MANUAL MUTU 2022 Edit

MANUAL MUTU
UPTD PUSKESMAS SEMPOL

Pedoman/68/2022

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONDOWOSO
2022
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan berkat
dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu UPTD Puskesmas Sempol
Kabupaten Bondowoso Tahun 2022 dapat terselesaikan. Keberadaan Manual Mutu ini
bagi UPTD Puskesmas Sempol sangat penting sekali karena akan memberikan
panduan terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan pelayanan di UPTD
Puskesmas Sempol. Pengendalian dan peningkatan mutu pelayanan UPTD
Puskesmas Sempol sangat penting untuk meningkatkan kualitas pelayanan mengingat
Puskesmas merupakan garda terdepan penyelenggara kesehatan masyarakat di
wilayah kerjanya.
Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi
UPTD Puskesmas Sempol sebagai sebuah puskesmas dengan menjalankan sistem
Puskesmas Akreditasi.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena
memang Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki
secara terus menerus seiring dengan perkembangan di UPTD Puskesmas Sempol.
Harapannya Manual Mutu yang dimiliki UPTD Puskesmas Sempol ini benar-benar di
implementasikan oleh seluruh petugas UPTD Puskesmas Sempol Kabupaten
Bondowoso.
Bondowoso, Januari 2022
Kepala UPTD Puskesmas Sempol
Drg. Rudy Iswoyo, MM.
ii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL................................................................................................... i
KATA PENGANTAR................................................................................................ ii
DAFTAR ISI.............................................................................................................. iii
BAB I PENDAHULUAN............................................................................................ 1
1.1 LATAR BELAKANG……………………………………………………. 1
1.2 PROFIL PUSKESMAS…………………………………………………. 1
1.2.1 Keadaan Geografi……………………………........................... 1
1.2.2 Keadaan Demografi……………………………………………. . 2
1.2.3 Visi Puskesmas...................................................................... 3
1.2.4 Misi Puskesmas .................................................................... 3
1.2.5 Ketersedian SDM.................................................................... 3
1.2.6 Jenis Pelayanan Yang Ada Di Uptd Puskesmas Sempol
(Ukp)………………………………………… …. 5
1.2.7 PROGRAM ESSENSIAL DI UPTD PUSKESMAS SEMPOL (UKM)................ 7
1.2.8 Program Pengembangan Wajib Di
Uptd Puskesmas Sempol.................................................... 8
1.2.9 PELAYANAN JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS
DAN JEJARING FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN …. 10
1.3 RUANG LINGKUP............................................................................. 18

1.3.1 Ruang Lingkup......................................................................... 18
1.3.2 Tanggung Jawab...................................................................... 19
1.3.3 Landasan Hukum dan Acuan................................................... 19
1.3.4 Sistem Manajemen Mutu.......................................................... 21
1.4 Tujuan ............................................................................................... 21

1.5 Istilah dan Definisi............................................................................. 22
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN............................................................................................... 23
2.1 Persyaratan Umum............................................................................ 23
2.2 Pengendalian Dokumen.................................................................... 23
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN.......................................................... 26

3.1 Komitmen Manajemen...................................................................... 26
3.2 Fokus Pada Pelanggan..................................................................... 26
3.3 Perencanaan dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu.................... 26
3.4 Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi................................ 27
3.5 Audit Internal..................................................................................... 33
3.6 Komunikasi Internal........................................................................... 34
3.7 Kepuasaan Pelanggan...................................................................... 35
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN.......................................................................... 36
4.1 Umum ............................................................................................... 36
4.2 Masukkan Tinajauan Manajemen..................................................... 36
4.3 Luaran Tinjauan Manajemen............................................................. 37
iii
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA................................................................... 39
5.1 Penyediaan Sumber Daya ............................................................... 39
5.2 Manajemen Sumber Daya................................................................. 39
5.3 Sarana dan Prasrana........................................................................ 40
5.4 Lingkungan Kerja............................................................................... 41
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN....................................................... 42

6.1 Administrasi Manajemen........................................................................ 42
6.2 Tata Naskah............................................................................................ 42
6.2.1 Format SK............................................................................... 43
6.2.2 Format SOP............................................................................ 44
6.2.3 Kode Unit................................................................................ 45
6.2.4 Kode Singkatan ..................................................................... 46
6.2.5 Format Surat Keluar............................................................... 47
6.2.6 Format Nota Dinas.................................................................. 48
6.3 Upaya Penyelenggaraan (UKM).......................................................... 49

6.3.1 Perencanaan........................................................................... 49
6.3.2 Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran ....................... 49
6.3.3 Pembelian dan Pengadaan ................................................... 50
6.3.4 Pengukuran, Analisis dan Penyempurna Sasaran Kinerja
UKM........................................................................................ 50
6.3.5 Kepuasan Pelanggan............................................................. 52
6.3.6 Audit Internal........................................................................... 52
6.3.7 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya............ 53
6.3.8 Pengendalian Terhadap Hasil Pada Masyarakat Yang Tidak
Sesuai..................................................................................... 53
6.3.9 Analisis Data........................................................................... 53
6.3.10 Peningkatan Berkelanjutan .................................................... 53
6.3.11 Tindakan Koreksi.................................................................... 54
6.3.12 Tindakan Pencegahan (Preventif).......................................... 54
6.4 Upaya Pelayanan Perseorangan......................................................... 54

6.4.1 Perencanaan Pelayanan Klinis .............................................. 55
6.4.2 Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan ................... 55
6.4.3 Pengadaan / Pembelian Alat Kesehatan dan Bahan Habis
Pakai....................................................................................... 56
6.4.4 Penyelenggaraan Pelayanan Klinis........................................ 56
BAB VII PENUTUP................................................................................................... 67
iv
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

UPTD Puskesmas Sempol adalah bagian dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso yang bertanggungjawab menyelenggarakan
pembangunan kesehatan di Kecamatan. Puskesmas merupakan sarana
pelayanan kesehatan (perseorangan dan masyarakat) strata pertama.
Puskesmas berperan menyelenggarakan upaya kesehatan untuk

meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap
penduduk agar memperoleh derajat kesehatan yang optimal.
Disamping pelayanan yang berkualitas, pelayanan publik juga dituntut

untuk memberikan pelayanan yang aman (safety), sehingga tidak terjadi sesuatu
tindakan yang membahayakan maupun mencederai pelanggan, oleh karena itu
perlu disusun sistem manajemen untuk mencegah terjadinya kejadian yang tidak
diinginkan, yang meliputi: identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko,
penanganan risiko, komunikasi dan monitoring yang berkesinambungan. Untuk
melakukan monitoring yang berkesinambungan diperlukan adanya indikator (tolok
ukur) dan target (threshold) yang harus dicapai atau dipenuhi.
Upaya untuk meningkatkan kepuasan bahkan kesetiaan pelanggan dan

menjamin keamanan pasien dapat dilakukan dengan standardisasi pelayanan.
Bagaimana penerapan standar pelayanan tersebut apakah telah dapat menjamin
kepuasan pelanggan dan keamanan pasien harus dapat ditunjukkan dengan
fakta, oleh karena itu pengukuran (indikator) dan target pencapaian untuk tiap
indikator perlu disusun, disepakati, dan ditetapkan sebagai acuan.
Untuk menjamin terlaksananya pelayanan kesehatan yang bermutu,

maka UPTD Puskesmas Sempolperlu menyusun manual mutu UPTD Puskesmas
Sempol.
1.2 PROFIL PUSKESMAS

1.2.1 Keadaan Geografi
Puskesmas Sempol terletak di dataran tinggi Pegunungan Sempol ,
Kecamatan Sempol pada ketinggian 1050 meter di atas permukaan laut ( dpl )
dengan jarak dari kota Bondowoso 56 Km berdiri mulai tahun 1983.
1
Luas Wilayah Kerja Puskesmas Sempol 217,2 Km2 terdiri dari hutan –
hutan ( 30% ), Perkebunan Kopi ( 45 % ) dengan areal pegunungan ketinggian
antara 800 sampai dengan 1500 m dpl.
Wilayah Kecamatan Sempol merupakan wilayah yang rawan bencana
alam Gunung Meletus dari Gunung Sempol yang masih aktif dan Rawan
tanah longsor yang menyebabkan banjir.
Pembagian wilayah Kecamatan Sempol Tahun 2021 terdiri dari 6 desa
yang di bagi menjadi beberapa Afdeling perkebunan sebagai berikut :
1. Desa Sempol : terdiri dari Afdeling Sempol dan
Afdeling Kampung Malang.
2. Desa Kalisat : terdiri dari Afdeling Kantor, Pabrik
Afdeling Kampung Baru dan Pedati.
3. Desa Jampit : terdiri dari Afdeling Krepekan dan
Afdeling Jampit.
4. Desa Kalianyar : terdiri dari Afdeling Plalangan,
Afdeling Blawan, Afdeling WatuCapil,
Afdeling Gending Waluh.
5. Desa Kaligedang : terdiri dari Afdeling Kaligedang ,
Afdeling Kali Sengon.
6. Desa Sumberejo : terdiri dari Afdeling Sumberejo,
Afdeling Gunung Blau, Afdeling Giri
Mulyo.
1.2.2 Keadaan Demografi
Wilayah kerja Puskesmas terjauh adalah Giri Mulyo 19 Km, dan
Desa Jampit 15 Km, terdekat adalah Desa Sempol, daerah dengan medan
terberat adalah Pedati dan Giri Mulyo hanya bisa dijangkau dengan
kendaraan penggerak roda ganda (4 WD/ 4 X 4) di mana jalannya berbatu
dan saat musim hujan berlumpur,licin serta rawan longsor.
DATA PENDUDUK TAHUN 2021
P
JUMLAH BUMI
NO DESA TOTAL LANSIA BAYI BALITA U
PENDUDUK L
KK L P L P L P L P
2
DESA
1 754 972 984 1956 210 248 12 10 40 40 315 13
SEMPOL
725 976 976 1952 263 271 13 16 50 51 319 10

DESA
2
KALISAT 0
601 809 786 1595 132 120 10 8 47 37 276 46

DESA
3
JAMPIT 0
1145 1655 1588 3243 431 407 27 21 109 108 556 50

DESA
4
KALIANYAR 0
587 899 927 1826 105 102 14 12 50 50 317 30

DESA KALI
5
GEDANG
0
459 628 662 1290 182 213 6 5 47 29 223 31

DESA
6 SUMBER
REJO 0
4271 5939 5923 11862 1323 1361 82 72 343 315 2006 180
1.2.3 Visi Puskesmas

Terwujudnya puskesmas dengan pelayanan kesehatan yang ramah,
transparan, profesional, optimal, bermutu, dan mandiri dalam rangka
mewujudkan kecamatan Ijen sehat.
1.2.4 Misi Puskesmas
 Meningkatkan mut pelayanan dasar pada masyarakat
 Meningkatkan kinerja karyawan
 Memberikan pelayanan sesuai SOP
 Meningkatkan kompetensi SDM
 Menggerakkan pembangunan wilayah kecamatan Ijen yang berwawasan
kesehatan, mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat
 Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan, berjangkauan
pelayanan kesehatan dalam bentuk promotif, preventif dan kuratif
 Membangun citra pelayanan dengan memperlakukan pengguna layanan
sebagai pusat perhatian
1.2.5 Ketersedian SDM
3
No Jenis Ketenagaan Jumlah Status Kepegawaian Ket.
4
1 Dokter Umum 2 1PNS, 1 NS
2 Dokter Gigi 1 1PNS
3 Sarjana Kesehatan
a. SKM 2 PNS 1, Kontrak BOK 1
b. Sarjana 1 PNS, 3 Kontrak

4
Kesehatan Puskesmas.
4 PNS, 4 Kontrak
c. Akper 13 Daerah, 5 Kontrak
Puskesmas.
7 PNS, 6 Kontrak
d. Akbid 13
Puskesmas.
e. Akzi 2 PNS 1, BOK 1

