Form SKD Haji

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SAMBAS PUSKESMAS SAMBAS
____________________________________ ____________________________________
FORMULIR PEMERIKSAAN DAFTAR HAJI FORMULIR PEMERIKSAAN DAFTAR HAJI
NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
ALAMAT : ALAMAT :
HASIL PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN

TEKANAN DARAH : mmHg TEKANAN DARAH : mmHg
NADI : x/menit NADI : x/menit
RESPIRASI : x/menit RESPIRASI : x/menit
o o
SUHU : C SUHU : C
BERAT BADAN : kg BERAT BADAN : kg

TINGGI BADAN : cm TINGGI BADAN : cm
GOLONGAN DARAH : GOLONGAN DARAH :
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBAS PUSKESMAS SAMBAS
____________________________________ ____________________________________
FORMULIR PEMERIKSAAN DAFTAR HAJI FORMULIR PEMERIKSAAN DAFTAR HAJI
NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
ALAMAT : ALAMAT :
HASIL PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN

TEKANAN DARAH : mmHg TEKANAN DARAH : mmHg
NADI : x/menit NADI : x/menit
RESPIRASI : x/menit RESPIRASI : x/menit
o o
SUHU : C SUHU : C
BERAT BADAN : kg BERAT BADAN : kg

TINGGI BADAN : cm TINGGI BADAN : cm
GOLONGAN DARAH : GOLONGAN DARAH :

Form SKD Haji

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form SKD Haji

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

HASIL PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN

BERAT BADAN : kg BERAT BADAN : kg

GOLONGAN DARAH : GOLONGAN DARAH :

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

HASIL PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN

BERAT BADAN : kg BERAT BADAN : kg

GOLONGAN DARAH : GOLONGAN DARAH :

Anda mungkin juga menyukai