Akreditasi Puskesmas dan Klinik .

12/13

Pedoman
Dokumen.

Penilaian Kesadaran dengan Pemeriksaan GCS

Datfar
Puskesmas
Malowopati

Tilik

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kegiatan

Ya

Tidak

TB.

Apakah Petugas menjelaskan prosedur Kepada pasien atau

keluarga atas tindakan medis yang akan dilakukan
Apakah Petugas mencuci tangan
Apakah Petugas mengatur Posisi Pasien
Apakah Petugas memeriksa reflex membuka mata dengan benar
Apakah Petugas memeriksa reflex verbal dengan benar
Apakah Petugas memeriksa reflex motorik dengan benar
Apakah Petugas menilai dan Mencatathasil pemeriksaan
Apakah Petugas mencuci tangan setelah prosedur dilakukan
Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Pelaksana/ Ouditor

(
)

92