4 Bidan ( P2PB ) 0
5 Perawat ( SPK ) 0
6 Perawat Gigi 0
7 Sanitarian 0
8 Tenaga Lab 0
PNS 1 orang, 2 Kontrak

9 Pengelola obat 3
Puskesmas
10 Rekam Medik 2 1 PNS, 1 Kontrak PKM
1 PNS, 1 Kontrak BOK,

11 Tenaga Administrasi 6
4 Kontrak Puskesmas
12 Penjaga Malam 1 Kontrak Daerah
1 Tenaga PTPN XII , 1

13 Kebersihan 2
Kontrak PKM
5
14 Sopir 1 Kontrak Dinas
15 Linen 1 Kontrak PKM
16 Juru Masak 1 Kontrak PKM
JUMLAH 53
1.2.6 Jenis Pelayanan Yang Ada Di Uptd Puskesmas Sempol (Ukp) :

No. Nama Ruang Jenis Pelayanan
a. Pendaftaran pasien rawat jalan dengan
1. Loket
antrian On Line
2. Poli Umum a. Pengobatan umum Pemeriksaan Pasien
b. Pengobatan Pasien
c. Konsultasi Pasien
d. Rujukan Pasien
e. Surat Keterangan Sehat
f. Surat pernyataan sehat calon haji
g. Skrening suspek Covid-19
h. Melakukan rujukan Lab test rapit antigen/
antibody dicurigai bila ada gejala Covid-1
i. Merujuk pasien terkonfirmasi Covid-19
j. Imunisasi Covid-19
3. Poli KIA / KB a. Pemeriksaan Bumil
b. Pemeriksaan Ibu Nifas
c. Pemeriksaan Ibu Menyusui
d. Pemeriksaan Bayi
e. Pemeriksaan Balita Sakit
f. Rujukan Pasien
g. Melayani pap smear dan IVA
h. Pengobatan IMS
i. Pelayanan KB : suntik, implant/susuk,
kondom, pil, IUD
j. Konsultasi :
1. Kesehatan calon pengantin
2. Kesehatan reproduksi remaja
3. Asuhan pasca keguguran
4. Wanita menopause
6
5. Kesehatan usia lanjut
6. Tumbuh kembang balita
7. Konsultasi Catin
8. Imunisasi dasar pada bayi (HB 0, BCG,
Polio , Pentabio, IPV,MR, DT dan Td)
4. Poli Gigi dan Mulut a. Melayani pengobatan gigi dan mulut

b. Melayani pembersihan karang gigi
c. Melayani cabut
d. Melayani tambal gigi
e. Melayani konsultasi
f. Melayani rujukan pasien gigi
5. UGD a. Rawat Luka
b. Heating
c. Tindik
d. Angkat Jahitan
e. Perawatan Darurat Luka Bakar
f. Incici
g. Extrasi Kuku
h. Pasang Kateter
i. Pasang Infus
j. Pelayanan Pemberian Oksigen
k. Pelayananan Nebulizer
l. Resusitasi RJP
m. Explorasi serumen Telinga
n. Injeksi
o. Skin Tes
p. Observasi ≤ 6 jam
q. Konsultasi Dokter
r. Pemeriksaan Umum
s. Visum
t. Rujuk Pasien
6. Rawat Inap a. Perawatan Pasien Dewasa wanita
b. Perawatan Pasien Dewasa Laki-laki
c. Perawatan Pasien anak
d. Perawatan Pasien dengan kasus menular
sebatas kewenangan Puskesmas
e. Pelayanan Kegawat daruratan rawat Inap
7
f. Rujukan
g. Perawatan ibu hamil sakit
7. Ruang bersalin a. Persalinan 24 jam
b. Rujukan Pasien
8. Poli TB a. Konseling dan Pengobatan Pasien TB
b. Konseling PMO
9. Laboratorium Melayani pemeriksaan :
a. Gula darah puasa/ 2 jam PP/ Acak
b. Cholesterol
c. Trigliserida
d. Asam urat
e. SGOT/SGPT
f. Urin lengkap
g. PP test
h. Darah Lengkap
i. BTA TBC
j. IMS
k. PITC/VCT
l. Tes antigen/antibody ( Covid-19)
10. Kamar Obat a. Pelayanan obat
b. PIO ( Pelayanan Informasi Obat )
11. Klinik Sanitasi a. Konsultasi sanitasi
b. Kunjungan Rumah ( Bila ditemukan kasus)
12. Ruang Promkes a. Penyuluhan Tentang Kesehatan
13. Poli PKPR b.
14. Ruang Gizi a. Konsultasi Gizi
b. Konseling untuk pasien HT & DM
15. Ruang Bersalin c. Pelayanan Persalinan 24 jam
16. Ruang Pojok Laktasi d. Privasi bagi ibu pekerja untuk memberikan
ASI kepada bayinya ataupun memerahnya
17. Pelayanan Ambulan a. Rujukan Pasien
1.2.7 PROGRAM ESSENSIAL DI UPTD PUSKESMAS SEMPOL (UKM)

NO PROGRAM WAJIB KEGIATAN PROGRAM
1. Promosi Kesehatan a. Pembinaan Desa Siaga

b. Pemberdayaan masyarakat dalam
8
PHBS
c. Pembinaan Upaya Kesehatan
Bersumberdaya Masyarak at (UKBM)
d. Penyuluhan Kesehatan
2. Upaya Penyehatan a. Penyehatan air

Lingkungan b. Penyehatan makan dan minuman
c. Penyehatan Perumahan dan sanitasi
dasar
d. Pembinaan tempat-tempat umum
e. Klinik Sanitasi
f. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
3. Upaya Perbaikan Gizi a. Pelayanan Gizi Masyarakat

Masyarakat b. Penanganan Ganguan gizi
c. Pemantauan Status Gizi
4. Kesehatan Ibu dan a. Kesehatan Ibu

anak b. Kesehatan Bayi
c. Upaya Kesehatan Balita dan anak Pra
sekolah
d. Kelas BUMIL/BALITA
e. P4K/GSI
5. Upaya Pencegahan a. Diare

dan Pemberantasan b. ISPA
penyakit Menular c. Kusta
d. TB Paru
e. Pencegahan dan penangulangan PMS
dan HIV
f. Demam Berdarah Dengue
g. Pelayanan Imunisasi
h. Pengamatan Penyakit (Surveilans
Epidemiologi)
1.2.8 Program Pengembangan Wajib Di Uptd Puskesmas Sempol

NO UNIT PELAYANAN KEGIATAN PROGRAM
1 UKS a. Penjaringan Kesehatan (Kelas 1 SD/MI-SMK)
9
b. Penyuluhan Kesehatan
2 Kesehatan Jiwa a. Penemuan dan penanganan kasus ganguan

prilaku
b. Deteksi Dini dan Penanganan kasus Jiwa
c. Penanganan Kasus Kesehatan Jiwa
3 Upaya Kesehatan a. Posyandu lansia

Usia Lanjut b. Pra lansia dan Lansia Baru yang dilayani
4 AUS dan Remaja a. Konsultasi pelayanan Kesehatan Remaja

5 PERKESMAS a. Pendataan sasaran KK Miskin
b. Pembinaan /Askep Keluarga dengan masalah
kesehatan
6. Kesehatan Jiwa a. Pelayanan Kesehatan Jiwa

b. (Kunjungan rumah pasien ODGJ)
7. Kestrad a. Pelayanan Kesehatan Tradisional

b. Komplementer
c. (Pembinaan ke penyehat tradisional)
8. UKGS dan UKGM a. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

b. (Penyuluhan PAUD dan TK, Penyuluhan di
Posyandu)
9. Indera a. Pelayanan Kesehatan Indera

b. (Screening kasus mata dan telinga di
posyandu lansia dan sekolah)
10. UKK dan Olah Raga a. Pelayanan Kesehatan Kerja

b. Penyelenggaran K3 Internal puskesmas
c. Pembinaan Perkantoran
d. (Kunjungan ke home industry, pembinaan
pos UKK)
e. Pelayanan Kesehatan Olah Raga
f. (Pembinaan club olahraga, Pengukuran
kebugaran calon jamaah haji dan siswa
sekolah)
11. Kecacingan a. Pelayanan kesehatan lainnya:
10
b. Kecacingan
c. (Pemberian obat cacing di Posyandu, PAUD,
SD)
d. Matra (Pelayanan pemeriksaan kesehatan
haji)
e. Prolanis (Pelaksanaan kegiatan bulanan
untuk pasien diabetes dan hipertensi)
1.2.9 PELAYANAN JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS DAN JEJARING
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
No. URAIAN Jenis Pelayanan

1. JARINGAN a. Puskesmas Pembantu
PELAYANAN - Pustu Jampit
PUSKESMAS - Pustu Blawan
b. PonkeDes
- Ponkesdes Kalisat
- Ponkesdes Sempol
- Ponkesdes Kali Gedang
- Ponkesdes Sumber Rejo
1.3 RUANG LINGKUP

1.3.1 Ruang Lingkup
Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu puskesmas,
manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan
Upaya Puskesmas, yang meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) serta dokumen terkait. Serta dalam
penyelenggaraan upaya Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan
pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.
1.3.2 Tanggung Jawab

1. Pimpinan Puskesmas mempunyai tanggung jawab
a. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
11
b. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses.
c. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di
dalam proses pelayanan
2. Ketua Tim Mutu mempunyai tanggung jawab
a. Menjamin penetapan, penerapan dan pemeliharahan proses – proses
yang ditetapkan diseluruh unit kerja.
b. Menyusun Pedoman Mutu dan Standar Operasional Prosedur yang
disahkan oleh Kepala Puskesmas /FKTP
c. Menyusun Kebijakan Mutu dan Indikator Mutu sesuai dengan ketentuan.
d. Memastikan Standar Operasional Prosedur telah diterapakan.
e. Memastikan pemantauan proses di unit kerja.
f. Memastikan pengendalian ketidaksesuaian layanan Administrasi
Manajemen dan, Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan.
g. Memastikan pengukuran Indikator Mutu di setiap unit pelayanaan.
h. Mengkoordinasikan proses analisa, dan tindak lanjut jika didapatkan
hasil pengukuran indicator mutu tidak sesuai target
i. Mengkoordinasikan tindakan perbaikan dan pencegahan terhadap
ketidaksesuaian prose realisasi layanan maupun ketidaksesuaian
layanan puskesmas/FKTP.
j. Membangun kapasitas organisasi untuk mencapai visi dan misi
puskesmas.
k. Memotivasi terbentuknya budaya organisasi untuk memenuhi
persyaratan pelanggan
l. Memastikan terlaksananya Audit Internal dan Tinjauan Manajemen
penangana saran/keluhan pelanggan
3. Penanggungjawab Upaya Puskesmas, Penanggungjawab Administrasi
Manajemen dan Penanggungjawab Pelayanan Klinis, mempunyai
tanggung jawab
a. Bertanggung jawab atas terlaksananya penilaian kinerja manajemen
b. Bertanggungjawab atas terlaksananya rapat tinjauan manajemen
c. Bertanggungjawab atas terlaksananya kaji banding kinerja dengan
puskesmas lain
d. Bertanggungjawab atas terlaksananya penilaian perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga
12
e. Bertanggungjawab atas pengukuran indikator mutu Admen, UKM dan
UKP setiap bulannya
f. Bertangguang jawab dalam melakukan analisa dan tindak lanjut
perbaikan jika indicator mutu tidak tercapai
1.3.3 Landasan Hukum dan Acuan
Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Sempolmerupakan
penjabaran dan penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan
Kesehatan pada Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan Pemerintah,
Peraturan Daerah dan Perundang-undangan sebagai berikut :
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
d. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
e. Peraturan Pemerintah RI Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
f. Peraturan Presiden Nomor 18 tahun 2020 tentang RPJMN tahun 2020 -2024
g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi
h. Peraturan Menteri Kesehatan No 99 tahun 2015 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
i. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelengaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
j. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
k. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 Tahun 2016 tentang Pedoman Teknis
Pengorganisasian Dinas Kesehatan Provinsi Dan Kabupaten/ Kota;
l. Peraturan Menteri Kesehatan No 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan
Tuberkulosis
m. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
n. Paraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaraan Imunisasi;
13
o. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
p. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (K3);
q. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang standar
Pelayanan Minimal (SPM) bidang kesehatan;
r. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2019 tentang Pemberdayaan
Masyarakat;
s. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019 tentang Penerapan
Manajemen Risiko terintegrasi di lingkungan Kementerian Kesehatan;
t. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019 tentang Sistem Informasi
Puskesmas;
u. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
v. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2021 tentang Standar Kegiatan
Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Bersaha Berbasis Risiko
Sektor Kesehatan
w. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, Dan Masa
Sesudah Melahidkan, Pelayanan Kontrasepsi Dan Pelayanan Kesehatan
Seksual;
x. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 514 Tahun 2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
y. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2016 tentang Asosiasi
Fasilitas Kesehatan.
1.3.4 Sistem Manajemen Mutu

