MONITORING DAN PELAKSANAAN

STANDAR
Disahkan oleh
No. /UKP/SOP/PKM- Kepala Puskesmas
Dokumen TRS
DAFTAR No. Revisi 00
UPT TILIK Tanggal
PUSKESMAS Terbit
TARUSAN Halaman 1/1

Unit : ……………………………………………………..
Nama Petugas : ……………………………………………………..
Tangggal Pelaksanaan : ……………………………………………………..

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah rencana pelaksanaan prosedur klinis yang akan
dimonitor ?

2 Apakah membuat lembar tilik monitoring ?

3 Apakah membuat jadwal monitoring setiap 6 bulan sekali ?

4 Apakah pelaksanaan kegiatan monitoring sesuai dengan

perencanaan program dari masing-masing kegiatan ?

5 Apakah membuat analisis,kesimpulan dan rekomendasi ?

Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

……………………………..,……
Pelaksana

…………………................