untuk pasien umum
Apakah Petugas pendaftaran memberitahu pada
13 pasien bahwa kartu berobat berlaku untuk satu
keluarga dan harus selalu dibawa setiap kali
berkunjung ke Puskesmas.
Apakah Petugas mempersilahkan pasien
14
menunggu di unit pelayanan yang dituju

Apakah Petugas petugas pendaftaran

15 mendistribusikan rekam medis pasien ke klinik
yang dituju.
Perhitungan : Jumlah jawaban Ya x 100% = Jumlah seluruh pertanyaan

Sambas, 2019
Pelaksana /Auditor