UPTD Puskesmas Sempolmenetapkan, mendokumentasikan,
menerapkan, memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan
Sistem Manajemen Mutu yang meliputi :
1. Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen
Mutu dan aplikasinya
2. Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
pelayanan
3. Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan
efektif
14
4. Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan
hasilnya
5. Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya
6. Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan
1.4 TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPTD Puskesmas
Sempoldalam membangun penyelenggaraan upaya di Puskesmas yang
bertujuan:
1. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan
standar untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem
pengendalian mutu dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta
pelayanan dalam memuaskan pelanggan.
2. Menentukan dan menguraikan sistem mutu Puskesmas, menetapkan
tanggung jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu
dan memberikan prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem
mutu.
3. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas
terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta
dengan siapa mereka bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung
jawab secara langsung atau melaporkan pekerjaannya.
4. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan
kepada masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan
pelayanan secara terus-menerus.
5. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di UPTD Puskesmas Sempol.
1.5 ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau
layanan secara berulang
2. Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh
seorang pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan
kenyataan setelah menggunakan produk atau layanan tertentu
3. Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu
4. Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu
15
5. Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu
masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu
6. Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau
mengantisipasi terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah
berdasarkan standar tertentu
7. Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
8. Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan
suatu kegiatan tertentu
9. Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang
berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu
10. Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam
menciptakan produk atau pemberian layanan
11. Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi
standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau
pemberian layanan
12. Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan
rencana terhadap perbaikan mutu
13. Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa
berbentuk keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis
terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
16
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
2.1 Persyaratan Umum

UPTD Puskesmas Sempol Kabupaten Bondowoso menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem
Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses pengukuran
terhadap pelayanan guna menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan
pelanggan UPTD Puskesmas Sempol. Adapun persyaratan
pendokumentasian system manajemen mutu meliputi:
1. Umum
Pendokumentasian Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu,
sasaran mutu, dokumen-dokumen lain serta prosedur yang diperlukan
untuk memastikan efektifitas perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian
proses serta rekaman mutu.
2. Manual Mutu
UPTD Puskesmas SempolKabupaten Bondowoso menetapkan dan
memelihara Manual Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini
menetapkan dasar dan pedoman dalam memberikan produk jasa
pelayanan yang dapat diterima oleh pelanggan UPTD Puskesmas Sempol
serta memuat ketentuan untuk menjaga proses pemberian pelayanan
tersebut agar selalu terkendali.
2.2 Pengendalian Dokumen

Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang
disusun di UPTD Puskesmas Sempol Kabupaten Bondowoso meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan
b. Dokumen level 2 : Pedoman
c. Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur
d. Dokumen level 4 : Kerangka Kerja
Dokumen dan data pada UPTD Puskesmas Sempol Kabupaten
Bondowoso dapat berbentuk data elektronik (flasdisk) atau lembaran kertas
(Formulir, Kartu, Buku). Persetujuan penerbitan dokumen-dolumen dan data
dinyatakan sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh unit terkait dan disahkan
oleh Kepala Puskesmas. Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan
adalah yang terbaru, maka semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku
Daftar Dokumen”.
17
Dokumen yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik
dari peredaran. Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang
bersangkutan harus berada di unit/bagian kerja tersebut sehingga
memudahkan untuk di pedomani unit/bagian tersebut sebagai Dokumen
Terkendali. Dokumen Master atau Dokumen Induk tidak didistribusikan, atau
hanya sebagai informasi dan arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh
Pengendali Dokumen yang dalam hal ini adalah Kepala Sub Bagian Tata
Usaha. Apabila terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka harus
dilaksanakan melalui peninjauan oleh manajemen melalui mekanisme Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap perubahan harus dengan persetujuan
unit terkait dan Ketua Tim Mutu UPTD Puskesmas Sempol. Penjelasan lebih
terinci mengenai pengendalian dokumen dapat dilihat pada Kebijakan
Pedoman Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Sempol (SK No
188.4/03/415.17.12/2022).
1. Pengendalian Rekaman
Kepala Puskesmas dan seluruh petugas bertanggungjawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada Manual Mutu, dengan
melalui kegiatan antara lain:
a. Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga
memudahkan pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan
dan pemusnahannya
b. Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu
c. Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan
pada tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan
d. Rekaman yang aktif ditempatkan di dalam subject file, ordner, komputer
atau tempat lain di almari arsip
e. Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung
jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan Pedoman Tata
Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Sempol(SK No
188.4/03/415.17.12/2022).
2. Pendistribusian:
Dokumen didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu salinan
“Terkendali” dan salinan “Tidak Terkendali”, pendistribusiannya di bawah
tanggung jawab Ketua akreditasi.
3. Pendistribusian Salinan Terkendali:
Manual Mutu dengan status dokumen “Terkendali” diberi cap
“TERKENDALI“ dan “nomor salinan” pada halaman depan pojok kanan
atas.
18
4. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:
Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat
didistribusikan setelah melalui ijin tertulis dari Ketua Tim Mutu atas
persetujuan Kepala UPTD Puskesmas Sempol dan dokumen ini dapat
diberikan kepada pihak luar Puskesmas secara selektif. Halaman depan
dari salinan “Tidak Terkendali” diberi cap/stempel dengan tulisan “TIDAK
TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi revisi, maka pengendali
dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan penarikan
dari peredarannya.
5. Perubahan:
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari
masukan Penanggungjawab Upaya, Penanggungjawab Pelayanan Klinis,
temuan hasil audit dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim
Keluhan Pelanggan kepada Ketua Tim Mutu ataupun karena adanya
perubahan kebijakan manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada
lembar revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Ketua Tim Mutu dan
persetujuan ditandatangani oleh Ketua Mutu sebagai bukti persetujuan.
Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen harus memastikan bahwa bagian yang
direvisi telah digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu
dengan status salinan terkendali ditarik dari peredarannya untuk
dimusnahkan dan masternya disimpan serta diberi cap dengan tulisan
“KADALUWARSA”. Pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk
memperbaiki Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali”
apabila dikemudian hari terjadi revisi.
6. Tinjauan Dokumen:
Untuk penyelarasan perkembangan Puskesmas, secara berkala
Tim Mutu akan melakukan peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan
tujuan untuk menilai efektivitas dan kecocokan sistem mutu yang
berkesinambungan dalam penerapannya.
19
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
3.1 KOMITMEN MANAJEMEN

Tim Managemen Mutu UPTD Puskesmas Sempol bertanggung jawab
untuk mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen
Mutu secara berkesinambungan. Kepala Puskesmas dan Tim Manajemen
Mutu melakukan penetapan tanggung jawab, baik Tim Manajemen Mutu,
penetapan kebijakan mutu, sasaran mutu, penetapan uraian tugas,
penunjukan Ketua Tim Mutu dan Tim yang lainnya yang terkait, peninjauan
terhadap penerapan Sistem Manajemen Mutu secara periodik dan
menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan Sistem
Manajemen Mutu.
3.2 FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang dilakukan berfokus pada pelanggan. Pelanggan
dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
UPTD Puskesmas Sempol berupaya memberikan kepuasan kepada
pelanggan puskesmas dan mengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan
yang menjamin kepuasan pelanggan UPTD Puskesmas Sempol.
3.3 PERENCANAAN DAN PENCAPAIAN SASARAN KINERJA / MUTU

1. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu
UPTD Puskesmas Sempol menetapkan perencanaan mutu.
Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa hasil pelayanan
telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem Manajemen
Mutu. Penetapan perencanaan mutu disesuaikan dengan urutan proses
Puskesmas, mencakup:
a. Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur
Kerja (SOP), Kerangka acuan kegiatan.
b. Penempatan penanggung jawab atas setiap tahap kegiatan yang
dilaksanakan
2. Sasaran Mutu
20
Manajemen menetapkan sasaran mutu yang didokumentasikan
mengacu kepada standar kinerja dan layanan yang ditetapkan, yang
meliputi indikator pelayanan manajemen, indikator pelayanan klinis dan
indikator penyelenggaraan upaya puskesmas yang diuraikan secara
terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh UPTD
Puskesmas Sempolserta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
(SPM) dan Penilaian Kinerja puskesmas (PKP).
Indikator layanan yang telah disepakati akan dilakukan pengukuran
secara rutin setiap bulan dan dilakukan Analisa bagi yang tidak memenuhi
target yang telah ditetapkan.
3.4 TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Sempol harus didukung
oleh tata kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Pimpinan
Puskesmas, Tim Managemen Mutu, dan penanggungjawab Upaya
Puskesmas, meliputi:
1. Pimpinan Puskesmas
a. Tanggung jawab:
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Sempol.
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang
ada di dalam proses pelayanan
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung
semua proses perbaikan mutu.
b. Wewenang:
1) Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang
terkait dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
2) Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun
Manual Mutu.
2. Tim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Sempol.
Tim Manajemen Mutu di Puskesmas berada langsung di bawah
Pimpinan Puskesmas dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Sempol 188.4/203/415.17.25/2021tentang
tim Manajemen mutu.
a. Tanggung jawab:
21
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu UPTD
Puskesmas Sempol.
2) Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Sempol dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh petugas
b. Wewenang:
1) Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya
perbaikan Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen
Risiko dan Keselamatan Pasien;
2) Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal
yang telah disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan
mencari solusi perbaikan mutu bilamana dipandang perlu
Uraian tugas Tim Managemen Mutu UPTD Puskesmas Sempol :

