Akreditasi Puskesmas dan Klinik .

12/13 Pedoman
Dokumen.

Penilaian Kesadaran dengan Pemeriksaan GCS

No. Kode :

Terbitan :
Datfar
No. Revisi :
Tilik Tgl Mulai Berlaku :
Puskesmas
Halaman :
Malowopati

Unit :…………………………………………………………………...

Nama Petugas :……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………….

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Petugas menjelaskan prosedur Kepada pasien atau
keluarga atas tindakan medis yang akan dilakukan
2. Apakah Petugas mencuci tangan
3. Apakah Petugas mengatur Posisi Pasien
4. Apakah Petugas memeriksa reflex membuka mata dengan benar
5. Apakah Petugas memeriksa reflex verbal dengan benar
6. Apakah Petugas memeriksa reflex motorik dengan benar
7. Apakah Petugas menilai dan Mencatathasil pemeriksaan
8. Apakah Petugas mencuci tangan setelah prosedur dilakukan
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(……………………
…………)

92