LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : ……………………………………….
NAMA PETUGAS : ……………………………………….
NAMA KEGIATAN : ……………………………………….
TGL PELAKSAAN : ……………………………………….
1. Rencana Dan Realisasi
RENCANA REALISASI
KETERANGAN
WAKTU TEMPAT SASARAN WAKTU TEMPAT SASARAN

2. Tahapan Kegiatan
TAHAPAN REALISASI KETERANGAN

3. Masalah : ………………………….. Solusi : ……………………………………..

: ………………………….. : ……………………………………..
4. Hambatan : ………………………….. Solusi : ……………………………………...
: ………………………….. : ………………………………………
5. Umpan Balik : ………………………….. Solusi : ………………………………………
: ………………………….. : ………………………………………
6. Keluhan : ………………………….. : ………………………………………
: ………………………….. : ………………………………………
7. Peran Lintas sektor dan lintas program
Lintas Program ........................................... Linta Sektor..........................................................
a. Nama : .......................................... a. Nama : .........................................................
b. Jabatan : .......................................... b. Jabatan : ..........................................................
c. Peran : .......................................... c. Peran : ..........................................................

Mengetahui Tunggangri, ........................................

Yang Berttanggung Jawab Petugas Pelaksana

_____________________ ______________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI
Jln. Raden Patah Telp. (0355) 591274 Kode Pos 66281
Email: puskesmastunggangri2@gmail.com
TULUNGAGUNG

LAPORAN HASIL SUPERVISI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

KEGIATAN UKM : ......................................... BULAN : ...........................

1. Kesesuaian Dengan Waktu, Tempat Dan Sasaran

RENCANA REALISASI
NO KEGIATAN WAKTU TEMPAT SASARAN WAKTU TEMPA SASARAN
T

KESIMPULAN :

2. Kesesuaian Dengan Pengaturan Dan Pedoman

RENCANA REALISASI
NO KEGIATAN Peratura Pedoman Keterangan Peraturan Pedoman Keterangan
n

KESIMPULAN :

3. Kesesuaian Dengan Pengaturan Dan Pedoman

RENCANA REALISASI
NO KEGIATAN
KAK SOP Keterangan KAK SOP Keterangan

KESIMPULAN :

Kepala Puskesmas Tunggangri Penanggung Jawab UKM Penanggungjawab Program.....

dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO MEI SRI WAHYUNI, SST ..............................................................

NIP. 198310162010011001 NIP. 197305312006042010 NIP. ...................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI
Jln. Raden Patah Telp. (0355) 591274 Kode Pos 66281
Email: puskesmastunggangri2@gmail.com
TULUNGAGUNG

FORM SUPERVISI KEGIATAN UKM

PELAKSANA SUPERVISI
Kepala Puskesmas :
Penanggungjawab UKM :

YANG AKAN DI SUPERVISI

Nama :
Jabatan :

Kegiatan yang Disupervisi :

Analisa Mandiri Oleh Hasil Supervisi Oleh
Koordinator/Pelaksana Kepala Puskesmas /
No Kegiatan
Pj Ukm
Ya Tidak Ya Tidak
Melakukan kunjungan ke rumah dan
1. ke pertemuan – pertemuan warga
oleh nakes dan kader posbindu
Wawancara faktor resiko PTM
2.
dengan format yang telah disediakan
3. Pemeriksaan tekanan darah
Pengukuran tinggi badan dan berat
4.
badan
5. Pengukuran lingkar perut
Pemeriksaan gula darah bagi yang
6.
memiliki faktor resiko DM
Melakukan entri hasil skrining PTM
7
ke aplikasi SEHAT INDONESIAKU
KESAN PELAKSANAAN (di isi oleh supervisor)
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

RTL
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Kepala Puskesmas Tunggangri Penanggung Jawab UKM Penanggungjawab Program..........

dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO MEI SRI WAHYUNI, SST

...............................................................
NIP. 198310162010011001 NIP. 197305312006042010 NIP. .............................