1. Ketua Tim Mutu
a. Menjamin penetapan, penerapan dan pemeliharahan proses –
proses yang ditetapkan diseluruh unit kerja.
b. Menyusun Pedoman Mutu dan Standar Operasional Prosedur yang
disahkan oleh Kepala Puskesmas /FKTP
c. Menyusun Kebijakan Mutu dan Indikator Mutu sesuai dengan
ketentuan.
d. Memastikan Standar Operasional Prosedur telah diterapakan.
e. Memastikan pemantauan proses di unit kerja.
f. Memastikan pengendalian ketidaksesuaian layanan Administrasi
Manajemen dan, Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan.
g. Memastikan pengukuran Indikator Mutu di setiap unit pelayanaan.
h. Mengkoordinasikan proses analisa, dan tindak lanjut jika didapatkan
hasil pengukuran indicator mutu tidak sesuai target
22
i. Mengkoordinasikan tindakan perbaikan dan pencegahan terhadap
ketidaksesuaian prose realisasi layanan maupun ketidaksesuaian
layanan puskesmas/FKTP.
j. Membangun kapasitas organisasi untuk mencapai visi dan misi
puskesmas.
k. Memotivasi terbentuknya budaya organisasi untuk memenuhi
persyaratan pelanggan
l. Memastikan terlaksananya Internal Audit dan Tinjauan Manajemen
penangana saran/keluhan Pelanggan
2. Sekretaris Tim Mutu
i. Membantu Ketua Tim Mutu untuk membuat, mengelola dan
mendistribusikan dokumen mutu
ii. Membantu Management Representative untuk membuat
perencanaan implementasi Sistem Manajemen Mutu
iii. Menyiapkan kebutuhan dokumen unit-unit kerja
iv. Memastikan ketersedaian dokumen internal dan dokumen eksternal
yang dibutuhkan untuk masing-masing unit kerja
v. Menyiapkan rapat/pertemuan/kegiatan sehubungan dengan
implementasi meliputi ruangan, media komunikasi dan Materi
vi. Memastikan pengukuran indikator mutu telah dilaksanakan
vii. Bersama unit kerja merekap, menganalisa dan mendokumentasikan
laporan pencapaian indikator mutu, pengendalian ketidak sesuaian
layana dan monitoring proses peningkatan mutu layanan
viii. Mendokumentasikan kelengkapan hasil kegiatan penerapan sistem
manajemen mutu: notuloen rapat periodik, pertemuan evaluasi /
monitoring penerapan sistem manajemen mutu dan lain-lain
ix. Membuat back up dokumen sistem manajemen mutu secara
berkala
x. Memastikan implementasi sistem manajemen mutu sesuai dengan
rencana
xi. Melaksanakan monitoring proses realisasi layanan seluruh unit kerja
xii. Mengkoordinir rapat periodik dan pertemuan evaluasi / monitoring
penerapan sistem manajemen mutu
xiii. Mengendalikan, memelihara dokumen, melakukan back up
dokumen mutu
xiv. Menindak lanjuti hasil temuan monitoring seluruh proses
implementasi Sistem Manajemen Mutu, internal audit dan eksternal
23
audit yang menyangkut dokumentasi proses kegiatan (pembuatan,
revisi, pemusnahan dan catatan mutu)
xv. Mengendalikan dokumen: perubahan, penomoran, penerbitan,
distribusi dan pemusnahan
xvi. Memelihara dokumen: manual mutu, prosedur mutu, prosedur klinis,
instruksi kerja dan catatan mutu
xvii. Menindak lanjuti hasil temuan monitoring seluruh proses
implementasi Sistem Manajemen Mutu, internal audit dan eksternal
audit yang menyangkut dokumentasi proses kegiatan (pembuatan,
revisi, pemusnahan dan catatan mutu)
xviii. Bersama-sama Ketua Tim Mutu mengkoordinir rapat periodik dan
pertemuan evaluasi / monitoring penerapan sistem manajemen
mutu
3.Penanggung Jawab Mutu Administrasi Manajemen
a. Bertanggung jawab atas terlaksananya penilaian kinerja manajemen
b. Bertanggungjawab atas terlaksananya rapat tinjauan manajemen
c. Bertanggungjawab atas terlaksananya kaji banding kinerja dengan
puskesmas lain
d. Bertanggungjawab atas terlaksananya penilaian perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga
e. Bertanggungjawab atas pengukuran indicator mutu Admen setiap
bulannya
f. Bertangguang jawab dalam melakukan analisa dan tindak lanjut
g. Membantu Tim survey da;am hal :
1) Membuat perencanaan survei
2) Melaksanakan survei sesuai jadwal yang telah ditentukan
3) Merekap data, mengolah dan menganalisa hasil survei
4) Melaporkan hasil analisa survei kepada Pimpinan Puskesmas
5) Memantau kotak saran dan keluhan pelanggan
6) Mendokumentasikan keluhan pelanggan dan dan melaporkan kepada
Kepala Puskesmas
7) Membahas dan menganalisa tindak lanjut bersama dengan pimpinan
Puskesmas
8) Mempublikasikan rencana tindak lanjut keluhan
4.Penanggung Jawab Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Bertanggungjawab atas terlaksananya Penilaian kinerja UKM dan tindak
lanjutnya
24
b. Bertanggungjawab atas pengukuran indikator mutu UKM oleh masing-
masing penanggungjawab program
c. Bertangguang jawab dalam melakukan analisa dan tindak lanjut
d. Bertanggung jawab atas penerapan manajemen risiko pada pelayanan
UKM
e. Bertanggung jawab atas penerapan Rencana monitoring dan evaluasi
program UKM
5.Penanggung Jawab Mutu Upaya Kesehatan Perseorangan
a. Bertanggungjawab untuk penetapan area prioritas berdasarkan data
dan inforamsi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi indikator,
maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan
kekritisan, resiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Memastikan bahwa salah satu area prioritas adalah sasaran
keselamatan pasien
c. Bertanggung jawab atas kegiatan-kegiatan pengukuran dan
pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang terkoordinasi dari
semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Bertanggung jawab atas pengukuran mutu dan keselamatan pasien
dilakukan dengan pemelihan indikator, pengumpulan data, untuk
kemudian dianalisa dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
e. Bertanggung jawab atas upaya-upaya perbaikan mutu dan
kaselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan sistem,
rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
f. Bertanggung jawab atas penerapan manajemen risiko pada
pelayanan klinis. Manajemen risisko klinis untuk mencegah
terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak diharapakn, kejadian
nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
g. Bertanggung jawab atas penerapan Program dan Kegiatan-kegiatan
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien,
termasuk di dalamnya program peningkatan mutu pelayanan obat.
h. Bertanggung jawab atas penerapan Program pelatihanyang terkait
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
i. Bertanggung jawab atas penerapan Rencana pertemuan sosialisasi
dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, tindak lanjut,
dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
25
j. Bertanggung jawab atas penerapan Rencana monitoring dan
evaluasi program mutu dan keselamatan pasien
k. Membantu PJ keselamatan pasien dalam hal :
1) Menyusun program kerja keselamatan pasien selama setahun
2) Melakukan analisis kemungkinan resiko kegiatan yang mungkin
terjadi
3) Menyusun dokumen standar/format untuk kegiatan keselamatan
pasien
4) Melaporkan hasil kerja keselamatan pasien kepada Kepala UPTD
Puskesmas Sempol
5) Mendokumentasikan pencatatan hasil dan tindak lanjut kerja
keselamatan pasien
2. Tim Audit Internal

1) Menginformasikan jadwal audit mutu internal
2) Membuat rencana audit internal/audit plan dalam satu tahun
3) Membuat jadwal audit internal
4) Menyusun instrument audit internal
5) Menyusun pembagian tugas auditor dan audite
6) Minyiapkan auditor dan audite (auditor membuat checklist sesuai
scope audit, audite menyiapkan dokumen mutu dan bukti
penerapan)
7) Melakukan persiapan untuk pelaksanaan audit internal
8) Memastikan audit internal terlaksana sesuai dengan rencana
9) Menyusun laporan hasil audit mutu
10) Memverifikasi temuan / rekomendasi yang telah closed out
11) Menyampaikan laporan hasil audit mutu pada rapat Tinjauan
Manajemen
12) Memastikan temuan Audit Internal telah ditindak lanjuti
13) Menyusun Laporan Audit Internal
3. Tim Pencegahan dan pengendalian Infeksi

1) Melakukan sosialisasi PPI agar kebijakan dapat dipahami dan
dilaksanakan oleh petugas Puskesmas
2) Membuat SOP PPI
3) Menyusun dan mengevaluasi pelaksanaan PPI
4) Memberikan konsultasi pada petugas puskesmas
5) Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan
pengadaan alat dan bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara
26
pemrosesan alat, penyimpanan alat dan linen sesuai dengan prinsip
PPI
6) Melakukan pengawasan terhadap tindakan yang menyimpang dari
standar prosedur/monitoring surveilans proses
7) Melakukan pengamatan PPI Puskesmas dengan menggunakan
Daftar Tilik Pemantauan PPI
4. Tim Survei
3. Penanggungjawab Upaya Puskesmas
a. Penanggung jawab UKM
1) Tanggung jawab:
a) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan
Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya
puskesmas
b) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis
Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya
puskesmas
c) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup upaya
puskesmas
2) Wewenang:
a) Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya guna mencapai
sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu
b) Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan pertemuan
di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait
dengan upaya perbaikan mutu program upaya;
b. Penanggungjawab Pelayanan Klinis
1) Tanggung jawab:
a) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan
Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan
klinis
b) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis
Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan
klinis
c) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup pelayanan
klinis.
2) Wewenang:
27
a) Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna
mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual
Mutu
b) Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan
pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang
terkait dengan upaya perbaikan mutu pelayanan klinis.
3.5 Audit Internal
Pengendalian mutu di UPTD Puskesmas Sempol dilaksanakan dengan
berusaha selalu memperbaiki dan meningkatkan mutu pelayanan sesuai
dengan standart dan kebutuhan/harapan masyarakat, melalui perencanaan,
pemakaian peralatan yang sesuai, monitoring dan evaluasi. Upaya
pengendalian mutu yang diterapkan di UPTD Puskesmas Sempol yaitu
dengan Audit internal dan tinjauan managemen. Selain itu juga dengan
pengukuran kepuasan pelanggan dan mekanisme umpan balik pelanggan.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja
mutu di UPTD Puskesmas Sempol. Audit Internal dilakukan oleh tim audit
internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan standar yang
ditetapkan.
Kegiatan Audit Internal yaitu mengumpulkan informasi secara sistematis
(pemeriksaan, pengukuran dan penilaian dan penarikan kesimpulan),
dilakukan secara objektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas
manfaat dengan cara membandingkan standar yang telah disepakati bersama
dengan apa yang dilaksanakan oleh petugas di UPTD Puskesmas Sempol.
Audit Internal dilakukan dengan tujuan untuk membantu manajemen
dalam upaya meningkatkan mutu atau kinerja dalam mencapai visi, misi dan
tujuan UPTD Puskesmas Sempol. Audit internal merupakan salah satu
mekanisme pengawasan dan pengendalian internal untuk manajemen
Puskesmas. Pelaksanaan Audit Internal di UPTD Puskesmas Sempol:
1. Dilaksanakan secara berulang, semester 1 dilakukan audit pada semua
unit pelayanan dan di semester 2 pada unit pelayanan yang tidak
menindaklanjuti hasil temuan
2. Tidak boleh mengaudit proses yang dilakukan oleh yang bersangkutan,
dengan kata lain harus “cross function”
3. Pelaksanaan Audit Internal meliputi seluruh unit pelayanan, yaitu
Administrasi Manajemen, Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya
Kesehatan Perorangan serta mutu
28
4. Tersedia Form Perencanaan Audit (audit plan), jadwal audit, instrument
audit, Form Bukti Pelaksanaan Audit dan rencana tindak lanjut audit yang
sudah disepakati bersama antara auditor dengan auditee
5. Memastikan hasil Internal Audit disosialisasikan dan kemudian ditindak
lanjuti
6. Auditor harus memastikan semua temuan audit sudah ditindaklanjuti.
3.6 Komunikasi Internal

UPTD Puskesmas Sempol dalam rangka untuk mengevaluasi
pelayanan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat
koordinasi, papan pengumuman, surat keputusan, dokumen-dokumen,
188.4/1643.10/415.17.25/2020 tentang komunikasi internal sebagai
berikut:
Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait
Pelaksanaan
1. Kegiatan apel pagi Setiap senin Tata Usaha
2. Pertemuan program upaya 1 bulan sekali UKM
3. Pertemuan rutin pelayanan 1 bulan sekali R.Periksa

klinis Umum,
R.Tindakan dan
Pustu
4. Pertemuan bidan koordinator 1 bulan sekali KIA dan Polindes
dengan bidan desa
5. Pertemuan Tim Audit Internal 6 bulan sekali Semu PJ Unit

dan Program
6. Pertemuan Tim Manajemen 6 bulan sekali Tim Manajemen
Risiko resiko
7. Pertemuan Tim Manajemen 1 bulan sekali Semua Unit dan
Mutu Setiap minggu ke Program
IV
8. Rapat Tinjauan Manajemen 6 bulan sekali PJ Unit dan
(RTM) Program
9. Lokakarya mini bulanan 1 bulan sekali Seluruh Staf
10. Lokakarya mini lintas sector 3 bulan sekali Tata Usaha dan
PJ Program
11. Lembar disposisi - Seluruh staf
3.7 Kepuasan Pelanggan

