PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI
Jalan Mensiku Jaya Kelurahan Kapuas Kiri Hilir Kec. Sintang
Email.pkm_dj@yahoo.com Hp. 082155030805 Kode Pos 78615

Laporan Pelaksanaan Kegiatan Program UKM

No.................................

Kegiatan : ...................................................
Hari/tanggal : ..................................................., Jam ;...............s/d..............

Tempat : ...................................................
Pelaksana : ...................................................

Laporan kegiatan : Sasaran (YG HADIR);

Identifikasi Resiko yang

ditemukan:

Komunikasi, koordinasi,
informasi;

Metode / tehnologi;

LP terkait; Peran LP;

LS terkait; Peran LS;

Umpan Balik dari sasaran;

Rekomendasi;

Pelaksana,

(............................)
NIP:....................................

1
 No. Dok Laporan;
MONITORING Pelaksana keg;
UKM PJ/ Koordinator;
Pelaksana Monitoring;
Kegiatan ;...............................(hal 1) Tanggal Monitoring;

MONITORING HASIL KETERANGAN

Kompetensi petugas
Tersedia kebijakan internal
Tersedia pedoman/panduan/KAK
INPUT Tersedia prosedur
Tersedia jadwal/ rencana
Tersedia alat/kit
Tersedia alur / tahapan kegiatan..dst Kl ada
Ketepatan petugas
Ketepatan dengan kebijakan internal
Ketepatan sasaran
Ketepatan waktu
Ketepatan tempat kegiatan
Ketepatan dengan
PROSES pedoman/panduan/KAK yang digunakan
Ketepatan dengan prosedur METODE
SAMPLING
Ketepatan dengan alat/kit yang
digunakan
Ketepatan dgn alur / tahapan Kl ada
kegiatan..dst

TARGET/BLN/THN CAPAIAN KETERANGAN

OUTPUT

KESIMPULAN/REKOMENDASI; (diisi oleh PJ Program)

MASALAH :

PENYEBAB
:
MASALAH

RTL :

Mengetahui,
PJ Program Petugas Monitoring,

............................ ......................
Nip.......................... Nip.........................

No. Dok Laporan;

2
 RENCANA TINDAK Pelaksana keg;
Pelaksana Monitoring;
LANJUT UKM PJ/koordinator;
Kegiatan ;...............................(hal 1) Tanggal RTL dibuat ;

RENCANA
WAKTU TARGET
NO. MASALAH TINDAK KET
PELAKSANAAN RTL
LANJUT
1.

2.

3.

PJ Program PJ UKM,

............................ ......................
Nip.......................... Nip.........................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

............................
Nip..........................

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI
3
 Jalan Mensiku Jaya Kelurahan Kapuas Kiri Hilir Kec. Sintang
Email.pkm_dj@yahoo.com Hp. 082155030805 Kode Pos 78615

Laporan Pelaksanaan Rencana Tindak Lanjut Program UKM

No.................................

Kegiatan : ...................................................
Hari/tanggal : ..................................................., Jam ;...............s/d..............
Tempat : ...................................................
Pelaksana : ...................................................

Laporan kegiatan : Sasaran ;

Identifikasi resiko yg ditemukan;

Komunikasi,koordinasi,informasi;

Metode / tehnologi;

LP terkait; Peran LP;

LS terkait; Peran LS;

Umpan Balik dari sasaran;

Pelaksana,

(............................)
Nip.................................…

DAFTAR HADIR PESERTA

4
Kegiatan :
Tempat :
Hari/Tanggal :
No. Nama Alamat Tanda Tangan

PENANGGUNG JAWAB UKM PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

….……………………………… ………………………………………..
NIP. NIP.

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI

dr.EDY
Penata Tk.I
NIP. 19810718 201408 1 002