Kepuasan pelanggan merupakan respon pelanggan terhadap
ketidaksesuaian yang dirasakan antara harapan dan hasil produk yang
dirasakan setelah pelayanan.
29
Sebagai upaya perbaikan pelayanan pada pelanggan serta mendorong
penyelenggara layanan untuk meningkatkan kualitas pelayanan dengan
inovasi baru dalam memberikan pelayanan maka UPTD Puskesmas Sempol
juga berupaya melakukan pengukuran kepuasan pelanggan secara berkala.
Guna mengukur tingkat kepuasan pelanggan di UPTD Puskesmas
Sempol dilakukan melalui kotak saran, sms center/ whattsapp no
082140866771 / 085649424243 dan aplikasi BARCODE yang telah di
sosialisakan oleh organisasi kabupaten Bondowoso dan terpasang di setiap
ruangan pelayanan UPTD Puskesmas Sempol, sehingga pasien bisa
mengaksesnya dengan menggunakan hp/ smartphone dan apabila pasien
kesulitan dalaam mengakses maka akan di bantu oleh petugas. Petugas juga
menyediakan kuisioner bagi pasien / pengguna layanan UPTD Puskesmas
Sempol untuk mengetahui tingkat pengetahuan pasien mengenai kemudahan/
pelayanan di UPTD Puskesmas Sempol yang akan dilaporkan melalui
Indikator Mutu Nasional di mutufasyankes.com
30
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
1.1 Umum
Tinjauan Manajemen dilakukan oleh Tim Manajemen UPTD
Puskesmas Sempol secara periodik untuk menilai kinerja sistem
manajemen mutu dan kinerja pelayanan program Admen, UKM dan UKP di
Puskesmas. Hal ini dilakukan untuk memastikan kelanjutan, kesesuaian,
kecukupan, dan efektivitas dari sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan kegiatan Administrasi Manajemen (Admen), Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP). Tujuan
pelaksanaan tinjauan manajemen untuk memastikan dilakukan evaluasi
efektifitas implementasi sistem manajemen mutu, upaya peningkatan dan
perbaikan telah terlaksana sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Persyaratan pelaksanaan Tinjauan Manajemen :
1. Dilaksanakan 2 kali dalam setahun yaitu pada bulan Juli dan Desember.
2. Dipimpin oleh Ketua Tim Mutu
3. Dihadiri oleh Kepala Puskesmas dan penanggung jawab manajemen
mutu serta pelaksana program
4. Agenda Tinjauan Manajemen direncanakan sesuai hasil audit internal
1.2 Masukan Tinjauan Manajemen

1. Hasil audit internal yang tidak bisa di tindak lanjuti oleh audite
2. Hasil kepuasan dan pengaduan pelanggan yang tidak bisa di tindak
lanjuti
3. Hasil umpan balik program
4. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu.
5. Indikator mutu dan kebijakan Administrasi Manajemen, Upaya
Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan
6. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu,
sistem pelayanan Administrasi Manajemen, Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan.
1.3 Luaran Tinjauan Manajemen

Merupakan hasil kesepakatan untuk pelaksanaan perbaikan sistem
manajemen mutu, antara lain:
11
1. Peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu pelayanan Administrasi
Manajemen, Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan
Perorangan
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan yang diminta oleh
pelanggan
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang perlu dilakukan pada pelayanan
Administrasi Manajemen, Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya
Kesehatan Perorangan
4. Penyediaan sumber daya yang diperlukan untuk melaksanakan tindak
lanjut perbaikan.
UPTD Puskesmas Sempolmelakukan Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM) yang sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun.
Hasil Rapat Tinjauan Managemen berisi keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan:
1. Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya
2. Kebutuhan sumber daya yang diperlukan
3. Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu
4. Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara
terus menerus
5. Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-
ukuran indikator dari proses pelayanan UPTD Puskesmas Sempol.
6. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-
perubahan, kebijakan UPTD Puskesmas Sempol dan penyediaan
Sumber Daya Manusia
7. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap
perubahan-perubahan didalam undang-undang dan peraturan-peraturan
yang ditentukan
8. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan
untuk mengurangi komplain pelanggan
9. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan
10. Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan
terhadap resiko yang telah teridentifikasi.
12
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
5.1 Penyediaan Sumber Daya

Dalam hal pemenuhan kebutuhan ketenagaan di UPTD Puskesmas
Sempol , maka Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya
yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas.
Penyediaan sumberdaya meliputi pelayanan klinis maupun penyelenggaraan
upaya puskesmas.
5.2 Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Umum
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada
dapat melaksanakan tugas-tugas secara efisien.
2. Kompetensi
Kepala Puskesmas mengkaji kualifikasi petugas secara periodik,
adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru
merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan
petugas. UPTD Puskesmas Sempolmenetapkan suatu program pelatihan
kepada petugas baik secara eksternal maupun internal sesuai dengan
kebutuhan Puskesmas.
UPTD Puskesmas Sempol selalu memastikan bahwa seluruh
petugas mendapatkan tugas yang sesuai dengan pendidikan keahlian dan
pengalaman yang dimiliki.
Pengendalian dan peningkatan mutu membutuhkan keteladanan
Kepala Puskesmas. Kepala Puskesmas harus mampu menimbulkan
inspirasi pada bawahannya dan memberikan keyakinan bahwa tujuan
dapat dicapai.
UPTD Puskesmas Sempol selalu memastikan bahwa seluruh
petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai dengan pendidikan
keahlian dan pengalaman yang dimiliki. Pimpinan Puskesmas membangun
motivasi petugas Puskesmas dan menyatakan untuk meningkatkan
pelayanan di UPTD Puskesmas Sempol. Hal ini sangat penting untuk
mampu mencapai tujuan UPTD Puskesmas Sempol.
Pengendalian dan peningkatan mutu yang efektif membutuhkan
kerjasama yang baik. Sebagai contoh, penanggung jawab program
imunisasi Puskesmas, bertanggung jawab dalam membuat laporan
kegiatan. Maka bila menerima data cakupan imunisasi dari bidan desa,
11
harus dapat memastikan bahwa laporan cakupan dari bidan desa harus
akurat.
Kepala Puskesmas akan mengevaluasi kenapa petugas melakukan
kesalahan. Pimpinan Puskesmas akan memberikan kesempatan pada
petugas untuk memperbaiki kesalahan dengan memberikan pembinaan.
Dipastikan penyebab kesalahan tersebut dikarenakan standar operasional
yang tidak tepat, karena lemahnya supervisi atasan, atau karena
pekerjaan yang berlebih (overload), atau petugas tersebut memang tidak
kompeten.
5.3 Sarana dan Prasarana

UPTD Puskesmas SempolKabupaten Bondowoso menyediakan dan
memelihara sarana dan prasarana yang diperlukan untuk mencapai
kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan yang diberikan, berupa:
1. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari :
a. Gedung puskesmas induk
b. Gedung Puskesmas Pembantu
c. Bangunan Sistim Pengolahan Limbah (SPAL)
2. Peralatan penunjang (perangkat keras dan lunak) yang terdiri dari :
a. Alat perkantoran penunjang kelancaran pelayanan pada pelanggan
b. Alat kesehatan penunjang pelayanan pasien
c. Pusling
3. Fasilitas umum lainnya yang terdiri dari :
a.Kamar mandi
b.Tempat parkir
c. Ruang tunggu
UPTD Puskesmas Sempol Dalam upaya perbaikan mutu, UPTD
Puskesmas Sempol membutuhkan biaya, dengan perencanaan yang baik
diharapkan pembiayaan yang tidak terduga dapat diminimalisir. Contoh biaya
yang tidak dapat dihindari adalah menjamin pasokan listrik selama di
Puskesmas dalam keadaan aliran listrik PLN tidak ada, Puskesmas harus
memiliki genset. Oleh karena itu, penyediaan genset ini adalah upaya
pengendalian dan peningkatan mutu terhadap biaya yang bisa dihindari,
berhubungan dengan vaksin dan reagen.
Menyediakan dan memelihara sarana prasarana yang diperlukan untuk
mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan yang diberikan
diantaranya:
12
a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari Puskesmas
Induk dan Puskesmas Pembantu (PUSTU)
b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak),
yang terdiri dari : alat perkantoran penunjang kelancaran
pelayanan pada pelanggan, alat kesehatan penunjang pelayanan
pasien, Pusling.
c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari Toilet umum, tempat
parkir dan ruang tunggu
5.4 Lingkungan Kerja

Lingkungan kerja harus mendukung pelayanan agar kesesuaian
pelayanan terpenuhi. Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai
upaya antara lain:
1. Kegiatan keamanan
Kegiatan inventarisasi aspek keamanan dan potensi kerawanan
dilakukan pada setiap 6 (enam) bulan sekali.
2. Kegiatan kebersihan dan penghijauan
UPTD Puskesmas Sempolmelakukan berbagai upaya:
a. Kegiatan jumat bersih dilakukan setiap hari jumat minggu ke 4
setiap bulannya
b. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik, sumber
perpipaan, alat perkantoran, pusling oleh bendahara barang setiap
bulan
3. Kegiatan penghematan
a. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap bulan.
b. Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan setiap
bulan.
c. Kegiatan pemantauan terhadap kerusakan alat kesehatan setiap
bulan.
d. Kegiatan pemantauan terhadap alat perkantoran setiap bulan.
e. Kegiatan pemantauan terhadap Puskesmas keliling setiap bulan.
13
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
6.1 Administrasi Manajemen

UPTD Puskesmas Sempol harus memenuhi beberapa standar dalam
memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu bagi masyarakat di wilayah
kerjanya
1. Lokasi : Mudah dijangkau
2. Bangunan : Permanen dan terpisah dari tempat tinggal atau unit
kerja lain
3. Ruang : Tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan
4. Prasarana : Tersedia terpelihara, dan berfungsi untuk kelancaran
pelayanan kesehatan
5. Peralatan : Tersedia terpelihara, dan peralatan medis maupun non
medis berfungsi baik untuk kelancaran pemberian
pelayanan kesehatan
6. Ketenagaan : Terpenuhi secara jenis dan jumlah sesuai standart
7. Pengorganisasian : Ada, memiliki struktur Puskesmas dengan kejelasan
tugas dan wewenang dan garis komunikasi
8. Pengelolaan keuangan: dilakukan dengan penuh rasa tanggungjawab
6.2 Tata Naskah

6.2.1 Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
6.2.2 Format SK
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Sempol No. 528 Kecamatan Sempol Kabupaten
Bondowoso
Telp. (0321) 496405 / 491975 Email: puskesmasSempol@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS SEMPOL

Nomor: 188.4/ /415.17.25/2022
TENTANG
………………………………….. (JUDUL SK)
14
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMPOL,
Menimbang : a. bahwa ……………………………………………..; (diakhiri titik koma)
b. bahwa …………………………………………..…; (diakhiri titik koma)
c. bahwa ……………………………………………..; (diakhiri titik koma)
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor….; (diakhiri titik koma)
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor………

…………………………………………………; (diakhiri titik koma)
3. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Republik
Indonesia Nomor…………………; (diakhiri titik koma)
4. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor…; (diakhiri titik koma)
5. Peraturan Bupati Bondowoso Nomor………..; (diakhiri titik koma)
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMPOL TENTANG
...............................................................;
KESATU : …….......................................................................(diakhiri titik)
KEDUA : ………..................................................................... (diakhiri titik)
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya. (diakhiri titik)
Ditetapkan di : Bondowoso
Pada tanggal : xxxxxx
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SEMPOL
HEXAWAN TJAHJA WIDADA
JUDUL
No. Dokumen : SOP/SK.(No SK)/No

SOP
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit:
Halaman :½
Drg. Rudy Iswoyo, MM.,

UPTD M.KP.
PUSKESMAS
SEMPOL NIP.197106082002121006
1. Pengertian Sesuai judul adalah....................................
15
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk ………… (sesuai
2. Tujuan judul)
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sempol

3. Kebijakan
Nomor.........................
.............................. (Cari referensi tahun terbaru)

4. Referensi
5. Prosedur / 1. Alat dan Bahan:
Langkah- a. ....
langkah b. ....
2. Petugas Kesehatan :
a. .....
b. ......
c. .......
3. Langkah-langkah :
a. .....
b. ......
6. Bagan alir
(bila
diperlukan)
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen
terkait
10. Rekaman Tanggal mulai
historis No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
perubahan
16
6.2.3 Format SOP
Penomoran SOP dituangkan dalam buku SOP dengan cara penulisan
SOP/Pokja/Unit/Nomor_keluar/Tahun terbit, missal
6.2.4 KODE UNIT
Kode
Penerima
Salinan
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan
06 Pendaftaran
07 Ruang Pemeriksaan Umum

08 Ruang Tindakan
09 Ruang Kes Gilut
10 Ruang Kesehatan Ibu – KB
11 Ruang MTBS dan Imunisasi
12 Ruang Gizi dan ASI
13 Laboratorium
14 Farmasi
15 Ruang Program
16 Ruang Bersama
17 Ruang Kepala Puskesmas
18 Ruang Tata Usaha
19 Ruang Pengelola barang
20
17
6.2.5 KODE SINGKATAN
Kode Singkatan Jenis Dokumen
Kep Keputusan
Per Peraturan
Pd Pedoman/panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
ADMEN Administrasi dan Menajemen
UKM Upaya Kesehatan Masyarakat
UKP Upaya Kesehatan Perseorangan
RTU Ruang Tata Usaha
RPM Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik
RKI Ruang Kesehatan Ibu dan KB
KB Keluarga Berencana
RKA Ruang Kesehatan Anak dan Imunisasi
RF Ruang Farmasi
RL Ruang Laboratorium
RGA Ruang Gizi dan Asi
RPU Ruang Pemeriksaan Umum
RKG Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
RTD Ruang Tindakan
RB Ruang Bersama
PRM Pendaftaran dan Rekam Medis
LAB Laboratorium
Farm Farmasi
18
6.2.6 Format surat keluar

DINAS KESEHATAN
Bondowoso
Bondowoso, tanggal
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. ___________________
Lamp. : ___________________
Perihal : di
______________
____________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Kepala UPTD Puskesmas Sempol
Nama
Pangkat/Gol
NIP
Tata cara penomoran

- Setiap surat keluar harus dicatat pada buku surat keluar
- Penomoran surat dengan urutan : kode surat/no keluar/kode PKM
Sempol /tahun
- Misalnya : 900/23/415.17.25/2020
900 adalah kode surat untuk keuangan
23 adalah no urut keluar sesuai buku surat keluar
415.17.25 adalah kode PKM Sempol
2020 adalah tahun terbitnya surat
19
6.2.7 Format Nota dinas
a. Definisi
Nota dinas adalah surat keluar yang dikeluarkan BLUD Puskesmas Sempol
untuk kalangan internal organisasi UPTD Puskesmas Sempol .

DINAS KESEHATAN
Bondowoso
NOTA DINAS
Kepada : (diisi pelaksana yang dituju sesuai perihal nota dinas)
Dari : Pimpinan UPTD Puskesmas Sempol
Tanggal : (diisi tanggal dikeluarkannya nota dinas)
Nomor : 005/ /415.17.25/2020
Sifat : (diisi penting//segera/biasa)
Perihal : (diisi perihal nota dinas)
..............................................................................................
..............................................................................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMPOL
HEXAWAN TJAHAJA WIDADA
b. Penomoran
- Nota dinas dicatat di register nota dinas
- Penomoran nota dinas terpisah dengan buku surat keluar
Dengan tersusunnya kebijakan tata naskah diharapkan dapat
membantu petugas UPTD Puskesmas Sempol dalam penulisan dokumen-
dokumen yang diperlukan dalam penyelenggaraan kegiatan di Puskesmas.
20
6.3 Upaya Kesehatan Masyarakat (Ukm)
6.3.1 Perencanaan
Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja Kegiatan
perencanaan yang baik akan mempermudah pelayanan pada masyarakat dan
melakukan pengukuran hasil kinerja secara konsisten. UPTD Puskesmas
Sempolmelakukan perencanaan UKM melalui:
1. Perencanaan
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survey
kebutuhan masyarakat.
c. Pelaksanaan pelayanan sesuai dengan perencanaan.
2. Kegiatan mempermudah pelayanan masyarakat, meliputi:
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan
sumber daya untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat.
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan
umpan balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat.
c. Kegiatan Puskesmas Keliling digerakkan pada waktu tertentu (P3K,
rujukan, vaksinasi masal) untuk memperluas jangkauan kepada
masyarakat.
3. Pengukuran terhadap kinerja, meliputi :
a. Monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan pada tiap pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat
b. Hasil Monitoring dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat memenuhi
persyaratan.
6.3.2 Proses yang Berhubungan dengan Sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
UPTD Puskesmas Sempol menetapkan persyaratan yang terkait dengan
ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan tersebut termuat
dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan
SK no 188.4/0123.19/415.17.25/2022 tentang Tujuan, Sasaran, Tata Nilai
UKM
21
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
UPTD Puskesmas Sempol secara berkala meninjau terhadap persyaratan
yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas
memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan:
a. Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dalam bentuk
program dan kegiatan telah dilaksanakan.
b. Puskesmas selalu berusaha terus menerus memenuhi persyaratan yang
telah ditentukan
c. Puskesmas akan melakukan koordinasi dengan pihak terkait untuk
mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
UPTD Puskesmas Sempolmenetapkan dan menerapkan informasi yang
efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat melalui mekanisme meliputi:
a. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan yang ditempelkan tempat-tempat umum dan kotak saran,
survei, pemanfaatan teknologi melalui facebook, telegram ataupun status
whattup.
b. Kegiatan UKM dilakukan secara terjadwal
c. Pertemuan Forum Komunikasi Kesehatan Kecamatan yang dilakukan
setiap tiga bulan sekali;
d. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat melalui survei harapan program yang dilakukan secara
berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.
6.3.3 Pembelian dan Pengadaan
UPTD Puskesmas Sempolmemastikan pembelian maupun pengadaan
peralatan dan konsumsi kegiatan untuk keperluan pelaksanaan kegiatan
program.
6.3.4 Pengukuran Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
1. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
UPTD Puskesmas Sempolmerencanakan dan melaksanakan pelayanan
UKM untuk mendapatkan hasil yang optimal.
Kebijakan dan Standar pelayanan:
a. Surat Keputusan Nomor 188.4/0123.128/415.17.25/2022tentang
pengelolaan UKM
b. Standar Operasional Prosedur Nomor SOP/UKM/461 tentang
Pengelolaan UKM
22
c. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
d. Peralatan kesehatan yang cukup untuk mendukung kegiatan program ke
masyarakat
e. Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lain-
lain yang mencukupi
Tersedianya tenaga yang sesuai dengan kompetensi, berupa:
a. Memiliki tenaga Promosi kesehatan
b. Memiliki tenaga Bidan desa yang terlatih
2. Validasi proses penyelenggaraan upaya
UPTD Puskesmas Sempol melakukan monitoring terhadap
penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan
bahan perbaikan yang akan dilakukan Tim Peningkatan Mutu Mekanisme
dan tata cara monitoring terhadap pelayanan penyelenggaraan upaya
secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan kapus ke
manajemen pkm . Sk no. 188.4/0123.127/415.17.25/2022 Identifikasi dan
mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di UPTD
Puskesmas Sempoldimulai dari proses identifikasi atau survei kebutuhan
masyarakat terhadap program dan kegiatan di masyarakat yang dilakukan
secara terintegrasi pada unit atau program terkait. Survei kebutuhan
masyarakat dan kegiatan integratif di masyarakat secara lebih rinci yang
dilakukan di UPTD Puskesmas Sempol mengacu kepada SK no
188.4/0123.139/415.17.25 /2021 tentang identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat dan 188.4/0123.6/415.17.12/2020 tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi program
Hak dan kewajiban sasaran
a. Hak Sasaran Program Puskesmas
1) Memperoleh kejelasan informasi tentang kegiatan atau program
yang akan dilaksanakan UPTD Puskesmas Sempol di wilayah
kerjanya
2) Memperoleh informasi mengenai aturan dan tata cara yang berlaku
tentang kegiatan atau program
3) Memperoleh penyuluhan, pembinaan dan sosialisasi terkait
kegiatan UKM
4) Mengajukan usul dan saran perbaikan atas kegiatan UKM
b. Kewajiban Sasaran Program Puskesmas
1) Berkontribusi dalam menyelesaikan masalah kesehatan
23
2) Memberikan atau membantu menyampaikan informasi kesehatan
kepada masyarakat sekitar
3) Mendukung kegiatan UKM di wilayah kerja UPTD Puskesmas
Sempol
4) Mematuhi segala aturan dan kesepakatan yang telah disepakati
bersama
3. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat
UPTD Puskesmas Sempol memastikan menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya
Kegiatan Masyarakat.
4. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
UPTD Puskesmas Sempolmerencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan Masyarakat
yang diperlukan yang bertujuan:
a. Menunjukkan kesesuaian pelaksanaan program
b. Memastikan kesesuaian dari manajemen mutu
c. Meningkatkan mutu secara berkesinambungan
6.3.5 Kepuasan Pelanggan:
Metode untuk memperoleh informasi kepuasan dari masyarakat dilakukan
dengan dilakukan Survei Kepuasan Masyarakat. Persiapan, penjadwalan,
pelaksanaan serta pelaporan Survei Kepuasan dan Harapan Masyarakat dan
uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada SK no
188.4/0123.31/415.17.12/2022 tentang cara mendapatkan umpan balik.
6.3.6 Audit Internal:
Audit internal secara periodik dilakukan untuk memastikan mutu dan
kinerja program UKM terlaksana. Audit internal dilakukan secara terjadwal dan
dilakukan pembahasan hasil audit internal dalam pertemuan internal. Audit
internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal UPTD
Puskesmas Sempol.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara, observasi, telaah
dokumen. Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam laporan
ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan
koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan
temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Kepala Puskesmas.
Sebagai bahan masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Ketua Audit
Internal akan melamberikan umpan balik hasil audit pada Ketua Tim Mutu.
Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut
24
atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada 188.4/0123.114/415.17.12/2022 tentang pembentukan tim
Mutu.
Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang meliputi:
1. Hasil rapat sebelumnya yang belum terselesaikan
2. Hasil Audit mutu Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya
4. Hasil kegiatan umpan balik dan survei sasaran
5. Tindakan koreksi dan pencegahan layanan program yang belum dilakukan
6. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
penyelenggaraan kegiatan layanan program
6.3.7 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:
1. UPTD Puskesmas Sempolmelakukan pemantauan terhadap semua tahap
proses untuk memastikan bahwa pelayanan yang diberikan kepada
masyarakat sesuai standart.
2. Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan monitoring yang
dilakukan oleh Penangungjawab upaya
3. Ketua Tim Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan monitoring.
6.3.8 Pengendalian terhadap hasil pelayanan pada masyarakat yang tidak sesuai:
1. UPTD Puskesmas Sempol menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa layanan upaya di masyarakat
yang salah tidak akan terulang
2. UPTD Puskesmas Sempolmenetapkan Ketua Tim Mutu bertanggung jawab
meninjau ketidaksesuaian layanan upaya dan diberi wewenang untuk
melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
3. Terhadap layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan monitoring ulang untuk memastikan bahwa perbaikan/tindakan
koreksi telah memenuhi standar yang telah ditetapkan
4. Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian hasil layanan upaya
yang tidak sesuai
6.3.9 Analisis Data
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1. Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas
2. Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya
3. Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan.
6.3.10 Peningkatan Berkelanjutan:
25
UPTD Puskesmas Sempol secara terus menerus meningkatkan mutu
layanan pada masyarakat dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran
mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
tinjauan manajemen.
6.3.11 Tindakan Koreksi:
Tindakan koreksi yang di lakukan pada Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari
ketidaksesuaian mutu layanan program antara lain:
1. Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan program tidak akan terulang
2. Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan program
dilakukan secara benar
3. Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah
dilakukan
4. Peninjauan terhadap pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
5. Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi
6. Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu UPTD
Puskesmas Sempol
7. Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses monitoring
8. Komplain dari pelanggan UPTD Puskesmas Sempol atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas
9. Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan program.
10. Keluhan dari pelanggan UPTD Puskesmas Sempol (baik lisan maupun
tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat
dari kotak saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan
dalam buku keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan
selanjutnya dilaporkan ke Ketua Tim Mutu untuk mencari penyebab
keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
6.3.12 Tindakan Pencegahan (Preventif)
Tim managemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau
resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada
mutu layanan upaya dengan cara melakukan:
1. Cross cek dokumen
2. Koreksi oleh Auditor
Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
6.4 Upaya kesehatan Perseorangan
26
6.4.1 Perencanaan Pelayanan Klinis
UPTD Puskesmas Sempolmelakukan perencanaan terhadap kegiatan
pelayanan klinis secara konsisten baik terhadap kebijakan dan prosedur,
sarana dan peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
1. Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
a. Surat Keputusan Nomor 188.4/0123.126/415.17.12/2022 tentang
layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
b. SOP Nomor SOP/UKP/PMKP/419 tentang Layanan Klinis
2. Kegiatan perencanaan sarana prasarana dan peralatan medis meliputi :
a. Perencanaan pengadaan alat kesehatan
3. Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM):
6.4.2 Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
1. Penetapan persyaratan sasaran
UPTD Puskesmas Sempol menetapkan persyaratan yang terkait dengan
ruang lingkup penerapan dalam pelayanan klinis. Penetapan persyaratan
tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur
188.4/0123.1/415.17.12/2022 tentang jenis-jenis pelayanan di UPTD
Puskesmas Sempol
Sasaran Pasien Rawat Jalan
a. Pasien umum
b. Pasien BPJS
c. Pasien program
2. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
UPTD Puskesmas Sempol secara berkala meninjau terhadap persyaratan
yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini dilaksanakan
sebagai bentuk komitmen UPTD Puskesmas Sempoldalam memberikan
pelayanan kepada pasien dan memastikan bahwa:
a. Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk kegiatan pelayanan pada
pasien
b. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan
memenuhi kekurangan yang dimiliki, baik sarana prasarana ataupun
SDM kesehatan.
3. Komunikasi dengan sasaran
UPTD Puskesmas Sempol menetapkan dan menerapkan informasi yang
efektif untuk komunikasi dengan pasien melalui:
a. Informasi yang diberikan melalui media elektronik (TV), poster, leaflet
atau lembar pemberitahuan tentang jenis dan jadwal pelayanan di ruang
tunggu pelayanan serta melalui media sosial.
27
b. Kegiatan penyuluhan dalam gedung terkait pemeliharaan kesehatan
terhadap pasien dan keluarga di ruang tunggu dilakukan 1 minggu 1
kali.
6.4.3 Pengadaan/Pembelian alat kesehatan dan bahan habis pakai terkait dengan
Pelayanan Klinis
1. Proses pembelian dan pengadaan
UPTD Puskesmas Sempol memastikan peralatan untuk keperluan
pelayanan klinis kepada pasien.
2. Kegiatan Pengadaan:
Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso untuk pengadaan bahan obat-
obatan dan cairan.
3. Verifikasi barang yang dibeli
UPTD Puskesmas Sempol memastikan bahwa barang atau keperluan
yang dilakukan pembelian telah melalui proses verifikasi oleh Bendahara
Barang sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat harga, tepat
jumlah dan tepat mutu.
6.4.4 Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
1. Pengendalian proses pelayanan klinis
UPTD Puskesmas Sempol merencanakan dan melaksanakan pelayanan
klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil
yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan dan standar, berupa :
1) Surat Keputusan 188.4/0123.1/415.17.12/2022 tentang jenis-jenis
pelayanan di UPTD Puskesmas Sempol
2) Standar Operasional Prosedur Nomor SOP/UKP/PMKP/420 tentang
standar layanan klinis
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
1) Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup
2) Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan memiliki jadwal
kalibrasi
c. Tersedianya tenaga yang sesuai yaitu :
1) Memiliki tenaga dokter umum dan dokter gigi
2) Tenaga dokter yang ada di UPTD Puskesmas Sempol belum
sepenuhnya memiliki pelatihan yang dipersyaratkan (terjadwal
pelatihan)
d. Monitoring proses pelayanan
UPTD Puskesmas Sempol melakukan monitoring terhadap
pelayanan klinis. Monitoring dilakukan untuk melihat proses dimana
28
mungkin ada ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan
maupun setelah diberikan.
Mekanisme dan tata cara monitoring terhadap pelayanan klinis
secara rinci sebagaimana diatur dalam 188.4/0123.133/415.17.12/2021
tentang mekanisme monitoring.
e. Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan klinis yang dilakukan di UPTD Puskesmas Sempol mulai
dari proses penerimaan pasien awal baik yang menggunakan loket
pendaftaran maupun melalui ruang Tindakan diberi identifikasi dengan
nomor register pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan
pendokumentasian dokumen rekam medik dan identifikasi pasien yang
dilakukan di UPTD Puskesmas Sempol secara lebih rinci mengacu
kepada dokumen Kebijakan 188.4/0123.113/415.17.12/2022 tentang
pengendalian dokumen dan rekaman pelaksanaan kegiatan.
f. Hak dan kewajiban pasien
UPTD Puskesmas Sempol menjamin bahwa pasien yang
menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-
haknya sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada
pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus melaksanakan
kewajibannya sebagai pasien demi menjamin keberlangsungan
pelayanan yang baik, timbal balik dan saling menghormati,
sebagaimana tertuang dalam Kebijakan 188.4/123.28/415.17.12/2021
tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien.
1) Hak-hak Pasien adalah:
a) Memperoleh informasi tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas
b) Mendapatkan informasi atas penyakit yang diderita, tindakan
medis yang akan dilakukan serta upaya pencegahan
c) Meminta konsultasi medis
d) Meyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan
dengan pelayanan
e) Memperoleh layanan yang bermutu, aman nyaman, adil, jujur dan
manusiawi
f) Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan, tujuan tindakan, alternative tindakan, resiko biaya dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan.
29
g) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
diakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat
membahayakan masyarakat
h) Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan
kesehatan
2) Kewajiban pasien puskesmas adalah;
a) Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau menyebutkan alamat
dengan jelas untuk kunjungan pertama kali
b) Membawa kartu berobat BPJS/KIS/KJS atau asuransi yang lain
c) Pasien lama membawa kartu kunjungan/berobat
d) Mengikuti alur pelayanan Puskesmas
g. Pemeliharaan barang milik pelanggan
UPTD Puskesmas Sempol melaksanakan pemeliharan terhadap
barang milik pasien, meliputi spesimen atau dokumen rekam medik
(misalnya) melalui 188.4/0123.102/415.17.12/2022 tentang isi rekam
medis dan SK 188.4/0123.73/415.17.12/2022 tentang permintaan,
penerimaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen
h. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
UPTD Puskesmas Sempol memastikan implementasi dalam
manajemen risiko dan keselamatan pasien.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di UPTD
Puskesmas Sempolmemiliki tujuan, meliputi:
1) Keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Sempol
2) Meningkatkan akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien
3) Menurunnya angka Kondisi Potensial Cedera (KPC)
4) Mengurangi kejadian Tidak Diinginkan (KTD)
5) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di UPTD
Puskesmas Sempol.
Indikator keselamatan pasien, meliputi:
a. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien
b. Komunikasi Efektif
c. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien
d. Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan
Keperawatan
e. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas
f. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh
30
2. Pengendalian dan Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas
Sempol.
a. Pendaftaran pasien
Memiliki prosedur pendaftaran yang dipahami petugas dan pasien
b. Pengkajian
Memiliki prosedur pengkajian awal pasien yang paripurna (anamnesa,
pemeriksaan fisik dan penunjang serta kajian social)
c.Keputusan layanan klinis
Diputuskan pemberian layanan klinis sesuai hasil kajian dan
ketersediaan sarana dan prasarana
d. Rencana layanan klinis
Disusun secara komprehensif dengan persetujuan dari pasien
e. Rencana rujukan
Disusun secara komprehensif dengan persetujuan dari pasien
f. Pelaksanaan layanan
Memiliki pedoman pelaksanaan layanan dan memperhatikan kebutuhan
dan hak pasien selama memberi layanan
g. Pendidikan kesehatan dan konseling
Pasien dan/atau keluarga mendapatkan pendidikan dan konseling
dengan penjelasan yang mudah dipahami
h. Pemulangan dan tindak lanjut
Memiliki prosedur pemulangan dan tindak lanjut pasien serta menjamin
pasien/ keluarga memahami prosedur tersebut
Guna memaksimalkan pemberian layanan klinis pada pasien, UPTD
Puskesmas Sempol juga harus memiliki layanan penunjang. Manajemen
penunjang layanan klinis yang dilaksanakan dapat menjadi salah satu
upaya peningkatan mutu di UPTD Puskesmas Sempol. Beberapa standar
manajemen penunjang layanan klinis UPTD Puskesmas Sempol
dijelaskan di bawah ini:
a. Laboratorium
Memiliki prosedur spesifik pemeriksaan laboratorium, dilakukan oleh
tenaga kesehatan kompeten dan dilakukan secara professional
b. Obat
Efektif, efisien sesuai kebutuhan dan harus dipahami oleh pasien/
keluarga pasien. Dalam pelayanan farmasi dilakukan oleh tenaga
apoteker secara professional.
c. Rekam medis
31
Pembakuan kode klasifikasi diagnosis, prosedur dan istilah. Rekam
medis berisi informasi memadai dan dijaga kerahasiaannya dan
disimpan sesuai prosedur pada ruangan sesuai dengan standart.
d. Keamanan lingkungan
Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan perizinan yang berlaku
e. Managemen peralatan
Peralatan dipelihara secara rutin dan ditempatkan di lingkungan yang
tepat
f. Managemen Sumber Daya Manusia (SDM)
Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan
berkelanjutan tenaga klinis
3. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Sempol sebagaimana
ketentuan dalam pelaksanaan program keselamatan pasien (patients
safety) memiliki indikator mutu di setiap unit
4. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
Setiap Kondisi Potensial cedera (KPC) atau Kejadian Tidak Diinginkan
(KTD) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap
unit UPTD Puskesmas Sempol harus segera dilaporkan untuk segera
ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
a. Apabila terjadi suatu insiden (KPC/KTD) di setiap unit waiib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat
yang tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya
dengan mengisi formulir Laporan Insiden kepada tim Keselamatan
pasien paling lambat 2x24 jam
c. Tim keselamatan pasien akan memeriksa laporan dan melakukan
grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan
d. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut :
1) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal
ini penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal
1minggu.
2) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 2
minggu.
32
3) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
Manajemen Risiko dan Tim mutu UPTD Puskesmas Sempol,
waktu maksimal 45 hari.
4) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risikodan Tim mutu UPTD Puskesmas Sempol, waktu maksimal
45 hari.
e. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan pada Ketua Tim
Keselamatan Pasien
f. Selanjutnya Tim Keselamatan Pasien akan menganalisis kembali
Hasil Investigasi dan Laporan Insiden untuk menentukan apakah perlu
dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA) dengan
melakukan regarding
g. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Keselamatan
Pasien akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
"peringatan" berupa Petuniuk/"Safety alert" untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali
h. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja
dikoordinasikan pada Ketua Tim Mutu selanjutnya dilaporkan pada
Kepala Puskesmas.
i. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Keselamatan
Pasien.
5. Penerapan manajemen risiko
UPTD Puskesmas Sempol melakukan penerapan manajemen risiko dan
keselamatan pasien berdasarkan indikator keselamatan pasien di UPTD
Puskesmas Sempol, meliputi:
a. Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan :
1) UPTD Puskesmas Sempol memastikan apa yang harus dilakukan
petugas segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah
pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus
diberikan kepada pasien dan keluarganya
2) Memastikan peran dan akuntabilitas petugas bilamana terjadi
insiden
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang
terjadi di UPTD Puskesmas Sempol
33
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien
b. Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung petugas
dalam program keselamatan pasien.
Penerapan :
1) UPTD Puskesmas Sempol memastikan penangungjawab
keselamatan pasien
2) Dilakukan identifikasi terhadap petugas yang mampu menjadi
penggerak dalam dalam program keselamatan pasien
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan
pimpinan atau manajemen
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program
latihan petugas puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti
dan diukur efektivitasnya
c. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
Penerapan :
1) Memastikan struktur dan proses terintegrasi dengan keselamatan
pasien dan petugas
2) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem
pelaporan insiden dan assessment risiko untuk dapat secara
proaktif meningkatkan kepedulian terhadap pasien
d. Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
Penerapan :
1) perencanaan implementasi sistem pelaporan insiden
2) Pelaporan terhadap insiden Kondisi Potensial Cedera dan Kejadian
Nyaris Cedera dilakukan dengan tepat waktu.
e. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
Penerapan :
1) Memastikan cara berkomunikasi terbuka tentang insiden dengan
pasien dan keluarganya
2) Memastikan pasien dan keluarganya mendapat informasi yang
benar dan jelas bila terjadi insiden
3) Manajemen memberikan dukungan, dorongan dan semangat
kepada petugas agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya
f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.
Penerapan :
34
1) Memastikan petugas yang terkait telah terlatih untuk melakukan
kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab
2) Memastikan mengembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan
jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA) atau
metode analisis yang lain yang harus mencakup semua insiden
yang telah terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk proses
risiko tinggi
g. Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem keselamatan
pasien.
Penerapan :
1) Informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan, kajian insiden dan audit serta analisis untuk menentukan
penyelesaian permasalahannya
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran
struktur dan proses, penyesuaian pelatihan petugas atau kegiatan
klinis, termasuk menggunakan instrument yang menjamin
keselamatan pasien
6. Analisis dan tindak lanjut
UPTD Puskesmas Sempol melakukan kegiatan analisis terhadap
insiden yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di
atas dengan menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis
dlakukan oleh Tim Keselamatan Pasien (PMKP) dan dikoordinasikan pada
Ketua Tim Mutu kemudian dilaporkan kepada Kepala UPTD Puskesmas
Sempol.Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan penyelesaiannya
sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan tersebut.
7. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis
a. UPTD Puskesmas Sempol menerapkan pemantauan, pengukuran,
analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis yang diperlukan yang
bertujuan:
b. Menunjukkan kesesuaian pelayanan klinis
c. Memastikan kesesuaian dengan indikator mutu
d. Meningkatkan efektivitas mutu pelayanan klinis secara terus menerus
8. Kepuasan Pelanggan :
Sebagai salah satu pengukuran mutu pelayanan pasien, UPTD
Puskesmas Sempol memantau informasi tentang persepsi pelanggan
mengenai pelayanan yang diperoleh apakah telah memenuhi harapan dan
35
memberikan kepuasan dalam memberikan proses pelayanan klinis.
Metode untuk memperoleh informasi dari pelanggan tersebut dilakukan
dengan memasang kotak saran dan aplikasi web, dilakukan survei
kepuasan pelanggan. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan survei kepuasan dan harapan pelanggan uraian-uraian lainnya
secara rinci dijelaskan pada SK no 188.4/123.139/415.17.12/2022
tentang identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat.
9. Audit Internal
Untuk memastikan efektifitas mutu pelayanan pada pasien
dilakukan Audit Internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal melalui
pembahasan dalam pertemuan internal tim Audit Internal. Audit dilakukan
oleh tim yang telah dibentuk dengan Keputusan Kepala Puskesmas (SK
188.4/0123.44/415.17.12/2021 tentang pembentukan tim Audit ). Audit
internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam SOP/Admen/Audit/02 tentang audit internal. Metode
audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan
pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim
audit internal memberitahukan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak
dapat terselesaikan kepada kepala BLUD selanjutnya memberikan umpan
balik kepada Ketua Tim Mutu sebagai bahan masukan untuk rapat
Tinjauan Manajemen.
Hasil dari data Tinjauan Manajemen meliputi:
a. Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan
b. Hasil audit mutu layanan klinis
c. Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis
d. Hasil kegiatan survey kepuasan pasien/pelanggan
e. Tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang dilakukan
f. Kebijakan mutu layanan klinis puskesmas
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
pelaksanaan kegiatan layanan klinis serta hasil pengukuran indikator
mutu klinis
10. Monitoring Proses Layanan Klinis:
Monitoring proses pada layanan klinis dilakukan untuk menunjukan
proses pelayanan dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil
yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan
dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian layanan
36
klinis. Pemantauan dan Pengukuran di UPTD Puskesmas Sempol antara
lain:
a. Pemantauan terhadap semua tahap proses untuk memastikan layanan
klinis yang diberikan kepada pasien sesuai standar
b. Ketua Tim Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
Monitoring.
11. Pengendalian Terhadap Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai
a. UPTD Puskesmas Sempol menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa pelayanan klinis yang salah
tidak akan terulang
b. UPTD Puskesmas Sempol menetapkan Penanggungjawab pelayanan
klinis bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian layanan klinis
yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak
lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
c. Pelayanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui monitoring dan
didokumentasi sesuai dengan kasusnya
d. Terhadap pelayanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan monitoring ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi standar yang telah
ditetapkan. Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian hasil
pelayanan klinis yang tidak sesuai dibahas dalam Kebijakan SK No
188.4/0123.1/415.17.12/2022 tentang Jenis – Jenis Pelayanan di
UPTD Puskesmas Sempol.
12. Analisis Data

UPTD Puskesmas Sempol menentukan, mengumpulkan dan menganalisis
data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan
efektifitas mengevaluasi peningkatan secara terus menerus. Analisis ini
mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta
sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
a. Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis
b. Kesesuaian terhadap standar pelayanan klinis
c. Kecenderungan dari proses pelayanan termasuk peluang untuk
tindakan pencegahan.
13. Peningkatan Berkelanjutan:
UPTD Puskesmas Sempol secara terus menerus meningkatkan mutu
layanan klinis dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil
37
audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen.
14. Tindakan Koreksi
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPTD Puskesmas Sempol pada
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara
lain:
a. Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang
b. Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis
dilakukan secara benar
c. Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah
dilakukan
d. Peninjauan terhadap pelayanan dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai
e. Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi
f. Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
UPTD Puskesmas Sempol.
g. Komplain dari pelanggan UPTD Puskesmas Sempol atau pihak-pihak
yang dapat diidentifikasi secara jelas
h. Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait
i. Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis
j. Keluhan dari pelanggan UPTD Puskesmas Sempol (baik lisan maupun
tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat
dari kotak saran, aplikasi survey kepuasan atau secara langsung , ditulis
dalam buku keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan
pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Ketua Tim Mutu untuk mencari
penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
15. Tindakan Pencegahan:
Tim Managemen Mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau
resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian
pada mutu layanan klinis dengan cara melakukan:
a. Cross cek dokumen pelayanan
b. Penilaian oleh Tim Audit Internal
c. Melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
Mengindentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.
38
BAB VII
PENUTUP
Demikian Manual Mutu UPTD Puskesmas Sempol ini disusun.

Semoga segala penjelasan yang ada di dalamnya dapat menumbuhkan
budaya pengendalian dan peningkatan mutu pelayanan di UPTD Puskesmas
Sempol. Pedoman ini diharapkan mampu memberi dampak bagi petugas
UPTD Puskesmas Sempol untuk selalu melakukan perbaikan dalam
pelayanan kesehatan secara berkesinambungan sehingga kualitas pelayanan
kesehatan dapat dirasakan manfaatnya secara maksimal oleh masyarakat di
wilayah kerja UPTD Puskesmas Sempol.
39
LAMPIRAN:
1) Struktur Puskesmas Tim Akreditasi Puskesmas
2) Struktur Puskesmas Tim Manajemen Mutu
3) Struktur Puskesmas Tim Audit Internal
4) Struktur Puskesmas Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5) Struktur Puskesmas Tim Survei dan Kepuasan Pelanggan
6) Surat Penunjukan Ketua Tim Mutu
7) Sasaran Mutu
8) Alur Pelayanan Puskesmas
9) Profil UPTD Puskesmas Sempol
40

MANUAL MUTU 2022 Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANUAL MUTU 2022 Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANUAL MUTU

UPTD PUSKESMAS SEMPOL

UPTD PUSKESMAS SEMPOL

dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu UPTD Puskesmas Sempol

Puskesmas Sempol. Pengendalian dan peningkatan mutu pelayanan UPTD

Puskesmas Sempol sangat penting untuk meningkatkan kualitas pelayanan mengingat

Puskesmas merupakan garda terdepan penyelenggara kesehatan masyarakat di

UPTD Puskesmas Sempol sebagai sebuah puskesmas dengan menjalankan sistem

Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena

secara terus menerus seiring dengan perkembangan di UPTD Puskesmas Sempol.

implementasikan oleh seluruh petugas UPTD Puskesmas Sempol Kabupaten

Bondowoso, Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sempol

Drg. Rudy Iswoyo, MM.

1.3 RUANG LINGKUP............................................................................. 18

1.4 Tujuan ............................................................................................... 21

BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN.......................................................... 26

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN....................................................... 42

6.3 Upaya Penyelenggaraan (UKM).......................................................... 49

6.4 Upaya Pelayanan Perseorangan......................................................... 54

1.1 LATAR BELAKANG

Puskesmas berperan menyelenggarakan upaya kesehatan untuk

Disamping pelayanan yang berkualitas, pelayanan publik juga dituntut

Upaya untuk meningkatkan kepuasan bahkan kesetiaan pelanggan dan

Untuk menjamin terlaksananya pelayanan kesehatan yang bermutu,

1.2 PROFIL PUSKESMAS

DATA PENDUDUK TAHUN 2021

725 976 976 1952 263 271 13 16 50 51 319 10

601 809 786 1595 132 120 10 8 47 37 276 46

1145 1655 1588 3243 431 407 27 21 109 108 556 50

587 899 927 1826 105 102 14 12 50 50 317 30

459 628 662 1290 182 213 6 5 47 29 223 31

1.2.3 Visi Puskesmas

1.2.5 Ketersedian SDM

a. SKM 2 PNS 1, Kontrak BOK 1

b. Sarjana 1 PNS, 3 Kontrak

e. Akzi 2 PNS 1, BOK 1

PNS 1 orang, 2 Kontrak

10 Rekam Medik 2 1 PNS, 1 Kontrak PKM

1 PNS, 1 Kontrak BOK,

12 Penjaga Malam 1 Kontrak Daerah

1 Tenaga PTPN XII , 1

15 Linen 1 Kontrak PKM

16 Juru Masak 1 Kontrak PKM

1.2.6 Jenis Pelayanan Yang Ada Di Uptd Puskesmas Sempol (Ukp) :

4. Poli Gigi dan Mulut a. Melayani pengobatan gigi dan mulut

1.2.7 PROGRAM ESSENSIAL DI UPTD PUSKESMAS SEMPOL (UKM)

1. Promosi Kesehatan a. Pembinaan Desa Siaga

2. Upaya Penyehatan a. Penyehatan air

3. Upaya Perbaikan Gizi a. Pelayanan Gizi Masyarakat

4. Kesehatan Ibu dan a. Kesehatan Ibu

5. Upaya Pencegahan a. Diare

1.2.8 Program Pengembangan Wajib Di Uptd Puskesmas Sempol

2 Kesehatan Jiwa a. Penemuan dan penanganan kasus ganguan

3 Upaya Kesehatan a. Posyandu lansia

4 AUS dan Remaja a. Konsultasi pelayanan Kesehatan Remaja

6. Kesehatan Jiwa a. Pelayanan Kesehatan Jiwa

7. Kestrad a. Pelayanan Kesehatan Tradisional

8. UKGS dan UKGM a. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

9. Indera a. Pelayanan Kesehatan Indera

10. UKK dan Olah Raga a. Pelayanan Kesehatan Kerja

11. Kecacingan a. Pelayanan kesehatan lainnya:

1.2.9 PELAYANAN JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS DAN JEJARING